Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (дети). Клинические рекомендации (2023 год)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или

состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 9

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).13

2. Диагностика заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний),

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА 5q

2.4.2 Инструментальные исследования для диагностики кардиологических осложнений СМА

2.4.3 Инструментальные исследования для диагностики осложнений СМА 5q со стороны

опорно-двигательной системы

2.4.4 Инструментальные исследования для диагностики осложнений СМА 5q со стороны

дыхательной системы

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,

обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов

лечения

3.1 Медикаментозная терапия

3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия

3.1.2. Симптоматическая медикаментозная терапия

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

3.3.2. Респираторная поддержка

3.3.3. Паллиативная медицинская помощь

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания

и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на

использовании природных лечебных факторов

4.1. Реабилитация лежачих пациентов

4.1.1. Нетехнические методы реабилитации лежачих пациентов

4.1.2 Технические методы/средства реабилитации (ТСР) лежачих пациентов

4.2. Реабилитация сидячих пациентов

4.3. Реабилитация ходячих пациентов

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Показания к госпитализации:

6.1.1 Показания для плановой госпитализации в детское неврологическое отделение:

6.1.2. Показания для экстренной госпитализации:

6.2 Принципы организации медицинской помощи пациентам со СМА 5q

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания

или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

1.Алгоритм диагностики СМА 5q

2.Алгоритм тактики ортопедической тактики диагностики и лечения сколиоза у пациента со

СМА 5q

3. Алгоритм респираторной поддержки у пациента со СМА 5q

4. Алгоритм предсимптоматической терапии СМА 5q

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

105

1. Название на русском языке: Ключевые этапы двигательной активности (раздел 2)*

105

2.Название на русском языке: Шкала оценки моторных функций при СМА*

107

3. Название на русском языке: Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних

конечностей*

110

4. Название на русском языке: Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных

функций пациентов с нервно-мышечными заболеваниями

114

Список сокращений

БиПАП — от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP

ВАШ Борга — визуально-аналоговая шкала Борга

ДН — дыхательная недостаточность

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕЛ —

жизненная емкость легких

ИАПФ —

ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИИВЛ — инвазивная искусственная вентиляция легких

кДа — килодальтон

КТ — компьютерная томография

КФК — креатинфосфокиназа (синоним - креатинкиназа)

ЛДГ —

лактатдегидрогеназа

МРТ — магнитно-резонансная томография

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного

выдоха.

ПДЕ —

потенциалы двигательных единиц

ПДРФ —

Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (способ исследования

геномной ДНК)

ПСВ —

пиковая скорость выдоха

ПСК —

пиковая скорость кашля

ПФМ —

программа физического менеджмента

ПЦР —

полимеразная цепная реакция

РНК —

рибонуклеиновая кислота

СиПАП — от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP

СМА — спинальная мышечная атрофия

СМА I — спинальная мышечная атрофия, тип I

ТСР —

технические средства реабилитации

ФЖЕЛ — функциональная жизненная емкость легких

УУР — уровень убедительности рекомендаций

УДД — уровень достоверности доказательств

ЭКГ — электрокардиография

ЭМГ — электромиография

ЭНМГ — электронейромиография

ЭХО-КГ —

эхокардиография

MLPA — мультиплексная амплификация лигированных зондов (от англ. Multiplex

Ligation-dependent Probe Amplification)

NIPPV — неинвазивная вентиляция легких положительным давлением

(от англ.

Noninvasive Positive Pressure Ventilation)

SpO2

— сатурация кислородом артериальной крови, измеренная неинвазивным

способом с помощью пульсоксиметрии (англ. mean nighttime oxyhemoglobin

saturation)

Термины и определения

Авто СиПАП (англ. Auto CPAP; по номенклатуре медицинских изделий —

Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением

(CPAP) для новорожденных, Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным

положительным давлением (CPAP) для домашнего использования) — это СИПАП (см.

далее) с автоматической настройкой давления нагнетаемого воздуха, определяющие

уровень необходимого давления, подающие воздушный поток только в момент

остановки дыхания, постепенно увеличивая его до тех пор, пока не произойдет вдох;

БиПАП

(от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP), по

номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с

двухфазным положительным давлением (BPAP) переносной, Аппарат искусственной

вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BPAP) для домашнего

использования) — двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных

путях — это аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного

уровня.

Гипертрофия миокарда — это патологическое утолщение стенок сердца.

Денситометрия — это неинвазивный метод определения минеральной плотности

костной ткани.

Дилатация камер сердца — это патологическое увеличение объема камер сердца.

Дисфункция миокарда — это нарушение его функции; дисфункция бывает

систолической

(снижение сократимости миокарда), диастолической

(замедление

расслабления мышцы сердца) и электрической

(нарушение распространения

электрической деполяризации и реполяризации по сердечной мышце).

Кардиомиопатия — это гетерогенная группа ассоциированных с миокардом

заболеваний, сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией,

обычно (но не всегда) приводящих к гипертрофии или дилатации и имеющих различные

(часто генетические) причины.

Капнометрия и капнография

— это измерение и цифровое отображение

концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом

газе во время дыхательного цикла пациента.

Кислотно-основное состояние (кислотно-щелочной баланс, кислотно-щелочное

состояние, КЩС) - это соотношение концентраций ионов водорода Н+ и гидроксильных

групп ОН в биологических жидкостях организма.

Контрактура - это ограничение пассивных движений в суставе.

Патологическая установка конечности или сегмента конечности

— это

патологическое положение конечности или ее сегмента, возникшее в результате

изменения мышечного тонуса при сохраненном объеме движений в суставе(ах).

Пульсоксиметрия —

это метод, позволяющий определить содержание О2 в крови

и частоту пульса в минуту.

Сердечная недостаточность — это снижение способности сердца обеспечивать

насосную функцию. Бывает острой и хронической.

СиПАП (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP

— постоянное

положительное давление в дыхательных путях; по номенклатуре медицинских изделий

— Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением

(CPAP) для новорожденных, Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным

положительным давлением

(CPAP) для домашнего использования)

— это

индивидуальный медицинский аппарат для автоматизированной длительной

вспомогательной интраназальной вентиляции лёгких постоянным положительным

давлением, применяемый пациентом во время ночного сна. СИПАП представляет собой

небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным

давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую или рото-

носовую маску. Таким образом, он не даёт дыхательным путям смыкаться и блокировать

поступление воздуха (и необходимого организму кислорода). В результате исключается

риск внезапной смерти от отсутствия воздуха в дыхательных путях, а также

обеспечивается нормальный сон.

Сколиоз —

это трехплоскостная деформация позвоночника.

Субмаксимальный режим нагрузки — это режим, для которого характерны

отсутствие одышки, чувства утомления и боли в мышцах.

Электромиография (ЭМГ, ЭНМГ, миография, электронейромиография: мио —

мышцы и «графо — пишу) — это метод исследования биоэлектрических потенциалов,

возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных

волокон; регистрация электрической активности мышц.

Энтеральное питание

— это введение питательных веществ в желудочно-

кишечный тракт (перорально, через зонды и стомы) с целью поддержания и коррекции

нутритивного статуса в соответствии с текущими потребностями больного в энергии,

белке, витаминах, минералах и микроэлементах.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе

заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

Проксимальная спинальная мышечная атрофия

(СМА)

— это тяжелое

аутосомно-рецессивное

нервно-мышечное

заболевание,

характеризующееся

прогрессирующими симптомами вялого паралича и мышечной атрофии вследствие

дегенерации α-мотонейронов передних рогов спинного мозга [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Развитие проксимальной спинальной мышечной атрофии

5q обусловлено

мутациями в гене SMN1 (сокращ. от англ, survival motor neuron), кодирующем белок

выживаемости мотонейронов. Ген SMN1 картирован на хромосоме 5 в локусе 5q12.2-

q13.3 и имеет центромерную копию (SMN2). Оба гена состоят из девяти экзонов (1, 2a,

2b,

3-8) и различаются пятью нуклеотидами в последовательности ДНК

[1,

2].

Критической точкой является замена цитозина на тимин в экзоне 7 гена SMN2 (c.

840C>T), создающая сайт связывания для репрессора сплайсинга. Вследствие этого

различия в нуклеотидной последовательности основной транскрипт гена SMN2 не

содержит экзона 7 и является функционально неполноценным [3]. Однако ген SMN2

также продуцирует полноразмерный функциональный белок, но в относительно малых

количествах (до 10%).

К возникновению проксимальной СМА приводят мутации в теломерной копии

гена (SMN1). Основным типом мутаций в этом гене являются гомозиготные делеции

экзонов 7 или 7-8, которые выявляются у 95% пациентов. Остальные 5% пациентов

являются компаунд-гетерозиготами по делеции в одной копии гена SMN1 и точковой

мутации в другой, крайне редко

- компаунд-гетерозиготами по двум минорным

мутациям [4]. Мутации гена SMN2 не могут быть причиной СМА, однако число его

копий на сегодня является основным модификатором заболевания. Приблизительно у

80% людей в популяции наблюдается 1-2 копии. Для 5-10% здоровых людей описаны

случаи делеции гена SMN2 в гомозиготном состоянии. У пациентов со СМА

разнообразие числа копий гена SMN2 гораздо больше и может варьировать от 1 до 6

копий. То небольшое количество функционального белка, продуцируемого

центромерной копией гена SMN, способно смягчать тяжесть течения заболевания у

пациентов, имеющих увеличенное число копий гена SMN2 [5-8].

Продуктом гена SMN является белок, состоящий из 294 аминокислотных

остатков, с молекулярным весом 38 кДа. Белок функционирует как в ядрах, так и в

цитоплазме. В ядрах белок SMN локализуется в сфероподобных структурах, называемых

гемами, ассоциированных с тельцами Кахаля, вовлеченных в метаболизм РНК. Белок

SMN играет важную роль в сплайсинге пре-рРНК и биогенезе малых ядерных

рибонуклеопротеинов, в генной экспрессии на уровне транскрипции, а также участвует

в аксональном транспорте мРНК в альфа-мотонейронах [9].

Снижение уровня белка SMN приводит к аксональным дефектам двигательных

нейронов, включая усечение и/или чрезмерное разветвление аксонов, замедление роста,

нарушениям в нервно-мышечных синапсах: накоплению нейрофиламентов в

пресинаптических терминалях, формированию незрелых постсинаптических

терминалей и функциональным аномалиям, нарушению процесса эндоцитоза [10, 11].

Модификаторы клинического течения заболевания. Клиническое разнообразие

проксимальной СМА 5q может объясняться наличием модифицирующих факторов.

Модификаторы можно разделить на две основные группы: влияющие на уровень белка

SMN и, соответственно, не оказывающие влияния на количество белка SMN.

Факторы, влияющие на уровень белка SMN. На сегодня основным

модифицирующим фактором СМА считается ген SMN2 - число его копий и различные

внутригенные варианты. Имеются данные о корреляции тяжести течения заболевания и

числа копий гена SMN2 [12]. Чем больше копий гена SMN2, тем, как правило, менее

выражены клинические симптомы СМА. Однако установление типа СМА только на

основании числа копий гена SMN2 недопустимо и проводится врачом на основании всей

совокупной информации о заболевании у конкретного пациента [12].

Еще один модифицирующий фактор СМА, связанный непосредственно с

центромерной копией гена SMN, — это однонуклеотидная замена с.859G>C в экзоне 7

гена SMN2, которая приводит к образованию нового энхансер-связывающего сайта

сплайсинга, результатом чего является включение в транскрипт с гена SMN2 экзона 7.

Данный вариант ассоциирован с увеличением в крови количества полноразмерного

белка SMN у пациентов со СМА II-III типа [13].

Другие факторы, влияющие на уровень белка SMN, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Дополнительные факторы, влияющие на уровень белка SMN

Фактор

Эффект

↑ увеличивает включение экзона 7

Tra2β

↓ приводит к экзон-скиппингу экзона 7

Сплайсинг-

SF2/ASF

↑ увеличивает включение экзона 7

регулирующие факторы

↑ ингибирует включение экзона 7 гена

hnRNPA1

SMN2

CREB1

↑ увеличивает транскрипцию белка SMN

STAT3

↑ способствует росту аксонов

IRF-1

↑ увеличивает уровень белка SMN

Факторы,

↑ увеличивает продолжительность жизни у

регулирующие

PRL

тяжелых СМА-мышей

транскрипцию

Метилирование

промоторной

↑ снижает уровень экспрессии гена SMN2

области гена

SMN2

U1A

↑ уменьшает уровень белка SMN

Стабилизация мРНК

↑ увеличивает продолжительность жизни у

HuR/p38

тяжелых СМА-мышей

Факторы, влияющие

PKA

↑ ингибирует деградацию белка SMN

на посттрансляционную

GSK3

↓ умеренно увеличивает выживаемость

модификацию

↓↓↓ Оказывает положительное влияние на

Голодание

выживаемость

Экзогенные факторы

↓↓↓ Увеличивает уровень полноразмерного

Гипоксия

белка SMN. Дыхательная поддержка

улучшает симптоматику.

Оксидативный

↓↓↓ Усиливает прогрессирование болезни

стресс

Однако, влияние большинства из этих факторов оценивалось in vitro. В живом

организме механизмы взаимодействия намного сложнее и требуют глубокого изучения.

Факторы, не влияющие на уровень белка SMN. Модификаторов, не

ассоциированных с геном SMN и его продуктом, также очень много. С каждым годом

открывается все больше механизмов. В последнее время интерес прикован к ряду белков,

улучшающих процесс эндоцитоза в синапсах, т. к. недавно было установлено, что

именно эндоцитоз является одним из ключевых нарушаемых механизмов при СМА. Эти

белки представлены пластином 3 (PLS3) и коронином (CORO1C) [14], нейрокальцином

дельта (NCALD) [15] и кальцийневриноподобным белком (CHP1) [16].

Особый интерес представляет метилирование ДНК, как наиболее стабильная

модификация, изменяющая характер экспрессии генов. Была выявлена связь

метилирования ряда генов

(SLC23A2, NCOR2, DYNC1H1), которые могут быть

вовлечены в патогенез СМА, и тяжестью заболевания [17-19].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Распространенность проксимальной спинальной мышечной атрофии составляет 1

на 6000-10 000 новорожденных [20]. Данные по распространенности заболевания в РФ

отсутствуют. Частота носительства заболевания — 1/40-1/50 в популяции в целом

[21,22]. По данным ФГБНУ МГНЦ имени академика Н. П. Бочкова частота носительства

мутации в гене SMN1 в России — 1/36 человек и расчетная частота рождения ребенка со

СМА 1 на 5184 новорожденных [23].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы

заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, I тип [Верднига-Гоффмана]

G12.1 Другие наследственные спинальные мышечные атрофии

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Клиническая классификация заболевания основывается на возрасте дебюта,

тяжести течения заболевания и продолжительности жизни [20]. (Таб. 2)

Таблица 2.

Клиническая классификация проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q.*

Ожидаемая

Возраст

Тип СМА

продолжительность

Двигательные навыки**

дебюта

жизни

СМА 0

внутриутробно

до 6 месяцев

Нет

неспособность держать

СМА I

голову,

до 6 месяцев

до 2-х лет

переворачиваться, сидеть

(OMIM#253300)

без поддержки

СМА II

70% доживают до 25

способность сидеть без

6-18 месяцев

лет

поддержки

(OMIM#253550)

СМА III

старше 18

10-40 лет после

способность стоять и

месяцев

манифестации

ходить без поддержки

(OMIM#253400)

*существует и CМА IV типа, но при этом типе заболевание манифестирует во

взрослом возрасте

**при естественном течении заболевания

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 0 типа, или врожденная СМА с

послеродовой асфиксией — наиболее тяжелый вариант течения заболевания. На 30-34

неделе беременности отмечают малоподвижность плода. После рождения движения

практически отсутствуют, наличие контрактур, трудности с глотанием и дыханием —

без обеспечения дыхательной поддержки ребенок погибает [24].

Проксимальная спинальная мышечная атрофия I типа, или болезнь Верднига-

Гоффмана возникает в возрасте до 6 месяцев и характеризуется тяжелой мышечной

слабостью. Больные дети не способны держать голову, переворачиваться, сидеть без

поддержки. Проксимальная, симметричная мышечная слабость, отсутствие моторного

развития и мышечная гипотония являются основными клиническими признаками СМА

I типа. Часто отмечают наличие контрактур в коленных и лучезапястных суставах, реже

— в локтевых. В неонатальном периоде или в течение первых трех месяцев жизни дети

со смертельным прогнозом испытывают трудности с сосанием и глотанием и часто

демонстрируют диафрагмальное дыхание. Сама диафрагма не вовлекается в

патологический процесс до последней стадии течения заболевания. Нарушения глотания

могут приводить к аспирационной пневмонии и летальному исходу. У пациентов

наблюдаются фасцикуляции мышц языка и постуральный тремор пальцев. Большинство

больных детей со СМА I типа без медицинского сопровождения и особого ухода

погибает в возрасте до двух лет [25].

Проксимальная спинальная мышечная атрофия II типа или хроническая СМА

(болезнь Дубовица) имеет более позднее начало в возрасте 6-18 месяцев и менее тяжелое

течение. Такие дети сохраняют способность сидеть и удерживать голову

самостоятельно. У пациентов со СМА II наблюдаются фасцикуляции мышц языка,

тремор пальцев вытянутых рук, фасцикулярные и фибриллярные подергивания мышц

проксимальных отделов конечностей, выраженный сколиоз, слабость межреберной

мускулатуры, диафрагмальное дыхание. У детей возникают трудности при кашле и

глубоком дыхании во время сна для поддержания нормального уровня кислорода и

диоксида углерода [26, 27]. Развиваются и прогрессируют скелетные деформации.

Характерны также плохой сон ночью, усталость после ночного сна, сонливость в дневное

время, возможно развитие утренней гипертензии, (те же изменения, но в более старшем

возрасте, развиваются при СМА III типа).

Начало проксимальной спинальной мышечной атрофии III типа (юношеская

форма), или болезни Кугельберга-Веландер, варьирует в возрасте начиная с 18 месяцев

и до юношеского возраста. Пациенты со СМА III сохраняют способность передвигаться

самостоятельно, но могут часто падать или испытывать трудности при подъеме и спуске

по лестнице, беге, наклоне, подъеме из положения сидя. Нижние конечности при данном

типе заболевания поражены сильнее, чем верхние. У пациентов со СМА III также

сохраняется тремор пальцев вытянутых рук [26-28].

При всех типах СМА могут поражаться основные группы дыхательных мышц,

включая мышцы вдоха и выдоха и бульбарную мускулатуру, при этом степень

поражения и механизмы, ведущие к нарушению дыхания, могут различаться в

зависимости от типа СМА и стадии заболевания. Первоначально гиповентиляции,

обусловленная нарушением дыхания развивается во сне, но потом и в дневное время.

Гиповентиляция во сне приводит к развитию апноэ. Нарушения дыхания - основная

причина возникновения осложнений и смертности пациентов со СМА I и СМА II; кроме

того, они также могут развиваться у небольшой доли пациентов со СМА III.

При всех типах СМА может выявляться кардиологическая патология (нарушения

ритма сердца, кардиомиопатия и т.д.).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к

применению методов диагностики

Диагноз устанавливается по результатам проведения молекулярно-

генетического обследования (обнаружение делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном

состоянии (т.е. в обеих копиях гена) или точковых замен в гене SMN1 в гомозиготном

состоянии или точковой замены и делеции экзона в компаунд-гетерозиготном

состоянии).

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картинаª. Ниже

приведены жалобы, требующие отдельного уточнения:



Рекомендуется уточнить жалобы на храп и частые пробуждения во сне, утренние головные

боли, сонливость в течение дня, у родителей пациентов со СМА 5q старшего возраста для

ранней диагностики гиповентиляции и апноэ сна [29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)



Рекомендуется уточнять частоту инфекционных заболеваний и антибиотикотерапии за

последние 6-12 месяцев (в зависимости от кратности наблюдения) у родителей пациентов

со СМА 5q для адекватной оценки соматического статуса пациентов [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется уточнять жалобы на нарушения глотания жидкости и/или твердой пищи,

ощущение застревания пищи в горле во время глотания, кашель или поперхивание до, во

время или после глотания, наличие хриплого или «влажного» голоса после акта глотания, а

также влияние процесса приема пищи на качество жизни у родителей пациентов со СМА

5q для исключения дисфагии [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2 Физикальное обследование

Клиническое обследование CMA включает в себя проведение физикального

осмотра с акцентом на костно-мышечную систему, и связанных с ней функциональных

нарушений. Выбор используемых обследований будет зависеть от аспектов, которые

более актуальны для каждой степени тяжести. Данные физикального обследования

описаны в разделе «клиническая картинаª. Ниже отражены особенности физикального

обследования:



Рекомендуется оценка физического развития (измерение массы тела и роста) в динамике

пациентам со СМА 5q для оценки нутритивного статуса [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов со СМА часто отмечаются изменения в нутритивном

статусе. У лежачих пациентов и пациентов с дисфагией повышается риск

недостаточности питания. Сидячие и ходячие пациенты подвержены риску избыточной

массы тела/ожирению в связи со снижением энерготрат из-за уменьшения активности

при утрате способности к ходьбе. После установления диагноза СМА всем пациентам

рекомендуется контролировать рост и массу тела с периодичностью не менее 1 раза в 3-

6 месяцев у детей младшего возраста и ежегодно у детей старшего возраста и чаще по

показаниям.



Рекомендуется оценка функции жевания и глотания пациентам со СМА 5q для исключения

дисфагии [20, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отдельное внимание при осмотре уделяется возможным нарушениям

глотания при кормлении — снижению и отсутствию глоточного и небного рефлексов,

ослабленному сосанию у маленького ребенка, трудностям с жеванием и проглатыванием

пищи, увеличению длительности ее приема, наличию контрактуры челюстного сустава.



Рекомендуется клиническая оценка дыхания пациентам со СМА 5q для исключения

наличия дыхательных нарушений [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: периодичность проведения оценки и мониторинга дыхательных функций

зависит от клинического состояния и степени прогрессирования болезни у каждого

больного. Частота проведения оценки составляет в среднем один раз в 3-6 месяцев у

нетяжелых пациентов со СМА II и СМА III. Дыхательные функции оцениваются реже у

пациентов, способных к самостоятельному передвижению, в стабильном состоянии, с

большей частотой у лежащих пациентов, с нестабильным течением заболевания. С

частотой 1 раз в 3 месяца может проводится оценка дыхания у пациентов, получающих

инвазивную вентиляцию легких. Для детей, находящихся на НИВЛ, желательно проводить

оценку 1 раз в месяц. При СМА I, если ребенок не находится на НИВЛ, дыхательные

нарушения могут нарастать очень быстро, и иногда требуется еще более частая их

оценка. Оценка включает определение цвета кожных покровов, эффективности

откашливания, частоты дыхания, измерение окружности грудной клетки, определение

экскурсии грудной клетки, признаков дисфункции дыхательной мускулатуры (наличие

парадоксального дыхания, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры).



Рекомендуется осмотр позвоночника пациентам со СМА 5q для исключения сколиоза и

кифоза [34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при всех формах СМА развиваются скелетные деформации. Искривление

позвоночника, с пониженным мышечным тонусом, непрерывно прогрессирует на

протяжении всей жизни. Также у большинства пациентов развивается кифоз грудного

отдела позвоночника разной степени выраженности.



Рекомендуется оценка функционального двигательного статуса по релевантным

функциональным шкалам и временным тестам пациентам со СМА 5q для определения

исходного статуса пациента, а также для мониторинга двигательных функций и для оценки

эффективности патогенетической терапии [36-39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Шкалы приведены в Приложении Г1. Желательно, чтобы оценку по

шкалам проводили сертифицированные специалисты регулярно каждые шесть месяцев

проводить обследования, если нет особых обстоятельств, требующих другой частоты

наблюдения. Динамическое обследование ребенка по специальным шкалам особенно важно

при оценке эффективности получаемой таргетной терапии. При отсутствии

сертифицированного специалиста желательно направить пациента в тот центр, где

такие специалисты есть.



Рекомендуется оценить потребление и выведение из организма микроэлементов, особенно

кальция и витамина D, пациентам со СМА 5q с нарушениями нутритивного статуса для

контроля за состоянием костной ткани [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется установление типа спинальной мышечной дистрофии 5q на основании

клинической картины заболевания в соответствии с классификацией всем пациентам с

подтвержденным (клинически и/или генетически) диагнозом для определения прогноза

заболевания [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Типы СМА 5q (СМА 1, СМА 2 и СМА 3) смотреть в разделе 1.5

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

2.3 Лабораторные диагностические исследования



Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 всем

пациентам с подозрением на СМА 5q с целью выявления делеции экзонов 7 или 7-8 и

молекулярно-генетического подтверждения диагноза [40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: «золотым стандартомª молекулярно-генетического исследования при

СМА 5q является количественный анализ — анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное

исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-

анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов

7 или

7-8 в

гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена).



Не рекомендуется использовать ПЦР-ПДРФ-анализ и другие качественные методы

исследования как метода выбора пациентам с подозрением на СМА

5q с целью

подтверждения диагноза [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)



Рекомендуется выполнять поиск точечных мутаций в гене SMN1 методом прямого

автоматического секвенирования по Сэнгеру пациентам с выявленной делецией в

гетерозиготном состоянии с целью установления диагноза [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: наличие делеции в гетерозиготном состоянии определяется как наличие

одной копии гена SMN1. Обнаружение патогенной мутации во второй копии гена SMN1

подтверждает диагноз СМА.



Не рекомендуется установление диагноза СМА 5q пациентам с отсутствием делеции

экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отсутствие делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 определяется как наличие

2 и более копий гена SMN1 методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-

анализа. В случае кровнородственных браков рекомендуется провести поиск точечных

мутаций в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру даже

в случае отсутствия делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1.



Рекомендуется определение числа копий гена SMN2 у пациента с подтвержденным

генетическим диагнозом СМА 5q для определения прогноза течения болезни [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо помнить, что тип СМА у конкретного пациента не может

быть установлен по числу копий гена SMN2, он определяется только клинически.

Необходимо учитывать число копий гена SMN2 при прогнозе течения заболевания,

поскольку это важный фактор, определяющий тяжесть клинической картины.

Необходимо оговаривать при консультировании пациентов и их семей, что несмотря на

сильную связь количества копий SMN2 с прогнозом, имеются исключения.



Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 родителям

пациента с генетическим подтверждением наличия СМА 5q количественными методами

(ПЦР в реальном времени или MLPA-анализом) для прогноза деторождения [44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 также

показано родителям умершего ребенка с предположительным диагнозом СМА и

отсутствием его биологического материала для ДНК-диагностики, в повторных браках

родителей больных детей — их новым супругам (если планируется деторождение),

супругам взрослых пациентов с СМА при планировании деторождения; близким

родственникам

(сибсы пациентов и сибсы родителей пацинтов) для прогноза их

потомства; донорам спермы и яйцеклеток при экстракорпоральном ополодотворении.

Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1, как и при ряде других

частых аутосомно-рецессивных болезней, рекомендуется при планировании беременности

в кровнородственных браках. Необходимо информировать родителей детей с молекулярно

верифицированным диагнозом), а также пары, в которых каждый из партнеров является

подтвержденным гетерозиготным носителем делеции 7 или 7-8 экзонов гена SMN1, о

возможности проведения пренатальной

(во

время беременности) или

предимплантационной (с использованием экстракорпорального оплодотворения) ДНК-

диагностики (см. раздел Профилактика).



Рекомендуется пациентам с СМА проведение общего (клинического) анализа крови

развернутого

(гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество

лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов), для

оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [111,

130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данное исследование в динамике проводят в зависимости от

патогенетической терапии, но не реже 2 раз в год [101, 105-107].



Рекомендовано пациентам со СМА анализ крови биохимический общетерапевтический

(глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови,

определение альбумин/глобулинового соотношения в крови), исследование уровня общего

билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в

крови, исследование уровня билирубина свободного

(неконъюгированного) в крови,

холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности (исследование

уровня липопротеинов в крови), щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ),

креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ),

кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и

ферритин) для оценки функционального состояния внутренних органов, наличия

инфекционных осложнений и нутритивного статуса пациента [112-115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данное исследования в динамике проводят в зависимости от

патогенетической терапии, но не реже 1 раза в год [101, 105-107].



Рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочного исследования гомеостаза)

(АЧТВ, МНО, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в

плазме (протромбиновое время, протромбиновый индекс), фибриноген) пациентам со СМА

для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови [88, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: данное исследование в динамике проводят по мере необходимости.



Рекомендуется пациентам со СМА проведение общего (клинического) анализа мочи для

оценки состояния мочевыводящих путей и почек [115, 117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: данное исследование в динамике проводят 2 раза в год.



Не рекомендуется исключать диагноз СМА у пациентов с нетипичной клинической

картиной СМА 5q на основании умеренно повышенной активности креатинкиназы [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: уровень креатининазы (креатифосфокиназа, КФК) обычно нормален или

повышен незначительно, тем не менее описаны единичные случаи с высоким (в 10 раз)

повышением уровня активности фермента. Таким образом, повышение уровня фермента

не обязательно исключает диагноз СМА.



Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СМА 5q, особенно пациентам со

СМА I, исследование кислотно-основного состояния и газов крови для оценки степени

компенсации дыхательных нарушений и определения тактики респираторной поддержки

[46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: изменения в кислотно-основном равновесии возникают на далеко зашедших

стадиях дыхательной недостаточности. Желательно для своевременной диагностики

использовать более информативные инструментальные методы исследования

(капнометрию и др.

— см. ниже). Декомпенсация дыхательных нарушений

констатируется при наличии гиперкапнии и ацидоза.



Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом СМА

5q определение

содержания глюкозы в крови для исключения гипогликемии [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при наличии признаков кетоацидоза дополнительно показано определение

кетоновых тел.



Рекомендуется исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови всем пациентам с

установленным диагнозом СМА 5q для исключения возможных нарушений его обмена и

последующей коррекции [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: существует консенсус по поводу необходимости проведения данного

исследования по меньшей мере 1 раз в год.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА 5q



Рекомендуется электромиография игольчатая и электронейромиография стимуляционная

(одновременно) пациентам с развитием симптомов проксимальной мышечной слабости, с

отсутствием или снижением сухожильных рефлексов после 18 месяцев (характерно для

CМА III), а также при более раннем развитии этих симптомов, но без типичных

клинических проявлений СМА I и II типа c целью установления диагноза [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при обследовании пациентов со СМА должны применяться игольчатая

электромиография

(ЭМГ) и стимуляционная электронейромиография

(ЭНМГ).

Стимуляционная ЭНМГ позволяет оценить ответ мотонейронов спинного мозга при

исследовании F-волн. При стимуляционной ЭНМГ определяются изменения F-волн:

появление гигантских F-волн, парных и повторных F-волн, или рассыпанных F-волн или их

отсутствие (блоки F-волн). Скорости проведения импульса и амплитуды М-ответов по

периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного

сниженными за счет вторичных аксональных изменений. Игольчатая ЭМГ позволяет

исследовать конкретную мышцу и определить степень денервационной активности. При

игольчатой ЭМГ характерно: увеличение амплитуды интерференционной кривой,

разреженность интерференционной кривой, появления различных потенциалов

спонтанной активности, складывающихся в так называемый «ритм частоколаª [49].



Рекомендуется магнитно-резонансная томография мышечной системы пациентам с

проксимальной мышечной гипотонией и мышечной слабостью, не имеющим генетического

подтверждения диагноза, с целью дифференциальной диагностики СМА 5q и других

нервно-мышечных заболеваний [50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МРТ мышц выявляет жировое замещение мышечной ткани.

Визуализируется характерный паттерн поражения — гипертрофия и относительная

сохранность m. adductor longus (длинной головки аддуктора), который является довольно

специфичным для спинальной мышечной атрофии. Однако специфический паттерн

поражения проявляется на поздней стадии заболевания, в самом начале заболевания и у

маленьких детей выявить его довольно трудно.



Рекомендуется биопсия мышцы пациенту с атипичным вариантом спинальной мышечной

атрофии, если диагноз CМА 5q не подтвержден генетически, с целью дифференциального

диагноза СМА 5q и других нервно-мышечных заболеваний [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется патологоанатомическое исследование биопсийного

(операционного)

материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов пациенту с

атипичным вариантом спинальной мышечной атрофии, если диагноз CМА

5q не

подтвержден генетически, с целью дифференциального диагноза [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при морфологическом исследовании биоптата мышц у пациентов со

спинальной мышечной атрофией выявляются неспецифические признаки пучковой

атрофии и группировки мышечных волокон. Большинство увеличенных мышечных волокон

относятся к I типу. Все иммуногистохимические маркеры будут нормальными.

Ультраструктурные изменения также будут неспецифическими

2.4.2 Инструментальные исследования для диагностики кардиологических

осложнений СМА 5q



Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) всем пациентам со CМА 5q c

частотой 1 раз в год, а также перед оперативным ортопедическим вмешательством для

исключения нарушений ритма сердца [52].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: у пациентов с СМА I типа превалируют врожденные структурные

нарушения (дефекты перегородок, дефекты выносящих трактов). У пациентов с менее

тяжелыми формами СМА превалируют приобретённые нарушения ритма, наиболее

часто

— нарушения инициации ритма. При появлении жалоб или клинической

симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы вопрос кратности наблюдений

решается индивидуально у каждого пациента.



Рекомендуется эхокардиография (ЭХО-КГ) пациенту с установленным диагнозом CМА 5q

не реже 1 раза в год для исключения или оценки степени тяжести и мониторинга

врожденной или приобретённой патологии сердца [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: врожденные пороки сердца иногда встречаются при СМА I.

Кардиомиопатия чаще наблюдается у пациентов со спинальной мышечной атрофией 1 и

2 типов и протекает по типу дилатационной. В тяжелых случаях может развиваться

классическая картина легочной гипертензии

(одышка, цианоз, гемодинамические

нарушения вплоть до отека легких из-за сдавления расширенными правыми отделами

левого желудочка и снижения эвакуаторной способности левого желудочка). ЭХО-КГ

также рекомендована пациентам с менее тяжелыми формами СМА 5q при наличии

клинических симптомов, а также всем пациентам СМА 5q в качестве обследования перед

хирургическим вмешательством.

2.4.3 Инструментальные исследования для диагностики осложнений СМА 5q

со стороны опорно-двигательной системы



Рекомендуется рентгеноденситометрия (поясничного отдела позвоночника пациенту с

диагнозом СМА 5q старше 6 лет с частотой 1 раз в год для исключения остеопороза. Также

рекомендуется проведение этого исследования при подготовке к ортопедическому

хирургическому вмешательству [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при обнаружении остеопороза в поясничном отделе позвоночника

показана рентгеноденситометрия всего тела. Для пациентов со СМА характерна высокая

частота переломов и остеопении. Данные риски обусловлены не только мышечной

слабостью и низкой подвижностью пациентов, но и тем, что ген SMN играет

определенную роль в метаболизме костной ткани [54].



Рекомендуется рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции c

измерением угла Кобба пациенту со СМА 5q с нарушением осанки и/или видимыми

деформациями грудной клетки и позвоночника для исключения кифосколиоза и

определения дальнейшей ортопедической тактики ведения пациента [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: рентгенограмма позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов

позвоночника с захватом таза и тазобедренных суставов) выполняется в переднезадней и

боковой проекциях. Исследование проводится в наиболее возможном вертикальном

положении пациента, принимаемом независимо от вспомогательных устройств (т.е. сидя

у детей, которые могут сидеть самостоятельно, стоя при CMA III, лежа у лежачих

пациентов) для определения и количественной оценки степени деформации позвоночника

как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Рентгенограмма тазобедренных

суставов необходима при клинической манифестации признаков, так как у пациентов с

CMA распространена нестабильность тазобедренного сустава [53]. Рентгенография

позвоночника проводится пациентам со CMA I и СМА II со сколиозом

>20°

(рентгенография позвоночника в прямой проекции в положении сидя и лежа) 1 раз в 6 мес.,

и затем ежегодно после полного развития скелета для контроля за динамикой

кифосколиоза и определения дальнейшей ортопедической тактики ведения пациента. При

отдельных показаниях

(появление новых клинических проявлений патологии и их

отрицательная динамика) исследование проводится чаще. При этом частота осмотров

должна быть определена профильным специалистом или мультидисциплинарным

консилиумом. Также возможно проведение магнитно-резонансной томографии

позвоночника, компьютерной томографии позвоночника, ультразвукового исследования

позвоночника при наличии показаний [122, 123, 124]

2.4.4 Инструментальные исследования для диагностики осложнений СМА 5q

со стороны дыхательной системы



Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки всем пациентам со

СМА 5q как минимум раз в 2 года для исключения ателектазов [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется проведение капнометрии пациентам со СМА I типа для определения

наличия и оценки гиповентиляции [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для лежачих пациентов это обследование должно проводиться 1 раз в 3

месяца, для менее тяжелых пациентов —

реже.



Рекомендуется чрескожный мониторинг парциального давления кислорода во время

ночного сна в стационарных условиях пациентам со СМА 5q I типа, а также у пациентов со

СМА II типа при минимальных подозрениях для выявления ночной гиповентиляции и

обструктивного апноэ сна [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование оксиметрии в качестве единственного способа

мониторинга ночной гиповентиляции считается допустимым, когда нет возможности

выполнять капнографию. В норме показатели сатурации находятся в пределах 95-100%.

При SpO2 ниже 90% необходимо принять неотложные меры. Сатурация между 94-90%

считается пограничной. Пациентам с гиповентиляцией необходимо иметь дома

пульсоксиметр.



Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков

пациентам со СМА 5q старше 5 лет для определения степени тяжести дыхательных

нарушений и выбора вида респираторной поддержки [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо выполнять исследование неспровоцированных дыхательных

объемов и потоков пациентам со СМА старше 5 лет, способным выполнить данное

исследование, 1 раз в 6 месяцев для СМА II типа и 1 раз в 12 месяцев для СМА III типа.

Самый лучший и простой параметр для отслеживания силы дыхательной мускулатуры у

детей-пациентов со СМА (способных выполнить исследование) — это форсированная

жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Пациенты со снижением ФЖЕЛ от 20% до 50% от

должного подвержены повышенному риску легочных осложнений, а пациенты с ФЖЕЛ

<20% — еще более высокому риску. Для пациентов с ФЖЕЛ >60% характерен низкий риск

ночной гиповентиляции. Исследование влияния функции дыхательной мускулатуры, в том

числе на максимальное давление вдоха, назальное респираторное давление или

максимальное давление выдоха, не дает достаточной или дополнительной информации

при сравнении с ФЖЕЛ у пациентов со СМА.



Рекомендуется кардиореспираторный мониторинг

(дистанционное наблюдение за

показателями частоты сердечных сокращений и дистанционное наблюдение за

функциональными нарушениями показателей внешнего дыхания) в стационаре всем

пациентам со СМА I и пациентам со СМА II старше 5 лет со снижением форсированного

выдоха на 45% и более 1 раз в 6 месяцев для контроля над прогрессированием дыхательных

нарушений [57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на конец 2019 года исследование доступно для пациентов, находящихся в

специализированных по нервно-мышечным заболеваниям неврологических отделениях.

Конечно, желательно внедрение этого метода и в других неврологических отделениях, и в

помощь на дому. При невозможности проведения кардиореспираторного мониторинга,

можно воспользоваться более простым, но менее специфичным методом ночной

пульсоксиметрии.



Рекомендуется проведение полисомнографии пациентам со СМА 5q, если есть подозрение

на наличие гиповентиляции для уточнения ее характера и исключения сонных апноэ [57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты со СМА подвержены нарушению дыхания во сне, наиболее часто

— гиповентиляции из-за уменьшения дыхательного объема, нарушения работы

диафрагмы, снижения функции межреберных и вспомогательных мышц. Также

отмечается обструктивный синдром из-за слабости мышц гортани и глотки,

обусловливающий предрасположенность к коллапсу дыхательных путей.

2.5 Иные диагностические исследования

Консультации специалистов могут проводиться пациентам на разных этапах оказания

медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания.



Рекомендуется в ведении пациентов с СМА использовать мультидисциплинарный подход

в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем,

требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента

специалистами разных профилей [19, 131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-невролога, врача-

генетика, врача-травматолога-ортопеда, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога,

врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врачей и иных специалистов из

медицинской организации или её структурного подразделения, оказывающего

специализированную паллиативную медицинскую помощь, врача-терапевта, врача-

нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-хирурга, врача-эндоскописта,

врача-оториноларинголога, врача-торакального хирурга врача-стоматолога, врача-

челюстно-лицевого хирурга, врача-психотерапевта, специалиста по физической и

реабилитационной медицине, медицинского психолога,

а также врачей других

специальностей и специалистов.



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам

с подозрением на наличие СМА 5q с целью подтверждения диагноза [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: если врач-невролог подтверждает вероятность наличия болезни, он

должен направить ребенка на генетическое обследование.



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам

с подозрением на наличие СМА 5q, прошедшим дополнительные обследования (в том

числе генетическую диагностику) с целью подтверждения диагноза [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наблюдение ребенка в дальнейшем в зависимости от функционального

статуса пациента (для лежачих пациентов не реже 1 раза в 3 месяца, для сидячих —1 раз

в 6 месяцев, для ходячих пациентов — 1 раз в 12 месяцев) [20, 83]



Рекомендуется прием (осмотр и консультация) врача-генетика первичный пациентам с

подозрением на наличие СМА 5q, с целью подтверждения диагноза [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: первым специалистом, к которому врач-педиатр направит пациента,

может оказаться не врач-невролог, а именно врач-генетик.



Рекомендуется приём (осмотр и консультация) врача-генетика повторный пациентам с

подозрением на наличие СМА с целью разъяснения результатов молекулярно-

генетического исследования, определения прогноза для потомства [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациенту с

подтвержденным диагнозом СМА

5q для оценки наличия скелетных деформаций,

функциональных возможностей ребенка, необходимости и объема ортезирования [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: осмотр специалиста включает оценку объёма движений в суставах и

наличия искривлений позвоночника, а также оценку мышечной силы и функциональных

возможностей по каждой конечности и суставу. Решаются вопросы необходимого

ортезирования.



Рекомендуется прием (консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный пациенту с

подтвержденным диагнозом СМА 5q для оценки прогрессирования скелетных деформаций,

выбора технологий ортезирования и постурального контроля, а также для решения вопроса

о показаниях к хирургическому ортопедическому лечению [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр и консультация) врача-пульмонолога первичный пациенту

с подтвержденным диагнозом СМА 5q с целью обнаружения дыхательных нарушений и

определения тактики респираторной поддержки [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: врач-пульмонолог определяет, нужны ли пациенту дополнительные

обследования и какие именно (определение парциального давления кислорода в мягких

тканях

(оксиметрия), исследование кислотно-основного состояния и газов крови,

рентгенография грудной клетки, кардиореспираторный мониторинг, спирометрия).



Рекомендуется прием (осмотр и консультация) врача-пульмонолога повторный пациенту

с подтвержденным диагнозом СМА 5q с целью обнаружения дыхательных нарушений и

определения дальнейшей тактики респираторной поддержки [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

пациенту со СМА 5q при наличии соответствующих жалоб (см. раздел Жалобы) для

назначения обследования и лечения [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный

пациенту со СМА 5q при наличии соответствующих жалоб (см. раздел Жалобы) для

диагноза осложнений и определения эффективности лечения [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациенту со

СМА 5q, который имеет нарушения нутритивного статуса или угрожаем по развитию

недостаточного или избыточного питания, с целью диетической коррекции [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный пациенту со

СМА 5q с нарушением нутритивного статуса для оценки эффективности диеты [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный

пациенту со СМА 5q при обнаружении патологических изменений на ЭКГ и ЭХО-ЭС для

назначения терапии [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога повторный

пациенту со СМА 5q, которому было назначено лечение, с целью оценки его эффективности

[57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуются первичные консультации врачей и иных специалистов из медицинской

организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную

паллиативную медицинскую помощь детям со СМА 5q, при наличии показаний, для

определения объема необходимой паллиативной помощи [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: консультация относительно паллиативной помощи может оказываться

на всех этапах ведения пациента со СМА: при постановке диагноза, во время принятия

ключевых терапевтических решений, при возникновении жизнеугрожающих состояний, а

также в терминальной фазе заболевания.



Рекомендуются повторные консультации врачей и иных специалистов из медицинской

организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную

паллиативную медицинскую помощь детям со СМА 5q, при наличии показаний, для

определения объема необходимой паллиативной помощи и оценки ее эффективности [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, пациенту со

СМА 5q для определения объема и плана реабилитации [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный

пациенту со СМА 5q для оценки эффективности реабилитации и определения тактики

дальнейшего лечения [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта первичный пациенту

со СМА 5q для определения тактики физиотерапевтического лечения [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта повторный пациенту

со СМА 5q для определения тактики физиотерапевтического лечения [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и

противопоказания к применению методов лечения

3.1 Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия СМА 5q подразделяется на патогенетическую —

терапию, направленную на коррекцию дефицита белка SMN, с помощью препаратов с

различным механизмом действия и симптоматическую терапию (коррекция отдельных

симптомов заболевания).

3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия

Существует несколько подходов к патогенетической терапии. Генозаместительная

терапия, применяемая однократно,

— препарат онасемноген абепарвовек. Механизм

действия данного вида терапии основан на введении функциональной копии гена

(трансгена), что приводит к замещению функции дефектного гена SMN1 и восстановлению

продукции белка SMN. Применение модификаторов сплайсинга

(генетической

модификации) гена SMN2 увеличивает экспрессию полноразмерных функциональных

белков [56-58].

Препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида нусинерсен** (препарат вводится

интратекально) был зарегистрирован для лечения всех типов СМА в США в декабре 2016

года, одобрен для применения в Европе в мае 2017 года, в Российской Федерации

зарегистрирован с 2019 года [58, 59]. Препарат — малая молекула рисдиплам** (путь

введения препарата-пероральный) был зарегистрирован в США в августе 2020 года и в

России в декабре 2020 года. Препарат — онасемноген абепарвовек (препарат вводится

внутривенно), представляющий собой не реплицирующийся рекомбинантный

аденоассоциированный вирусный

(AAV) вектор, который использует капсид

аденоассоциированного вируса серотипа 9 (AAV9) для доставки стабильного, полностью

функционального трансгена SMN1, был зарегистрирован в США в мае 2019 года, одобрен

для применения в Европе в мае 2019 года, в Российской Федерации в декабре 2021 г. [101-

104].

Прямого сравнения лекарственных препаратов не существует в виду сложности набора

групп сравнения. Решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом-

неврологом с учетом количества копий SMN2, исходного функционального статуса

пациента, пути введения, кратности приема и данных фармакоэкономических

исследований.



Рекомендуется как можно раньше начинать патогенетическую терапию всем пациентам со

СМА 5q после молекулярно-генетического подтверждения диагноза с целью достижения

наилучшего терапевтического эффекта [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: следует помнить, что у пациентов с тяжёлыми симптомами заболевания

(к которым относятся наличие ИВЛ, НИВЛ более 16 часов в сутки и отсутствие функции

глотания в результате бульбарного синдрома, вялая тетраплегия) необратимая

дегенерация двигательных нейронов и мышечной ткани, вероятно, является наиболее

важным фактором отсутствия ожидаемой эффективности или восстановления

фенотипа вне зависимости от количества произведённого белка SMN, наблюдаемого при

применении любого варианта терапии.



Рекомендуется применение препарата нусинерсен** пациентам с генетически

подтвержденным диагнозом СМА 5q c 2 и более копиями гена SMN2, клинически

соответствующим СМА 1 типа, в качестве патогенетической терапии заболевания [61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение препарата нусинерсен** было изучено у пациентов,

соответствующих СМА 5q 1 типа, в возрасте от 1,7 до 6 месяцев при первом введении в

исследовании ENDEAR; продемонстрированы убедительная эффективность и

безопасность препарата в этой возрастной группе [61].



Рекомендуется применение препарата рисдиплам** пациентам с генетически

подтвержденным диагнозом СМА 5q c 2 и более копиями гена SMN2, клинически

соответствующим СМA 1 типа в качестве патогенетической терапии заболевания [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение препарата рисдиплам** было изучено у пациентов,

соответствующих СМА 1 типа, в возрасте от 2,2 до 6,9 месяцев при включении в

исследовании FIREFISH; продемонстрированы убедительная эффективность и

безопасность препарата в этой возрастной группе. Не показано применение препарата в

возрасте младше 2 месяцев ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности

препарата в этой возрастной группе [62].



Рекомендуется применение препарата нусинерсен** пациентам с генетически

подтвержденным диагнозом СМА 5q, клинически соответствующим СМА 2 или 3 типа в

качестве патогенетической терапии заболевания [63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение препарата нусинерсен** изучено у пациентов,

соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 9 лет при первом введении в

исследовании CHERISH; продемонстрированы убедительная эффективность и

безопасность препарата в этой возрастной группе

[63]. Применение препарата

нусинерсен** изучено у пациентов, соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2

до

15 лет при первом введении в исследовании CS2/12; продемонстрированы

эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе

(уровень

убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 3) [64].

Интратекальное введение нусинерсена** может сопровождаться нежелательными

явлениями, связанными с проведением люмбальной пункции: повышение температуры

тела, головная боль, боль в спине, рвота, постпункционный синдром.

Выполнение интратекальной пункции может быть затруднено при наличии тяжелой

деформации позвоночника или установленной металлоконструкции. Тяжелый сколиоз и

установленная металлоконструкция без окна для выполнения люмбальной пункции

являются

ограничениями

применению

препарата

нусинерсен**.

При необходимости возможно проведение магнитно-резонансной томографии

позвоночника, компьютерной томографии позвоночника, рентгенографии позвоночника,

ультразвукового исследования позвоночника, а также консультации врача-нейрохирурга,

врача-анестезиолога-реаниматолога [122, 123, 124]

После введения нусинерсена** могут наблюдаться транзиторные изменения:

тромбоцитопения, нарушение свертываемости крови и нефротоксичность. При наличии

клинических показаний, необходимо выполнять лабораторный мониторинг следующих

показателей: количество тромбоцитов, показатели свертываемости крови,

количественное определение белка в моче, исследование ликвора [63-64].



Рекомендуется применение препарата рисдиплам** пациентам с генетически

подтвержденным диагнозом СМА 5q, клинически соответствующим СМА 2 или 3 типа в

качестве патогенетической терапии заболевания [65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение препарата рисдиплам** было изучено у пациентов,

соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 25 лет при скрининге в

исследовании

SUNFISH; продемонстрированы статистически достоверная

эффективность по первичной конечной точке и достаточная безопасность препарата в

этой возрастной группе. Исследование продемонстрировало достижение статистически

значимых клинических улучшений за 12 месяцев терапии по шкалам MFM-32 и RULM [65].

Наиболее частыми побочными эффектами применения рисдиплама** могут быть

инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, гипертермия, запоры, назофарингит

[65].

 Рекомендуется применение препарата онасемноген абепарвовек у пациентов: со СМА с

биаллельной мутацией в гене SMN1 и клиническим диагнозом СМА 1-го типа или

пациентов со СМА с биаллельной мутацией гена SMN1 и не более чем с тремя копиями гена

SMN2 в качестве патогенетической терапии заболевания [138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: основными ограничениями к применению препарата является наличие

антител к AAV9, также ограничениями к применению препарата могут являться

заболевания печени, наличие ИВЛ, НИВЛ более 16 часов в сутки и отсутствие функции

глотания в результате бульбарного синдрома, вялая тетраплегия. Имеет место та же

закономерность, что наблюдается при введении других патогенетических препаратов:

клиническая эффективность на прямую зависит от тяжести заболевания. При тяжелом

функциональном статусе пациента и длительном течении заболевания введение

препарата может не оказать должного эффекта. Препарат онасемноген абепарвовек,

применяемый однократно, представляет собой нереплицирующийся рекомбинантный

аденоассоциированный вирусный (AAV) вектор, содержащий видоизмененную нуклеиновую

кислоту с последовательностью гена SMN1. Трансген при попадании в ядро мотонейрона

замещает потерянную из-за мутации функцию гена без встраивания в ДНК человека и

восстанавливает продукцию белка SMN, который ответственен за сохранение и развитие

мотонейронов [102-104]. Применение препарата онасемноген абепарвовек было изучено в

завершённых клинических исследованиях START [104], STRIVE-EU [101] и STRIVE-US [106]

у пациентов со СМА 1-го типа в возрасте до 9 мес. Продемонстрированы убедительная

эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе. Результаты

клинических исследований свидетельствуют, что применение онасемногена абепарвовека

в терапевтической дозе обеспечивает быстрое развитие терапевтического эффекта,

нарастающего в динамике, увеличение выживаемости и улучшение двигательной функции

по шкале CHOP-INTEND по сравнению с естественным течением заболевания.

Тестирование на наличие антител к аденоассоциированному вирусу 9 серотипа (ААV9)

должно быть проведено пациентам для подтверждения возможности осуществления

генозаместительной терапии. Препарат вводится внутривенно капельно. Введение

генозаместительной терапии должно выполняться в условиях стационара, имеющего или

отделения реанимации, или отделения интенсивной терапии. Наиболее частыми

побочными эффектами применения онасемноген абепарвовека являются повышение

активности печеночных трансаминаз, гепатотоксичность, рвота и пирексия. За 24 часа

до и после инфузии онасемноген абепарвовека необходима иммуномодуляция

глюкокортикоида (#преднизолон** перорально из расчета 1 мг/кг/сут или эквивалентная

доза другого глюкокортикоида) [101,105-107].



Не рекомендуется применение комбинированной терапии (назначение патогенетической

терапии после генозаместительной терапии) или одновременное применение 2 препаратов

патогенетической терапии с одинаковой точкой приложения — ген SMN2 (например,

нусинерсен** и рисдиплам**), также не рекомендуется применение препаратов

нусинерсен** и рисдиплам** на любой стадии СМА

5q пациентам с генетически

подтвержденным диагнозом c 0 и 1 копией гена SMN2 в качестве патогенетической терапии

заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к комбинированной терапии также следует отнести назначение

нусинерсена** или рисдиплама** после применения онасемноген абепарвовека с учётом

того, что оказываемый эффект после однократной инфузии, предположительно,

сохраняется в течение всей жизни пациента [101]. На данный момент не существует

доказательств эффективности и безопасности комбинированной терапии пациентов со

СМА по сравнению с монотерапией, в связи с чем комбинированная терапия не должна

применяться в рутинной клинической практике [104]. В настоящее время отсутствуют

результаты клинических исследований, систематических обзоров, в которых изучается

корреляция между уровнем экспрессии белка SMN и выраженностью клинического

эффекта [101,104,108].



Рекомендуется применение препарата нусинерсен** на доклинической стадии СМА 5q

пациентам с генетически подтвержденным диагнозом c 2 или 3 копиями гена SMN2 в

качестве патогенетической терапии заболевания [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется применение препарата онасемноген абепарвовек на доклинической стадии

СМА 5q пациентам с генетически подтвержденным диагнозом c 2 или 3 копиями гена SMN2

в качестве патогенетической терапии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение препарата онасемногена абепарвовека было изучено в

исследовании SPR1NT у пациентов в возрасте ≤6 недель со СМА и наличием 2 или 3 копий

гена SMN2 без клинических симптомов. Промежуточные результаты этого исследования

свидетельствуют о потенциальных преимуществах раннего назначения препарата

младенцам сo СМА с досимптоматической стадией заболевания [109,110].



Рекомендуется в случае проведения неонатального скрининга и выявлении детей с 1

копией гена SMN2 назначение им онасемноген абепарвовека; в случае выявления детей с 2

или 3 копиями гена SMN2 назначение им онасемноген абепарвовека или нусинерсена** в

качестве проведения патогенетической терапии заболевания [132, 133, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется в случае проведения неонатального скрининга при выявлении детей с 4 или

более копиями гена SMN2 пристальное наблюдение за возникновением симптомов у

пациентов с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q и применение терапии после

манифестации первых признаков заболевания в качестве проведения патогенетической

терапии [67, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: применение препарата онасемноген абепарвовека было изучено в

исследовании SPR1NT у пациентов в возрасте ≤6 недель со СМА и наличием 2 или 3 копий

гена SMN2 без клинических симптомов. Промежуточные результаты этого исследования

свидетельствуют о потенциальных преимуществах раннего назначения препарата

младенцам сo СМА с досимптоматической стадией заболевания [109, 110]. Применение

нусинерсена** изучалось в исследовании NURTURE у пациентов с генетически

подтвержденным диагнозом c 2 или 3 копиями гена SMN2 в качестве патогенетической

терапии заболевания [66].

3.1.2. Симптоматическая медикаментозная терапия



Рекомендуется прием кальция глюконата** всем пациентам со СМА 5q, если выявлены

признаки остеопении или гипокальциемии, для коррекции снижения плотности костной

ткани [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием колекальциферола** всем пациентам со СМА 5q, если выявлены

признаки остеопении или низкая концентрация витамина D в крови, для коррекции

снижения плотности костной ткани [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием бифосфонатов всем пациентам со СМА 5q если выявлены признаки

остеопении или частые переломы для коррекции снижения плотности костной ткани [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется прием препаратов ингибиторов протонного насоса для лечения

гастроэзофагального рефлюкса (омепразол** и эзомепразол**) всем пациентам со СМА 5q

в соответствии с возрастными показаниями, если выявлены признаки соответствующих

заболеваний [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется применение препаратов группы R03AL Адренергические средства в

комбинации с антихолинергическими средствами, включая тройные комбинации с

кортикостероидами

(бета2-адреномиметик селективный

+ м-холиноблокатор) для

небулайзерной терапии пациентам со СМА 5q при выявлении бронхоспазма для его

ликвидации [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Не рекомендуется длительное применение муколитических препаратов для небулайзерной

терапии у пациентов со СМА 5q из-за отсутствия доказательной базы и в связи с риском

усиления секреторной нагрузки [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование муколитических препаратов без терапевтических

показаний может привести к разжижению секрета нормальной вязкости и усилению

секреторной нагрузки.



Не рекомендуется эмпирический прием антибиотиков пациентам со СМА

5q для

предотвращения инфекционных осложнений без наличия особых показаний к

антибактериальной терапии [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в то же время у пациентов со СМА I и часто болеющих пациентов других

типов CМА с очагами хронической инфекции ранее начало антибиотикотерапии при

инфекционных заболеваниях имеет принципиальное значение.



Рекомендуются инъекции ботулинического токсина типа А** в слюнные железы

пациентам со СМА 5q, старше 2 лет, страдающим от гиперсаливации, с целью уменьшения

степени выраженности этого симптома [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимая доза препарата устанавливается в зависимости от массы

тела согласно инструкции к препарату. Пациентам с гиперсаливацией также показана

санация полости рта [70]. Инъекции ботулинического токсина типа А** в слюнные

железы необходимо проводить под контролем ультразвукового исследования слюнных

желез [125].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов со СМА 5q, в основном, заключается в выполнении

корректирующего инструментального вмешательства на позвоночнике, поскольку

использование ортопедических изделий имеет паллиативный характер и не позволяет

остановить деформацию. Пациентам так же может потребоваться хирургическое

вмешательство в связи с болевым синдромом как при патологии опорно-двигательной

системы, так и в связи с переломами.



Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства на позвоночнике

пациентам со СМА 5q с тяжелым искривлением (угол Кобба для большой кривизны ≥50°)

или высокой скоростью прогрессирования (≥10° в год) для сохранения баланса туловища,

коррекции деформации грудной клетки и улучшения общего качества жизни [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при принятии решения о хирургическом вмешательстве рекомендуется

учитывать снижение функции дыхания, деформацию ребер, гиперкифоз, влияние на

мобильность и функционирование пациента, наклон таза и дисбаланс туловища.

Необходимо отложить выполнение хирургического вмешательства у детей до 4-х летнего

возраста [20].



Рекомендуется рассмотреть возможность использования не препятствующего росту

инструментария у пациентов cо СМА 5q с незавершенным ростом скелета для стабилизации

позвоночника [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения заднего спондилодеза с

использованием технологии динамической фиксации по типу

«двойных стержней»,

полисегментные конструкции с или без фиксации таза в зависимости от вовлечения таза в

сколиотический изгиб у пациентов cо СМА 5q для исправления скелетных деформаций

[72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется оставить свободными один или два уровня в среднепоясничном отделе по

средней линии у пациентов со СМА5q при планировании операции на позвоночнике для

выполнения люмбальных пункций [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Не рекомендуется применение систем динамической фиксации с воздействием на

позвоночник или ребра (сокращ. VEPTR от англ. Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib

и его аналоги) у пациентов со СМА5q с целью коррекции деформации ребер по типу

«сложенного зонта» ввиду низкой эффективности этих методов [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения нестабильности

тазобедренного сустава у пациентов со СМА 5q, страдающих от болевого синдрома, для

облегчения боли [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения контрактур у пациентов

со СМА 5q, страдающих от болевого синдрома, для облегчения боли и увеличения объема

движений [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется рассмотреть возможность интрамедуллярного или надкостного

остеосинтеза у пациентов со СМА 5q на амбулаторной стадии при переломах длинных

трубчатых костей, а также у пациентов, не способных самостоятельно ходить, при

переломах бедра, для стабилизации отломков и возможностей ранней вертикализации,

реабилитации и ускорения консолидации [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: переломы возникают у пациентов со СМА, не способных самостоятельно

ходить (ранней и поздней неамбулаторной стадии), при незначительном травматическом

воздействии, с низкой нагрузкой на скелет на фоне ограничения вертикализации,

остеопороза и возможного дефицита витамина D. При выборе консервативного пути

лечения с гипсованием (наложение циркулярной гипсовой повязки, снятие циркулярной

гипсовой повязки) следует избегать длительной иммобилизации.



Рекомендуется устанавливать гастростому и кормление через гастростому у пациентов со

СМА 5q после установления невозможности проглатывания пищи, при большом риске

аспирационного синдрома и при нутритивной недостаточности [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: до установки гастростомы необходимо временное кормление через

назогастральный или назоеюнальный зонд. У пациентов старшего возраста, у которых

возможно проведение спирометрии, до наложения гастростомы необходимо определение

ФЖЕЛ, которая должна быть не менее 50% от долженствующей. Возможно, и

установка гастростомы при более низкой ЖЕЛ, однако риск осложнений будет

увеличиваться, по мере снижения показателей спирометрии. Следует помнить, что у

пациентов до 7 лет исследование ЖЕЛ и ФЖЕЛ может быть ошибочно, вследствие

неправильной тактики дыхательного маневра.



Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения фундопликации по Ниссену

(желательно эндоскопическим способом) пациентам со СМА 5q тип 1 одновременно с

установкой гастростомы при наличии осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни и жизнеугрожающих состояний (апноэ, брадикардия, аспирационная пневмония)

[75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)



Рекомендуется постановка трахеостомы тем пациентам со СМА

5q, у которых

неинвазивная вентиляция легких недостаточно эффективна или невозможно подобрать

масочный интерфейс, для осуществления инвазивной вентиляции легких [20, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: решение о переходе на трахеостому должно осуществляться с учетом

интересов пациента и семьи, клинического статуса, прогноза и будущего качества жизни.

Трахеостома не должна накладываться только с целью санации дыхательных путей.

Трахеостому ставят тогда, когда ребенок нуждается в НИВЛ дольше 18 часов. Вопрос о

вентиляции посредством трахеотомии может быть рассмотрен в случае частых

пневмоний у лежачих пациентов, однако следует иметь в виду, что этот подход не всегда

приводит к улучшению качества жизни и уменьшению количества госпитализаций. В

любом случае, трахеотомия проводится в плановом порядке (не в острых ситуациях).

Применение трахеотомии у сидячих пациентов не является оправданным.

3.3 Иное лечение

3.3.1. Диетотерапия



Рекомендуется консультация врача-диетолога каждые 3-6 месяцев пациентам со СМА 5q

раннего детского возраста и ежегодно — остальным пациентам для оценки состояния

питания детей [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется расчет калорийности диеты (коррекция калорийности пищи, потребления

жидкости, макро- и микроэлементов) пациентам со СМА 5q с нарушениями нутритивного

статуса с целью контроля за уровнем питания [77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при составлении рациона питания пациентам со СМА 5q оценивается

потребность в калориях (с помощью расчета расхода энергии в покое с коррекцией по

уровню активности), макро- и микронутриентов и жидкости [77]. Для расчета питания

используют общие стандартизованные формулы [78].



Рекомендуется избегать голодания у пациентов со СМА 5q для предупреждения развития

метаболических нарушений [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов со СМА могут развиваться метаболические нарушения,

особенно при неотложных состояниях: метаболический ацидоз, нарушение обмена

жирных кислот, гиперлипидемия, гипер- или гипогликемия, мышечная митохондриальная

дисфункция. Нарушенный метаболизм глюкозы отмечен у некоторых пациентов со CMA и

ожирением. В случае острых состояний необходимо обеспечить адекватное потребление

жидкости, минимизировать длительность голодания. В течение 6 часов предлагается

питание, содержащее белки. Необходим контроль уровня электролитов, глюкозы и, при

необходимости, проведение коррекции.



Рекомендуется подбор общего положения, а также головы и рук для достижения

возможности самостоятельного питания, в том числе с использованием специальных

приспособлений, пациентам со СМА 5q для улучшения безопасности и эффективности

глотания [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)



Рекомендуется изменение консистенции пищи в пользу полутвердой пациентам со СМА

5q, страдающим дисфагией, с целью компенсирования жевательной слабости и уменьшения

продолжительности приема пищи [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: густые жидкости более безопасны в отношении аспирации, чем более

текучие. Необходимо использование более плотных питательных смесей, желеобразных

форм пищи, жидких пюре. Можно использовать специальные загустители жидкости на

основе мальтодекстрина промышленного производства.



Не рекомендуется применять рутинно смеси на основе аминокислот или высокого

гидролиза белка пациентам со СМА 5q для улучшения нутритивного статуса [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: преимущество назначения аминокислотной формулы в отличие от

использования интактного белка пациентам со СМА первого года жизни, а также детям,

старше года, получающим питание через назогастральный зонд или гастростому, не

имеющим аллергии к белкам коровьего молока, не является доказанным. Диетические

рекомендации основываются на индивидуальной переносимости. Пациентам со СМА

необходимо питание смесями на основе белков коровьего молока с учетом возраста.

Кормление смесями на основе высокого гидролиза белка или аминокислот показано

пациентам с аллергией к белкам коровьего молока, в послеоперационный период и

критические состояния с явлениями нарушенного пищеварения, а также получающим

питание через назоинтестинальный зонд или энтеростому.



Рекомендуется кормление специальными смесями для энтерального питания пациентов со

СМА 5q, получающим кормление через зонд и гастростому для обеспечения

сбалансированности питания по основным пищевым веществам [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (дети). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 1