Трансплантация сердца (Взрослые, Дети). Клинические рекомендации (2023 год)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со

здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,

обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению

методов реабилитации

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к

применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или

состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и

противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по

применению лекарственного препарата

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния

пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Список сокращений

АВК - аппарат вспомогательного кровообращения

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

Анти-HLA - антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости человека

БКАПС - болезнь коронарных артерий пересаженного сердца

БАБ - бета-адреноблокатор

АРА - ангиотензина II рецепторов антагонист

ВА ЭКМО - вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

ДД - диуретики

ДЗЛК - давление заклинивания легочной артерии

ДМПК - длительная механическая поддержка кровообращения

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

КАГ - коронарография

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

МРТ - магнитнорезонансная томография

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТПГ - транспульмональный градиент

ТС - трансплантация сердца

Термины и определения

Трансплантация сердца - кардиохирургическая операция, в результате которой патологически

измененное сердце реципиента заменяется на удовлетворительно функционирующее сердце

донора.

Отторжение трансплантированного сердца

- патологический процесс, при котором

иммунная система реципиента распознает сердечный трансплантат как чужеродный объект и

активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может

привести к выраженной дисфункции органа.

Механическая поддержка кровообращения

- хирургический метод лечения тяжелой

сердечной недостаточности, при котором центральная гемодинамика поддерживается благодаря

работе имплантируемого или внешнего устройства механической поддержки кровообращения

на основе электрического насоса.

Реципиент трансплантированного сердца

- пациент, у которого была выполнена

трансплантация сердца.

Потенциальный реципиент сердца - пациент с показаниями к трансплантации сердца,

включенный в лист ожидания.

Сердечная недостаточность

- синдром, характеризующийся совокупностью симптомов,

обусловленных неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить ткани и органы

пациента адекватным количеством крови. При первичной сердечной недостаточности причиной

патологического состояния является нарушение функции миокарда или структурные изменения

в сердце.

1. Краткая информация по заболеванию или

состоянию (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно- сосудистых

заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца

(ОТТС) является

общепризнанным золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности (СН),

существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3].

Улучшение выживаемости без нежелательных событий у реципиентов сердца, обусловлено, в

первую очередь, снижением периоперационной и ранней послеоперационной смертности [5].

Факторы, определяющие прогноз пациента, отличаются в зависимости от времени, прошедшего

после операции. Факторами, влияющими на смертность и выживаемость пациентов в течение

первого года после ОТТС, являются периоперационные (возраст и вес донора, длительность

ишемии трансплантата, повторная трансплантация сердца, возраст реципиента, исходная

тяжесть его состояния и необходимость в механическои поддержке кровообращения в

предоперационном и периоперационном периодах, легочная гипертензия в послеоперационном

периоде,

почечная недостаточность,

количество

трансплантации,

выполняемых

трансплантологическим центром), а также инфекционные осложнения и отторжение

трансплантата. Наибольший риск отторжения сердечного трансплантата - в течение первого

года, но сохраняется пожизненно. В отдаленные сроки после трансплантации сердца

основными причинами необратимой дисфункции сердечного трансплантата и гибели

пациентов, помимо отторжения, являются болезнь коронарных артерий трансплантированного

сердца и осложнения, связанные с приемом иммуносупрессивной терапии,

- инфекции,

артериальная гипертония, новообразования, нефропатия, сахарный диабет [6]. Реципиенты

трансплантированного сердца получают медицинскую помощь и проходят плановые

обследования в специализированных трансплантологических центрах, но находятся под

наблюдением врачей-терапевтов участковых (врачей общей практики) и врачей-кардиологов по

месту жительства. Своевременное выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, а

также проведение плановых скрининговых обследований являются факторами, в наибольшей

степени определяющими прогноз и качество жизни реципиентов сердца, и здесь роль врачей

первичного звена здравоохранения является ключевой.

Настоящие рекомендации предназначены для врачей-хирургов

(трансплантологов), врачей-

кардиологов и врачей широкого профиля, находятся в соответствии и не противоречат

основным положениям рекомендаций Международного общества по трансплантации сердца и

легких, а также рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского

кардиологического общества, рекомендациям по количественной оценке структуры и функции

камер сердца, рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с

целью профилактики и лечения атеросклероза, рекомендациям по функциональному состоянию

почек и прогнозированию сердечно-сосудистого риска, рекомендациям по кардиоваскулярной

профилактике, рекомендациям по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений

внесердечных хирургических вмешательств у кардиологических пациентов, рекомендациям по

эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной

профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Представлено описание технологии оказания медицинской помощи, предполагающей

проведение обследований с целью выбора тактики ведения пациентов с сердечной

недостаточностью в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации сердца

или имплантации устройств механической поддержки кровообращения, определения

периоперационного риска и статуса очередности для включения пациентов в лист ожидания

трансплантации сердца, а также стабилизацию клинического состояния и оценку возможности

восстановления/реабилитации пациента после проведения операции ортотопической

трансплантации сердца, ведение пациентов после выполненной трансплантации сердца.

Категория возрастная: взрослые, дети;

Пол: любой;

Фаза: компенсация/декомпенсация, острая;

Стадия: терминальная (Стражеско-Василенко IIБ-III ст.);

Осложнения: Сердечная недостаточность III-IV классов по функциональной классификации

Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA);

Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;

Условия оказания медицинской помощи: стационарно;

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или

состояния (группы заболеваний или состояний)

Основным показанием к трансплантации сердца и имплантации устройств механической

поддержки кровообращения является критическая острая или декомпенсированная хроническая

сердечная недостаточность, развившаяся у пациентов с кардиомиопатией, ишемической

болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца

(при

невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами,

врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно

ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года,

превышающим 50%.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно-сосудистых

заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца

(ОТТС) является

общепризнанным «золотым» стандартом лечения терминальной СН, существенно улучшающим

прогноз и качество жизни [1,2,3]. Ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций

сердца, подавляющее большинство вмешательств - в странах Европы и Северной Америки

[4,7]. В России на протяжении последних лет отмечается значительный рост числа

трансплантации сердца и других органов. На фоне увеличения общего количества

трансплантаций сердца в нашей стране отмечается существенное снижение периоперационной

смертности и улучшение выживаемости в отдаленном периоде [8]. По данным регистра

Российского трансплантологического общества, в

2020 г. в РФ трансплантация сердца

выполнялась в

16 клинических центрах

[480]. Уровень донорской активности в

2020 г.

составила 3.9 на 1 млн населения, при этом доля мультиорганных изъятий составила 74.6%,

среднее число органов, полученных от одного эффективного донора - 2.9. В 2020 г. на фоне

пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 частота трансплантации сердца

снизилась до уровня 2017 года и составила 251 операцию (1.7 на 1 млн населения), из них 6

трансплантаций сердца детям (несовершеннолетним). Трансплантации сердца выполнялись в

16 центрах, из них 190 (75.7%) выполнено в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (Москва). В

период 2012-2020 гг. в РФ по мере увеличения числа трансплантаций органов наблюдается

увеличение числа пациентов в листах ожидания: трансплантации почки почти в 2 раза, печени -

в 4.6 раза и сердца - в 1.8 раза, при этом средние сроки ожидания трансплантации органов

практически не изменились. Смертность в листах ожидания в 2012-2019 гг. имеет тенденцию к

снижению, в 2020 г. с учетом эпидемии COVID-19 была выше, чем в 2019 г. В листе ожидания

трансплантации сердца в течение 2020 г. состояло 708 потенциальных реципиентов, из них 303

были включены в лист ожидания впервые в 2020 году. Показатель смертности в период

ожидания трансплантации сердца в России составил 7.5% (53 пациента).

Согласно данным Федерального регистра в РФ, в

2020 г. было

19097 пациентов с

трансплантированными органами (130.6 на 1 млн населения), из них после трансплантации

сердца - 1524 (10.4 на 1 млн). С 2013 г. (за 7 лет) число пациентов с трансплантированными

органами в РФ увеличилось на 1044 (123.3%).

1.4 Особенности кодирования заболевания или

состояния (группы заболеваний или состояний) по

Международной статической класификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

Данные рекомендации применимы для пациентов с первичным или вторичным поражением

сердца, определяющим прогноз жизни при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые

могут повлиять на риск развития периоперационных осложнений или значимо ухудшить

прогноз выживаемости в послеоперационном периоде.

Коды диагнозов заболеваний по МКБ-10, с формированием критической сердечной

недостаточности, требующей хирургических методов лечения:

T86.2 Отмирание и отторжение трансплантата сердца;

Z94.1 Наличие трансплантированного сердца.

1.5 Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической

недостаточности кровообращения.

Для классификации хронической недостаточности кровообращения в Российской Федерации

используются функционально-морфологическая классификация Стражеско-Василенко,

отражающая степень прогрессирования заболевания сердца, и Нью-Йоркская классификация

функционального состояния (NYHA).

Согласно классификации Стражеско-Василенко, выделяют три стадии прогрессирования

заболевания: I, II (A и Б) и III. Для I-й стадии характерно появление симптомов сердечной

недостаточности только на фоне физической нагрузки и исчезновение в состоянии покоя. При

стадии IIA отмечаются умеренные признаки недостаточности кровообращения в состоянии

покоя лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы в малом или большом круге

кровообращения, которые купируются на фоне медикаментозной терапии, включающей

диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов

ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и так называемые «калийсберегающие диуретики»,

обладающие антиминералкортикоидным действием - спиронолактон и эплеренон. Стадия IIБ

характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения как в малом, так и

большом кругах кровообращения, в той или иной степени сохраняющимся, несмотря на прием

медикаментозной терапии. У пациентов с III-й стадией имеют место выраженные нарушения

гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также

значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей.

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью - Йоркской

кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана исключительно на функциональной

оценке тяжести и включает четыре функциональных класса: I Ф.К. - ограничение в выполнении

тяжелой физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не сопровождается утомлением,

слабостью, одышкой или сердцебиением; II Ф.К.

- умеренное ограничение физической

активности, в состоянии покоя симптомы отсутствуют, повседневная физическая нагрузка

вызывает слабость, утомляемость, тахикардию, одышку и пр.; III Ф.К.

- выраженное

ограничение физической активности, симптомы отсутствуют в состоянии покоя, но появляются

при физической нагрузке небольшой интенсивности; IV Ф.К. - невозможность выполнять

какую-либо нагрузку без появления дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности

имеются в состоянии покоя.

Острая сердечная недостаточность

- клинический синдром, характеризующийся быстрым

развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая

сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания пациенту

медицинской помощи.

В основе острой сердечной недостаточности могут лежать многочисленные сердечно-

сосудистые и несердечные заболевания с вовлечением различных механизмов патогенеза, что

следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению.

В настоящее время под эгидой Европейского общества кардиологов

(ESC) создана

классификация, в которой выделено 6 типов острой сердечной недостаточности:

ESC-1. Острая декомпенсация ХСН:

Впервые выявленная СН или декомпенсированная ХСН;

Клинические признаки кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза

отсутствуют.

ESC-2. Острая недостаточность кровообращения на фоне гипертонического криза:

Клинические признаки СН на фоне высокого АД на фоне сохранной систолической функции

левого желудочка сердца.

ESC-3. Отек легких:

Клинические признаки отека легких.

ESC-4. Кардиогенный шок:

Признаки гипоперфузии органов и тканей, артериальная гипотония, олиго/анурия и изменение

уровня сознания.

ESC-5. СН с высоким СВ:

Характеризуется высоким сердечным выбросом, обычно сопровождающимся тахикардией,

теплыми конечностями, застоем в малом круге кровообращения, как правило, носит вторичный

характер (развивается на фоне инфекционно-токсического шока, тиреотоксикоза, анемии и др.).

ESC-6. Правожелудочковая СН:

Характеризуется синдромом низкого выброса на фоне повышенного центрального венозного

давления, артериальной гипотонией, увеличением размеров печени.

Для описания степени тяжести острой сердечной недостаточности используют классификацию

Киллипа

(Таблица

1) или классификацию Форрестера

(Таблица

2), первая основана на

клинических проявлениях заболевания, вторая

- на определении гемодинамических

показателей.

Таблица 1. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Киллипу

(Killip)

Класс

Признаки

Нет признаков сердечной недостаточности

Класс

Признаки

Влажные хрипы, занимающие <50% легочных полей, III тон,

венозная гипертензия

III

Отек легких (влажные хрипы, занимающие >50% легочных полей)

Кардиогенный шок

Таблица 2. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Форрестеру

(Forrester)

Класс

ДЗЛА (мм

СИ (мм рт.ст.)

Клинические проявления

рт.ст.)

<18

>2,2

Норма

>18

>2,2

Застой в легких

<18

<2,2

Гиповолемия Недостаточность ПЖ

Дилатация артериол

>18

<2,2

Недостаточность ЛЖ Кардиогенный шок

Критическая недостаточность кровообращения, как правило, предполагает наличие

хронической недостаточности кровообращения IIБ-III стадии (Стражеско-Василенко) и III-IV

ф.к.

(NYHA), либо острой сердечной недостаточности

3-4 классов

(по Киллипу или

Форрестеру).

1.5.1 Классификация отторжения сердечного трансплантата

Отторжение сердечного трансплантата на сегодняшний день является наиболее значимым

фактором, определяющим прогноз пациентов после трансплантации сердца. Являясь

проявлением защитной реакции организма реципиента против чужеродных клеток, реакция

отторжения включает механизмы врожденного, клеточного

и гуморального

(антителоопосредованного) иммунного ответа. Выделяют сверхострое отторжение, острое

клеточное отторжение, острое гуморальное отторжение и хроническое отторжение,

проявляющееся васкулопатией трансплантата, или болезнью коронарных артерий

пересаженного сердца (БКАПС).

Классификация острого клеточного отторжения (ISHLT 2004):

Степень 0R - нет данных за отторжение, гистологические и иммунопатологические признаки

отрицательные;

Степень

1R - мононуклеарная инфильтрация миокарда с наличием или отсутствием

единичного очага повреждения кардиомиоцитов;

Степень

- мононуклеарная инфильтрация миокарда с множественными очагами

повреждения кардиомиоцитов;

Степень 3R - мононуклеарная инфильтрация с диффузным повреждением кардиомиоцитов

и/или признаками отека, кровоизлияний или васкулита.

Классификация острого гуморального отторжения (ISHLT 2013):

Классификация острого гуморального отторжения

(pAMR) учитывает наличие как

иммуногистохимических, так и гистологических признаков отторжения.

pAMR0 - гистологические и иммуногистохимические признаки отсутствуют.

pAMR1

- наличие только гистологических признаков

[pAMR1

(H+) или только

иммунофлуоресцентных признаков [pAMR1 (I+)], но не обоих.

pAMR1(H+) - наличие только гистологических признаков: активация эндотелия сосудов,

периваскулярного клеточного инфильтрата, периваскулярного отека внутрисосудистых

макрофагов, интерстициального отека, возможен некроз кардиомиоцитов.

pAMR1(I+)

- наличие только иммунофлуоресцентных признаков: C4d компонента

комплемента в стенке интерстициальных капилляров.

pAMR2 - сочетание гистологических и иммунофлуоресцентных признаков (pAMR (H+) +

pAMR (I+) = pAMR2).

pAMR3 - выраженные гистологические признаки и распространенное свечение C4d

компонента комплемента в стенке капилляров миокарда.

Классификация васкулопатии сердечного трансплантата (ISHLT 2010):

ISHLT CAV 0 (васкулопатия сердечного трансплантата не значимая): ангиографических

изменений не выявлено;

ISHLT CAV 1 (легкая): стеноз ствола ЛКА <50%, основных ветвей <70%, или любой ветви <

70% (включая диффузное сужение) без дисфункции трансплантата;

ISHLT CAV 2 (умеренная): стеноз ствола ЛКА >50%, основных ветвей >70%, или любой

ветви второго порядка > 70% без дисфункции трансплантата;

ISHLT CAV 3 (выраженная): стеноз ствола ЛКА >50%, двух и более основных ветвей > 70%,

или любой ветви второго порядка >70% во всех трех основных бассейнах; или ISHLT CAV 1,

или ISHLT CAV 2 в сочетании с дисфункцией трансплантата (определяемая как ФИЛЖ

<45%, обычно в сочетании с нарушением локальной сократимости ЛЖ), или признаки

значимой рестриктивной диастолической дисфункции.

1.6 Клиническая картина заболевания или

состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6.1 Клиническая картина сердечной недостаточности

Клиническая картина при сердечной недостаточности включает типичные симптомы (одышка,

ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам,

повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене,

гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные

нарушением структуры и/или функции сердца.

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической

недостаточности кровообращения.

Острая сердечная недостаточность

- клинический синдром, характеризующийся быстрым

развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая

сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания пациенту

медицинской помощи.

В основе острой сердечной недостаточности могут лежать многочисленные сердечно-

сосудистые и несердечные заболевания с вовлечением различных механизмов патогенеза, что

следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению.

Острая сердечная недостаточность может быть как впервые выявлена у лиц без

диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, так и развиваться на фоне

декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Относительно специфичные клинические симптомы хронической сердечной недостаточности:

ортопноэ, периферические отеки, повышенное яремно-венозное давление, кардиомегалия,

сердечные шумы, гепатомегалия. Одышка является единственным симптомом с высокой

чувствительностью, но ее специфичность значительно ниже. Причиной одышки при

хронической сердечной недостаточности является застойное полнокровие в легких, что

приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных

стадиях сердечной недостаточности связана с физической нагрузкой (выраженность одышки

нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость физических

нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется

повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем

развивается ортопное. Подтвердить или исключить кардиоваскулярный генез отеков помогают

клинические особенности отеков, выявление системной венозной гипертензии и наличие

признаков органического заболевания сердца. При хронической сердечной недостаточности

отеки локализуются в наиболее низко расположенной части тела (нижние конечности, при

нарастании сердечной недостаточности - отеки мошонки, живота, поясницы) и симметричны.

1.6.2 Острое клеточное отторжение

Острое клеточное отторжение чаще всего развивается в течение первых месяцев после

трансплантации сердца и обусловлено, в основном, активированными Т- лимфоцитами. В

течение первого года после трансплантации сердца острое клеточное отторжение развивается у

20-40% реципиентов. У большинства пациентов отторжение трансплантата на ранних стадиях

не имеет клинических проявлении. Это обуславливает необходимость проведения регулярных

плановых биопсии миокарда с целью раннего выявления признаков отторжения и

своевременного начала лечения.

Воспаление и гибель клеток, сопровождающие острое отторжение трансплантата, вначале

приводят к интерстициальному отеку и снижению эластичности миокарда, что в свою очередь

проявляется нарушением диастолическои функции. В дальнеишем, при отсутствии адекватного

лечения и прогрессировании патологического процесса, развивается нарушение систолическои

функции и развитие сердечнои недостаточности со снижением фракции выброса. Вначале

острое отторжение может проявляться неспецифическими симптомами - общим недомоганием,

утомляемостью, слабостью, тошнотои, рвотои, повышением температуры. В дальнеишем

появляются признаки, патогномоничные для сердечнои недостаточности. Правожелудочковая

недостаточность может развиваться как вторично, на фоне левожелудочковои недостаточности,

так и являться следствием острого клеточного или гуморального отторжения. Синкопальные

состояния у пациентов с острым отторжением трансплантата могут быть следствием

артериальнои гипотонии, развивающеися на фоне нарушении ритма сердца (фибрилляция

желудочков) или на фоне острои ишемии миокарда. У ряда пациентов клиническим

проявлением отторжения может быть внезапная смерть.

Острое отторжение трансплантата может также проявляться развитием брадиаритмии и

атриовентрикулярнои блокады. При развитии перикардита может выслушиваться шум трения

перикарда, в полости перикарда может выявляться жидкость. На фоне прогрессирования

отторжения появляются клинические признаки низкого сердечного выброса или истинного

кардиогенного шока.

1.6.3 Острое гуморальное отторжение

Острое гуморальное (антителоопосредованное) отторжение трансплантата встречается реже,

чем острое клеточное отторжение, примерно у 10% пациентов, сопровождаясь, как правило,

признаками гемодинамической нестабильности

(симптомами сердечной недостаточности).

Острое гуморальное отторжение сердечного трансплантата в первую очередь обусловлено

действием антител реципиента против антигенов сосудистого эндотелия донорского органа.

Кроме этого, активированные Т-лимфоциты могут стимулировать В-лимфоциты, способствуя

их активации, пролиферации и дифференциации в плазмоциты, продуцирующие антитела.

Иммуногистохимически диагноз острого гуморального отторжения основывается на выявлении

иммуноглобулинов (IgG, IgM или IgA), фрагментов системы комплемента (C3d, C4d, C1q),

макрофагов (CD 68 - позитивных клеток), а также новых циркулирующих антител против

донорских молекул главного комплекса гистосовместимости (HLA).

1.6.4 Бессимптомное гуморальное отторжение

Признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом

исследовании материала плановой эндомикардиальной биопсии при отсутствии каких- либо

клинических симптомов. Бессимптомное гуморальное отторжение способствует

прогрессированию васкулопатии трансплантата и является фактором риска смерти. При

выявлении признаков бессимптомного гуморального отторжения у пациентов следует оценить

эффективность поддерживающей иммуносупрессивной терапии и при необходимости

скорректировать дозы лекарственных препаратов.

1.6.5 Смешанное отторжение

Термин

«смешанное отторжение» используется в случаях, когда при гистологическом

исследовании эндомиокардиального биоптата одновременно выявляются признаки клеточного

и гуморального отторжения. При наличии признаков гемодинамических нарушений

используется агрессивная тактика лечения, включающая внутривенное введение

глюкокортикостероидов и иммуномодулирующих или иммунодепрессивных средств. При

легких формах смешанного отторжения без гемодинамических нарушений лечение такое же,

как и при остром клеточном отторжении.

1.6.6 Позднее острое отторжение сердечного трансплантата, васкулопатия

сердечного трансплантата

Частота и периодичность плановых биопсий миокарда трансплантата сердца в разных центрах

трансплантации могут отличаться. В связи с этим частота выявления позднего острого

отторжения может быть различной. В то же время, как показали результаты проведенных

исследований, более частое проведение плановых биопсий миокарда и связанное с этим более

частое выявление бессимптомного острого отторжения аллотрансплантата не сопровождаются

увеличением выживаемости пациентов в течение первых 5 лет после трансплантации сердца. В

некоторых исследованиях было показано, что бессимптомное позднее острое отторжение может

купироваться самостоятельно без дополнительного лечения.

Факторы риска позднего острого отторжения включают молодой возраст, наличие в анамнезе

эпизодов острого отторжения, сенсибилизацию к HLA-антигенам, женский пол, эпизоды

отторжения, развившиеся в первые месяцы после трансплантации сердца. Недостаточные дозы

иммунодепрессивных средств и несоблюдение пациентами режима назначения лекарственных

средств также способствуют развитию позднего острого отторжения.

Васкулопатия трансплантата сердца является одним из основных факторов, оказывающих

влияние на отдаленныи прогноз. На фоне улучшения эффективности цитостатическои

медикаментознои терапии и снижения частоты отторжения сердечного трансплантата,

отмечающихся в последние годы, вероятность развития васкулопатии трансплантата остается

неизменнои. Вследствие того, что сердечныи трансплантат является денервированным органом,

ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, и пациенты самостоятельно

обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечнои

недостаточности, и это бывает, как правило, при значительных изменениях в коронарных

артериях пересаженного сердца. В связи с этим, раннее выявление изменении в сосудах

трансплантата имеет важное значение. Неинвазивные методы диагностики обладают низкими

чувствительностью и специфичностью и в связи с этим имеют ограниченное применение. Тем

не менее при наличии отрицательнои динамики показателеи диастолическои функции ЛЖ, как

одного из чувствительных критериев наличия ишемии миокарда, они могут использоваться для

назначения внеплановои коронарографии.

Основным методом скринингового обследования для выявления изменении в коронарных

артериях пересаженного сердца является ангиографическое исследование. Первая

коронарография, как правило, проводят в течение короткого времени после операции

трансплантации сердца с целью выявления возможных патологических изменении в донорском

сердце, что особенно важно, если возраст донора

>35 лет. В дальнеишем повторные

коронарографии проводятся с частотои 1-2 раза в год.

В связи с тем, что изменения в коронарных артериях при васкулопатии трансплантата

характеризуются развитием диффузных, протяженных, концентрических стенозов,

ангиографическая диагностика может быть затруднена в связи с отсутствием «референсных»,

неизмененных сегментов. Выявление

«неровностеи» внутреннего просвета коронарных

артерии, использование компьютерных программ для количественного анализа изображении и

сравнение с результатами предыдущих исследовании позволяют улучшить чувствительность

метода. При этом пораженные сегменты с компенсаторнои вазодилятациеи

(негативное

ремоделирование артериальнои стенки), как правило, не выявляются при коронарографии.

Дополнительное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерии

повышает чувствительность и специфичность рентгеноангиографического исследования как в

выявлении исходных изменении в донорском сердце, так и для раннеи диагностики

васкулопатии трансплантата. Выявление увеличения толщины интимы коронарных артерии

>0.5 мм в течение 1-го года после трансплантации сердца свидетельствует о высоком риске

смерти или развитии гемодинамически значимых сужении просвета артерии трансплантата в

течение следующих 5 лет. Недостатками метода ВСУЗИ коронарных артерии являются высокая

стоимость, возможность развития перипроцедурных осложнении и необходимость в

дополнительнои специальнои подготовке персонала.

При отсутствии прогрессирования изменении в коронарных артериях трансплантата в течение 5

лет после операции, особенно у пациентов с почечнои недостаточностью, повторные

коронарографии можно выполнять реже.

Учитывая высокую частоту развития рестенозов и вероятность развития новых очагов

поражения у реципиентов сердца, особенно после проведения баллоннои ангиопластики,

повторную коронарографию следует проводить не позже, чем через 6 месяцев после процедуры

ангиопластики.

Дисфункция эндотелия является ранним проявлением васкулопатии сердечного трансплантата и

может быть диагностирована при помощи измерения резерва коронарного кровотока и

эндотелии-зависимои вазодилятации. Метод оценки резерва коронарного кровотока позволяет

диагностировать ранние нарушения в микроциркуляторном русле, даже при отсутствии

изменении в крупных эпикардиальных артериях. Показано, что выявление сниженного резерва

коронарного кровотока является предиктором развития васкулопатии трансплантата и

нарушения сократительнои функции желудочков трансплантата в течение последующих 2-х лет.

Сопутствующие заболевания

(например, почечная недостаточность) и ряд трудностеи

технического характера могут затруднить проведение инвазивного ангиографического

исследования.

Среди неинвазивных методов раннеи диагностики васкулопатии трансплантата наиболее

информативными являются радиоизотопные методы оценки перфузии миокарда, стресс

эхокардиографическое исследование с добутамином** и тканевое допплеровское

исследование сократительнои функции миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий:Добутамин** в Российской Федерации разрешен к применению при проведении

стресс-эхокардиографии в качестве альтернативы пробе с физической нагрузкой. Метаанализ

11-ти исследований показал, что стресс-эхокардиография с добутамином** обладает

невысокой чувствительностью (60.2%), но хорошей специфичностью (85.7%) в диагностике

выскулопатии сердечного трансплантата [311].

2.2 Физикальное обследование

2.2.1 Физикальное обследование потенциального реципиента сердца - больного

тяжелой (терминальной) сердечной недостаточностью для принятия решения о

включении в лист ожидания трансплантации сердца, а также реципиентов сердца

В стационаре всем пациентам рекомендован осмотр врачей специалистов: врача-кардиолога,

врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга [11, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

При необходимости рекомендуются дополнительные консультации врачей-специалистов:

врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-нефролога, врача-инфекциониста, врача-

уролога, врача-стоматолога [11, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования потенциального реципиента

сердца - больного тяжелой (терминальной) сердечной недостаточностью для

принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца

Рекомендуется проведение следующих лабораторных клинических обследований: общий

(клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин,

мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, холестерин ЛПВП, холестерин

ЛПНП, триглицериды, С реактивный белок, альбумин, глюкоза, общий белок), электролиты

крови (калий, натрий), коагулограмма (агрегация тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, фибриноген),

гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 своб., Т3), общий (клинический) анализ мочи,

определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-

фактор), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein -

Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус

(Cytomegalovirus), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус простого

герпеса (Herpes simplex virus), определение антител к вирусу иммунодефицита человека

(ВИЧ) типов 1, 2, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в

крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение

антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП)

(качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, проведение пробы на

совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса

гистосовместимости донора, определение HLA-антигенов [11, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3.2 Лабораторные диагностические исследования у реципиентов сердца

Помимо рутинных лабораторных методов исследования, указанных в разделе «2.3.1», всем

реципиентам сердца показано регулярное определение уровней циклоспорина** или

такролимуса** или эверолимуса** в крови

(в зависимости от принимаемой

иммуносупрессивной терапии).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

2.4 Инструментальные диагностические

исследования

2.4.1 Инструментальные диагностические исследования потенциального

реципиента сердца - больного тяжелой (терминальной) сердечной

недостаточностью для принятия решения о включении в лист ожидания

трансплантации сердца

Рекомендуется проведение следующих методов инструментальной диагностики:

электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12-ти отведениях; эхокардиографическое

трансторакальное исследование; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

(комплексное), включая УЗИ брюшной аорты и нижней полой вены; пульсоксиметрия;

исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков; исследование

спровоцированных дыхательных объемов; компьютерная томография органов грудной

клетки с внутривенным контрастированием по показаниям; компьютерная томография

органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным

контрастированием по показаниям; компьютерная томография головного мозга;

эзофагогастродуоденоскопия [11, 18, 19, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Чрезвенозная диагностическая катетеризация правых отделов сердца с определением

показателей давления в полостях сердца, а также сердечного выброса (СВ), сердечного

индекса (СИ), транспульмонарного градиента (ТПГ) и показателя легочного сосудистого

сопротивления (ЛСС) рекомендуется всем потенциальным реципиентам при включении в

лист ожидания трансплантации сердца [19, 20, 21, 22, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основные задачи чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца

получить точные значения показателей, характеризующих сократительную функцию правых и

левых отделов сердца и выявить возможные признаки легочной гипертензии, являющейся

противопоказанием для проведения ортотопической трансплантации сердца.

Если при проведении чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца выявлены

признаки легочной гипертензии, характеризующихся значениями показателей

систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., транспульмонарного градиента

(ТПГ) > 15 мм рт. ст. и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 5 единиц Вуда,

рекомендуется повторить измерения на фоне назначения лекарственных средств,

обладающих вазодилятирующим действием на легочные артерии (окись азота, силденафил и

др.) [22,56].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5)

2.4.1.1. Дополнительные инструментальные диагностические исследования

потенциального реципиента сердца - больного тяжелой (терминальной) сердечной

недостаточностью для принятия решения о включении в лист ожидания

трансплантации сердца

Холтеровское мониторирование сердечного ритма, ЭКГ с применением лекарственных

препаратов

(дополнительно к основной ЭКГ); ортостатическая проба при ЭКГ

(дополнительно к основной ЭКГ); дуплексное сканирование аорты; дуплексное

сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием

кровотока; дуплексное сканирование сосудов

(артерий и вен) верхних конечностей;

дуплексное сканирование сосудов

(артерий и вен) нижних конечностей; дуплексное

сканирование брюшного отдела аорты, ее висцеральных ветвей, подвздошных и общих

бедренных

артерий;

эхокардиография

чреспищеводная;

эхокардиография

фармакологической нагрузкой; эхокардиография с физической нагрузкой; сцинтиграфия

миокарда; сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами; проведение теста с

физической нагрузкой с использованием велоэргометра; проведение теста с однократной

физической нагрузкой меняющейся интенсивности [11,208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендовано проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда с тетрофосмином,

синхронизированной с ЭКГ; Эндомиокардиальной биопсии

- у пациентов с

трансплантированным сердцем выполняется в рамках обязательного планового обследования

и у пациентов с клиническими признаками дисфункции сердечного трансплантата по

показаниям; коронарографии у пациентов с клиническими признаками ишемической

кардиопатии с целью выявления возможностей реваскуляризации миокарда как способа

лечения сердечной недостаточности, а также у реципиентов трансплантированного сердца в

рамках обязательного планового обследования и у пациентов с клиническими признаками

дисфункции сердечного трансплантата [19, 20, 21, 22, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и

немедикаментозную терапии, диетотерапию,

обезболивание, медицинские показания и

противопоказания к применению методов лечения

3.1 Показания и противопоказания к трансплантации сердца

3.1.1 Показания к трансплантации сердца

Трансплантация сердца показана больным с терминальной

(критической) сердечной

недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации

кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение

максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии и при невозможности

выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний [2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Трансплантация сердца выполняется пациентам с конечной стадией сердечной

недостаточности (IIБ-III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным

ограничением физической активности

(III-IV функциональный класс по NYHA) при

неэффективности медикаментозной терапии или методов механической поддержки

кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения,

но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского

сердца [1, 2, 7, 9].

Пациентов, госпитализированных с острой или декомпенсированной хронической сердечной

недостаточностью,

требующих

непрерывной

инфузии

адренергических

дофаминергических средств или находящихся на механической поддержке кровообращения,

рекомендовано включать в приоритетный лист ожидания трансплантации сердца. Пациенты,

включенные в лист ожидания и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной

или механической поддержке кровообращения, наблюдаемые амбулаторно, должны

проходить регулярные обследования для оценки статуса [33-37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Критериями неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью

рекомендовано считать:

- фракция выброса левого желудочка менее 20%;

- давление заклинивания в легочной артерии> 20 мм рт. ст.;

- снижение максимального O2

12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета-

адреноблокаторы и O2 < 14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-

адреноблокаторов; ретрансплантация, обусловленная выраженной дисфункцией трансплантата;

- признаки тяжелой ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, которые

значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения

реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики

коронарных артерий;

- рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной

терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и (или)

имплантация кардиовертера-дефибриллятора) [2, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.1.2 Относительные противопоказания

Старший возраст пациента не является противопоказанием для проведения трансплантации

сердца, однако, у лиц старше >65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых

синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных

осложнений, выполнение трансплантации сердца не рекомендовано [2, 31, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения

трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих

заболеваний и способность пациента к достижению ремиссии после перенесенного

оперативного вмешательства. Имеются сообщения о выполнении трансплантации сердца

лицам старше 80 лет. У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для

органного донорства.

Не рекомендована трансплантация сердца пациентам с ожирением, характеризующимся

значениями показателя индекса массы тела 30-35 кг/м2 [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

При наличии сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития периоперационных

осложнений, трансплантация сердца не рекомендована:

-язвенная болезнь в стадии обострения;

-сахарный диабет с повреждением органов-мишеней

(нейропатия, нефропатия или

ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у пациентов с

сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней

(за исключением

непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии

(уровни гликозилированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л);

- наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних

конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты

являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации

устройств механической поддержки кровообращения;

- острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с

устройствами механической поддержки кровообращения);

- хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом

креатинина

<30 мл/мин/1.73 м2 расценивается как относительное противопоказание для

трансплантации сердца. Однако в настоящее время имеется опыт сочетанной трансплантации

сердца и почки, в том числе и в России;

- печеночная недостаточность с уровнем билирубина>2,5 мг/дл, повышение уровня

трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без варфарина;

- нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1

<40%;

- коагулопатия;

- перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель;

- тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;

- кахексия [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Истощение, или кахексия, у пациентов с сердечной недостаточностью

является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития

нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным

возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что также

может оказывать влияние на риск развития периоперационных осложнений и способность к

восстановлению в послеоперационном периоде. Критериями диагноза кахексии являются

потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном

осмотре пациента <20 кг/м2 и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость,

анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели

(высокие уровни С-

реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия).

Не рекомендована трансплантация сердца пацинетам при наличии состояний и заболеваний,

которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в

послеоперационном периоде:

- неблагоприятный социальный статус или психические заболевания, при которых невозможно

достижение ремиссии;

- перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения; эпизоды злоупотребления

наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев; неспособность отказаться от

курения табака [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендована трансплантация сердца при наличии хронических инфекционных

заболеваний:

- Вирус иммунодефицита человека. Трансплантация сердца может быть выполнена у пациентов

с наличием антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в

течение > 1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию

(в течение > 3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови РНК ВИЧ (в течение >3 месяцев)

и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток >200 клеток/

мкл в течение >3 месяцев). Пациенты с первичной лимфомой центральной нервной системы

или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных

реципиентов сердечного трансплантата;

- Вирусы гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС). Пациенты с разрешившейся или неактивной инфекцией

ВГВ и ВГС могут быть включены в лист ожидания ТС. Пациентам с хронической инфекцией

ВГВ и ВГС для решения вопроса о возможности выполнения трансплантации сердца показано

проведение биопсии печени. Разрешившаяся инфекция ВГС характеризуется наличием в крови

антител в ВГС, отсутствием РНК ВГС, определяемой методом ПЦР, и сохранной синтетической

функцией печени. Хроническая инфекция ВГС характеризуется наличием РНК вируса в крови

или активным приемом противовирусных лекарственных средств. Неактивная перенесенная

инфекция вирусного гепатита В характеризуется наличием HB-антигена и/или HB-антител и

отсутствием HB-антигена. Хроническая инфекция ВГВ характеризуется наличием в крови

поверхностного HB - антигена [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.1.3 Абсолютные противопоказания

Не рекомендована трансплантация сердца пациентам в возрасте старше

80 лет и

сопутствующими заболеваниями, повышающими периоперационный риск и

ограничивающие отдаленный прогноз [2, 31, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих

заболеваний, повышающих риск развития периоперационных осложнений:

- выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь

легких с ОФВ1 <1 л / мин);

- легочная гипертензия с транспульмональным градиентом>15 мм рт. ст. или легочно-

сосудистым сопротивлением>5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO,

силденафил) и/или механической поддержке кровообращения; выраженные нарушения

функции печени и/или почек;

- аутоиммунные заболевания

(системная красная волчанка, саркоидоз или системный

амилоидоз);

- выраженное ожирение (ИМТ>35 кг/м2);

-выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий, сопровождающийся

ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения;

- наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов В и С;

-наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков

цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих

заболеваний, сопровождающихся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (напр.,

онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни) [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендуется трансплантация сердца пациентам с легочной гипертензией,

характеризующейся значениями показателей систолического давления в легочной артерии

(СДЛА) > 50 мм рт.ст., транспульмонарного градиента (ТПГ) > 15 мм рт. ст. и легочного

сосудистого сопротивления

(ЛСС) > 5 единиц Вуда, рефрактерная к назначению средств,

обладающих вазодилятирующим действием на легочные артерии, поскольку она является

противопоказанием для проведения ортотопической трансплантации сердца [22, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности доказательств

Комментарии: Оценка показателей, характеризующих легочную гипертензию, производится

при проведении катететеризации правых отделов сердца. При выявлении признаков легочной

гипертензии следует рассмотреть вопрос об использовании устройств механической

поддержки кровообращения в качестве альтернативы трансплантации сердца либо

медикаментозной терапии с дополнительным назначением препаратов селективныого

ингибитора циклогуанозинмонофосфат

(цГМФ) - специфической фософодиэстеразы

5-го

типа. Исследования показали, что адекватная медикаментозная терапия, включающая

средства, снижающие давление в легочных сосудах или имплантация устройств механической

поддержки кровообращения может сопровождаться снижением показателя сосудистого

легочного сопротивления через

3-6 месяцев, после чего может быть выполнена

ортотопическая трансплантация сердца.

3.2 Хирургические методики выполнения ортотопической

трансплантации сердца

Рекомендованы следующие хирургические методики: биатриальная

(анастомозы

накладываются между предсердиями донора и реципиента) и бикавальная (анастомозы

накладываются между полыми венами донора и реципиента) для выполнения

трансплантации сердца [207, 208].

Уровень достоверности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

3.2.1 Биатриальная методика трансплантации сердца

Выполняют срединную стернотомию и перикардиотомию. Перед началом искусственного

кровообращения (ИК) разделяют аорту и основной ствол легочной артерии. После начала ИК

накладывают зажим на восходящую аорту.

Начинают иссечение сердца. Отсекают правый желудочек от предсердия от верхнего до

нижнего края межпредсердной перегородки на

1-2 мм выше предсердно- желудочковой

борозды. Правое ушко отсекают для профилактики тромбообразования. Как можно ближе к

устьям пересекают аорту и легочную артерию. Левый желудочек отсекают от левого предсердия

от верхнего до нижнего края межпредсердной перегородки с иссечением ушка левого

предсердия. Пересекают межпредсердную перегородку. Производят осмотр области овальной

ямки. При наличии вторичного межпредсердного дефекта или незаращения овального окна их

тщательно ушивают.

Первый шов накладывают на левые предсердия в области отсеченного ушка сердца реципиента

и левого ушка трансплантата. Одним из концов этой нити выполняют обвивной непрерывный

шов нижних краев предсердий изнутри их полостей до нижней держалки на межпредсердной

перегородке. Затем другим концом нити шва, наложенного в области ушек левых предсердий,

сшивают верхние края левых предсердий. Эту линию шва выполняют снаружи от полостей

предсердий. При достижении верхнего шва на межпредсердной перегородке нити связывают.

Перед анастомозированием правых предсердий оценивают соответствие их периметров (длина

разреза правого предсердия трансплантата должна соответствовать периметру краев правого

предсердия сердца реципиента). Сшивают край правого предсердия трансплантата с

межпредсердной перегородкой сердца реципиента.

Перед анастомозированием аорты трансплантата и реципиента также оценивают соответствие

их диаметров. При соотношении 1:2 выполняют клиновидное иссечение участка верхней

стенки аорты большего диаметра с наложением на края разреза обвивного непрерывного шва

или рассечение верхней стенки меньшего диаметра на протяжении 1,5-2 см.

После наложения 2 швов-держалок на боковые края срезов аорты сшивают задние стенки аорты

донора и реципиента изнутри их просветов. Передние стенки аорты трансплантата и

реципиента сшивают снаружи от их просвета. После окончания анастомозирования аорты

донора и реципиента выше линии шва для профилактики воздушной эмболии в просвет аорты

вводят иглу Дюфо.

Сшивание легочной артерии донора с легочной артерий реципиента выполняют аналогично

анастомозированию аорты. Сначала накладывают 2 шва-держалки, затем изнутри сшивают

задние стенки, после чего снаружи - передние стенки легочных артерий.

После окончания трансплантации переходят на параллельное кровообращение, которое должно

продолжаться из расчета каждые 20 минут на каждый час пережатия аорты.

Прекращают искусственное кровообращение и удаляют венозные и аортальную канюли.

Выполняют послойное ушивание раны с оставлением дренажей под задней поверхностью

сердца и в переднем средостении [207, 208].

3.2.2 Кава-кавальная методика выполнения ортотопической трансплантации

сердца

Отличие этой методики заключается в анастомозировании верхней и нижней полой вены вместо

анастомозирования правых предсердий. Использование этой техники позволяет значительно

снизить частоту регургитации на трехстворчатом клапане и дисфункции синусового узла

пересаженного сердца [207, 208].

3.2.3 Комбинированная методика выполнения ортотопической трансплантации

сердца

В отличие от описанных выше методик анастомозируется либо узкий «мостик» между полыми

венами реципиента с правым предсердием донора, либо латеральный край разреза нижней

полой вены донорского сердца с задней стенкой правого предсердия реципиента латеральнее

овальной ямки, а противоположный край разреза нижней полой вены донорского сердца с

краем реципиента.

Главным преимуществом биатриальной методики является минимальное время ишемии

трансплантата из всех возможных методик трансплантации сердца, а основными недостатками

в послеоперационном периоде являются: недостаточность трикуспидального клапана, т.к.

биатриальный анастомоз может приводить к аномально расширенной полости и искаженной

геометрии правого предсердия, предсердные аритмии и нарушения сократимости предсердий,

т.к. сохраняются части предсердий донора и реципиента, что может привести к сохранению

двух вводителей ритма, предсердные тромбоэмболии, т.к. возможно стенозирование

межпредсердных анастомозов и образование тромбов в области длинной циркулярной линии

швов предсердий. Недостатками бикавального метода являются более длительное время

ишемии трансплантата, по сравнению с биатриальной методикой, а также возможное развитие

стеноза либо при анастомозе верхней полой вены, либо анастомозе нижней полой вены, а

главными преимуществами бикавальной методики по сравнению с биатриальной методикой

являются: снижение количества предсердных аритмий и времени временной стимуляции,

снижение частоты трикуспидальной регургитации, т.к. сохраняется нормальная геометрия

правого предсердия трансплантата и один синусовый узел, в связи с увеличением

послеоперационных сердечных показателей, снижаются послеоперационные потребности в

применении альфа-адреномиметиков, а также уменьшается длительность пребывания пациента

в стационаре [207, 208].

3.3 Госпитальный послеоперационный период у реципиентов

трансплантированного сердца

Существенное влияние на результат операции имеет выбор оптимальной схемы интенсивной

терапии при различных вариантах дисфункции сердечного трансплантата. В тщательном

подборе кардиотропной и вазоактивной терапии нуждаются те пациенты, которые имеют

исходно повышенный уровень легочного сосудистого сопротивления, что традиционно

считается фактором риска, отягощающим течение раннего периода после ТС.

Основной задачей раннего периода после ТС является восстановление адекватной,

соответствующей метаболическим потребностям организма реципиента сократительной

функции сердечного трансплантата. На этом этапе интенсивной терапии необходима

комбинация всех современных методов коррекции функций донорского сердца

(как

медикаментозных, так и с использованием возможностей современных методик

вспомогательного кровообращения) на основе постоянного мониторинга параметров

центральной гемодинамики, показателей метаболизма, газообменной и кислородтранспортной

функции крови, тщательного контроля за состоянием других жизненно важных органов

(центральной нервной системы, почек, печени, легких и др.).

Резко выраженная степень нарушения сократительной функции трансплантата отмечается у

10% реципиентов, в этом случае поддержание системной гемодинамики обеспечивается

интенсивной медикаментозной терапией и применением различных методов вспомогательного

кровообращения

(вено-артериальная

экстракорпоральная мембранная оксигенация,

внутриаортальная баллонная контрпульсация, одно - или бивентрикулярный обход сердца). В

крайних случаях при отсутствии восстановления функции пересаженного сердца требуется

повторная трансплантация.

3.3.1 Рекомендации по проведению инотропной терапии в

перитрансплантационном периоде

Рекомендовано использование добутамина** при умеренно выраженных нарушениях

сократительной функции миокарда сердечного трансплантата и отсутствии выраженной

артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде после ортотопической

трансплантации сердца, а также при нарушениях сократительной функции миокарда

сердечного трансплантата по правожелудочковому типу [208, 219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Зарегистрированными показаниями для назначения добутамина** в Российской

Федерации являются необходимость инотропной поддержки при состояниях, связанных с

сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом, таких как инфаркт миокарда,

операции на открытом сердце, кардиомиопатии, септический шок и кардиогенный шок. У

пациентов после кардиохирургических вмешательств добутамин** используется с 70-х годов

XX-го века благодаря выраженному инотропному действию, повышающему сердечный выброс,

не вызывая значительной тахикардии или аритмии [59, 313]. Опрос 839 врачей из 82 стран,

проведенный Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care

Medicine) показал, что добутамин** в качестве средства первой линии при острой сердечной

недостаточности используется в 84% случаев [445].

Рекомендовано использование допамина** в раннем послеоперационном периоде после

ортотопической трансплантации сердца при острой сердечно-сосудистой недостаточности,

синдроме низкого сердечного выброса, артериальной гипотензии, сопровождающимся

низким общим периферическом сосудистом сопротивлении. При гемодинамически значимом

нарушении сократительной функции сердечного трансплантата рекомендован базовый

препарат эпинефрин** (изолированно или в комбинации с другими адренергическими и

дофаминергическими средствами). Потребность в использовании эпинефрина** возрастает

после ТС с длительным сроком ишемии сердечного трансплантата. При использовании

эпинефрина** рекомендовано учитывать потенциальное сосудосуживающее действие на

малый круг, что может оказаться нежелательным у реципиентов с преимущественно

правожелудочковой недостаточностью сердечного трансплантата [208, 219, 448, 449].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Допамин** является кардиотоническим средством негликозидной структуры,

назначаемым при шоках и острой сердечно-сосудистой недостаточности различного генеза, а

также при синдроме низкого сердечного выброса и клинически значимой артериальной

гипотензии у кардиохирургических больных. Допамин** и добутамин** являются препаратами

выбора для улучшения умеренно сниженной сократительной способности сердца в раннем

периоде после трансплантации сердца, при этом допамин** является предпочтительным

препаратом у пациентов с гипотензией [446]. Более высокие дозы могут вызвать увеличение

частоты сердечных сокращений, усугубляя ишемию миокарда. В многоцентровом

рандомизированном слепом исследовании SOAP II

[447], сравнивавшим допамин** и

норэпинефрин** в качестве начальной вазопрессорной терапии при лечении шока, не было

выявлено существенной разницы в уровне смертности через 28 дней между пациентами,

получавшими допамин**, и теми, кто получал норэпинефрин**. Допамин** был связан с

большим количеством аритмических событий, чем норэпинефрин**, кроме того, допамин**

повышал смертность в подгруппе больных с кардиогенным шоком. Показанием для назначения

эпинефрина** является артериальная гипотензия, не поддающаяся воздействию адекватных

объемов замещающих жидкостей (в т.ч. шок, травма, бактериемия, операции на открытом

сердце, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, передозировка

лекарственных средств). Эпинефрин** обладает выраженным стимулирующим действием на

бета-1-адренорецепторы и умеренным

- на бета-2- и альфа-1-адренорецепторами. В

небольших дозах эпинефрин** повышает сердечный выброс за счет инотропного и

хронотропного эффектов бета-1-адренорецепторов, в то время как вазоконстрикция,

вызванная стимуляцией альфа-адренорецепторами, может компенсироваться вазодилатацией

вследствие стимуляции бета-2-адренорецепторов. Результатом является повышение

сердечного выброса со снижением системного сосудистого сопротивления. Однако при более

высоких дозах эпинефрина** преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов, что

сопровождается повышеннием системного сосудистого сопротивления в дополнение к

увеличению сердечного выброса [448, 449].

У взрослых рекомендовано применение левосимендана** с целью улучшения

сократительной функции миокарда сердечного трансплантата и уменьшения доз

адренергических и дофаминергических. Гемодинамическими показаниями для терапии

левосименданом являются: ДПП > 12 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2 при

необходимости в кардиотонической терапии допамином** и/или добутамином** > 15 мкг/кг/

мин и эпинефрином** > 100 нг/кг/мин. С учетом возможного системного вазодилатирующего

действия рекомендуется введение левосимендана методом постоянной инфузии (100 нг/кг/

мин) без предварительного болюсного введения нагрузочной дозы [208, 218, 219].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств3)

Комментарий: Левосимендан, относящийся к кардиотоникам негликозидной структуры,

является кальцийсенсибилизирующим средством с механизмом действия, отличным от

механизмов действия других инотропов, и с пролонгированным действием [442]. Стабилизируя

связывание кальция с тропонином С, левосимендан усиливает актин-миозиновое перекрестное

связывание и увеличивает силу сердечных сокращений. Он также обладает вазодилятирующим

действием, воздействуя на АТФ-чувствительные калиевые каналы гладкой мускулатуры

сосудов. В Российской Федерации левосимендан зарегистрирован для кратковременного

лечения острой декомпенсации тяжелой хронической сердечной недостаточности в

ситуациях, когда обычной терапии недостаточно, и в случаях, когда инотропная поддержка

считается целесообразной. В нескольких метаанализах контролируемых исследований [437-

439] была показана более высокая выживаемость при лечении левосименданом, чем при других

схемах лечения, среди пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Однако, ни

в исследовании LEVO-CTS

(исследование левосимендана у пациентов с систолической

дисфункцией левого желудочка, перенесших кардиохирургическую операцию, требующую

искусственного кровообращения) [440], ни в исследовании CHEETAH [441] у пациентов,

которым требовалась периоперационная гемодинамическая поддержка после операции на

сердце, низкие дозы левосимендана в дополнение к стандартной терапии не приводили к

снижению 30-дневной смертности по сравнению с плацебо. В небольшом ретроспективном

исследовании [443] были проанализированы исходы 127 пациентов с тяжелым кардиогенным

шоком, находящихся на веноатриальном ЭКМО. Назначене левосимендана позволило более

эффективно отлучить пациентов от ЭКМО, и достоверно улучшило выживаемость. В одном

из Кокрейновских обзоров упоминается, что левосимендан имеет некоторое краткосрочное

преимущество в выживаемости по сравнению с добутамином**, но при этом указывается на

низкое качество доказательств использования инотропных средств при кардиогенном шоке

[444].

3.3.2 Рекомендации по послеоперационному мониторингу реципиентов

пересаженного сердца

При проведении периоперационного мониторинга реципиентов сердца рекомендуется

выполнять непрерывное мониторирование ЭКГ, инвазивный мониторинг артериального

давления, давления в правом предсердии или центрального венозного давления заклинивания

легочной артерии, периодическое измерение сердечного выброса, измерение сатурации О2,

интраоперационная чреспищеводная эхокардиография, постоянная оценка диуреза [208, 218,

219].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3.3.3 Регулярные клинические обследования и консультации пациентов после

трансплантации сердца

Пожизненное наблюдение центром трансплантации всех пациентов после трансплантации

сердца рекомендовано в связи с: 1) с наличием риска острого или хронического отторжения

трансплантата, 2) необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и

безопасности иммуносупрессивной терапии, 3) высоким риском развития инфекционных

осложнений и новообразований, 4) развитием сопутствующих заболеваний и осложнений,

требующих вмешательства или коррекции терапии [208, 230];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

При длительном наблюдении пациентов после трансплантации сердца рекомендован

мультидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, врачей-кардиологов, врачей-

диетологов, врачей-психотерапевтов и др. Сами пациенты и лечащие врачи должны сознавать,

что после трансплантации сердца требуется пожизненное наблюдение специалистов [208, 230]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Наблюдение пациентов в отдаленном периоде после трансплантации сердца рекомендовано

осуществляеть специалистам центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами

здравоохранения и социальной поддержки [208-230];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Местным органам здравоохранения рекомендуется информировать центр трансплантации в

случаях: любой госпитализации пациента в лечебное учреждение; изменений

медикаментозной терапии, включая назначение любых антибиотиков, противогрибковых или

противовирусных средств; перевод на лекарственный препарат другого торгового

наименования внутри одного МНН при его центральной закупке допускается при отсутствии

данных об индивидуальной непереносимости, строго под наблюдением врача и под

контролем концентрации лекарственного препарата в крови; развития артериальной

гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. по сравнению

с прежними уровнями; подъема температуры до 38°С в течение двух суток; выполнения

любых хирургических вмешательств; появления жалоб на одышку; пневмонии или любых

инфекционных заболеваний органов дыхания; появления болей в грудной клетке; боли в

животе; появления тошноты, рвоты или диареи; клинических признаков нарушения

мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса

[208, 228-230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Основными задачами регулярной плановой госпитализации пациентов после трансплантации

сердца являются выявление признаков отторжения трансплантата и возможных

нежелательных событий. Рекомендовано включить в план обследования: полное физикальное

обследование; анализ изменений в клинических назначениях и выявление возможной связи

изменений в назначениях с изменением клинического статуса пациента; общий и

биохимический анализы крови; эхокардиографическое исследование; коронарография

(каждые 2 года); проведение эндомиокардиальной биопсии согласно графику; проведение

обучения в рамках образовательных программ для пациентов, их родственников и

медицинских работников разных специальностей, работающих с пациентом [208, 230];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано проведение эндомиокардиальных биопсий планово однократно в первую

госпитализацию после трансплантации сердца, в последующие госпитализации проведение

биопсии миокарда по показаниям [208, 236, 237].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.3.4 Рекомендации по лечению пациентов с недостаточностью трикуспидального

клапана сердечного трансплантата

При выявлении во время операции регургитации 2 и более степени на трехстворчатом

клапане рекомендована повторная оценка с помощью трансторакальной или чрезпищеводной

эхокардиографии в течение

24 часов после ТС. В дальнейшем рекомендовано

руководствоваться клиническими и гемодинамическими проявлениями [239-240].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендовано выполнение аннулопластики трикуспидального клапана по методу ДеВега

для нормализации размеров фиброзного кольца [238-240].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.4 Иммуносупрессивная терапия

Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к

дисфункции и потере трансплантата. Прием иммуносупрессивной терапии направлен на

Трансплантация сердца (Взрослые, Дети). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 1