Посттравматическое стрессовое расстройство (взрослые). Клинические рекомендации (2023 год)

которые имеют меньше, чем 70% улучшение по шкале CAPS, получавшие лечение одним или

двумя разными СИОЗС в максимально переносимой дозе в течение 8-12 недель. В таких

случаях рекомендуется использовать

#оланзапин** в дозировке

5-20 мг/сут вместе с

антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии.



Пациентам с ПТСР при проявлениях в клинической картине эксплозивности и

поведенческих расстройств рекомендовано назначение тиаприда

(200-300 мг/сут),

#хлорпротиксена (15-100 мг/сут), алимемазина (15-80 мг/сут) с целью коррекции поведения

[67,68,107,108,109,110,111,112,300,301,310].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: отсутствуют доказательные исследования в отношении тиаприда,

алимемазина и

#хлорпротиксена. Однако в российской медицинской практике эти

препараты традиционно применяются для лечения эксплозивности и поведенческих

расстройств, как средства обладающие антиагрессивной

(антидисфорической)

активностью. Препараты могут назначаться в качестве дополнения к стандартной схеме

лечения.



Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить терапию длительностью около

года после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью

стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. Комбинация препаратов и дозировки на

различных этапах лечения определяются индивидуально в зависимости от состояния

пациента и динамики терапии, для оценки состояния в динамике можно дополнительно

использовать соответствующие психометрические инструменты [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии,

рекомендуется удостовериться в том, что препарат был использован в максимальной

терапевтической дозе и в должном комплаенсе пациента с целью подтверждения факта

недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [113,114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь

необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима

приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в

значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием

побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией,

ощущением отсутствия эффекта от лечения

(особенно характерно при приеме

антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует

провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные

эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития

терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение

дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.



У пациентов с ПТСР при применении психотропных препаратов

(N06A

антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A

антипсихотические средства) рекомендуется оценивать следующие возможные побочные

эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка

мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение

координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование

зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с

целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой

терапии [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго

по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

При применении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов

необходим также регулярный контроль АД и ЭКГ, при применении антипсихотических

средств контроль за признаками метаболического синдрома, прежде всего веса.



Пациентам с ПТСР при применении психофармакологических препаратов

рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-

28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью

своевременной коррекции проводимого лечения [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в случаях с недостаточной эффективности монотерапии через 4-6

недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения.

При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок

или смена препарата

[51]. Значительный вклад в общую эффективность терапии в

практике вносит также квалификация врача, который благодаря своему опыту может

предвидеть, какой из препаратов «больше подойдетª данному пациенту или какой пациент

лучше отреагирует на данное лечение. Это отражает очевидные преимущества

индивидуального выбора препарата для достижения наилучших результатов лечебного

процесса, хотя доказательных данных о тех ориентирах, которые могут быть

использованы для дифференцированного подхода к терапии, и которые, по всей

вероятности, лежат в основе интуиции опытного врача, крайне мало. Поскольку в РКИ,

проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПТСР, не учитывались

особенности клинических проявлений

(преобладание определенных симптомокомплексов,

терапии поведенческих нарушений, в случае доминирующего аффекта гнева, или

доминирования избегания, социальной изоляции в клинической картине), то имеются

определенные сложности в применении их результатов при реализации

персонализированного подхода в медицине.

3.3. Психотерапия

Исследование эффективности применения психотерапии в лечении ПТСР началось

практически сразу после его выделения в самостоятельную нозологию, поэтому среди более

300 проведенных РКИ в более половине протоколов изучался тот или иной метод

психотерапии. На сегодняшний день существует большая доказательная база

эффективности применения психотерапии при данной патологии [115,116,117,118]. В одном

из последних зонтичных мета-анализов, оценивающем эффективность лечения психических

расстройств, в отношении ПТСР (в отличие от других психических нарушений) был показан

средний размер эффекта в отношении когнитивно-поведенческой психотерапии

(КПТ)

ПТСР по сравнению со стандартной терапией, а также средний размер эффекта при

фармакотерапии ПТСР с использованием венлафаксина и СИОЗС. В отношении

длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем

фармакотерапия [119]. Большое количество источников, показывающих эффективность

КПТ, связана скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить

определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с

посттравматическим стрессовым расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие

на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в

определенных случаях более эффективными, чем КПТ

[120,121]. Однако необходимо

помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и

клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. При

выборе того или иного метода на практике стоит учитывать особенности травматизации

пациента с ПТСР, клинические, индивидуально-психологические характеристики и

мотивацию пациента, доступность того или иного метода психотерапии [122].

Противопоказания к психотерапевтическому лечению [1]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе

используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям очевидной вторичной выгодой от

болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут в регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания

в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно

работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы

пользу

(которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной

реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с

серьезным негативизмом или ригидностью);

7) пациенты в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

8) пациенты в остром психотическом состоянии.



Пациентам с ПТСР рекомендовано использовать различные виды

психотерапии в комбинации с психофармакотерапией или самостоятельно с целью

скорейшего преодоления последствий психической травмы, снижения тревоги, напряжения,

коррекции мышления, эмоционального состояния [15,116,117,118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).



Пациентам с ПТСР в качестве методов с наибольшей доказательной базой

оценки эффективности

рекомендовано применение когнитивно-поведенческой

психотерапии, сфокусированной на травме (ТФ-КПТ), в. т.ч. ее отдельные варианты, такие

как когнитивная психотерапия, когнитивно-процессуальная психотерапия, когнитивная

психотерапия, КПТ с пролонгированной экспозицией, нарративная экспозиционная

психотерапия, а также десенсибилизация и переработка психической травмы движениями

глаз (ДПДГ) [123,124,125,126,127,129].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).



Пациентам с ПТСР рекомендовано проводить психообразование в отношении

причин, характерных симптомов, динамики, терапии, прогноза заболевания с целью

снижения тревоги, повышения комплаентности и мотивации на психотерапевтическое

лечение [1]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивной психотерапии

длительностью

15-20 сессий, которые проводятся еженедельно индивидуально и/или в

группе для модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний,

связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов,

поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному

функционированию [130,131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарии: основная задача терапии

- модификация пессимистических и

катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления

поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих

нормальному повседневному функционированию. Пациент под руководством

психотерапевта обучается идентификации внутренних и внешних стимулов, а также

специфических триггеров, поддерживающих симптомы ПТСР. С целью уменьшения

выраженности интрузий проводится тщательная оценка воспоминаний и интегрирование

травматического опыта. Для работы с дисфункциональными мыслями, связанными с

оценкой травмы и глубинными убеждениями, поддерживающими ощущения постоянной

угрозы, рекомендован сократовский диалог. Дополнительной мишенью являются

дисфункциональные когнитивные и поведенческие паттерны, которые блокируют

адаптивные копинг-стратегии и восстановление последовательных воспоминаний о

травматическом событии, к примеру, руминации, поиск безопасности, подавление мыслей.



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивно-процессуальной

психотерапии (12 сессий) с целью преодоления избегания, связанного с травматическим

опытом, его новой концептуализации и обучения навыкам проблемно-решающего поведения

[132,133,134].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: метод показал свою эффективность в редукции симптомов ПТСР в

работе с разными видами травматических воздействий, включая природные катастрофы,

жестокое обращение с детьми, участие в боевых действиях, изнасилование, стандартный

протокол включает 12 сессий.

Основная цель - это преодоление избегания, связанного с травматическим опытом,

его новая концептуализация и обучение навыкам проблемно-решающего поведения. Для этого

используется психообразование, ведение дневника автоматических мыслей, выявление

дезадаптивных мыслей, поддерживающих симптомы ПТСР, сократовский диалог, направлен

на изменение отношения к травматическому опыту, к примеру, преодоление самообвинения.

На заключительном этапе совершенствуются навыки оценки и корректировки убеждений,

связанных с травматическим событием, а также закрепляются адаптивные когнитивные

стратегии в отношении вопросов безопасности, доверия, власти, контроля, уважения и

близости, тех сфер, которые могли быть затронуты травматическим опытом, основной

задачей становится улучшение повседневного функционирования и качества жизни

пациента.



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование методики биообратной связи

- 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и

для снижения уровня напряжения [135,136,137,138,139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной когнитивно-

поведенческой психотерапии с пролонгированной экспозицией - 15-20 сеансов с целью

повышения переносимости неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом,

обучения пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям,

связанных с травмой [140,141,142,143,144,145,146,147,148].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: основная цель этого метода повысить переносимость неприятных

стимулов, связанных с травматическим опытом, она направлена на обучение пациентов

постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой.

Основной задачей является обучение, что триггеры и воспоминания являются безопасными и

переносимыми и их не стоит избегать. Длительность терапии составляет около 3 месяцев

с еженедельными сессиями от 60 до 120 минут, всего проводится от 8 до 15 сессий, в ряде

случаев рекомендовано от 15 до 20. В начале терапии врач-психотерапевт описывает план

лечения и валидирует травматический опыт пациента, затем проводится обучение

навыкам совладания с тревогой и дыхательным упражнениям. После этого проводится

собственно экспозиция, для ее успешного проведения должен быть сформирован

терапевтический альянс и атмосфера безопасности, где в условиях эмоциональной

поддержки возможно столкновение с очень пугающими стимулами. Экспозиция может

проводиться в воображении, или в качестве домашнего задания in vivo, в настоящее время

активно используются программы виртуальной реальности (ВР) для проведения экспозиции.

При проведении ВР экспозиции длительность сессии составляет 45-60 минут, каждая сцена

повторяется до тех, пока уровень дистресса не снизится вдвое по сравнению с первым

предъявлением. Следующая сцена используется после того, как пациент подтвердит свою

готовность, задача терапии сделать дискомфорт переносимым. Темп психотерапии

определяется состоянием и индивидуальными особенностями пациента [147,148].



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной

нарративной экспозиционной терапии продолжительностью занимает от 4 до 10 сессий для

проработки травматических переживаний [149,150,151,152,153].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: метод широко используется для помощи беженцам, основной задачей

является составление последовательного жизненного нарратива, в контекст которого

вписывается травматический опыт. Важным в поведении психотерапевта являются

сочувствующее понимание, активное слушание, безусловное позитивное принятие и

поддержание терапевтического альянса. Под руководством психотерапевта пациент в

хронологическом порядке создает свой жизненный нарратив, концентрируясь в основном на

травматическом опыте, но также включая позитивные события. Считается, что это

объединяет контекст когнитивных, аффективных и сенсорных воспоминаний о травме.

Создавая нарратив, пациент из фрагментарных воспоминаний формирует

последовательную согласованную биографическую историю. Важной задачей психотерапии

является объединить в нарративе прошлое с эпизодами травматизации, настоящее с

травматическими воспоминаниями о прошлых событиях и будущее, где травматический

опыт определяется как один из жизненных эпизодов.



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной

диалектической бихевиоральной терапии

(ДБТ), особенно в случаях длительной или

множественной травматизации, количество сессий составляет 40-50, с целью формирования

альтернативной оценки травматического опыта [154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: само название определяет основную цель терапии - формирование

альтернативной оценки травматического опыта, который часто пациентами однозначно

воспринимается как невыносимый и безысходный, поведенческий модуль направлен на

выработку оптимальных паттернов поведения в процессе сопоставления различных, иногда

противоречивых вариантов. Задача психотерапевта в каждом индивидуальном случае

найти оптимальный баланс между принятием и изменением, для чего используются

соответствующие техники, для решения отдельных задач могут дополнительно

использоваться отдельные приемы ТФ-КПТ, психотерапии, сфокусированной на

сострадании, психотерапии принятия и ответственности. В процессе диалектической

бихевиоральной терапии ПТСР используются майндфуллнесс, обучение переносимости

дистресса и навыкам эмоциональной регуляции, повышение межличностной

эффективности, экспозиция и предотвращение ответа, противоположное поведение,

валидация, самопринятие.



Пациентам с ПТСР рекомендовано использование

«Десенсибилизации и

переработки движениями глаз»

(ДПДГ), длительностью

6-12 сессий для переработки

травматического опыта [155,156,157,158,159,160].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: «Десенсибилизации и переработки движениями глазª (ДПДГ) - метод

конфронтации с травматическим опытом, с применением направленной билатеральной

стимуляции

(посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным

представлением травматического события. Движения глаз и другие формы стимуляции

двойного фокуса внимания, помимо глазных движений возможно использование звуковой

стимуляции или постукивание по различным частям тела, обеспечивает одновременную

десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование, а также интеграцию

травматических воспоминаний и уменьшение выраженности симптомов ПТСР. Это метод

индивидуальной психотерапии длительностью 6-12 сессий, которые могут проводиться

последовательно каждый день. Ф. Шапиро - автор метода основывается на том, что

эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации,

поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и

способствует формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома.

Движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при

ДПДГ, активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее

равновесие. Психотерапия состоит из

8 последовательных фаз: 1. Сбор анамнеза,

Подготовка, 3. Оценка, 4. Десенсибилизация, 5. Инсталляция, 6. сканирование тела, 7.

Завершение, 8. Повторная оценка.

В случае выявления у пациентов с ПТСР коморбидных психических расстройств в их

лечении должны использоваться соответствующие методы психотерапии.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

медицинские показания и противопоказания к применению методов

реабилитации, в том числе основанных на использовании природных

лечебных факторов

(в соответствии с Приказом МЗ РФ № 103н от 28.02.2019 г.)



Пациентам с ПТСР рекомендуется использовать реабилитационные

мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней

социализации в обществе, улучшения качества жизни [162,163,164,165,166,167,168,169].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).



Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение медико-психологической

реабилитации для коррекции остаточной психопатологической симптоматики, сокращения

сроков социально-трудового восстановления, дестигматизации [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Реабилитационные мероприятия направлены на формирование или

восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных,

мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их

осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт,

медицинский психолог, специалист по социальной работе. Проводится психообразование,

когнитивно-поведенческая психотерапия, социоцентрированные и психоцентрированные

суппортивные психотерапевтические методы, включая интервенции, направленные на

поддержание комплаентности. Психотерапия и реабилитационные мероприятия могут

проводиться в индивидуальной, групповой или семейной формах, 15-20 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить ранее психологическое

вмешательство

(клиническим психологом и/или врачом-психотерапевтом) в отделении

интенсивной терапии с целью снижения риска развития ПТСР, тревожных, депрессивных

расстройств [171].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной

терапии может снизить риск развития посттравматического стрессового расстройства,

тревоги и депрессии, которое может манифестировать в течение 12 месяцев после

выписки из ОРИТ.



Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение психосоциальной реабилитации

для нормализации жизнедеятельности, улучшения социального функционирования (в т.ч. и

семейного), повышения качества жизни [172,304].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

применяется

семейная,

социально-психологическая,

профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция,

проводятся клинико-психологические и психосоциальные тренинги, семейное клинико-

психологическое консультирование, клинико-психологическая адаптация,

15-20 процедур.

Мероприятия могут проводится в индивидуальной и групповой формах. Целесообразно

осуществлять индивидуально-психологическую адаптацию существующих программ

клинико-психологической реабилитации с учетом персонализированного подхода для

конкретного пациента.



Пациентам с ПТСР рекомендуется начинать раннее выполнение комплекса

лечебной физической культуры (ЛФК), выполнение физических упражнений и дозированных

физических нагрузок для повышения функциональной пластичности головного мозга

[164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: отмечено положительное влияние физических упражнений и

физической активности на тяжесть симптомов ПТСР - снижение симптомов депрессии и

тревоги, плохого качества сна, снижение злоупотребления психоактивными веществами,

повышение качества жизни.

Рекомендованы комбинированные упражнения

(тренировки с отягощениями,

аэробные упражнения, силовые упражнения, традиционная оздоровительная гимнастика),

проводимые в течение 12 недель, три раза в неделю в течение 30-60 минут на процедуру.

Физические упражнения. Сочетают дыхание с различными движениями,

увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и

поворотами туловища, максимальным использованием вспомогательной дыхательной

мускулатуры, сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого

пояса, рук, туловища, (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение

жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.). Занятия продолжительностью 15-20 мин

проводят 2-3 раза в неделю на протяжении не менее 4 нед.

Дыхательная гимнастика. Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого

вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение

повторяют 4-5 раз в день по 10-15 мин.

Диафрагмальное дыхание. Исходное положение - лежа на спине. На счет 1-2-3

сделать мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при

этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 - сделать диафрагмальный вдох, предельно

выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота и глухо покашлять.

Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой.



Пациентам с ПТСР рекомендована ритмическая транскраниальная магнитная

стимуляция

(рТМС)

для

купирования

корковых

очагов

возбуждения

[177,178,179,180,181,182,183].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: применяют повторяющуюся ритмическую транскраниальную

магнитную стимуляцию (рТМС) с частотой 20 Гц правой или левой дорсолатеральной

префронтальной коры, 1600 импульсов за процедуру (40 серий по 2 секунды с интервалом

между сериями 28 секунд). Курс - 10 процедур. Наблюдается уменьшение симптомов ПТСР,

значительное улучшение настроения после рТМС левой дорсолатеральной префронтальной

коры и значительное снижение тревожности после рТМС правой дорсолатеральной

префронтальной коры.



Пациентам с ПТСР рекомендованы технологии БОС-терапии с целью обучения

саморегуляции

головного

мозга,

без

использования

внешней стимуляции

[162,163,184,185,186,187,188].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: использование неинвазивной формы нейробиоуправления

(биологическая обратная связь - БОС-терапия), независимо от типа нейровизуализации (с

помощью методов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и функциональной магнитно-резонансной

томографии (фМРТ) в реальном времени) с целью обучения саморегуляции головного мозга,

без использования внешней стимуляции. Нейробиоуправление включает в себя интерфейс

мозг-компьютер, который обеспечивает обратную связь в режиме реального времени об

активности головного мозга, которую пациенты учатся регулировать, используя парадигму

«замкнутого циклаª. Нейронный сигнал возвращается к человеку в виде слухового или

визуального сигнала. Терапию проводят ежедневно, длительность процедуры 15-20 мин, на

курс - 10-12 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендована транскраниальная терапия постоянным

электрическим током для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений [189,190].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: транскраниальное воздействие (гальванизация, микрополяризация)

постоянным непрерывным электрическим током изменяет возбудимость коры через

подпороговую модуляцию потенциалов мембран покоящихся нейронов с использованием

слабого (1-2 мА) постоянного электрического тока. Стимуляцию рекомендуют проводить

ежедневно, в течение 20-30 минут, на курс 10-15 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендована аудиовизуальная полисенсорная релаксация

(неселективная фототерапия) для активации экстраокулярной фотонейроэндокринной

системы и восстановления подкорковой активности головного мозга [191,192,193,194,305].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: проводят облучение лица оптическим излучением в непрерывном

режиме, продолжительность -10 мин, ежедневно; курс - 7-10 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого

диапазона для изменения адаптивно-поведенческого статуса организма и снижения уровня

депрессии [194].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: используют окулярный метод воздействия красным (длина волны 0,628 мкм)

излучением на орган зрения в непрерывном режиме по стабильной методике.

Продолжительность процедуры - 30 мин, 2 раза в неделю, курс - 15 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого

диапазона для стабилизации эмоционального состояния и повышения общего тонуса

[195,196].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: на курс рекомендовано 4 недели ежедневного применения яркого

белого света (освещенность - 10 000 люкс) в течение 30 минут в день.



Пациентам с ПТСР рекомендована гидротерапия для коррекции астено-

невротического и иммуносупрессивного синдромов [197,198].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Ванны пресные лечебные. Проводят при температуре

38С,

ежедневно или через день по 10 15 мин, курс- 10-18 процедур. Повторный курс через 1-2 мес.

Ванны ароматические лечебные. Применяют различные экстракты.

Продолжительность процедур 10-15 мин для хвойных, 8-10 мин - для скипидарных ванн,

ежедневно, курс - 10 процедур.

Ванны контрастные лечебные. Проводятся с поочередным погружением в воду с

температурой 38-42С (2-3 мин) и 15-25С (1 мин, в т.ч. с целью тонизации нервной системы

последнее пребывание в данной процедуре), 3-6 переходов, курс - 8-10 процедур.

Душ лечебный. Применяют нисходящие души

- дождевой, игольчатый души

холодной (18-20) и горячей (40-42) температуры среднего давления назначают по 3-7 мин;

возможно применение этих душей с чередованием подачи холодной и горячей воды (15:30 с

соответственно); струевые души (Шарко и шотландский с давлением 150-250 кПа, а

также циркулярный - 100-150 кПа) той же температуры, назначают по 3-5 мин, курс - 8-

10 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендована терапия с применением технологий

виртуальной реальности с целью повышения устойчивости к восприятию

психотравмирующих стимулов [199,200,201,202].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: виртуальная реальность позволяет вовлекать пациентов в

мультисенсорные виртуальные среды (особенно в варианте интерактивной виртуальной

реальности в сочетании с физическими нагрузками), специально адаптированные к

раздражителям, которых они опасаются, индивидуальным и контролируемым образом, что

приводит к более активному участию пациента и применяется в рамках комбинированной

игровой психотерапии и экспозиционной терапии. Данный метод дает возможность

проводить коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов. Процедуры

проводят ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур продолжительностью 15-25

минут.



Пациентам с ПТСР рекомендуется применение технологий дистанционной

реабилитации с целью повышения доступности реабилитационных мероприятий

[203,204,205].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: используются технологии когнитивно-поведенческой терапии,

нейрокогнитивного обучения через Интернет. Модули для терапии могут быть доступны

онлайн через компьютер или через приложение для смартфона или планшета.

Продолжительность рекомендованного курса - 8-10 процедур.



Пациентам с ПТСР рекомендовано санаторно-курортное лечение для

восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга

[206,207,306].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Санаторно-курортное лечение включает методы аэровоздействия,

гелиовоздействия, талассотерапии.

Круглосуточная аэротерапия. Процедуры предусматривают максимально длительное

пребывание пациента на свежем воздухе (включая сон в открытых климатопавильонах.

Продолжительность воздействия определяют по холодовой нагрузке при фиксированной ЭЭТ.

Для курсового проведения процедур используют умеренный (до 3-4 ч) и интенсивный (до 6-8 ч)

режимы воздействия, курс - 10-12 процедур [206,207].

Гелиотерапия. Гелиотерапию проводят по слабому и умеренному режимам, курс -12-

24 процедуры.

Талассотерапия. Назначают по режиму умеренной (100-140 кДж/м²) или интенсивной

(140-180 кДж/м²) холодовой нагрузке при температуре воды не ниже

18 и

16С

соответственно, с вычислением продолжительности купаний по таблице [201,202].



Пациентам с ПТСР рекомендована рефлексотерапия при заболеваниях

центральной нервной системы для купирования устойчивого возбуждения

[208,209,210,211,212,213].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: применяют методы классической акупунктуры в комбинации с

аурикулярной и поверхностной рефлексотерапией. Воздействие выполняют по тормозному

методу, начинают с использования только общих точек, с постепенным включением

местных точек. При отсутствии эффекта применяют тормозной метод на больной

стороне и возбуждающий - на здоровой. Продолжительность курса - 8-12 процедур.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

Выделяют первичные и вторичные меры профилактики в отношении ПТСР. Первичные

профилактические меры осуществляются в период, предшествующий возможному

воздействию травмирующего фактора, то есть до того, как человек пережил

травмирующее событие. Вторичные профилактические меры предполагают осуществление

в период, следующий непосредственно за воздействием травмирующего фактора, то есть

реализовываются в максимально приближенные сроки с момента травматического

переживания и в течение первых трех месяцев после пережитого травматического

события (ранние интервенции).



Среди населения рекомендуется проводить первичные профилактические

мероприятия с целью снижения риска ПТСР [214,215,216,217,218,219,220,221,222,223].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий,

предшествующих появлению в жизни человека возможного травмирующего опыта.

Специфической профилактики, позволяющей предотвратить развитие ПТСР, не

существует. Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа

жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения,

ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ.

а) Непсихологические и немедикаментозные профилактические мероприятия для

взрослых.

В области психического здоровья в отечественной практике выстраивание системы

профилактики принимает форму психологического просвещения населения.

Психологическое просвещение является активной формой психологической

профилактики, основными задачами которой являются:

- расширение кругозора в области психологического знания о психическом здоровье и

психологическом благополучии;

- формирование знаний об особенностях эмоциональных состояний и механизмах

переживания травматического опыта, критериях необходимости обращения за

медицинской и психологической помощью;

- внедрение представлений о ценности психологической гигиены, физической [224,225],

социальной [217,218,226] и когнитивной активности [219,220], которые снижают риск

развития коморбидных для травматического опыта состояний;

- формирование идей ценности физической активности, которая напрямую связана с

нейробиологическими механизмами влияния травматического опыта.

б) Предварительная подготовка к потенциально травматическому опыту (pre-

incident preparedness)

В отношении специалистов, которые, в силу своей профессиональной деятельности,

будут подвержены воздействию факторов травматического стресса

(специалисты

экстремального профиля и сотрудники служб оперативного реагирования: пожарные,

спасатели, врачи скорой помощи, военнослужащие и др.) могут быть реализованы меры

психологической профилактики, включающие проведение обучающих мероприятий,

направленных на:

- информирование об особенностях и закономерностях реагирования на события и

условия профессиональной деятельности и ситуаций, выходящих за пределы нормального;

- формирование навыков саморегуляции, в том числе с использованием метода

биологически обратной связи [221], контроля и управления вниманием [222,226].

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

проведенных исследований.



В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим

стрессом, рекомендуется проводить вторичные профилактические мероприятия с целью

снижения риска ПТСР [224,225,226,227].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Меры вторичной профилактики могут быть реализованы после

воздействия травмирующего фактора

(наступления травмирующего события),

отвечающего критериям, потенциально влекущим формирование ПТСР

(внезапность,

субъективно переживаемая угроза жизни, утрата). В отечественной практике вторичную

профилактику условно можно обозначить двумя направлениями частично взаимосвязанными

друг с другом содержанием и являющимися при этом универсальными рекомендациями для

переживших травматическое событие: экстренная психологическая помощь и

психологическое просвещение. Экстренная психологическая помощь (ЭПП) включает в себя

также информационно-психологическую поддержку, индивидуальную. психологическую

помощь.

Экстренная психологическая помощь (Emergency psychological aid)

- целостная

система мероприятий, направленных на оптимизацию актуального психического состояния,

включающая в себя как отдельные специальные методы психологического воздействия, так

и организацию особой среды, которая помогает в снижении интенсивности воздействия

травматического события на человека. ЭПП может быть оказана человеку во времени

максимально приближенно от момента воздействия травмирующего события.

Задачи такого вида психологической помощи включают в себя удовлетворение

актуальных потребностей человека (информация, социальная поддержка и т.д.), в том

числе переживание травматического опыта, а в качестве цели ставит сохранение

психологических и физических ресурсов человека, переживающего травматическое событие

[224,225].

Профилактическая значимость ЭПП в отношении отсроченных последствий

травматической ситуации основывается на представлении об острых стрессовых реакциях,

которые характеризуются дезориентированностью, снижением когнитивных функций,

разнообразными эмоциональными состояниями. К таким состояниям относятся

агрессивные реакции, истероидные реакции, реакции апатии, страха, двигательного

возбуждения и тревожные реакции. Эти реакции являются энергозатратными,

приводящими к нервно-психическому истощению, негативно влияющими на социальную

адаптацию, а также в отсроченной перспективе вызывающими негативные переживания

относительно себя

[226]. Дополнительно оптимизация состояния оказывает

положительное влияние на восприимчивость к информационно-психологической поддержке

и индивидуальной психологической помощи.

В зависимости от индивидуальных особенностей проявления переживания и реакции на

травматический опыт, специалистом может быть выбрана реализуемая форма оказания

ЭПП [227].



В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим

стрессом, рекомендуется профилактические мероприятия в виде информационно-

психологической поддержки с целью снижения риска ПТСР [216,218,224,225,226,227].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: информационно-психологическая поддержка (ИнфПП) - это форма

работы, направленная на информирование об особенностях психического состояния и

возможной динамике его изменения, предоставляемая адаптировано актуальному

эмоциональному состоянию человека, должна быть предоставлена людям, столкнувшимся с

травматической ситуацией, в короткие сроки и непосредственно после травматического

события, и осуществляться с учетом особенностей психологического состояния на этом

этапе (эмоциональные состояния, особенности когнитивных функций, которые вызваны

ситуацией травматического стресса). ИнфПП выступает в качестве способа

удовлетворения депривированной потребности в информации о ситуации, направлена на

формирование картины состояния, в котором находится человек, этапах и сроков его

прохождения. ИнфПП косвенно влияет на интенсивность переживаний человека,

формирует навыки саморегуляции, а также приводит к нестигматизированному

отношению к собственному состоянию.



Лицам, столкнувшимся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом,

рекомендуется оказывать индивидуальную психологическую помощь с целью снижения

риска ПТСР [216,218, 219,220, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: индивидуальная психологическая помощь (ИПП) представляет собой

форму работы, направленную на актуализацию личностных ресурсов, принятие

сложившейся ситуации, поиск и актуализацию стратегий совладания, регуляцию

актуального психического состояния. Одним из инструментов ЭПП является фасилитация

эмоционального отреагирования человека относительно произошедшего травматического

события. Номинация эмоционального состояния, которая происходит в ходе оказания ЭПП,

позволяет снизить влияние травматических переживаний на состояние человека

непосредственно после произошедшего, актуализировать ресурсы, необходимые для

совладания со сложившейся ситуацией [228].

Также сохранение социальной активности, выстраивание сети социальной поддержки

и актуализация социальных связей может быть обоснованной профилактической практикой

для людей, переживающих травматическое событие, особенно в контексте изменения

базовых позитивных убеждений в отношении мира и окружения. Обнаружены

свидетельства о положительном влиянии социальной поддержки, в том числе и в виде

отношений с близкими, на способность человека справляться с травматической ситуацией

[216,217,218].

Отмечается профилактическая эффективность когнитивной активности в

отношении симптомов повторного переживания травмирующего события: один из часто

встречающихся симптомов переживания травмирующего события - это так называемые

интрузии, т.е. повторные навязчивые воспоминания, образы о событии. Проводились

исследования, основанные на предположении, что вмешательство в работу системы

визуальной обработки информации во время острой фазы переживания травматического

события, может уменьшить навязчивые воспоминания в дальнейшем

[219,220]. Так,

например, в одном из исследований, экспериментальной группе пациентов, пережившим

травматическое событие и находящимся в лечебном учреждении непосредственно после

события, предлагалась игра «Тетрисª. Результаты показали, что у экспериментальной

группы наблюдалось меньшее количество навязчивых воспоминаний в дальнейшем, чем у

контрольной группы [229].

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

проведенных исследований.



Для лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом,

рекомендуется организовывать психологическое просвещение с целью снижения риска ПТСР

[230,232,233,234,235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: психологическое просвещение может быть реализовано психологом в

форме индивидуального информирования человека, пережившего травмирующее событие о

распространенных реакциях, которые обычно следуют за травмой, об особенностях его

психического состояния, возможных последствиях и динамике проявлений симптомов

переживания травмы. С целью формирования представлений о внутренней картине и

нормальном течении процесса переживания, навыков совладания с некоторыми

возможными симптомами. Важным вторичным результатом данного мероприятия будет

являться возможное снижение уровня субъективной стигматизации. А также

способствование своевременному обращению за медицинской или психологической помощью

и следованию рекомендованному лечению [230].

Вместе с тем в клинической практике существует термин - психообразование [231],

который включает схожие задачи, но реализуется во взаимодействии врача и пациента

[232,233,234].

Низкий уровень доказательности. Практически не влияет на тяжесть ПТСР.



В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим

стрессом, рекомендуется проводить психологические интервенции с целью снижения риска

ПТСР [224,225,226,227].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Одной из самых сложных задач является выявление людей,

нуждающихся в помощи, потому что взаимосвязь между острыми и хроническими

стрессовыми реакциями сложна и обуславливается множеством факторов, которые не

могут быть с точностью проиндексированы в острой фазе. Проблемы, вызванные

переживанием боли, потерей дохода, прерыванием трудовой деятельности или смертью

близкого, общее социальное неблагополучие, которое часто сопровождает травмирующее

событие, могут отвлечь человека от предложения провести интервенцию. Лишь небольшая

часть остро травмированных людей на самом деле принимает предложения о лечении [235].

В связи с этим особо важное значение имеет необходимость постоянного мониторинга

некоторых подгрупп после травмы вместо того, чтобы делать акцент на раннем

вмешательстве. Тем не менее существует несколько подходов, принятых эффективными на

ранних этапах вмешательства.

Одним из подходов выявления групп, подвергшихся воздействию травмирующего

события, может быть метод клинической беседы, акцентирующий внимание на

психологических аспектах заболевания, в том числе на субъективном переживании

дистресса, внутренней картине болезни, имеющихся психологических ресурсах

и индивидуально-психологических механизмах, лежащих в основе развития симптомов

расстройства [236].

Результатом клинической беседы становится выявление симптомов расстройств

адаптации и сфер их проявления [236]. В зависимости от чего психологом может быть

выбрана стратегия и форма психологической коррекции.

В ряде исследований показана эффективность КПТ, что связано с имеющимся

большим количеством данных проведенных исследований [237-253]. В тоже время другие

методы могут быть не менее эффективны [253-263].

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Организация оказания медико-психологической помощи пациентам с ПТСР

(гражданское население)

Основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР

 В дополнение к основным лечебно-реабилитационным принципам оказания помощи

пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации при организации помощи пациентам с ПТСР

рекомендуется также реализовывать следующие принципы [264,265].

1. Принцип раннего выявления психических расстройств;

2. Принцип доступности психолого-психиатрической помощи;

3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи;

4. Принцип полипрофессионального подхода в оказании помощи;

5. Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий;

6. Принцип динамического сопровождения;

7. Принцип поддержки семьи и сообщества.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

1. Принцип раннего выявления психических расстройств:

Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую

помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько

быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально

раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами,

но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических

расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной

дезадаптации. Раннему выявлению также способствует широкое информирование

населения о причинах и клинических проявлениях ПТСР, об учреждениях, оказывающих

медицинскую и психологическую помощь, о возможностях обращать по телефонам «горячей

линииª.

2. Принцип доступности медико-психологической помощи:

В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в

помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую

помощь. Целесообразно организовывать «горячие линииª. Куда могут обращаться как

пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об

организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее

оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с

учетом возможности длительного течения психических расстройств.

Наиболее

оптимальной представляется организация медико-психиатрической

(психиатрической,

психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно по месту проживания

населения, в данном случае на уровне территориальных поликлиник. Также могут быть

организованы выездные формы оказания психиатрической, психотерапевтической и

психологической помощи.

3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи:

- сочетание психофармакотерапии и психотерапевтических методов в зависимости от

характера психического расстройства и индивидуальных особенностей личности

пациента;

- сочетание целостности и симптоматичности в использовании психотерапевтических

вмешательств, т.е. воздействие, с одной стороны, на отреагирование и проработку

пережитых психотравмирующих событий, с другой стороны, направленное на

устранение отдельных доминирующих психопатологических симптомов;

- привлечение врачей других специальностей для скорейшего выявления и лечения

коморбидных соматических нарушений.

4. Принцип полипрофессионального подхода:

Наиболее эффективен полипрофессиональный подход к лечению пациентов с ПТСР.

Медико-психологическая

(психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая)

помощи оказывается пострадавшим при участии специалистов разных направлений - врачи

общей практики, психотерапевты, психиатры, клинические

(медицинские) психологи,

социальные работники, медицинские сестры. Для оказания эффективной помощи важно

проводить обучение специалистов

- медицинских работников как профильных

специальностей

(психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов), так и врачей

других специальностей. Это позволяет осуществить комплексный подход в решении

проблем пациентов, имеющих психические расстройства и длительное время находившихся в

условиях ЧС.

5. Принцип мобилизации копинг-стратегий:

Основная цель психотерапии лиц с ПТСР, длительное время находившихся в условиях

ЧС, заключается в восстановлении удовлетворительного уровня функционирования. Для

этого необходимы некоторые дополнительные ресурсы

«Яª или более гибкие

эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, позволяющие справляться с

имеющимися последствиями психических травм и будущими стрессами. Важной

составляющей в преодолении пережитых психотравмирующих событий являются

убеждения и верования пациентов. Психотерапия и психологическая коррекция

способствуют переосмыслению произошедшего и формирует основу для адаптивного

разрешения психотравмирующей ситуации.

6. Принцип динамического сопровождения:

Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием

медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение

психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у

пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к

лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного

медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период

посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода.

7. Поддержка семьи и сообщества:

Выработка и обсуждение с близкими родственниками конкретных рекомендаций по

тактике поведения с пациентами (проведение больше времени с пациентами, вовлечение их в

общие семейные мероприятия, привлечение к совместной трудовой деятельности) помогает

родственникам осознанно относиться к проблемам пациента и лучше организовать процесс

взаимодействия. Вовлечение родственников в процесс оказания помощи пациентам,

пережившим тяжелые психические травмы, значительно снижает социальную изоляцию

пациентов, оптимизирует и ускоряет процесс социальной реабилитации пациентов.

Организационная модель оказания помощи пациентам с ПТСР

Организация помощи пациентам с ПТСР осуществляется в соответствии с

Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрияª.

Большего внимания требует организация оказания помощи при масштабных и

длительных ЧС, которые характеризуются большим числом единовременно пострадавших

от психотравмирующих факторов и ограниченным числом специалистов, способных

оказать

медико-психологическую

(психиатрическую,

психотерапевтическую,

психологическую) помощь на профессиональном уровне.

 При масштабных и длительных ЧС рекомендовано учитывать следующие принципы

организации эффективной медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической,

психологической) помощи в целях обеспечения ее доступности и эффективности:

1. Приближенность - развертывание сил и средств для оказания медико-психологической

(психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно в

очаге поражения или вблизи от него;

2. Неотложность - оказание помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых

психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их

дальнейшего развития;

3. Адекватность - обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на

«симптомы-» и «синдромы-мишени» с целью коррекции и лечения широкого спектра

реакций и состояний;

4. Этапность - оказание помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации по назначению;

5. Преемственность - непрерывность и единство методических подходов при проведении

лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные

периоды после ЧС с целью купирования психолого-психиатрических последствий ЧС

[266].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



В амбулаторных условиях медицинская помощи пациентам с ПТСР

оказывается в кабинете врач-психиатра и (или в психотерапевтическом кабинете и (или в

кабинете медико-психологической помощи. При необходимости рекомендовано открытие

временных кабинетов

неотложной

медико-психологической

(психиатрической,

психотерапевтической, психологической) помощи с целью обеспечения ее доступности и

эффективности [267,268,269].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: основой кабинета является полипрофессиональный (бригадный) подход:

психиатр - психотерапевт - клинический психолог - социальный работник. В работе

кабинета используются следующие принципы:

Принцип дестигматизации психиатрической помощи при работе с пострадавшими.

Принцип конструктивного сотрудничества.

Принцип разумной кооперации.

Принцип разумной продолжительности.



В работе Центров психосоциальной реабилитации (в т.ч. и организованных

непосредственно в зоне ЧС или военного конфликта), психотерапевтических центров,

центров психического здоровья рекомендовано ориентироваться на этапность лечения и

профилактики стрессовых расстройств силами комплексной бригады специалистов: психиатр

и/или психотерапевт, клинический психолог, врачи общей практики, социальный работник

[270,271].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Первый этап включает в себя мероприятия по предотвращению формирования ПТСР:

 обеспечение своевременной помощи населению

(выявление случаев, требующих

неотложной помощи и направление их в места оказания помощи);

 взаимодействие с другими специалистами, их обучение распознаванию и выявлению

случаев острой реакции на стресс, ПТСР, расстройства адаптации с целью

направления их к специалистам;

 лечение острой реакции на стресс, ПТСР, расстройств адаптации. Своевременное

лечение предупреждает хронификацию болезненных состояний и формирование

личностных изменений;

Второй этап включает проведение психофармакотерапии и психотерапии ПТСР и

расстройств адаптации:

 диагностика ПТСР и расстройств адаптации;

 психофармакотерапия ПТСР и расстройств адаптации;

 психотерапия ПТСР и расстройств адаптации (групповая и индивидуальная терапия)

Третий этап состоит из комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации лиц с

ПТСР:

 психодиагностика личностных изменений при хроническом ПТСР и расстройстве

адаптации;

 психотерапия лиц с изменениями личности при ПТСР.



При оказании медико-психологической помощи в условиях ЧС рекомендуется

соблюдение преемственности в ее оказании по схеме «психолог немедицинского учреждения

- медицинский психолог - врач-психотерапевт - врач-психиатр» [272,273].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: необходимо широко информировать психологическое сообщество о

необходимости своевременно направлять в медицинские учреждения граждан,

нуждающихся в медико-психологической

(психиатрической, психотерапевтической,

психологической) помощи. Целесообразно проводить обучение среди психологов,

информировать их о признаках постстрессовых нарушений, возможностях оказания

помощи таким пациентам.



В условиях ЧС и военных конфликтах может рекомендуется применение

модели оказания помощи пациентам с ПТСР на уровне территориальной поликлиники, с

активным использованием психотерапевтических кабинетов. У такой модели оказания

медико-психологической

(психиатрической, психотерапевтической, психологической)

помощи пациентам с ПТСР имеется ряд преимуществ:

Наличие готового пространства для приема пациентов (в данном случае поликлиника).

Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе, поскольку в

организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть.

Приближение психотерапевтической и психиатрической помощи непосредственно к

месту жительства пациентов.

Возможность скрининга состояния пациентов в ходе первого контакта для выявления

психопатологической симптоматики.

Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи пациентам с

ПТСР.

Формирование бригадного подхода в оказании помощи пациентам с ПТСР [264,265].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для реализации такой модели требуется активное включение в

работу психотерапевтических кабинетов в поликлинике, к которым прикреплен клинический

(медицинский) психолог (в случаях, если в поликлинике нет такого кабинета - оперативное

его открытие). При этих условиях становится возможным организация системы помощи,

когда на каждом этапе маршрутизации специалисты могут адекватно оценить состояние

пациента и оказать ему помощь в рамках собственной компетенции.

На первом этапе помощь оказывается врачами общемедицинской сети, когда в ходе

первого контакта с пациентом выявляются признаки ПТСР. В случае выявления пациентов с

признаком ПТСР, они направляются в кабинет врача-психотерапевта.

На втором этапе, в кабинете врача-психотерапевта, проводится углубленная

диагностика

состояния

пациентов

оказывается

специализированная

психотерапевтическая помощь пациентам с ПТСР. Кроме того, в кабинетах психотерапии

на уровне поликлиник реализуются и мероприятия по профилактике психосоматических и

личностных нарушений у лиц, переживших стрессовые расстройства.

Третий этап помощи представлен кабинетом психиатра

(различной

территориальной и структурной принадлежности), куда направляются пациенты в

психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими

нарушениями, нуждающимися в психофармакотерапии или в стационарной

психиатрической помощи.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Наличие суицидального риска.

2. Наличие риска формирования злоупотребления ПАВ.

3. Необходимость изоляции от действия стрессового фактора.

4. Значительная выраженность психопатологических нарушений, требующая

подбора фармакотерапии в стационаре.

5. Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора

медикаментозной терапии в стационаре.

6. Плохая переносимость медикаментозной терапии.

7. Отсутствие социальной поддержки, близких родственников.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Отсутствие суицидального риска.

2. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии.

3. Отсутствие выраженных нежелательных явлений.

4. Снижение уровня проявлений психопатологических нарушений.

5. Стабилизация психического состояния.

6. Стабилизация соматического состояния.

7. Отсутствие риска ухудшения состояния вне медицинского учреждения при

отсутствие социальной поддержки, близкого окружения.

6.2.

Организация оказания медико-психологической помощи

военнослужащим, перенесших боевую психическую травму



У военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (ветеранов),

рекомендовано обращать внимание и активно выявлять признаки клинической картины

ПТСР, соответствующие критериями диагностики 6В41 «Комплексного посттравматического

стрессового расстройства» в МКБ-11 с целью повышения точности дифференциальной

диагностики и выбора оптимальной стратегии терапии [35,274,275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у ветеранов войн, наряду с симптомами повторного переживания

травмирующего события, избегания стимулов, ассоциированных с травмой, и

гиперреактивности, часто отмечаются стойкие изменения, которые традиционно

относят к личностным чертам:

 выраженная изменчивость настроения с полярной экстатичной или дисфорической его

окраской;

 сужение диапазона эмоциональных проявлений, склонность к приступообразным

колебаниям витального тонуса с «трехмернымиª (тоска, злоба, страх) расстройствами

эмоций;

 преобладание апатии, угрюмого настроения, отгороженности; тенденция воспринимать

и оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности,

 легкость в этих обстоятельствах возникновения враждебности;

 готовность к импульсивному защитному реагированию и переключению на

автоматическое стереотипное выполнение привычных в боевой обстановке действий в

виде укрытия, избегания либо агрессии в отношении источника опасности;

 появление особой ранимости и сенситивности, повышенной чувствительности к

несправедливости, легкость возникновения чувства вины перед боевыми товарищами;

 низкая восприимчивость к малозначимым раздражителям или обстоятельствам,

требующим дополнительных психических затрат, в том числе регресс высших

личностных свойств со снижением восприимчивости к чужим страданиям и смерти,

уходом от решения нравственных проблем, облегчающих господство групповых

ценностей;

 ослабление интрапсихической переработки впечатлений, снижение способности к

вербализации впечатлений и переживаний.

Подобные эмоциональные изменения, особенности переживания значимых событий,

коммуникации и системы ценностных образований формируются на фоне длительного

воздействия боевых стресс-факторов и становятся своего рода приспособлением к реалиям

жизни на войне. Наряду с общими психологическими характеристиками в каждом

конкретном случае имеются и свои нюансы, что зависит от изначально присущих

особенностей личности и конкретного содержания психотравмирующих обстоятельств.

Однако приобретенные на войне условно адаптивные устойчивые личностные черты могут

обусловливать дальнейшую социально-психологическую дезадаптацию ветеранов в условиях

мирной жизни.



С военнослужащими, принимающими участие в боевых действиях или

выполнении других оперативных задач, например, миротворческих миссий, военным

руководством, психологической и медицинской службой рекомендовано проводить

мероприятия по первичной профилактике острых реакций на стресс, расстройств

приспособительных реакций, которые повышают риск развития ПТСР [35,274].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий,

предшествующих воздействию комплекса факторов боевой психической травмы:

 профессиональный отбор и динамическое наблюдение за военнослужащим на

протяжении всей службы и, особенно, в период подготовки к выполнению военной миссии,

позволяют выявить военнослужащих с начальными признаками дезадаптации;

 практически и психологически обоснованная военно-профессиональная подготовка,

которая включает наряду с отработкой практических навыков ведения боя и боевого

слаживания, навыки тактической медицины, а также усвоение знаний о причинах и

особенностях боевого стресса и общих принципах оказания помощи;

 обучение командиров подразделений по вопросам влияния боевых стрессоров на

боеспособность военнослужащих, распознавания стрессовых реакций и основных

принципов оказания помощи в боевой зоне;

 усилия по созданию максимально приемлемых условий быта, гигиены, обеспечения водой и

питанием, военного оснащения, а также уменьшение длительности воздействия боевого

стресса, что подразумевает регулярную замену подразделений на передовой для перевода

в тыл на отдых, укомплектование и обучение новым средствам и методам ведения

боевых действий.

Первичная профилактика снижает субъективный травматический потенциал

экстремальных событий на войне, повышает и сохраняет адаптивные способности в

преодолении стресса, создает условия для реализации программы коррекции боевой

психической травмы, позволяет активными действиями командования

«управлятьª

интенсивностью стрессового влияния.

Замену личного состава на театре военных действий (ТВД) рекомендуют проводить не

позже чем через 6 месяцев на передовой, а лучше каждые 3 месяца, в случае непрерывных

боев, например, в наступлении, окружении или при выполнении задач прикрытия

отступления - через две недели, а при наличии больших потерь - даже спустя несколько

дней.

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их

проведения в условиях военных действий.



С военнослужащими, подвергшимися воздействию боевого стресса,

рекомендуется проводить краткий разбор выполнения задачи командиром с целью

снижения риска последующего развития ПТСР [35,274,275,276].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Данный вариант дебрифинга (leader-led after-action debriefing) в

американской армии предлагается проводить командирам с военнослужащими без явных

травм и ранений еще до медицинской сортировки (leader-led after-action debriefing). При

этом подчеркивается его отличие от психотерапии

- он не нацелен на лечение

психопатологических симптомов. То есть, это и методика психокоррекции, и средство

первичной психопрофилактики. Лучше всего проводить данный разбор сразу после того, как

подразделение вернулось в относительно безопасное место,

«все удовлетворили

физиологические потребности и уже не слишком возбужденыª. Подведение итогов после

боя использует подход реконструкции событий и предлагает всем представить свои роли и

восприятие всего, что случилось и что лучше соответствует ситуации, а когда люди

демонстрируют эмоции, командир и сослуживцы распознают и нормализуют их,

предлагают обсудить их позже (потом на самом деле поддерживают нуждающегося в

индивидуальном порядке) и далее восстанавливают последовательность действий всех, пока

не будут изложены все факты. Однако, когда травмирующее событие может вызвать

индивидуальную или коллективную вину, недоверие или гнев, командиру следует обратиться

к специалисту по контролю над боевым стрессом - психологу или психиатру. Но в основном,

хорошо проведенный дебрифинг командира может стать лучшим способом управления

боевым стрессом.

Следует подчеркнуть, что это специфическая процедура дебрифинга, которая

проводится руководителем, лидером профессиональной группы, после выполнения

профессиональной задачи и содержит элементы социальной поддержки, она показана

исключительно для ограниченного контингента лиц [277].

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в

условиях военных действий.



В отношении военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, в

целях вторичной профилактики ПТСР и коррекции реакций боевого стресса целесообразно

реализовать следующие организационные принципы [35,274,275,278,279]:

1) максимальная приближенность психиатрической помощи к линии фронта,

2) стратегия безотлагательности и простоты лечебных мероприятий,

3) прогностический оптимизм.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Такой прагматический подход стал стандартом оказания помощи при

боевой психической травме и получил в американских полевых руководствах по контролю

над боевым стрессом мнемоническую аббревиатуру

«BICEPSª от английских слов

кратковременная

(Brief), незамедлительная

(Immediate), централизованная

(Central) или

контактная

(Contact), выжидательная

(Expectant), проксимальная

(Proximal), простая

(Simple).



Краткость (Brief) - помощь, завершающаяся в пределах 12-72 часов;



Незамедлительность (Immediate) - начало ее сразу, как только у солдата снижается

боеспособность, а не после наступления общей дезадаптации;



Централизованность

(Central)

- осуществление помощи в определенном месте,

отдельно от терапевтических и хирургических пациентов или Контактность (Contact) -

координацию контактов между солдатом и его подразделением и командирами с целью

ориентации обеих сторон на коммуникацию, осознание и проявление взаимной

необходимости с целью быстрой реинтеграции;



Выжидание (Expectant) - намерение при первой возможности возвратить солдата в

строй,



Проксимальность

(Proximal)

- проведение коррекции максимально ближе к

подразделению, в котором служит пострадавший,



Простота мероприятий (Simple) - использование принципа «здесь и сейчасª с акцентом

на предоставление главным образом отдыха

(сна), гидратации, питания, гигиены,

обогрева, и без каких-либо замысловатых методов лечения.

Особенности протекания реакций боевого стресса и ПТСР у участников боевых

действий, которые легли в основу организационных подходы к оказанию медико-

психологической помощи на войне были установлены эмпирически. С учетом современных

представлений о патогенезе ПТСР можно предположить, что отказ от немедленной

эвакуации при легких и умеренно выраженных стрессовых реакций и скорейшее возвращение

в боевую обстановку оказывает положительное действие за счет происходящей заново

интеграции травматического опыта.

Многократно повторяющийся опыт оказания психиатрической помощи на войне

демонстрирует, что невыполнение правил профилактики и коррекции боевого стресса

безоговорочно ведет к большим санитарным потерям в связи с психическими

расстройствами и увеличению числа ветеранов с психическими нарушениями после войны,

тогда как простое следование принципам оказания психиатрической помощи на войне

обеспечивает быстрое снижение безвозвратных потерь и в целом санитарных потерь

психиатрического профиля и способствует снижению числа психических нарушений в

отдаленном периоде.

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их

проведения в условиях военных действий.



В отношении военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, в

целях успешной вторичной профилактики ПТСР и коррекции реакций боевого стресса

рекомендовано осуществлять медицинскую сортировку с проведением лечебно-

профилактических мероприятий на разных этапах медицинской помощи исходя из

установленного уровня нарушений психической деятельности [35,274,275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Условием эффективности оказания психиатрической помощи

военнослужащим, подвергшимся воздействию боевого стресса, является осуществление в

войсковом звене медицинской сортировки по уровневому принципу

(предболезненный,

пограничный, психотический) и по предполагаемой длительности дезадаптации с

выделением трех групп пострадавших [35,274,275]:



1-я группа

(кратковременно выбывшие из строя) - эти военнослужащие переносят

предболезненные, чаще всего синдромально незавершенные нарушения адаптации или

реакции на стресс, которые при своевременной поддержке имеют транзиторный, очень

кратковременный характер. Помощь этой категории пострадавших военнослужащих

следует оказывать на

1-м этапе психиатрической помощи

- в непосредственной

близости от своих воинских подразделений на основе принципов BICEPS. Подлежат

возврату в свои подразделения в срок до 1 суток.



2-я группа

(уже представляет собой санитарные потери) - это пострадавшие с

кратковременными стрессовыми реакциями, нуждающиеся в лечении до 5-7 суток и

получающие помощь на 2-м этапе психиатрической помощи - силами Групп психического

здоровья

(ГПЗ), приданных лечебным учреждениям, дислоцированным в зоне боевых

действий (например, Медицинский отряд специального назначения, МОСН). Помощь им

оказывается также на основе принципов BICEPS.



3-я группа (санитарные потери) - это военнослужащие с затяжными и тяжелыми

психическими расстройствами, нуждающиеся в более длительном стационарном лечении

и эвакуации на последующие этапы - в психиатрические отделения военных госпиталей

или, в крайнем случае и при большей доступности, в ближайшие гражданские

психиатрические стационары.

Следует стремиться, чтобы все пострадавшие психиатрического профиля проходили

1-й этап медицинской помощи - диагностику и психокоррекцию непосредственно в своих

частях и подразделениях или медицинских подразделениях вблизи передовой (Приложение,

рисунок 1). В зависимости от конкретной ситуации это могут быть группы медико-

психологического сопровождения

(ГМПС), имеющими в своем составе психиатра

психотерапевта и медицинского психолога, и даже медицинские роты или медицинские

пункты, но для этого критически важным становится наличие хотя бы краткосрочной

подготовки

(например, в рамках курса тактической медицины) военных врачей или

фельдшеров по военной психиатрии - военнослужащих врачей-психиатров в войсковом звене

в настоящее время не предусмотрено. Такой подход позволяет уже в войсковом звене

осуществлять прогностическую сортировку на основе оценки степени нарушения

боеспособности и определения ее вероятной длительности.



Лечение военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, на 1-м

и 2-м этапам медицинской эвакуации (в войсковом звене медицинской помощи) с целью

вторичной профилактики ПТСР рекомендовано проводить с акцентом на предоставление

безопасности, отдыха, сна, питания, с минимальным использованием лекарственных средств

и ограниченным применением краткосрочных методов психотерапии [35,274,275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: на

1-м этапе сортировки следует насколько можно избегать

установки диагноза, так как здесь нет специалистов-психиатров, нет времени на

дифференциальную диагностику, нужно избежать стигматизации и идентификации

пострадавшего с ролью пациента. На

1-м этапе лечение должно быть простым и

кратковременным. Купируется возбуждение. Обязательно обеспечить сон, так как его

восстановление оказывается необходимым условием обратного развития многих реакций не

стресс и почти всегда - реакций предболезненного уровня. Задачей лекарственной терапии

является обеспечение эвакуации пациентов с тяжелыми психическими расстройствами.

Психотерапия возможна, если потери невелики и число пострадавших, поступающих на

этапы эвакуации, очень небольшое. Важной составляющей помощи является выявление

признаков черепно-мозговой травмы и мониторинг состояния контуженных. Появление

анизокории, признаков даже легкой спутанности или любого ухудшения физического или

психического состояния контуженного требует немедленной эвакуации, так как при

отсутствии лечения быстро может наступить угнетение сознания и остановка дыхания.

Решение об эвакуации на 2-й этап психиатрической помощи принимается, только если

спустя сутки или двое у военнослужащего сохраняются выраженные симптомы реакции на

стресс, расстройства адаптации или имеются признаки контузии и, самое главное, явно

нарушена боеспособность.

2-й этап помощи может быть представлен медицинскими подразделениями,

например, медицинским отрядам специального назначения, которым должны быть приданы

группы медико-психологического сопровождения (в составе врача-психиатра и медицинского

психолога), и где может быть проведена диагностика психического расстройства и оказан

весь объем необходимой помощи. Однако надо ясно определиться, что при отсутствии

специалистов психиатров МОСН не может выполнять функции 2-го этапа медицинской

помощи пострадавшим с психическими расстройствами. На практике часто бывает так,

что функции 1-го и 2-го этапов психиатрической помощи смешиваются, но это ухудшает

исходы реакций боевого стресса и повышает риск развития ПТСР. Выбор применяемых на II

этапе методов коррекции определяется необходимостью быстрого лечения большого числа

пострадавших. Психотерапия, если есть возможность ее применять, должна быть очень

кратковременная, отличаться простотой, а ее эффективность - в наименьшей степени

зависеть от искусства конкретного специалиста. При выборе средств фармакологической

коррекции предпочтение по-прежнему должно отдаваться препаратам производным

бензодиазепина. Последнее время в качестве средства предупреждения ПТСР предлагается

#гидрокортизон**, который особенно эффективен как средство профилактики стрессовых

расстройств у военнослужащих, получивших контузии, ранения и травмы. Во время

оказания помощи на 2-м этапе следует соблюдать требования воинской дисциплины,

субординации и распорядка дня. Обстановка должна быть доброжелательной, но без

внешних проявлений чрезмерной жалости. Каждого поступившего военнослужащего нужно

сразу поставить в известность о сроках лечения, объяснив, что имеющиеся симптомы

являются временными и обязательно пройдут. В случае безуспешности быстрого (в течение

1-2 суток) купирования психотической и диссоциативной симптоматики на данном этапе,

таких пациентов лучше немедленно эвакуировать в госпиталь. Дальнейшая задержка на

войсковом этапе не только не улучшает их состояния, но и мешает оказанию помощи

другим пострадавшим. При оценке выраженности реакций на стресс и определении

тактики ведения каждого конкретного случая учитываются данные о пострадавшем, как

он реагирует на оказываемую помощь, что произойдет с его подразделением в ближайшее

время, какие ресурсы имеются в наличии. Но главным критерием для возвращения в строй

является не полное выздоровление, а способность солдата действовать применительно к

обстановке.

На 3-м этапе психиатрической помощи (в психиатрическом отделении военного

госпиталя или в другом специализированном психиатрическом стационаре) проводится весь

необходимый объем психо- и фармакотерапии тяжелых и затяжных психических

расстройств, в том числе связанных с пережитым травмирующим стрессом.

Ограниченное применение методов психотерапии объясняется отсутствием

методов, которые подтвердили бы свою простоту, экономичность и надежность,

значительным числом пострадавших на этапах медицинской эвакуации, дефицитом времени

и небольшим числом специалистов, оказывающих психологическую, психотерапевтическую и

психиатрическую помощь в боевой зоне.

Ограниченное применение транквилизаторов объясняется отсутствием

согласованных результатов РКИ данной группы препаратов в качестве средств коррекции

боевого стресса, стрессовых реакций и предупреждения ПТСР.

Отсутствие рекомендаций применения антидепрессантов объясняется

недостатком исследований их эффективности в ближайшем после травмирующего стресса

периоде, а также отсроченным терапевтическим эффектом этой группы лекарственных

средств, что делает бесперспективным их назначение на этапах медицинской эвакуации.

Отсутствие рекомендаций применения антипсихотиков объясняется высоким

развитием побочных эффектов и негативным влиянием на боеспособность

военнослужащих, которые, как ожидается, в ближайшее время вернуться в строй.

Применение антипсихотиков поэтому допустимо лишь для купирования возбуждения и

обеспечения эвакуации пациентов с психотическими расстройствами.

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством

проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их

проведения в условиях военных действий.



Военнослужащим, поступающим на 2-й этап медицинской эвакуации в связи с

острыми реакциями на стресс, расстройствами адаптации, особенно сочетающимися с

признаками или анамнестическими данными о перенесенной контузии, после исключения

противопоказаний, рекомендовано применение #гидрокортизона** (20-40 мг/сут) перорально

для ослабления тревоги, неврологической симптоматики и снижения риска последующего

возникновения ПТСР [275,276,277,278,279,280,282,283,284].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: последние годы характеризовались интересом к применению

#гидрокортизона**, который показал в нескольких РКИ способность влиять на частоту

симптомов ПТСР. Однако значительно более выраженный эффект отмечен при

использовании

#гидрокортизона** в качестве средства профилактики стрессовых

расстройств. Получены предварительные данные об эффективности #гидрокортизона**

при лечении ветеранов, которые перенесли легкую или умеренную травму головного мозга и

имеют симптомы ПТСР. При этом эффективность #гидрокортизона** более заметна,

Посттравматическое стрессовое расстройство (взрослые). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 2