Посттравматическое стрессовое расстройство (взрослые). Клинические рекомендации (2023 год)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или

состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний) по Международной статистической классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

применению методов лечения

3.1 Комплексная терапия

3.2. Психофармакотерапия

3.3. Психотерапия

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Организация оказания медико-психологической помощи пациентам с

ПТСР (гражданское население)

6.2. Организация

оказания

медико-психологической

помощи

военнослужащим, перенесших боевую психическую травму

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

клинических рекомендаций

125

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

127

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к

применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

129

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

131

Приложение Б1. Алгоритм терапии ПТСР

132

Приложение В. Информация для пациента

134

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные

инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

138

Приложение Г2 Шкала для клинической диагностики ПТСР

(Clinical-

administered PTSD Scale - CAPS)

140

Приложение Г3 Структурированное клиническое диагностическое интервью

(СКИД) - Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Davidson, Smith, Kudler)

162

Приложение Г4 Шкала оценки влияния травматического события (Impact of

Event Scale-R - IES-R)

166

Приложение Г5 Миссисипская шкала посттравматического стрессового

расстройства (англ. Mississippi Scale)

170

Приложение Г6 Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Т. Кин) (Combat

Exposure Scale - CES) (T.M. Keane, J.A. Fairbank, J.M. Caddell, R.T. Zimmering, K.L.

Taylor, C.A. Mora)

178

Приложение Г7 Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции

на стресс

180

Приложение Г8 Опросник перитравматической диссоциации

184

Приложение Г9 Шкала диссоциации (ШД) (англ. Dissociative Experience Scale —

DES)«««««««««««««««««««««««««««««««««««« 187

Приложение Г10 Шкала Безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS)

195

Приложение Г11 Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР

198

Список сокращений

ДБТ - диалектическая бихевиоральная терапия

ДПДГ - десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных

движений

ИПП - индивидуальная психологическая помощь

ИнфПП - информационно-психологическая поддержка

КПТ - когнитивно-поведенческая психотерапия

ЛФК - лечебная физическая культура

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПАВ - психоактивные вещества

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РКИ - рандомизированные клинические исследования

рТМС - ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТФ-КПТ - травма-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ЧС - чрезвычайная ситуация

ЭПП - экстренная психологическая помощь

** - препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные

препараты»

# - в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Травма - событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и

сопровождающимся стрессом экстремального характера.

Стресс

- совокупность неспецифических адаптационных

(нормальных) реакций

организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических

или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее

состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии,

психологии выделяют положительную (эустресс от др.-греч. εὖ- «хорошо») и отрицательную

(дистресс от др.-греч. Δυı «потеря») формы стресса.

Тревога

- отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение

неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В

отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает

участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по

повышению вероятности благополучного исхода событий.

Паническая атака (паника) - это непредсказуемый, мучительный для пациента

приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в

сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в

лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику, а через психику и

посредством нее на весь организм человека.

Виртуальная реальность (ВР, англ. virtual reality, VR, искусственная реальность)

- созданный техническими средствами мир передаваемый человеку через его ощущения

зрение, слух, осязание и другие. Виртуальная реальность имитирует как воздействие, так и

реакции на воздействие. Для создания убедительного комплекса ощущений реальности

компьютерный синтез свойств и реакций виртуальной реальности производится в реальном

времени.

Интрузия (позднелатинское intrusio - внедрение, от лат. intrudo - вталкивать) -

вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических

событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме

иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым

ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может

сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры

- обстоятельства,

символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру,

годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов).

Флэшбек (flashback - англ.) - в общеупотребительном смысле возврат в прошлое,

переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из

фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия

прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный

кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли,

движимые идеи. В психиатрии

- флэшбек

- это диссоциативное обратное видение,

спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки

проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации

в отсутствии факта употребления психоактивного вещества

Экспозиция

- методика психотерапии, которая заключается в регулярном

столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями,

телесными сенсациями) - начиная с тех, что вызывают лёгкую тревогу, и постепенно

приближаясь к наиболее трудно переносимым. Постепенная экспозиция проблемным

условным стимулом с предотвращением стандартного ответа, обеспечивавшего

подкрепление, приводит к преодолению ранее самоподкреплявшегося ограничительного

поведения. Основная цель - это превенция избегания для получения опыта необоснованности

тревожных опасений.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе

заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - психическое расстройство,

развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или

катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными

клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического

события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и

кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом,

злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние

стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают

обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов

выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека,

природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное

насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или

концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее

заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого

человека. Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими

расстройствами и может приводить к изменению личности [1,2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенным

психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. В настоящее время активно

исследуется вклад генетических факторов, в том числе с целью поиска возможных новых

препаратов для лечения ПТСР, на сегодняшний день имеется большая база генетических

исследований, которые указывают на полигенный характер фенотипа ПТСР, при этом вопрос

о соотношении собственно генетических и средовых факторов остается открытым. Хорошо

известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР, но пока нет

однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации [3,4,5,6].

Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное

воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на

стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что

приводит к манифестации симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям,

физиологическому возбуждению и гипервигилитету [7,8,9,10,11,12,13].

В когнитивных моделях ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение

в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации,

патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и

интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Было

выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью

левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих

воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих

лингвистических ассоциаций.

Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не

произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических

воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать

неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем,

что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического

опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с

периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся

реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью

в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с

последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления

психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации

коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою

сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность

возвращения травматического опыта [17,18,19,20].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные

периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально

могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у

некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от

индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер

профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать

терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует

ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость сильно варьирует в

зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества

морбидность ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин. В

отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР

практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы

комбатантов. В детском возрасте наоборот мальчики оказываются более уязвимыми к

манифестации ПТСР, чем девочки [21,22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем

Кодирование по Международной классификации болезней (МКБ-10)

F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство

1.5 Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

ПТСР в МКБ-10

В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации

(как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или

катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого

индивидуума.

Б. стойкие навязчивые воспоминания или

«оживление стрессора в навязчивых

реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные

переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со

стрессором.

В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать

обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось

до воздействия стрессора).

Г. Любое из двух:

психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных

аспектов периода воздействия стрессора

Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или

возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:

а) затруднение засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева:

в) затруднения концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной

ситуации или в конце периода стресса

(для некоторых целей начало расстройства,

отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть

точно определены отдельно).

ПТСР в МКБ-11

В связи с широким сочетанием различных кластеров симптомов ПТСР, низким

диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11,

представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в

2019 г. в Женеве, были

предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности

классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом.

Первое нововведение касается названия для группы расстройств, вызванных

стрессом. С целью подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического

критерия,

МКБ-11

было

введено

название

раздела

«Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (disorders specifically associated with

stress, L1-6B4) вместо существующей рубрики F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения

адаптации», относящаяся к разделу F40 - F48 «Невротические, связанные со стрессом и

соматоформные расстройства» МКБ 10. В данном случае подчеркивается, что речь идет

только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной

их развития.

Раздел МКБ-11 «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» включает в

себя 6B43 «расстройство адаптации» (6B43), «ПТСР» (6B40) и «комплексное ПТСР» (6B41).

Помимо этого, в МКБ-11 включен новый самостоятельный диагноз «пролонгированная

реакция горя»

(6B42). Диагнозы МКБ-11 пролонгированной реакции горя, ПТСР,

комплексной ПТСР и расстройства адаптации могут встречаться у представителей всех

возрастных категорий, в том числе у детей и подростков. Данная группа также включает в

себя специфические расстройства привязанности у детей. Кроме того, острая реакция на

стресс в настоящее время представляется как нормальная реакция и, в связи с этим,

классифицируется в главе

«Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и

обращения в учреждения здравоохранения». Эта категория рассматривается как легитимная

цель для клинических интервенций, но не определена как психическое расстройство

[23,24,25,26,27,28,29,30,31].

Основные изменения в МКБ-11:



более узкая концепция ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе

только неспецифичных симптомов;



новая категория

«комплексное ПТСР»

(«complex PTSD»), которая является

аналогом диагноза

«хроническое изменение личности после переживания

катастрофы» (F62.0 в МКБ-10);



новый диагноз

«пролонгированная реакция горя», используемый для

характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную,

приводящую к потере трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на

тяжелую утрату;



существенный пересмотр диагностики

«расстройства адаптации», включающий

конкретизацию симптомов;



пересмотр концепции «острой реакции на стресс» в русле представлений об этом

состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать

клинического вмешательства.

Классификация ПТСР в МКБ-11:

1. Посттравматическое стрессовое расстройство (6B40)

Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего

или ужасающего события или серии событий, и характеризуется:

повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде

ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками

или ночными кошмарами;

избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях), или избеганием деятельности или

ситуаций, напоминающих событие(я);

состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде

гипернастороженности или усиленных реакций испуга.

Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное

ухудшение функционирования.

2. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41)

Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного

по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно

(например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на

войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство). Расстройство характеризуется

основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в

аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая

трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не

стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.

Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:

1. Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная

реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний);

2. Поведенческие нарушения

(вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее

поведение);

3. Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о

себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут

сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или

несостоятельности);

4. Нарушения в социальном функционировании

(последовательное избегание или

незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в

целом; трудности в поддержании близких отношений).

Данная модель заменяет категорию МКБ-10

«хроническое изменение личности после

переживания катастрофы» (F62.0).

Комментарии. В проекте МКБ-11 авторы реагируют на критику в чрезмерной

комплексности и высокой коморбидности ПТСР, пытаясь определить стержневые черты

расстройства и сделать данный диагноз легче отличаемым от других психических

расстройств, ставя перед собой задачу увеличить клиническую утилитарность и

предотвратить необоснованную диагностику ПТСР, сосредоточив внимание более узко на

небольшом наборе легко идентифицируемых признаков. В то же время выраженные

индуцированные стрессом изменения личности, регуляции аффекта, межличностного

функционирования представлены в отдельном диагнозе комплексного ПТСР. Есть надежда,

что параллельное использование предлагаемых МКБ-11 диагнозов ПТСР и комплексного

ПТСР, будет иметь значительные преимущества для практических врачей [28].

Следует помнить о том, что ПТСР может развиться в любом возрасте.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Клиническая

манифестация

ПТСР возникает

вследствие

мощного

психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера,

сопровождающегося экстремальным стрессом.

В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать

дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза

жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты,

пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека,

жизнеугрожающее заболевание, инвалидизирующее заболевание, в т.ч. травма, потеря

конечности, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого

человека и др..

К основным критериям факторов травматического переживания относят:



Событие или ситуация носят угрожающий или катастрофический характер



Событие или ситуация способны вызвать общий дистресс почти у любого

индивидуума

Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа

расстройства и выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психотравмы.

В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную)

симптоматику [1,14,15,16,32,33]:

Повторяющиеся переживания травмирующего события

(флэшбеки,

представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или

повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны

[1,15,16].

Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме

(фактическое

избегание, чувство

«онемения» и эмоционального притупления, отрешенности,

невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония,

ограничительное поведение) [1,15,16,33].

Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом

неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет

сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1,14,15,16,33].

Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение

6 месяцев после

травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических

проявлений может наблюдаться латентный период [1,2,14,15,16,33].

Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения [1,14,15]:



Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных

аспектов периода воздействия стрессора.



Формирование

депрессивных

переживаний,

эпизодическая

или

генерализованная тревожность.



Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в

связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда

пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут

отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о

травме.



Нарушения сна

- бессонница

(затруднение засыпания), ночные кошмары.

Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм,

сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение

представленности 4-й стадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства

дыхания во сне.



Субъективно воспринимаемые нарушения памяти: затруднения запоминания;

снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения. Ввиду

фиксации пациента с ПТСР на травматические переживания, расстройства памяти не связаны

с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены, в первую очередь,

затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к

травматическому событию и угрозе повторного его возникновения.



Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней

среды (световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть вздрагивание,

вскакивание, вскрикивание или наоборот,

«застывание». Иногда сопровождается

вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии

и пр.). Обусловлен связями тектума

(верхних холмиков четверохолмия у человека) с

шейными и грудными сегментами спинного мозга.



Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing —

эмоциональное онемение, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось

до травмы) может выражаться в следующих проявлениях:

1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания

о травме.

3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по

поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или

нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир

переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период

флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые)

хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют

психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются

также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что

специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности,

вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания,

могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием.

Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют

своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов [14,16].

В дальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными.

Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не

«будить

тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают

раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать

экзогенно-органические изменения головного мозга, преимущественно травматического

генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования

ПТСР [16,34,35,36,37,38,39]

Коморбидность ПТСР

Коморбидность является характерным признаком ПТСР. Патология, коморбидная

ПТСР, широко распространена и представлена разнообразными сочетаниями клинико-

психопатологических проявлений. Подобные состояния позволили выделить группу

расстройств, обозначаемых как атипичные ПТСР, включающую разнородные

симптомокомплексы, представленные перекрыванием проявлений ПТСР, как психогенного

расстройства, с нарушениями других психопатологических регистров

[16,31,32,

40,41,42,43,44].

Среди коморбидных ПТСР психических нарушений разные исследователи называют:



паническое расстройство;



генерализованное тревожное расстройство;



социальная фобия;



специфическая фобия;



диссоциативные расстройства;



большое депрессивное расстройство или депрессивный эпизод, рекуррентное

депрессивное расстройство;



биполярное аффективное расстройство;



зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)



резидуально-органические заболевания головного мозга;



органические заболевания головного мозга;



шизофрения.



При наличии у пациента связи клинических и психопатологических

нарушений со стрессом ПТСР рекомендуется дифференцировать со следующими

нозологиями с целью точной верификации состояния: острая реакция на стресс (F43.0),

расстройство адаптации (F43.2), хроническое изменение личности после катастрофы (F62.0)

[1,2,15];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: после введения к использованию МКБ-11 ПТСР также будет

необходимо дифференцировать с «Пролонгированной реакцией горяª (6B42) [29,30].

Пролонгированная реакция горя - расстройство, при котором после смерти близкого

человека сохраняются стойкая и всеохватывающая грусть и тоска по умершему или

постоянная погруженность в мысли о покойном. Данные переживания продолжаются

аномально длительный период по сравнению с ожидаемой социальной и культурной нормой

(например, по крайней мере

6 месяцев или больше в зависимости от культурных и

контекстуальных факторов), и они достаточно сильно выражены, чтобы вызвать

значительное ухудшение в функционировании человека. Данные переживания также можно

охарактеризовать как трудности принятия смерти, ощущение потери части самого себя,

злобу в отношении потери, чувство вины или трудности с вовлечением в социальные и

другие виды деятельности.

 У пациентов с признаками ПТСР рекомендуется проводить дифференциальную

диагностику со следующими расстройствами с целью точной верификации состояния

[1,14,15,31,32,33,45,46,47]:



расстройства, связанные со стрессом (острая реакция на стресс, расстройства

адаптации, хроническое изменение личности после переживания катастрофы);



паническое расстройство;



генерализованное тревожное расстройство;



социальная фобия;



специфическая фобия;



диссоциативные расстройства;



резидуально-органические заболевания головного мозга;



органические заболевания головного мозга;



специфические расстройства личности;



шизофрения;



острое полиморфное психотическое расстройство;



гипоталамическое расстройство;



патология щитовидной железы;



феохромоцитома;



употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);



отмена производных бензодиазепина;



побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного

действия, половых гормонов, N06B психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме

дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропных препаратов N06BX других

психостимуляторов и ноотропных препаратов и препаратов для лечения заболеваний сердца).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

Комментарии: В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или

ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или

катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого

индивидуума.

Б. стойкие навязчивые воспоминания или

«оживление стрессора в навязчивых

реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные

переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со

стрессором.

В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать

обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором

(что не

наблюдалось до воздействия стрессора).

Г. Любое из двух:

1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных

аспектов периода воздействия стрессора

Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или

возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:

а) затруднение засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева:

в) затруднения концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной

ситуации или в конце периода стресса

(для некоторых целей начало расстройства,

отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны

быть точно определены отдельно).

2.1 Жалобы и анамнез

Алгоритм диагностики и ведения пациента с ПТСР в Приложении Б

Основные жалобы, характерные для пациентов с ПТСР: наплывы воспоминаний о

травмирующей ситуации, повторяющиеся переживания психотравмирующего события в

виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными

кошмарами с содержанием пережитого травматического опыта, повышенная

настороженность, стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем

событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций,

людей, напоминающих событие, тревога, страх, беспокойство по мелочам, ожидание, что

случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы,

невозможность почувствовать себя в безопасности, частичная или полная психогенная

амнезия стрессового события, раздражительность, вспышки гнева, чувство нереальности

происходящего, вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость,

ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.), чувство

отстраненности, эмоционального притупления, снижение работоспособности, утрата

прежних интересов.

•

При опросе пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию,

рекомендуется выявлять нарушения, характерные для ПТСР

(на основании критериев,

указанных в МКБ-10), и оценивать наличие связи между психопатологическими симптомами

и психотравмирующей ситуацией угрожающего или катастрофического характера с целью

верификации диагноза [1,2,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

•

При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов,

переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется оценивать эмоциональную и

сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в форме

повторяющихся и кошмарных сновидений, флэшбеков

(стойкие воспоминания или

«оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или

повторяющихся снах) в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от

других заболеваний и планирования психотерапевтических интервенций [1,2,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

•

При сборе анамнеза у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию,

рекомендуется обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств

(симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации) с

целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1,2,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что

послужило триггером для манифестации симптомов.

•

При опросе пациентов с ПТСР рекомендуется использовать Структурированное

клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I «ПТСР» (Приложение Г3) с целью

дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

•

При опросе пациентов с подозрением на ПТСР рекомендуется выделить

жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер

для учета при подборе терапии [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

•

При сборе анамнеза у пациента с ПТСР рекомендуется обращать внимание и

учитывать не только событие, ставшее пусковым фактором ПТСР, но и отягощенность

травматическими событиями в целом с целью дифференциальной диагностики и

планирования стратегии психотерапии [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: профессионального и осторожного подхода при сборе анамнеза

требуют пациенты, пережившие сексуальное насилие, особенно совершенное

родственниками или близкими пациенту людьми, поскольку они склонны скрывать факты

насилия, особенно совершенные близкими родственниками или знакомыми.

Также необходимо помнить, что расспрос и рассказ о психотравмирующем событии

сам может выступать как фактор дополнительной травматизации. Необходимо чутко

оценивать состояние пациента и его динамику во время беседы. Важное значение имеет

профессиональный психиатрический и психотерапевтический опыт, особенно опыт работы

при оказании помощи пострадавшим от травмирующего стресса.

•

При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется

обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч.

панического расстройства, расстройств личности, депрессивного и биполярного

расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при

подборе терапии [1,2,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

•

При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется точно

собирать алкогольный анамнез, уточнять опыт применения ПАВ, активно выявлять

возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ с целью планирования терапии

и психокоррекционных интервенций [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется

обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью

дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



При сборе анамнеза и оценки психического статуса у всех пациентов с ПТСР

рекомендуется ценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики

состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• При сборе анамнестических данных у пациентов с ПТСР рекомендуется уделить

особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, оценить имеющуюся

социальную поддержку, межличностные проблемам, актуальные сомнения и опасения, а

также выявить случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки тяжести

состояния и определения объема психиатрической, психотерапевтической, психологической

и социальной помощи [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• При сборе анамнеза всех пациентов с ПТСР рекомендуется подкрепить полученную

информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью

большей точности диагностики [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 5)

• В процессе первых бесед с пациентами с ПТСР рекомендуется оценить специфику

переработки травматического опыта для планирования дальнейших психотерапевтических

интервенций [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у пациента уточняют, что было самым тяжелым в травматическом

опыте, определяют особенности экзистенциальной мета-когнитивной переработки

произошедшего, для чего задаются необходимые уточняющие вопросы.

2.2 Физикальное обследование



Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с

симптомами ПТСР рекомендуется с целью исключения соматической патологии и

подтверждения психиатрического диагноза, а также для выявления коморбидной патологии

[1,14,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).



Пациентам с ПТСР физикальное обследование рекомендуется начать с

наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального

исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний,

выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса

[1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



Пациентам с ПТСР рекомендуется измерить пульс и артериальное давление

лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки

вегетативных проявлений и соматического статуса [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).



В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам

рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций

для исключения факта приема пациентом ПАВ и выявления следов самоповреждающего

поведения [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики

ПТСР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний,

при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР.

Пациентам с ПТСР рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови,

анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для

исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при

приеме психофармакологической терапии [1,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Пациентам с ПТСР рекомендуется провести анализ крови для оценки функции

щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови,

уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4)

сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного

гормона в крови для исключения патологии щитовидной [1,14,15,288].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для

первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при

наличии клинических или анамнестических показаний.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов

диагностики ПТСР. Основная цель инструментальных обследований

- исключение

соматических

(в т.ч. неврологических) заболеваний, при которых могут наблюдаться

симптомы, схожие с ПТСР.

 Пациентам с ПТСР рекомендуется регистрация электрокардиограммы для оценки

соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [1,14,15,289,290,291].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3).

 Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки

биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний

[1,14,15,289,292].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: электроэнцефалографическое исследование рекомендуется для

первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/ или при

наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-

невролога.

 Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение дуплексного сканирования

транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [1,14,15,293].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен

рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим

исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по

назначению врача-невролога

 Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии

(МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга

[1,14,15,289,294].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов,

которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или

анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога

2.5. Иные диагностические исследования

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование

ПТСР является заболеванием, в патогенез и клинические

(клинико-

психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические

факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. На основании

биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным

представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для

участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных

и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента,

выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики

терапевтических мероприятий.

Одна из важных составляющих компетенций медицинского психолога в оказании

медицинской помощи пациентам с ПСТР является психологическая диагностика. Могут

применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от

целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень

возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими

не ограничен.

 Пациентам с ПТСР рекомендуется использование психометрических шкал и

симптоматических опросников для скрининга на ПТСР, оценки тяжести состояния,

выраженности симптомов и их динамики в процессе терапии [16,47,48,49,50]:

Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)

(Приложение Г1) [47].

Шкала для клинической диагностики ПТСР (clinical- administered ptsd scale - caps)

(Приложение Г2) [48,295].

Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I «ПТСР»

(Приложение Г3) [16,296].

Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) (Impact of Event Scale-R -

IES-R) (Приложение Г4) [48,49].

Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский и военный

варианты) (Приложение Г5) [48]

Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale - CES) (Приложение

Г6) [16,297,298].

Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс (Приложение Г7)

[16].

Опросник перитравматической диссоциации (Приложение Г8) [48].

Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale - DES) (Приложение Г9) [49].

10.

Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS) (Приложение Г10) [49].

11.

Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment Outcome PTSD Scale -

TOP-8) (Приложение Г11) [49,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: приведенные методики являются психометрическими и/или

симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и

выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика

может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных

диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия.

Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции

медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте

психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться

различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей

исследования. Методики могут применяться факультативно, и перечень возможных

методик для проведения экспериментально-психологического обследования не ограничен.

При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании

медицинской помощи пациентам с ПТСР является психологическая диагностика.

Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической

диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской

психодиагностикойª или «психологической диагностикой в клиникеª. В соответствии с

базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической

практике используются и клинико-психологические

(экспертные) методы

(клиническая

беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально

психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на

самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части

объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают

индивидуально-психологические

особенности

самой

личности

ее

сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс

присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных

клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др.

Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при

реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и

клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры

экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в

процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью

применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач

психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным

болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания

к применению методов лечения

ПТСР - заболевание, которое имеет высокую коморбидность с большим количеством

психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными

нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты

оказания помощи для этих заболеваний.

3.1 Комплексная терапия



Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью

повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и

психотерапии [51,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают

эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии

(когнитивно-

поведенческой, нарративной экспозиционной и др.) в лечении ПТСР

[52]. Имеются

отдельные исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения

психофармакотерапии и психотерапии, однако в ряде опубликованных мета-анализов

выводы носят противоречивый характер, активно подчеркивается острая необходимость

проведения дальнейших исследований в этой области [53]. При ведении пациентов с ПТСР

приоритет остается за комбинированной терапией, однако в зависимости от условий

могут отдельно использоваться психофармакотерапия и психотерапия. Психотропные

препараты (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные

средства, N05A антипсихотические средства) широко используются в лечение ПТСР,

поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно

в начале заболевания) или плохо переноситься. Выбор стратеги терапии и соотношение

психофармакотерапии и психотерапии зависят от ориентации пациента на тот или иной

метод лечения, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей

личности, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко

оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае.

Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для

психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента,

побочными эффектами и организационными условиями [54,55].

3.2. Психофармакотерапия

Терапия первой линии

Препараты, применяемые при ПТСР и их дозировки приведены в Приложении А3.

«Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и

противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по

применению лекарственного препаратаª в таблице «Рекомендуемые дозы препаратов для

лечения ПТСРª



Пациентам с ПТСР в качестве препаратов первой линии преимущественно

рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных

ингибиторов обратного захвата серотонина

(СИОЗС)

(пароксетин**20-50 мг/сут,

сертралин**25-200 мг/сут, #флуоксетин** 20-40 мг/сут) или #венлафаксина 75-225 мг/сут с

целью снижения интенсивности интрузий, снижения чувствительности к внешним и

внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта,

уменьшения

выраженности аффективных нарушений и стабилизации настроения.

Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев, чаще около года после

стабилизации состояния [51,53,302].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: после установления диагноза ПТСР пациентам в качестве первого

курса в течение первых 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию СИОЗС

либо #венлафаксином. Эффективность терапии оценивается через 4-6 недель от начала

приема. Если эффективность достаточная, продолжают прием препарата в течение

полного курса

(6-12 месяцев после стабилизации состояния). При недостаточной

эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-

терапевтических или заменить на другой СИОЗС первой линии или #венлафаксин. Вариант

лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и

соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и

соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, а также

коморбидных расстройств.

Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и

постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается

индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому и с учетом возможного ухудшения состояния

в начале приема СИОЗС на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с

производными бензодиазепина, особенно при выраженной тревоге и вегетативных

нарушениях. Внимательно надо относиться к противопоказаниям для приема производных

бензодиазепина, в т.ч. избегать назначения этой группы препаратов пациентам, с высоким

риском формирования зависимости.

К преимуществам рекомендованных антидепрессантов относятся хороший профиль

эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие

долговременного эффекта терапии; к недостаткам - отставленное развитие эффекта,

возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации

дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых

других побочных эффектов.

Рекомендуется предупредить пациента с ПТСР о возможном развитии побочных

эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели

приема целесообразно наблюдать за пациентом, оценивая суицидные риски, возможное

усиление тревожной симптоматики [53,54,55,56].



Пациентам с ПТСР с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью,

возбуждением и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется

краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью

купирования тревоги и симптомов из кластера физиологического возбуждения, вегетативных

симптомов, психомоторного возбуждения:

- диазепам** 5-15 мг/сут (при психомоторном возбуждении, связанном с тревогой,

коморбидных острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях).

Дозу обычно делят на

2-3 приема. Длительность курса диазепама**не должна

превышать 4 недель, в тяжелых случаях допускается до 8-12 недель, включая время

постепенного прекращения [57,303,304,307,308].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

- лоразепам**

2-10 мг/сут

(при тревоге, раздражительности, нарушениях сна,

вегетативных нарушениях). Обычно назначают 2-3 мг/сут, разделенные на 1-3 приема,

а затем при необходимости, увеличивают суточную дозу препарата до

поддерживающей, которая чаще всего составляет от 2 мг до 6 мг в сутки, разделенная

на 1-3 приема. Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно

меньшие эффективные дозы. Дозу лоразепама** необходимо увеличивать постепенно,

начиная с увеличения дозы, применяемой вечером. Максимально можно назначить до

10 мг в сутки. При нарушениях сна, вызванных тревогой, обычно назначают раз в

сутки перед сном от 2 до 5 мг лоразепама** [57,303,309].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

- клоназепам**

1-4 мг/сут

(при выраженном

пароксизмальном страхе,

психомоторном возбуждении на фоне реактивных психозов). Для купирования

симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы. Дозу

обычно делят на 2-3 приема. При необходимости дозу увеличивают постепенно,

каждые 3 дня, не более чем на 0,25-0,5 мг, до момента достижения соответствующего

терапевтического эффекта или максимальной суточной дозы [57,303].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

- алпразолам 0,25-4,5 мг/сут (при тревожных расстройствах, коморбидном паническом

расстройстве или депрессивном расстройстве доза может достигать до 6-10 мг/сут).

Начинают применение с минимальных доз

(0,25-0,5 мг/сут) с последующим

увеличением сначала в вечерние, затем в дневные часы в течение нескольких дней или

недель. При тревожных состояниях начальная суточная доза составляет 0,75-1,5 мг и

может быть увеличена до 3-4,5 мг/сут. Курс лечения алпразоламом допустим до 3

месяцев, прекращение терапии следует проводить в течение

2-6 недель, снижая

суточную дозировку не более чем на 500 мкг каждые 3 дня, допускается более

медленная отмена [57,303].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: ряд специалистов придерживается точки зрения, что производные

бензодиазепина эффективны в короткой перспективе, уменьшая тревогу,

раздражительность и симптомы вегетативного возбуждения, но при длительном

использовании могут усиливать симптомы избегания и социальную дезадаптацию.

Негативное влияние на когнитивное функционирование может снижать эффективность

психотерапии. Длительное применение производных бензодиазепина оправдано, в случае

отсутствия ответа на другое лечение или его непереносимость. Большинство производных

бензодиазепина были одобрены для терапии так называемых тревожных состояний, еще до

появления ПТСР как самостоятельной нозологии, исследования их эффективности в РКИ

для лечения ПТСР практически не встречаются.

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект,

анксиолитическое и вегетотропное действие развивается в течение

30-60 мин после

перорального или инъекционного введения, у пациентов с суицидальными тенденциями они

позволяют достичь быстрого контроля над симптомами. Их отличает хорошая

переносимость, широкое терапевтическое окно

- безопасность при передозировке.

Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через

4-6 недель терапии,

кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет

снизить интенсивность тревожной симптоматики.

Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран

наркологический анамнез. Не целесообразно их назначать пациентам с зависимостью или

риском формирования зависимости от ПАВ. Следует обратить внимание на

комплаентность пациента

- в некоторых случаях пациенты склонны превышать

рекомендуемы дозировки. Препараты группы N05BA производные бензодиазепина могут

формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии.

Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 неделями. Длительность

применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами - седацией,

головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и

запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости,

толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимися

ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно

ограничиваться короткими курсами (не более 3 недель) [58].

Нет

доказательных

исследований

об

эффективности

бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**. Однако в российской медицинской практике он

традиционно применялся для лечения тревожных расстройств, купирования панических

атак, а также в лечении ветеранов с ПТСР. При назначении производных бензодиазепина

следует учитывать период полувыведения при решении вопроса о кратности приема и

профилактики эффектов кумуляции

(бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с

длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки;

алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с

частотой не менее 3 раз в сутки).



Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства,

сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами,

апатией, усталостью и подавленным настроением рекомендовано применение тофизопама

для купирования этих проявлений (50-300 мг/сут) [59,60,61,62,63,64,65,66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: производный бензодиазепина препарат тофизопам имеет иное

расположение нитрогенной группы, что определяет ряд его специфических характеристик,

к нему не развивается физическая зависимость, отсутствуют седативный и

миорелаксирующий эффекты, он не влияет на когнитивное функционирование, поэтому

отнесен к дневным транквилизаторам, не потенцирует действие алкоголя, применяется в

комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. В связи с выраженным

вегетостабилизирующим эффектом широко применяется в неврологии для лечения

психовегетативного синдрома, который имеет общие симптомы с третьим кластером

симптомов ПТСР. В открытом исследовании на небольшой выборке была показана

эффективность тофизопама в терапии ПТСР. Взрослым назначают по 50-100 мг (1-2

таблетки) 1-3 раза в сутки. В случае приступообразного ухудшения состояния можно

разово принять 1-2 таблетки. Максимальная суточная доза - 300 мг, длительность терапии

составляет 4-12 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с

другими средствами.

•

Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства,

сопровождающиеся тревогой, эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами,

соматоформными нарушениями, невыраженным психомоторным возбуждением,

беспокойством, нарушениями сна рекомендовано применение алимемазина (15-80 мг/сут) для

купирования этих проявлений [67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: курсовое лечение необходимо начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее

время с постепенным увеличением суточной дозы до требуемого эффекта. Суточная доза

может быть распределена на

3-4 приема. Длительность курсового лечения может

составлять от 2 до 6 и более месяцев и определяется врачом в зависимости от состояния в

соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. При необходимости

для достижения седативного или снотворного эффекта может применяться эпизодически

(за

20-30 мин до сна). Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно.

Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

•

Пациентам с ПТСР в качестве анксиолитиков альтернативных производным

бензодиазепина рекомендовано назначение этифоксина (150-200 мг/сут) для устранения

тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков

повышенных настороженности и вегетативного возбуждения [69,70,71,72,72,74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: этифоксин хорошо зарекомендовал себя в лечении стрессовых

расстройств с тревожным синдромом. Его анксиолитическое действие, отсутствие

аддиктивного потенциала и типичных для бензодиазепинов побочных эффектов обусловлено

высокоспецифическим модулированием активности ГАМК-рецепторов, в результате

аллостерического взаимодействия с ними, а также активации белка-транслокатора

(известного как периферический рецептор бензодиазепинов), что приводит к

интенсификации биосинтеза нейростероидов, за счет чего осуществляется

его

анксиолитическое, анальгетическое и нейротрофическое действия. К нежелательным

эффектам этифоксина относятся сонливость, аллергические реакции кожи, острые

реакции гиперчувствительности, гепатит, маточные кровотечения. Этифоксин

применяется в дозе 150-200 мг/сут. Продолжительность лечения от нескольких дней до 4-6

недели в зависимости от состояния пациента. Препарат может применяться в

комбинированной терапии с другими средствами.



Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся

к группе производные бензодиазепина

- #гидроксизина** (25-100 мг/сут) при наличии

коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75,76,77,78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: гидроксизин** назначается для снижения уровня тревоги

(симптоматическое лечение тревоги). Он не угнетает кору головного мозга, но его действие

может быть связано с подавлением активности некоторых ключевых зон субкортикальной

области центральной нервной системы. В случае применения пероральных лекарственных

форм седативный эффект наступает через 30-45 минут. Гидроксизин** также обладает

спазмолитическим и симпатолитическим действием, демонстрирует умеренную

анальгетическую активность. Рекомендуемая дозировка 25-100 мг/сут. Поскольку реакции

на прием гидроксизина** отличаются изменчивостью, рекомендуется начинать лечение с

низких доз препарата и постепенно повышать до оптимальной, регулируя ее в

соответствии с ответом пациента на терапию. В случае если тревожность проявляется

бессонницей, основная доза принимается вечером перед сном. Длительность определяется

индивидуально, курс обычно составляет

4-8 недель. Препарат может применяться в

комбинированной терапии с другими средствами.



Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся

к группе производные бензодиазепина - буспирона (20-30 мг/сут) при наличии коморбидных

тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в отличие от производных бензодиазепина буспирон не обладает

миорелаксантными противосудорожными свойствами. Его седативный эффект

значительно слабее эффекта типичных анксиолитиков и не нарушает психомоторные

функции. По анксиолитической активности буспирон примерно аналогичен эффекту

производных бензодиазепина. Буспирон не вызывает толерантности и зависимости, а после

завершения курса лечения не развиваются симптомы отмены. Действие буспирона

развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м

днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала

лечения. Поэтому этот препарат не назначается эпизодически. Рекомендованная начальная

доза составляет 15 мг, эту дозу можно повышать на 5 мг в сутки каждые 2-3 дня. Обычная

суточная доза 20-30 мг в сутки. Максимальная однократная доза составляет 30 мг,

максимальная суточная не должна превышать 60 мг. Препарат может применяться в

комбинированной терапии с другими средствами.

Терапия второй линии



В качестве препаратов второй линии рекомендовано применение

неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов - #амитриптилин**75-150 мг/сут

перорально и

#имипрамин**

75-250 мг/сут и

#миртазапина

(30-60 мг/сут.) с целью

купирования симптоматики [81,82,83,84,85,86,299].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: следует учитывать имеющийся у

#амитриптилина** и

#имипрамина** риск передозировки и большую выраженность побочных эффектов, а также

более низкую приверженность терапии у этих препаратов. Не рекомендуется назначение

этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения.

В ряде исследований была показана эффективность применения антидепрессанта

#миртазапина. Длительность терапии также составляет 6-12 месяцев.

Терапия третьей линии



Пациентам с ПТСР при неэффективности терапии антидепрессантами или их

сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение препаратов третьей

линии с целью купирования симптоматики [51,53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).



Пациентам с ПТСР в качестве альтернативы, при отсутствии ответа на

предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат

#ламотриджин в дозировке 25-500 мг/сут или

#топирамат**

(200-400 мг/сут) с целью

повышения эффективности лечения [53,87,88,89,90,91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: титровать дозу #ламотриджина следует еженедельно, особенно

если в клинической картине ПТСР имеются выраженные колебания настроения, трудности

аффективной регуляции или имеется коморбидное расстройство зрелой личности. Следует

иметь ввиду частые кожные высыпания вплоть до токсического эпидермального некролиза

в качестве частых побочных эффектов.

#Ламотриджин может назначаться как

дополнение к основному курсу терапии.

Терапию #топираматом** рекомендуется начинать с низкой дозы с последующим

постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их

на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с недельными или двухнедельными интервалами

дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в два приема. При подборе дозы

необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых пациентов эффект

может быть достигнут при приеме препарата

1 раз в сутки. Для достижения

оптимального эффекта лечения препаратом

#топирамат** не обязательно

контролировать его концентрацию в плазме крови.



Пациентам с ПТСР при отсутствии эффекта на предыдущие курсы терапии или

при наличии таких симптомов как вторгающиеся мысли о травматическом событии,

флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна, а также при наличии

диссоциативных симптомы, дезорганизованного поведения, коморбидных психотических

расстройств рекомендовано назначение антипсихотических средств в соответствии с

показаниями [92,93,94,95,96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: эта группа препаратов может применяться для лечения таких

симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки,

эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна. А также в тех случаях, когда в

клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное

поведение или имеются коморбидные психотические расстройства. Назначение

антипсихотических средств в низких дозировках может быть использовано в качестве

дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. Они являются препаратами выбора

при наличии психотической симптоматики, слуховых, зрительных и тактильных

галлюцинаций, бредовых расстройств, агрессивных идей, чувств и поведения. Они могут

быть также полезны в качестве корректоров поведения, когда вместо тревоги на первый

план выступает гнев, эксплозивность и агрессивное поведение. Исследования

эффективности применения антипсихотических средств в лечении ПТСР сильно

отличаются по дизайну от описания клинических случаев до открытых исследований и РКИ.

Препараты могут применяться в комбинированной терапии с другими средствами.



Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических

средств рекомендовано назначать

#рисперидон**

(0,5-

8 мг/сут) перорально с целью

коррекции симптоматики [100,101,102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: антипсихотическое средство

#рисперидон** может быть

использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных

эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический

синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может

также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.



Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических

средств рекомендовано назначать или #кветиапин** (50-300 мг/сут) с целью коррекции

симптоматики [97,98,99]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: антипсихотическое средство

#кветиапин** может быть

использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных

эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический

синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может

также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.



Пациентам с резистентным к терапии ПТСР рекомендовано назначение

#оланзапина** в дозировке 5-20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве

монотерапии с целью преодолении резистентности [103,104,105,106.].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в настоящее время отсутствует единое определение резистентного

к терапии ПТСР, в большинстве исследований нонреспондерами считаются пациенты,

Посттравматическое стрессовое расстройство (взрослые). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 1