Хирургия лимфатической системы

J. ZOLTAN

Оперативное лечение лимфатического отека

Оперативное лечение лимфатического отека после безрезультатного консервативного лечения в течение ряда десятилетий было тоже неудачным. Современные диагностические вспомогательные методы- в этой области получили широкое применение. Перед операцией при помощи лимфо-графии необходимо установить, что происходит при первичном лимфатическом отеке. Отсутствуют ли лимфатические сосуды (врожденная аплазия), имеется ли лишь малое количество этих сосудов (гипоплазия) или, наоборот, гиперплазия их. В последнем случае при недостаточности клапанов лимфатических сосудов может возникнуть подобие варикоза. При вторичном лимфатическом отеке (чаще всего после ампутации молочной железы вследствие карциномы) причина заболевания известна, а лимфография определяет значительные расширения лимфатических путей.

Следует отметить, что в настоящее время не всегда можно достаточно надежно, исходя из патологических принципов, излечить больного. В связи с этим отдаленные результаты не всегда являются удовлетворительными. Это касается не только случаев средней тяжести, а также и тяжелых форм, известных под справедливым обозначением слоновости. Эти случаи протекают на фоне лимфатического отека с рецидивирова-нием инфекционных вспышек, завершающихся фиброзным превращением тканей конечностей и развитием фиброзного отека (Martorell).

В прежнее время оперативное лечение лимфатического отека заключалось в проведении подкожного дренирования в направлении от отечных патологических тканей, находящихся под давлением, к здоровым. Однако эта методика в связи с очень частыми неуспехами в настоящее время полностью оставлена.

Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servelle

Эта операция была первой успешной операцией при лимфатическом отеке, ее описал Servelle. Вмешательство производится в два или более этапов. Разрез проводится на медиальной стороне нижней конечности до мыщелка стопы. Затем кожа широким лоскутом отпрепаровывается в обе стороны от разреза, и утолщенная подкожная клетчатка удаляется вместе с фасцией. Кожный лоскут после иссечения избытка кожи накладывается прямо на мыщцы и соединяется швами (рис. 7-38). При выраженной слоновости вторым этапом следует провести такое же вмешательство с латеральной стороны.

Рис. 7-38. Оперативное вмешательство при слоновости, 1. Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servellt. а)Разрез кожи, б) удаляемые ткани (заштриховано), в)сопоставление тканей после реконструкции

Рис. 7-39. Оперативное вмешательство при слоновости, 11.Трансплантация лимфатических сосудов в кожном лоскуте по Thompson,а) Разрез кожи, б)расширенная резекция отечных тканей подкожной клетчатки с одновременным удалением апоневроза (заштриховано), в)дезэпителизация лоскута, г)сопоставление тканей после реконструкции

Основной опасностью при операции по SerwUe является довольно частое возникновение некроза отпрепарованной кожи, которая в последующем долго нуждается в эпителизации, что весьма обременительно.

Радикальная тотальная поверхностная лимфангиэктомия поCharles

Наиболее радикальная операция — тотальная наружная одноэтапная лимфангиэктомия — была описана в 1912 году Charles. Эта операция состоит в удалении кожных покровов со всей измененной части конечности, осуществляемом дерматомом, в виде лоскутов. После этого производится циркулярное удаление отечной подкожной клетчатки вместе с фасцией. Операция завершается покрытием обнаженных мышц кожными трансплантатами.

Операция по Charles дает хорошие результаты, однако далеко не всегда с удовлетворительным косметическим эффектом. Возникают различные нарушения в заживлении ретрансплантирован-нойкожи, при которых появляется необходимость повторных пластических замещений кожи. Как поздние осложнения отмечаются гиперкератозы, иногда с папилломатозными разрастаниями.

Т. В. Савченко в 1976 году начала успешно производить радикальную лимфангиэктомию по Charles с применением расщепленных перфорированных лоскутов.

Трансплантация лимфатических сосудов по Thompson и Kinmonth

Одним из наиболее совершенных оперативных вмешательств при лимфатическом отеке является трансплантация лимфатических сосудов в кожном лоскуте по Thompson и Kininonth. Это вмеша-

тельство преследует цель после резекции отечной подкожной клетчатки с одновременным удалением апоневроза соединить эпи- и субфасциальную циркуляцию лимфы погружением лишенного эпителия кожного лоскута в глубокие мышечные слои (рис. 7-39).

Операция производится под жгутом. По наружной поверхности конечности производят разрез, начиная от мыщелка стопы, и проводят его через голень на бедро, на 15 см выше колена или даже до тазобедренного сустава в том случае, когда процесс распространился на бедро. Из дорзального края раны удаляется дерматомом полоса эпидермиса шириною 5—6 см (эта полоса эпидермиса может быть использована впоследствии при возникновении некроза кожи и поэтому подлежит консервации).

Оба кожных лоскута по направлению в глубину клиновидным разрезом освобождаются от жировой клетчатки так, что на внутренней поверхности кожи остается жировая клетчатка лишь толщиною в 2-3 см.Затем выделяется и удаляется на протяжении половины ширины конечности фасция.

Между обнаженными мышцами образуется карман (на бедре — между прямыми и отводящими мыщами,на голени — между передними больше-берцовыми и длинным сгибателем пальцев). Кожный лоскут, лишенный эпидермиса, заводится после снятия жгута и гемостаза в межмышечный карман. На уровне колена этот лоскут фиксируется к суставной капсуле. Повышение лимфатичес кого давления — первичного или вторичного происхождения   нередко связано с ретроградным заполнением межтканевых щелей (наполнение внутрикожных пространств по Kinmonth).Когда имеет место такой внутрикожный ретроградный ток лимфы, должен дезэпителизироваться не дорзальный, а вентральный кожный лоскут и помещаться, как это отмечено выше, в глубь ткани.

Углубленный дезэпителизированный кожны? лоскут покрывается передним кожным лоскутом i соединяется транскутанными матрацными шва ми. Операция завершается введением дренажа < баллончиком и наложением сдавливающей по вязки.

При сильно выраженной слоновости аналогии ноевмешательство производится по внутренне? стороне. В таком случае кожный лоскут подшива ется к сосудистому влагалищу вдоль портняжно? мышцы.

Kinmonth начинает вмешательство всегда на голени, по ее внутренней поверхности и никогда не оперирует одномоментно всю конечность.

Исходы операции по Thompson являются удовлетворяющими. В функциональном отношении эта операция идентична операции по Charles, однако в косметическом отношении операция по Thompson дает лучшие результаты.

Операция по Thompson может применяться также при лимфатическом отеке верхней конечности.