ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Анатомия и физиология

Почки

Почки вместе с лежащими над ними надпочечниками расположены забрюшинно в верхней части поясничной ямки. Наиболее часто они находятся между II и-12 грудными и 2 и 3 поясничными позвонками. Правая почка расположена на 1-2 см ниже, чем левая. Более низкое, чем в норме, расположение левой почки имеет значение для диагностики. При нормальных условиях XII ребро пересекает середину почки, XI ребро пересекает ее верхний полюс. У медиального края находится втяжение (hilus renalis), через которое выходят образования почечной ножки (кровеносные и лимфатические сосуды, нервы). Выемка, окруженная паренхимой почки и ее полостной частью (почечной лоханкой, чашечками), а также образованиями ножки, называется почечным синусом (sinus renalis), который на полостной части почки имеет большое значение. Мозговое вещество состоит из 7—20 пирамид, верхушки которых (papillae renales) вдаются в почечные чашечки. Последние открываются в почечную лоханку.

От начала чашечки проходят спирально расположенные, гладкомышечные волокна к стенке почечной лоханки. Они продолжаются еще и в стенке мочеточника.

Почечная паренхима покрывается волокнистой капсулой (capsula fibrosa seu propria), которая снаружи окружена жировой капсулой (capsula adi-posa) с рыхлой структурой. Жировая капсула, в свою очередь, спереди и сзади покрыта почечной фасцией (fascia renalis): спереди это fascia praere-nalis, сзади — fascia retrorenalis. Передний листок фасции соприкасается с брюшиной, задний листок с небольшим количеством жировой ткани прилегает к квадратной мышце поясницы. Находящаяся между двумя фасциями щель расширяется книзу и заполнена жировой тканью, в которой находится часть почечной лоханки и начальный отрезок мочеточника.

Почечная артерия (a. renalis) отходит от брюшного участка аорты и разделяется в воротах или еще до них на две ветви, которые затем в синусе разветвляются дальше. Почечная вена (v. renalis) как слева, так и справа впадает в нижнюю полую вену. Так как нижняя полая вена расположена справа от средней линии, то левая почечная вена значительно длиннее правой и пересекает аорту на ее передней поверхности.

Полостная часть почки и почечные сосуды ин-нервируются малым чревным нервом (п. splanch-nicus minor) от X, XI, XII грудного и от 1 поясничного сегмента симпатического ствола, слева — большим чревным нервом (п. splanchnicus major) от IX грудного сегмента. Идущие дальше волокна встречаются в полулунном узле (ganglion semilu-nare).

Моча после завершения ее образования поступает в отверстие чашки, мускулатура которой прод игает ее в почечную лоханку, где она собирается (диастола) и сокращением (систола) опорожняется в мочеточник. Отдельные чашечки сокращаются в различные моменты, поэтому одна чашечка может находиться в собирательной фазе, а другая в это же время в фазе опорожнения. В функциональном отношении переход от чашечки к лоханке и от лоханки к мочеточнику являются важнейшими частями полостной части почек.

Мочеточник

Мочеточник, длина которого составляет 25— 30 см, имеет на своем протяжении 3 критические точки. Первой точкой является выход из жировой капсулы, второй — место перекрещивания с подвздошными сосудами, третьей - место входа в мочевой пузырь. В этих точках мочеточник физиологически более узок, так что идущие по нему в дистальном направлении камни, как правило, застревают в этих местах. В малом тазу над мочевым пузырем мочеточник у мужчин пересекается

семявыносящим протоком, а у женщин — маточной артерией. С хирургической точки зрения доступ к этой области наиболее труден.

Назначение мочеточников заключается в том, чтобы отводить образующуюся в почке мочу в мочевой пузырь. Эта функция обеспечивается стенкой мочеточника, состоящей из гладкой мускулатуры и его собственной иннервацией. Образующая стенку мочеточника гладкая мышца берет свое начало от почечной лоханки и спиралевидно переходит в мочеточник. Если перерезать стенку мочеточника, видны наружный и внутренний продольные мышечные слои и средний слой кольцевидных мышц. Эти слои связаны между собой, наружный продольный слой переходит в средний и затем, обходя просвет мочеточника, превращается во внутренний слой и опять проходит в продольном направлении. Нервные волокна, проходящие между мышечными слоями и под слизистой оболочкой, управляются вегетативной системой.

Кровоснабжение мочеточникаосуществляется почечной и семенной артериями, а также общей и внутренней подвздошными артериями. Концевые ветви проходят в адвентиции, идущие из различных направлений сосуды анастомозируют между собой. В результате существующих анастомозов можно обнажить небольшой отрезок мочеточника, не нарушая при этом кровоснабжения. Повреждение адвентициивызывает некроз стенки мочеточника. Это иногда имеет место при гинекологических операциях в том случае, если адвен-тицияоказывается охваченной лигатурой.

Двигательная функция мочеточникаопределяется объемом идущей из лоханки мочи. При нормальных условиях 23 раза в минуту вдоль мочеточника проходит перистальтическая волна. Из лоханки нормальной величины во время одной систолы в мочеточник попадает 2—3 мл мочи, а из большей лоханки 3—5 мл. Это количество мочи создает для мускулатуры мочеточника некоторое напряжение, и раздражение вызывает рефлекторное мышечное сокращение на этом отрезке мочеточника. Эта порция мочи переправляется ди-стальнее и вызывает там ту же рефлекторно-мышечную реакцию. Наконец моча благодаря червеобразным движениям мочеточника поступает к мочевому пузырю. Здесь собираются 2—3 порции, которые затем совместно опорожняются в мочевой пузырь. Поэтому при инструментальном осмотре мочевого пузыря непрерывный приток мочи не виден.

Предпосылкой для нормальной функции мочеточника является и интактность почки. С другой стороны, всякое обстоятельство, мешающее оттоку мочи (механическое, динамическое, артефакт), нарушает и почечную функцию.

Для возникновения гидронефроза в условиях опыта требуется 1—3 месяца. При полном нарушении оттока нельзя медлить с проведением операции. При неполной закупорке, однако, можно некоторое время подождать, если нет таких симп-

томов, как лихорадка, продолжительные боли и пр. Таким- образом, от успеха операции на мочеточнике зависит и дальнейшая судьба почки.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — мышечный орган, служащий для накопления и опорожнения мочи.В опорожненном пузыре различаются верхушка, две боковые стенки, задняя стенка, дно и треугольник. Дно находится позади треугольника, впереди оно отграничивается связкой (lig. interure-tericum).

Треугольник мочевого пузыря — треугольное поле, угловые точки которого образуются двумя впадениями мочеточников и краем внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. В области треугольника слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, в то время как на других участках пузыря она складчатая, смещаемая над своим основанием.

Верхушка и часть задней стенки мочевого пузыря покрыты брюшиной, все же его остальные части расположены вне брюшины. Передняя стенка и шейка пузыря прикреплены соединитель-нотканными тяжами лонно-пузырной связки к симфизу. У женщин мочевой пузырь находится п тесной связи с маткой и с передней стенкой влагалища.

На основании ее мышечной структуры заднюю часть мочеиспускательного канала (которую называют и шейкой мочевого пузыря) относят к мочевому пузырю. Эта часть идет от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала до промежности. Здесь с обеих сторон семенного бугорка впадают семявыводящиепротоки и выводящие протоки предстательной железы.

Стенка мочевого пузыря образуется тремя слоями мышц: продольным наружным, круговым средним и сетевидным внутренним слоем. Волокна всех слоев проходят без перерыва к шейке мочевого пузыря, где они переплетаются с попс-речнополосатымимышцами промежности. Наиболее сильной является продольная мускулатура, которая играет активную роль при опорожнении пузыря.

Мочевой пузырь получает кровоснабжениечерез верхнюю и нижнюю пузырные артерии из подчревной артерии. Иннервация мочевого пузыря происходит из двух областей. Симпатические волокна идут от 1 -11 поясничного сегмента через предкрестцовоесплетение к мочевому пузырю, к предстательной железе и к семенному пузырьку. Парасимпатические волокна идут от II, III и IVкрестцового сегментов и иннервируют стенку мочевого пузыря.

Накопление мочи в мочевом пузыреобеспечивается тонусом гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, что поддерживается и поперечно-полосатой мускулатурой промежности. При по-зыкс к мочеиспусканию можно произвольно за-

держать мочу напряжением поперечнополосатой мускулатуры промежности.

Опорожнение пузыря может быть задержано механическими препятствиями в области шейки мочевого пузыря (аденомой, сужением, фиброзом, контрактурой в результате расстройства иннервации).

Мочеиспускательный канал

У мужчин мочеиспускательный канал прохо дит от мочевого пузыря до своего наружного отверстия у верхушки головки полового члена. Длина мочеиспускательного канала равняется 20 см, анатомически он состоит из следующих трех частей: pars spongiosa, pars membranacea и parsprostatica. Функционально мочеиспускательный канал делится на две части: внутреннюю и наружную. Границу между ними образует наружная запирательная мускулатура мочевого пузыря (промежность). Задняя часть мочеиспускательного канала соответствует шейке мочевого пузыря: эта часть имеет длину приблизительно 3 см и окружена предстательной железой. У задней части шейки мочевого пузыря расположен семенной бугорок, на обеих сторонах которого впадают выводящие протоки предстательной железы и семявыводящиепротоки, каждый из которых имеет по одному отверстию. Губчатая часть является наиболее длинной, она идет от мочеполовой диафрагмы до наружного отверстия канала; на ее слизистой оболочке впадают железистые ходы.

Мочеиспускательный канал женщин имеет длину приблизительно 4 см и соответствует задней части мочеиспускательного канала мужчин. Недалеко от наружного отверстия он окружен волокнами наружного сфинктера. Передний участок канала находится в тесной связи с передней стенкой влагалища.

Половой член

Его главными частями являются двапещеристых тела (corpora cavernosa penis), под ними мочеиспускательный канал окружен corpuscaver-nosum urethrae. Эти части совместно окутываются фасцией полового члена и кожей. Два пещеристых тела кончаются сзади вилообразно двумя ножкащи, покрытыми оболочкой (tunica albugi-пеа). Посредством этой оболочки они связаны с лонной костью. Между двумя пещеристыми те-

лами находится перфорированная перегородка, кровоснабжение пещеристых тел полового члена осуществляется не обособленно. От фасции идут многочисленные перегородки и балочки внутрь пещеристых тел.

Передний конец пещеристого тела мочеиспускательного канала утолщен головкой полового члена, которая в виде шапочки покрывает пещеристые тела. Кожа лежит всюду рыхло, на фасции полового члена. Ее передний отрезок — крайняя плоть (praeputium)покрывает головку полового члена чехлом, уздечка крайней плоти (frenulum praeputii)прикрепляет ее к головке члена.

Сосуды полового члена происходят от внутренней срамной артерии (a. pudenda interna),концевыми ветвями которой являются тыльные артерии полового члена (аа. dorsales penis) на спинке его; глубокие артерии полового члена (аа. pro-fundae penis) впадают в пещеристые тела. В стенке артерий имеется сильная мускулатура, которая под влиянием нервно-эмоциональных воздействий расслабляется, в результате чего внезапно в полости пещеристых тел вливается большое количество крови (эрекция). Во время эрекции отток венозной крови из пещеристых тел полового члена задержан, а из пещеристого тела мочеиспускательного канала он свободен.

Предстательная железа

Предстательная железа является железистым органом величиной с каштан, окружающим заднюю часть мочеиспускательного канала у перехода от мочевого пузыря к передней части мочеиспускательного канала. Выводящие протоки железы как канальцы предстательной железы впадают сбоку от семенного бугорка. Капсула железы находится в тесной связи с ее окружением и служит опорой для мускулатуры мочевого пузыря.

Мы знакомим читателя только с наиболее распространенными операциями, которые может провести и общий хирург. Описание специальных вмешательств (трансплантации почек, замещения мочеточника, замещения мочевого пузыря, пластики при эктрофиимочевого пузыря и др. редко применяющиеся виды пластики и операции по замещению органа, внутрипузырные операции, трансуретральную резекцию предстательной железы и андрологические вмешательства, криохи-рургические методы и пр.) здесь не приводится.