ПИШЕМ ИСТОРИЮ РОДОВ. ПОСОБИЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01- ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО - часть 5

Заключительный диагноз:
В заключительном диагнозе указываются:

  срок беременности (в днях);
  положение, позиция, вид позиции, предлежание плода;
  какие  роды  по  счету  (I,  II  и  т.  д.),  по  сроку  беременности  (преж-

девременные, срочные, запоздалые);

 выявленные осложнения беременности (гестоз, гестационный пиело-

нефрит, гестационный сахарный диабет, многоводие и др.), сопутству-
ющие генитальные (эрозия шейки, миома матки и др.) и экстрагени-
тальные заболевания;

 выявленные состояния плода (синдром задержки развития, крупный

плод, фетоплацентарная недостаточность, острая гипоксия (дистресс)
плода и др.);

 излитие околоплодных вод (своевременное, раннее, преждевременное,

запоздалое);

 осложнения родов (аномалии родовых сил, преждевременная отслойка

плаценты, угрожающий разрыв промежности и др.),послеродового пе-
риода (гипотоническое маточное кровотечение, лохиометра, послеро-
довый эндометрит, симфизит и др.);

 выявленный травматизм родовых путей (разрыв шейки матки, разрыв

промежности с указанием степени);

 проведенные операции (кесарево сечение, наложение акушерских

щипцов, ручное обследование полости матки, рассечение и ушивание
промежности, ушивание разрывов и др.).

Заключительный диагноз:
Основной :

Осложнения:
Сопутствующий:

VIII. ДНЕВНИК

Ежедневные записи в истории родов по принятой в клинике форме о со-

стоянии  больной  с  кратким  описанием  локального  статуса,  лечебно-
диагностическими  рекомендациями.  Первый  дневник  наблюдения  пишется
через 2 часа после родов, последующие — ежедневно. В них указывают жа-
лобы  и  общее  состояние  родильницы.  Отмечают  артериальное  давление  на
обеих  руках,  пульс,  температуру.  Описывают  состояние  молочных  желез
(мягкие,  нагрубание,  наличие  уплотнений;  соски  чистые  или  с  трещинами);
характер  и  количество  секрета  (молозиво,  молоко;  отток  нарушен  или  нет).
Определяют уровень высоты стояния дна матки над лоном (см), ее плотность
и чувствительность при пальпации. Оценивают характер и количество выде-
лений из половых путей, состояние имеющихся послеоперационных ран (на
передней  брюшной  стенке,  промежности).  Отмечают,  на  какие  сутки  сняты

швы и как зажила рана (первичным, вторичным натяжением). Описывают
функцию мочевого пузыря и кишечника.

Пример.

Дата: число, месяц, год
Жалоб нет. Активна. Состояние удовлетворительное.
АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. В мин. Температура 36,5ºС.
Молочные железы мягкие, соски чистые, отток молозива не нарушен.
Кожные покровы чистые,физиологической окраски.
Живот мягкий,безболезненный.
Матка плотна,дно матки на ______см выше лона.
Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание не нарушено.Стула не бы-
ло.

IX. ЭПИКРИЗ.

Переводной эпикриз.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение оформить пе-

реводной эпикриз, в котором описать продолжительность и особенности те-
чения родов (в т.ч. осложнения со стороны матери и плода), состояние ново-
рождённого при рождении (например: живой, доношенный (или переношен-
ный), 3450 г. – 54 см, без врождённых пороков развития, с оценкой по шкале
Апгар 8/9 балов). Оценивается состояние родильницы на время перевода ее
из родильного отделения: жалобы, окраска кожи, измерение АД, температу-
ры, пульса, состояния матки, характера и объёма выделений из половых пу-
тей. Указать общую кровопотерю (в родах и в раннем послеродовом перио-
де). Назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении (режим,
диета, массаж матки, контроль АД, температуры, пульса, обработка швов
промежности по показаниям, и др.)

Предоперационный эпикриз (пишется на отдельном листе).
Дата ----------------------------------------------------------
Ф.И.О.  ______________________ Возраст  ______
Находится в ОПБ с__ поступила по поводу ______  (например:  хрониче-

ской плацентарной недостаточности и гестоза; на дородовую госпитализа-
цию в связи с рубцом на матке, для решения вопроса о сроке и методе родо-
разрешения и т. Д.)

Обследована: _______________________________ (указать результаты

лабораторных методов исследования (анализ мочи, крови, мазков и других),
дополнительных методов (УЗИ, КТГ, ДПМ), осмотры специалистов, позво-
ляющие обосновать клинический диагноз.

Клинический диагноз:
Основной: __________________________________
Осложнения:  _______________________________
Сопутствующий: ____________________________

Получала лечение ___________________________
Показания к операции ________________________
Решено родоразрешить женщину путём операции кесарева сечения в

плановом (экстренном) порядке ___________________

Риск инфекционных осложнений      ____________
Противопоказаний не выявлено  _______________
Осмотрена анестезиологом. Вид анестезии  ______
Планируется  _______________________________ (например: кесарево

сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру)

Согласие на операцию получено _______________
Группа крови ______   резус-фактор  ____________
Аллергологический анамнез      ________________

Лечащий врач  ______________________________
Заведующий отделением ___________________________

Выписной эпикриз:
В эпикризе анализируется течение данных родов и послеродового перио-

да и указывается:
− Ф. И. О. беременной или роженицы, возраст, домашний адрес;
−  дата  и  время  поступления,  дата  выписки,  лечебное  учреждение  и  отделе-
ние, где находилась пациентка;
− диагноз направившего учреждения;
− заключительный клинический диагноз;
−  сведения  о  родах:  дата,  продолжительность  родов,  общая  кровопотеря;
время рождения, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар.
− проведенные оперативные вмешательства, трансфузии компонентов крови,
осложнения;
− течение послеродового периода, проведенное обследование и лечение, со-
стояние раны на промежности или передней брюшной стенке к выписке, сня-
ты ли швы. При выписке отмечается состояние родильницы и ребенка, ука-
зывается,  выписаны  ли  они  домой  или  переведены  в  другое  лечебное  учре-
ждение. Даются рекомендации родильнице по образу жизни, питанию, гиги-
ене,  грудному  вскармливанию  ребенка;  указываются  мероприятия,  направ-
ленные на физиологическое течение послеродового периода. По показаниям
обосновывается  дополнительный  послеродовый  отпуск,  указывается  дата
выдачи и продолжительность больничного листа. В конце ставится подпись
куратора.

Использованная литература и

требования к оформлению литературы.

Общие требования к оформлению списка литературы.

Список литературы оформляется по правилам библиографии (ГОСТ 7.1

– 2003). При написании истории родов должна быть использована литерату-
ра, написанная в течении последних 5 лет.

Книга одного, двух, трех авторов
Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для вра-

чей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. - М.: Медицинское информаци-
онное агентство, 2002. – 464 с.

Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: руковод-

ство для практикующих врачей /В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. – М.: ООО
“Медицинское информационное агентство”, 2011. – 536 с.

Учебные пособия
Гуменюк Е.Г., Кормакова Т.Л. Современные аспекты невынашивания

беременности: Учеб.пособие /Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова. – Петроза-
водск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90стр.

Журнальные статьи

Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беремен-

ных и родильниц / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев //Акушерство и гинекология.
– 2012. - № 1. – С. 137-142.

Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Шалина Р.И., Лебедев Е.В. Принципы

ведения осложненных родов / Г.М. Савельева и др. //Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74.

Материалы научных конференций
Карпеченко А. В., Гуменюк Е. Г., Кормакова Т. Л. и др. Факторы риска,

акушерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной отслой-
кой нормально расположенной плаценты /А.В. Карпеченко и др. //Мат. XIV
Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013. - C. 86-87.

Электронные ресурсы
Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Карпеченко А.В. Преподавание акушерства и

гинекологии  в  ВУЗЕ:  некоторые  размышления  сотрудников  кафедры  после
научно-образовательной  конференции  в  Новосибирске  (3  апреля  2012  года)
//“Университеты  в  образовательном пространстве региона: опыт,  тради-
ции и инновации”: Мат. науч. - метод.конф. (22-23 ноября 2012). Ч. I (А-К) /
ПетрГУ.

–

Петрозаводск,

2012.

–

С.

10-15.

–

URL:http://petrsu.ru/files/2012/11/f7109 9.pdf:

ЛИТЕРАТУРА

Основная.

Акушерство: учебник / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2016. – 1040 с.

Акушерство: учебник / под ред. Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2015. – 656 с.

Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. Э.К.
Айламазяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608 с.

Неотложная помощь в акушерстве: руководство / под ред. Э.К. Айлама-
зяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 384 с.

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. проф.
В.Н Серова , Г.Т Сухих. 4-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР – Медиа,
2014.- 1024 с.

Дополнительная.

Дементьев А.С. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской
помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 992 с.

Вялов С.С. Диагностическое значение лабораторных исследований. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 320 с.

Каптильный В.А. Схема написания истории родов: учеб. пособие. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 112 с.

Сидорова И.С. Контроль знаний к государственной аттестации студен-
тов медицинских вузов по акушерству и гинекологии. М.: МИА, . 2016.-
336 с.

Штайнер К. Визуальная диагностика в акушерстве и неонатологии. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 280 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

СИМУЛЯЦИОННЫЙ БЛОК

Приложение 1.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

ИМТ- вес женщины до беременности (кг)
[рост (м)]

ИМТ <19,7 — дефицит массы тела;
ИМТ = 19,8—26,0 — нормальная масса тела;
ИМТ >26,1 — избыточная масса тела.

Приложение 2.

ДОПУСТИМАЯ ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА БЕРЕМЕННОЙ.

Таблица 1

Недели
беременности

Прибавка массы тела, в зависимости от ИМТ

ИМТ менее
18,5

ИМТ

от 18 до 25

ИМТ

от 25 до 30

ИМТ

свыше 30

Многоплодная

беременность

1-17

3,25

2,35

2,25

1,50

4,55

17-23

1,77

1,55

1,23

0,75

2,70

23-27

2,10

1,95

1,85

1,3

3,00

27-31

2,35

2,11

1,55

0,65

2,35

31-35

2,35

2,11

1,55

0,65

2,35

35-40

1,75

1,25

1,55

0,45

1,55

Допустимая

прибавка за

весь период,

кг

12,5-18

11,5-16

7-11,5

6 и менее

16-21

Приложение 3.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА,

ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ

Рис 1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

Рис.2. Высота стояния дна матки соответственно сроку беременности.

Приложение 4.

НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ.



Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под-

вздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см (рис.5).



Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными участ-

ками гребней подвздошных костей; этот размер равен 28-29 см (рис.6).



Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бед-

ренных костей; это расстояние равно 31-32 см В нормально развитом тазу
разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см.
Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклоне-
ние от нормального строения таза(рис.7).



Conjugata externa — расстояние между серединой верхненаружного

края  симфиза  и  сочленением  Y  поясничного  и  I  крестцового  позвонков
.Наружная  конъюгата  в  норме  равна  20-21  см.  По  ней  наиболее  точно
можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоско-
сти входа в малый таз). При измерении наружнойконъюгаты одну ножку
тазомера  ставят  в  надкрестцовую  ямку,  верхний  угол  ромба  Михаэлиса;
вторую ножку — на середину верхненаружного края симфиза. При этом
не нужно забывать о небольшом надавливании на ножки тазомера, чтобы
нивелировать толщину подлежащих мягких тканей (рис.8).

Приложение 5.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА

Рис. 3. Тазомер

Рис.4. Измерение попе-
речных размеров таза.
1Distantiacristarum
2. Distantiaspinarum
3.Distantiatrochanterica

содержание .. 3 4 5 6 ..