Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 250

Как указывают L. Keltikangas-Jarvinen и соавт. (1989), многие больные хроническим простатитом страдали

импотенцией,   сообщали   врачу   о   наличии   у   них   би-   и   гомосексуальных   контактов,   латентной
гомосексуальности и других сексуальных проблем, которые либо существовали до, либо появились во время
болезни.

Из всех симптомов хронического простатита наиболее тягостное впечатление на таких больных производят

простаторея   и   сперматорея,   в   которых   они   видят   прямое   доказательство   утраты   половой   способности.
Особенно   часто,   по   мнению   И.Ф.   Юнда   и   соавт.   (1988),   половые   расстройства   отмечаются   у   больных
хроническим   трихомонадным   простатитом.   Течение   полового   расстройства   у   таких   больных   было
волнообразным;   на   первых   этапах   развития   патологии   чаще   отмечались   усиление   полового   влечения   и
ускорение   эякуляции   вследствие   перераздражения   воспалительным   процессом   заднего   отдела   уретры   и
семенного   бугорка.   В   дальнейшем   присоединялось   нарушение   эрекционной   функции   и   либидо;   длительно
текущие   воспалительные   процессы   в  железе,   как   правило,  сопровождались  снижением   ее   функциональной
активности, что индуцировало снижение эндокринной функции яичек. Это протекало по типу корреляционного
гипогонадизма с изменением периферического и гипофизарного звеньев репродуктивной системы и могло быть
одной из причин снижения либидо и половой активности. Торпидное течение трихомониаза, частые рецидивы,
гениталгии обусловливали фиксацию внимания пациента на состоянии половых органов и их функции, общую
астенизацию,   провоцировали   проявление   акцентуированных   черт   личности,   усложняя   структуру   полового
расстройства. Половые расстройства при мочеполовом трихомониазе протекали в рамках интерорецептивно-
психической, смешанной половой дисфункции.

Развивающийся   невроз   нередко   выступает   на   первый   план   в   клинике   хронического   простатита,   а

собственные   симптомы   воспаления   предстательной   железы   зачастую   уже   не   привлекают   внимания   таких
больных.   У   них   появляются   обычные   для   вторичного   неврастенического   синдрома   общие   вегетативные
расстройства:   быстрая   утомляемость,   пониженная   работоспособность,   сердечно-сосудистые   нарушения,
желудочно-кишечные дискинезии и т.п.

Одним из факторов развития вторичного неврастенического синдрома при хроническом простатите может

быть стресс.

Н.С.   Miller   (1988)   рассматривал   стресс   (интенсивные   нагрузки   на   работе,   приводящие   к   астенизации;

тревога и т.д.) как этиологический фактор хронического простатита и лечил больных со "стресс-простатитом"
методами антистрессовой терапии.

Несмотря   на   признание   большинством   исследователей   важной   роли   неврогенного   фактора   в   развитии

хронического простатита, попытки дифференцировать хронический бактериальный простатит от хронического
абактериального с помощью психодинамических и психометрических методик обследования успеха не имели
[Brahler  E.,  1994]. Также   не  нашла  подтверждения гипотеза  о большей  выраженности   психоневротических
расстройств   у больных  простатодинией  по сравнению  с  больными   хроническим  простатитом  [Deinhart   M.,
1993].   Оказалось,   что   больные   хроническим   простатитом   и   простатодинией   имеют   примерно   одинаково
высокую частоту невротических и общих психосоматических жалоб по сравнению со здоровыми [Brahler E.,
Weidner   W.,   1986].   В   этих   же   исследованиях   было   показано,   что   прием   антибиотиков   может   привести   к
исчезновению   клинических   признаков   хронического   простатита,   но   не   гарантирует   прекращения
психосоматических жалоб. С учетом этого E. Brahler и W. Weidner (1989) рекомендуют в комплекс лечения
больных   хроническим   простатитом   включать   психосоматические   и   соматопсихические   средства,   которые
должны привести к снижению тревожности и помочь больному справиться с симптомами заболевания, так как,
согласно   гипотезе   М.   Junk-Overbeck   и   соавт.   (1988),   эмоциональная   депрессия   и   персистенция   симптомов
хронического простатита усиливают друг друга.

При   лечении   хронического   простатита   следует   применять   весь   арсенал   средств,   предотвращающих

ятрогенную фиксацию внимания больного на отдельных симптомах болезни.

5.4. ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРОГЕННЫЙ ПРОСТАТИТ И МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Частота бесплодных браков в общей популяции достигает 19%, примерно в половине из них бесплодие

обусловлено мужским фактором.

Мужское   бесплодие   -  полиэтиологичное   заболевание.   До  сих  пор  не  существует   общепринятой   единой

классификации, учитывающей все его причины и симптомы. Причины бесплодия могут быть разделены на
несколько групп по анатомическому признаку.
•  Аномалии   сперматозоидов   тестикулярного   происхождения   (дефекты   созревания   гонад,   генетические,
врожденные   аномалии,   такие,   как   варикоцеле)   или   посттестикулярные   (приобретенные   или   врожденные)
препятствия для выведения сперматозоидов.
• Аномалии семенной плазмы, связанные с инфекционными процессами, ауто- или изоиммунизацией.
• Аномалии эякуляции.
•  Так называемое идиопатическое бесплодие, вызванное неизвестными причинами, что требует применения
новых и более сложных методов исследования.

Выяснение патофизиологических механизмов и причин бесплодия в каждом конкретном случае важно для

выбора специфической терапии и возможности прогнозировать наступление беременности и ее исход.

Вопрос   о   связи   хронического   простатита   и   нарушений   фертильности   не   имеет   в   настоящее   время

однозначного ответа. В связи с тем что предстательная железа продуцирует около 30% семенной жидкости,
обеспечивающей жизнеспособность сперматозоидов, их транспорт и оплодотворяющую способность, логично
предположить, что изменение секреторной активности железы должно приводить к изменениям фертильности.
Воспалительные заболевания железы, приводящие к лейкоцитозу и возникновению аутоиммунных процессов,
также являются существенными факторами, определяющими состояние репродукционной системы мужчин.

Для оценки мужской фертильности наиболее информативным и общепринятым первичным тестом является

изучение параметров эякулята. Согласно инструкции ВОЗ (1992), для оценки оплодотворяющей способности
эякулята используют макроскопические, микроскопические, биохимические и функциональные критерии.

К макроскопическим критериям относят время разжижения, вязкость, цвет, запах, объем эякулята.
Секреторная функция предстательной железы обеспечивает разжижение спермоплазмы за счет ферментов

железы. В норме непосредственно после эякуляции образуется гель за счет секрета семенных пузырьков для
предотвращения быстрой потери сперматозоидов из влагалища. Через 10 - 30 мин после эякуляции происходит
разжижение геля, что необходимо для обеспечения нормальной подвижности сперматозоидов.

В лабораторных условиях разжижение проводят при 37 "С. Значительное увеличение времени разжижения

или   отсутствие   разжижения   свидетельствуют   о   воспалительных   заболеваниях   предстательной   железы   или
семенных   пузырьков   и  могут,  по-видимому,  служить   причинами  идиопатической  астенозооспермии.  После
разжижения определяют вязкость эякулята с помощью вискозиметра или калиброванных пипеток, однако при
обычном лабораторном исследовании эту процедуру упрощают и проводят с помощью стеклянной палочки: в
норме длина тянущейся нити не должна быть более 2 см.

Степень   мутности   свежеполученного   эякулята   определяется   количеством   сперматозоидов.   Цвет

нормального   эякулята   -   от   молочно-белого   до   серовато-желтого.   Он   меняется   в   зависимости   от   времени
воздержания и возраста. Зелено-желтый цвет обычно обусловлен наличием большого количества лейкоцитов
при воспалительных заболеваниях желез урогенитального тракта. Такое состояние описывается как пиоспермия
и требует дальнейшего микроскопического изучения.

Примесь эритроцитов крови изменяет цвет эякулята от красноватого до коричнево-бурого (гемоспермия или

гематоспермия). Гемоспермия может быть ложной - при механическом повреждении или при воспалительных
процессах   заднего   отдела   уретры.   При   истинной   гемоспермии   происхождение   эритроцитов   определяется
воспалительными   заболеваниями   желез,   неспецифическими   простатовезикулитами   и   локальными
фибринолитическими   процессами.   Однако   в   первую   очередь   при   гемоспермии   необходимо   исключить   рак
предстательной железы.

Запах эякулята в норме обозначают как "запах цветов каштана". Он обусловлен секретом железы; при ее

атрофии запах отсутствует.

Нормальный объем эякулята после 3 - 5 дней полового воздержания должен составлять 2 - 6 мл. Объем

менее   2   мл   (гипоспермия)   может   быть   обусловлен   несколькими   причинами:   хроническими   заболеваниями
железы   или   семенных   пузырьков   [Schirren   С.,   1982],   ретроградной   эякуляцией,   врожденным   отсутствием
железы   или   семенных   пузырьков,   дефицитом   гонадотропинов   либо   окклюзией   семявыносящих   протоков.
Гиперспермия - увеличение объема, превышающее 6 мл (до 10 мл); скорее всего, это не имеет патологического
значения.

Кислотность   среды   играет   большую   роль   в   обеспечении   нормальной   подвижности   и   развитии

оплодотворяющей   способности   сперматозоидов;   рН   семенной   жидкости   измеряют   непосредственно   после
разжижения, в норме этот показатель должен быть равен 7,2 - 7,8. R.Urry (1985) считает, что повышение рН
свыше   8,0   свидетельствует   об   острых   воспалительных   заболеваниях   предстательной   железы   и   семенных
пузырьков, в то время как при хронических заболеваниях и окклюзии семявыносящего протока рН снижается
до 7,0 и менее. Согласно данным других авторов [Куклина И.А., Миронова И.И., 1988], повышение рН до 9,0 -
10,0   свидетельствует   о   воспалительных   заболеваниях   предстательной   железы,   снижение   до   6,0   -   6,5   -   о
воспалительных процессах семенных пузырьков и окклюзии семявыносящего протока.

При   микроскопическом   изучении   эякулята   определяют   концентрацию   и   количество   сперматозоидов,

степень   подвижности,   морфологические   качества   сперматозоидов,   наличие   и   классификацию   клеток,
имеющихся   в   эякуляте,   помимо   сперматозоидов,   жизнеспособность   сперматозоидов.   Подсчет   количества
клеток и определение подвижности обычно проводят в счетной камере Горяева при малом увеличении (х100),
морфологические   исследования   -   на   прижизненном   препарате   (х400)   либо   на   окрашенных   мазках.   Для
определения жизнеспособности применяют эозиновый тест.

Согласно   инструкции   ВОЗ   (1992),   эякулят   нормальных   фертильных   мужчин   должен   иметь   следующие

параметры.
• Концентрация сперматозоидов - 20 млн/мл и более. При уменьшении количества сперматозоидов говорят об
олигозооспермии   (олигоспермии).   В   отечественной   литературе   принято   определение   олигозооспермии   I
степени (10-19 млн сперматозоидов в 1 мл) и олигозооспермии II степени (менее 10 млн/мл). Концентрация
сперматозоидов   более   250   млн/мл   определяется   как   полиспермия.   Азооспермия   -   полное   отсутствие
сперматозоидов в эякуляте.
• Подвижность: при подсчете подвижности определяют количество сперматозоидов с активной прогрессивной
подвижностью, т.е.: 

с продвижением по прямой; 

со слабой прогрессивной подвижностью; 
с ротационной подвижностью; 
неподвижные.

В норме соотношение подвижных и неподвижных сперматозоидов должно быть следующим: а - 25% и

более; а + b - 50% и более; с + d - 50% и менее. Уменьшение подвижности сперматозоидов определяется как
астено-зооспермия (астеноспермия).

• Количество морфологически нормальных сперматозоидов - 30% и более. Тератозооспермия (тератоспермия) -
увеличение количества аномальных сперматозоидов более чем до 70%.
• Количество живых сперматозоидов - 75% и более. Некрозооспермия (некроспермия) - увеличение количества
мертвых клеток более чем на 25%.
• Количество круглых клеток нелейкоцитарной природы должно составлять 2% от общего количества клеток
препарата.   У   мужчин   с   хорошими   показателями   сперматогенеза   это   в   основном   сперматиды.   Большое
количество сперматоцитов свидетельствует о мейотических блоках, вызванных генетическими причинами или
мутагенными факторами, действием токсичных веществ или лекарственных препаратов.

Наиболее  частым  симптомом  хронических  бактериальных   простатитов   является  олигоастенозооспермия.

H.Giamarellou и соавт. (1984) обнаружили ухудшение параметров спермы у 65% пациентов с клиническими
симптомами   хронического   простатита.   Сообщения   о   нарушении   подвижности,   морфологии   и   количества
сперматозоидов у 9 из 14 больных хроническими абактериальными простатитами представлены P. Rigatti и
соавт.   (1990).   О   наличии   олигозооспермии   при   хроническом   простатите   писали   Л.Г.Барабанов   (1989),   R.
Stanislavov и соавт. (1990) и др.

Напротив, методом ректального ультразвукового исследования установлено, что большинство мужчин с

идиопатической   низкой   подвижностью   сперматозоидов   страдают   бессимптомными   хроническими
простатовезикулитами [Purvis К., Christiansen E., 1993].

Количество   лейкоцитов   в   нормальном   эякуляте"   не   должно   превышать   IxlO6.   Увеличение   их   числа

называют   лейкоцитоспермией   (лейкоспермией).   Среди   лейкоцитов  спермы   превалируют   гранулоциты   (50  -
60%), макрофаги (20 - 30%), Т-лимфоциты (2 - 5%). Среди бесплодных пациентов лейкоспермия обнаружена в
10 -20% случаев.

Присутствие в эякуляте лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых

желез.   Однако   четкая   закономерность   между   присутствием   лейкоцитов   и   выраженностью   симптомов   или
степенью изменения предстательной железы, выявляемая методом трансректального УЗИ, прослеживается не
всегда [Christiansen E., Purvis К., 1991].

Возможно, это связано со стадией заболевания. Так, E. Wright и соавт. (1994) пришли к выводу, что острый

простатит   индуцирует   лейкоцитоспермию,   которая   при   хроническом   или   абактериальном   простатите
проявляется эпизодически, ее спонтанное разрешение наблюдали E. Yanushpolsky и соавт. (1995), причем, по
данным E. Christiansen (1993), "частота исчезновения из эякулята пероксидазно-положительных гранулоцитов
не зависит от терапии антибиотиками". Что касается мужчин с нормально функционирующим генитальным
трактом, то, как пишут К. Purvis и соавт. (1996), у них временные саморазрешающиеся воспалительные явления
в эякуляте достаточно обычны.

Значение   лейкоцитоспермии   эякулята   все   еще   остается   недостаточно   ясным.   Некоторые   авторы   не

наблюдали повреждений сперматозоидов в присутствии лейкоцитов. Так, G. Colpi и соавт. (1988) не нашли
изменений параметров спермы у больных с лейкоцитоспермией и воспалением предстательной железы. Однако
лейкоциты существенно влияли на жизнеспособность сперматозоидов.

Известны доказательства того, что лейкоциты неблагоприятно влияют на функции спермы и могут играть

роль потенциального кофактора при развитии мужского бесплодия.
•  Количество   лейкоцитов   в   семенной   плазме   у   бесплодных   пациентов   выше,   чем   у   фертильных.
Лейкоцитоспермия   определяется   и   при   бессимптомной   инфекции   урогенитального   тракта.   Противоречия   в
высказываниях   различных   авторов   о   роли   инфекций   урогенитального   тракта   в   возникновении   мужского
бесплодия,   по-видимому,   могут   объясняться   ограничениями   области   применения   различных   тест-систем   и
разночтением результатов анализов.
• Имеются сообщения об уменьшении количества сперматозоидов и их подвижности при лейкоцитоспермии. Z.
Leib и соавт. (1994) изучали 2 группы пациентов - контрольную группу добровольцев (101 человек) и группу
пациентов   с   хроническим   абактериальным   простатитом   (86   человек).   Статистически   достоверно   показано
различие   параметров   подвижности,   морфологических   характеристик,   маркеров   предстательной   железы   и
содержания   лейкоцитов.   Кроме   того,   установлена   корреляция   между   продолжительностью   заболевания   и
морфологическими   дефектами   сперматозоидов.   После   лечения   антибиотиками   содержание   лейкоцитов   и
морфологические характеристики спермы нормализовались, хотя авторы не отметили изменений в количестве
успешных беременностей после лечения [Lewis-Jones D. et al., 1996].
• Наличие лейкоцитов ухудшает показатели функциональных тестов (тест пенетрации ооцитов хомячка и др.) и
служит прогностическим фактором при неудачах оплодотворения in vitro [Wolff H., 1995].

Лейкоцитоспермия часто бывает бессимптомной, поэтому трудно определить ее происхождение, но частое

обнаружение при ней низкого количества лимонной кислоты позволяет думать о бессимптомном простатите.
Механизмы,   изменяющие   функции   сперматозоидов   при   лейкоцитоспермии   in   vitro,   также   остаются
невыясненными.

Исследования последних лет позволяют предположить, что в этом процессе могут играть роль кислородные

радикалы   (ROS,   reactive   oxigen   species),   представляющие   собой   продукты   метаболитов   кислорода   -   анион
супероксида (O

2

 -), перекись водорода Н

2

О

2

 и гидроксильный радикал ОН-. F.Mazzilli и соавт. (1994) показали,

что   содержание   анионов   супероксида   О2~   значительно   выше   по   сравнению   с   нормальными   фертильными
мужчинами при варикоцеле, при положительных бактериологических культурах спермы, при идиопатическом
бесплодии, но не у пациентов с крипторхизмом после вазэктомии. Наблюдалась прямая корреляция содержания
О

2

 с уровнем лейкоцитов и неподвижных сперматозоидов [Shekarriz M. et al., 1995].

Кислородные радикалы у человека продуцируются не только лейкоцитами, но также морфологически либо

функционально аномальными сперматозоидами. A.Agarwal и соавт. (1994) показали, что в группе пациентов с
идиопатическим бесплодием без признаков лейкоцитоспермии количество кислородных радикалов выше, чем у
нормальных фертильных пациентов, что коррелировало с низкой подвижностью и аномальной морфологией
сперматозоидов.

Следует   отметить,   что   присутствующие   в   семени   нейтрофилы   представляют   собой   значительно   более

важный источник ROS, чем сперматозоиды [Aitken R. et al., 1994].

Основным   повреждающим   фактором   для   сперматозоидов   является   перекись   водорода.   Низкие

концентрации перекиси водорода не влияют на жизнеспособность сперматозоидов, но вызывают уменьшение
подвижности   главным   образом   за   счет   угнетения   внутриклеточной   АТФ   и   последующего   уменьшения
фосфорилирования кинематических белков жгутика. Высокие концентрации перекиси водорода реагируют с
фосфолипидами   клеточных   мембран,   индуцируя   перекисное   окисление   жирных   кислот   и   другие   продукты
деградации, приводящие к гибели клеток.

В опытах in vitro установлено, что нейтрофилы в концентрации 0,6 млн/мл (в 3 раза меньше нормальных

показателей по инструкции ВОЗ) вызывают 35% уменьшение подвижности сперматозоидов и продуцируют
ROS в 100 раз больше, чем в образцах спермы от бесплодных мужчин [Kovalski N. et al., 1992]. Отсутствие ярко
выраженного   повреждающего   эффекта   in   vivo   объясняется   наличием   в   сперматозоидах   и   спермоплазме
защитной   системы,   регулирующей   концентрацию   ROS,   которая   включает   в   себя   такие   ферменты,   как
супероксид   дисмутаза,   каталаза,   глютатион-пероксид   редуктаза,   а   также   ряд   антиоксидантов   (альбумин,
глутатион,   пируват,   витамины   Е   и   С).   Защитные   способности   семенной   плазмы   имеют   значительные
индивидуальные   колебания   [Kovalski   N.   et   al.,   1992].   В   семенной   плазме   бесплодных   мужчин   уровень
антиоксидантов значительно ниже, чем у фертильных мужчин [Lewis S. et al., 1995].

При   бесплодии,   связанном   с   повышенным   уровнем   кислородных   радикалов   в   сперме,   отмечается

терапевтический эффект антиоксидантов, влияющих на уровень ROS. Так, после орального приема витамина Е
и  повышения его  уровня в  крови   функциональный   тест   прикрепления  к  zona  pellucida  неоплодотворенной
яйцеклетки  человека   становился   положительным  [Kessopoulou   Е.  et  al.,  1995]   Способность  антиоксидантов
восстанавливать   нормальную   подвижность   сперматозоидов   отмечали   также   Н.   Baker   и   соавт.   (1996).
Положительную   корреляцию   с   процентом   нормальных   сперматозоидов   наблюдали   при   измерении   в
спермоплазме   количества   аскорбиновой   кислоты,   отрицательную   -   при   хемилюминесценции,   являющейся
количественным тестом определения гранулоцитов [Thiele J. et al., 1995].

В то же время ROS необходимы для нормального процесса оплодотворения. Многие авторы отмечают, что

ROS играют основную роль в процессах гиперактивации сперматозоидов, ведущей к капацитации и развитию
акросомной   реакции.   У   бесплодных   больных   с   нормальными   показателями   спермограммы   и   спонтанной
гиперактивацией значительно снижены показатели защитной антиоксидантной системы [Lamirande E., Garnon
С., 1995]. Добавление антиоксидантов предотвращает гиперактивацию.

Противоположные   данные   получены   P.Chan   и   соавт.   (1994),   которые   считают,   что   действие

пероксидазоположительных   лейкоцитов   на   сперму,   напротив,   ведет   к   уменьшению   гиперактивационной
подвижности,   не   повреждая   мембраны   головки   и   жгутика   сперматозоида.   Расхождение   результатов,
повидимому,   объясняется   различными   условиями   проведения   эксперимента   (временем   экспозиции
сперматозоидов   с   лейкоцитами,   их   концентрацией).   Однако   ясно,   что   для   нормального   функционирования
сперматозоидов   необходимо   соблюдение   тонкого   равновесия   между   продукцией   ROS   и   системой,
обеспечивающей их разрушение. Избыток лейкоцитов, производящих ROS, нарушает эту сбалансированную в
норме систему, приводя к иммобилизации сперматозоидов и нарушению их оплодотворяющей способности.

Как указывалось ранее (глава 2), при хроническом простатите в секрете железы не только уменьшается

уровень   водорастворимых   биоокислителей   (цинк,   лимонная   кислота),   но   и   значительно   снижается
интенсивность окислительных процессов с повышением концентрации водородных ионов и снижением почти в
2 раза АОА секрета железы [Ткачук В.Н. и др., 1989; Глузмин М.И., 1991; Colleen S., Mardch P.-A., 1984].

Пока   неизвестно,   каким   образом   отдельные   компоненты   секрета   железы   влияют   на   состоячие

сперматозоидов   в   норме.   Имеются   разрозненные   сведения   о   связи   отдельных   компонентов   секрета   с
определенными   функциональными   параметрами   сперматозоидов.   Так,   G.Ahlgen   и   соавт.   (1995)   наблюдали
нарушения секреторной  функции  предстательной  железы  (уменьшение  концентрации  цинка, ПСА,  ПКФ) у
больных   с   олигоастенозооспермией   и   нормальным   уровнем   половых   гормонов   -   тестостерона,

лютеинизирующего гормона и др. A.Carpino и соавт. (1994) выявили снижение концентрации маркеров железы
(цинка, ПСА, ПКФ) у больных с идиопатической астенозооспермией.

Функция   продуктов   секрета   предстательной   железы   зависит   не   только   от   транспорта   сперматозоидов.

Установлено, что от 2 до 67% простатического цинка связано со сперматозоидами посредством лигандных
белков с высокой молекулярной массой. Снижение количества связанного с хроматином цинка приводит к
уменьшению стабильности хроматина, что может  быть причиной неудач оплодотворения и развития плода
[Kjellberg S. et al., 1992].

Неблагоприятное влияние на сперматозоиды оказывает слизь, появляющаяся в значительном количестве в

секрете   предстательной   железы   и   семенных   пузырьков   при   хроническом   простатите;   не   подвергаясь
разрушению, слизь создает препятствие для подвижности сперматозоидов [Ковалев Ю.Н., 1971].

В последние годы появляется все больше данных о роли аутоиммунных процессов в развитии мужского

бесплодия.   Аутоиммунные   процессы,   развитие   которых   обусловлено   особенностями   иммунологических
процессов   мужского   генитального   тракта,   служат   причиной   примерно   10%   случаев   возникновения
субфертильности у мужчин [Sedor J., Hirsch I., 1994].

Как известно, сперматозоиды продуцируются сперматогенным эпителием только при достижении половой

зрелости, т.е. значительно позднее того времени, когда у новорожденных формируется толерантность к ауто-
антигенам. Следовательно, спермоспецифические антигены являются иммуногенами у взрослых мужчин. Тот
факт,   что   у   большинства   из   них   не   образуются   аутоантитела   к   сперматозоидам,   объясняется   наличием
гематотестикулярного  барьера.  Однако  этот  барьер,   обусловленный  плотными   контактами  между   клетками
Сертоли (сустентоцитами), нарушается в некоторых зонах и не всегда может обеспечить разделение внутри- и
экстрагенитальных   компонентов   генитального   тракта   [Witkin   S.S.   et   al.,   1996].   Аккумуляция   CD8+
супрессорных/цитотоксических   Т-лимфоцитов   в   мужском   генитальном   тракте   позволила   M.El-Demeiry   и
R.James (1988) предположить, что эти клетки функционируют как активные ингибиторы иммунного ответа к
спермантителам.   По-видимому,   супрессия   аутоиммунных   процессов   может   осуществляться   несколькими
путями.   В   частности,   сперматозоиды   могут   индуцировать   продукцию   противовоспалительных   цитокинов
[Witkin   S.S.   et   al.,   1996].   Ингибирование   иммунного   ответа   снимается   при   травмах,   воспалительных
заболеваниях   инфекционного   и   неинфекционного   происхождения   локальной   инфекции,   когда   нарушается
целостность   гематотестикулярного   барьера.   У   мужчин   с   иммуноинфертильностью   не   было   обнаружено
иммуносупрессирующей   активности   семенной   плазмы,   тогда   как   при   бесплодии,   вызванном   другими
причинами, отмечена ее высокая иммуносупрессирующая активность [Mayan R. et al., 1995].

Как   мы   указывали   в   главе   2,   большое   количество   урогенитальных   патогенных   и   условно-патогенных

микроорганизмов   может   быть   причиной   простатитов.   Некоторые   из   них,   главным   образом   C.trachomatis   и
U.urealiticum, выявляются у пациентов с идиопатическим бесплодием значительно чаще, чем в контрольной
группе  [Mosli  H.  et  al., 1996]. А.В. Brimmеr  и соавт.  (1983),  N. Jalil  и соавт.  (1988) выявили  хронический
бессимптомный простатит (главным образом хламидийный и уреаплазменный) у каждого из обследованных
больных с нарушениями в спермограмме. Так, К. Yoshida и соавт. (1994) в образцах спермы 94 бесплодных
асимптоматических мужчин установили воспалительный процесс генитального тракта определением эластазы
полиморфно-ядерных   нейтрофилов   в   семенной   плазме.   У   8   из   них   методом   ПЦР   обнаружен   геном
C.trachomatis. При этом антиген не определялся методом ИФА ("Chlamydiazyme").

В   последние   годы   появляется   все   больше   доказательств   того,   что   C.trachomatis   -   один   из   основных

этиологических   агентов,   вызывающих   хронические   простатиты.   Антихламидийные   IgA   к   C.trachomatis
определяются в секрете предстательной железы и в спермоплазме [Mazzoli S. et al., 1996]. При этом отмечается
статистически достоверное увеличение показателей титра IgA в семени по сравнению с титром в сыворотке
крови. IgG в семенной плазме определяется в единичных случаях, а в сыворотке крови - при наличии острого
инфекционного   процесса.   Согласно   мнению   вышеупомянутых   авторов,   а   также   нашим   собственным
исследованиям   высокий   уровень   IgA   в   семенной   жидкости   является   лучшим   маркером   хронических
хламидийных простатитов.

После успешного лечения острого хламидиоза титры IgG в крови и IgA в семенной плазме персистируют в

течение нескольких месяцев, что следует учитывать в клинической практике, обследуя парные сыворотки с
интервалом несколько недель и прослеживая динамику изменения антихламидийных антител.

Появление   антихламидийных   антител   в   сперме   связано   с   активацией   Т-хелперов   в   мужском

генитальном   тракте,   что   может   вести   к   образованию   антиспермальных   аутоантител   и   иммунологическому
бесплодию [Munos M., Witkin S.S., 1995]. Бессимптомная инфекция С. trachomatis у мужчин с идиопатическим
бесплодием, в анамнезе которых отсутствовала хламидийная инфекция, выявляется достаточно часто (около
25%) и коррелирует с наличием антиспермальных антител [Witkin S.S. et al., 1995].

Хламидийная   инфекция   индуцирует   выработку   воспалительных   цитокинов,   таких,   как   γ-интерферон,

интерлейкины   (IL6,   IL2),   которые   могут   не   только   элиминировать   хламидийную   инфекцию   in   vitro,   но   и
приводить к формированию их персистенции [Beatty W.L. et al., 1993]. При этом нормальный продуктивный
жизненный цикл хламидий, состоящий из регулярной смены инфекционных метаболически неактивных ЭТ и
внутриклеточных   метаболически   активных   неинфекционных   РТ,   ингибируется   на   внутриклеточной   фазе   с
образованием аномальных РТ. Наличие таких аномальных форм недавно было продемонстрировано in vivo
[Брагина Е.Е. и др., 1995].

Иммуногистохимическими   исследованиями   было   показано   изменение   антигенного   состава   аномальных

персистирующих форм хламидий - отсутствие основного видоспецифического антигена наружной мембраны
хламидий (МОМР) и увеличение экспрессии белка теплового шока - hsp60 [Beaty W.L. et al., 1994]. Белки
теплового шока представляют собой высококонсервативные белки, обнаруженные в клетках как прокариот, так
и   эукариот.   Их   функция   до   конца   не   выяснена,   однако   известно,   что   синтез   белков   теплового   шока
увеличивается не только в ответ на повышение температуры, но также и при других стрессовых факторах.
Особый интерес к белкам теплового шока связан с их высокой консервативностью и иммуногенностью. При
длительных или повторяющихся экспозициях бактериального hsp60, которые, по-видимому, осуществляются
при персистирующей бессимптомной хламидийной инфекции, может включаться иммунитет к консервативным
иммуногенным участкам человеческого hsp60 [Witkin S.S. et al., 1994] и провоцироваться аутоиммунный ответ
к собственным белкам организма-хозяина. Установлена связь между присутствием hsp60, антиспермальных
аутоантител   и   бессимптомной   инфекцией   C.trachomatis   [Munoz   M.   et   al.,   1996].   Кроме   того,   у   мужчин   с
аутоиммунными нарушениями сперматогенеза обнаружены реакции клеточного иммунитета к консервативным
эпитопам   хламидиальных   и   человеческих   hsp60   [Witkin   S.S.   et   al.,   1996].   Иммунологическое   бесплодие,
развивающееся как следствие аутоиммунных процессов в предстательной железе, клинически часто протекает
как идиопатическое.

Итак,   воспалительные   заболевания   желез   мочеполового   тракта   и   в   первую   очередь   хронический

уретрогенный  простатит  - одна из наиболее частых причин бесплодия. Тщательное выявление и успешное
лечение   даже   бессимптомно   протекающих   хронических   простатитов,   простатовезикулитов   и   т.д.   -   путь   к
восстановлению утраченной фертильности [Giamarellou H. et al., 1984].

Глава 6

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ПРОСТАТИТОВ

Содержание
6.1. Топическая диагностика
6.2. Этиологическая диагностика

Хронический   уретрогенный   простатит   -   воспалительное   заболевание   предстательной   железы,   при

котором в патологический процесс вовлекаются не только передняя и задняя части уретры, но также очень
часто и семенной бугорок.

Лишь   в   единичных   случаях   при   хроническом   простатите   уретра   остается   интактной.   Результаты

уретроскопических исследований, проведенных О.P. Зиганшиным (1997), свидетельствуют о том, что такие
случаи имели место всего у 5 из 122 больных хроническим простатитом. Что касается хронического уретрита,
как правило, сопутствующего хроническому простатиту, то, по данным Э.С. Балуянца (1991), среди мужчин,
страдавших фоническим хламидийным уретритом, при уретроскопии мягкий инфильтрат задней части уретры
был обнаружен у 75%, переходный инфильтрат задней части уретры - у 6,2%, твердый инфильтрат задней части
уретры - у 3,3%, колликулит - у 21,3%, мягкий инфильтрат передней части уретры - у 59,3%, переходный
инфильтрат передней части фетры - у 17,5%, твердый инфильтрат передней части уретры - у 9%, морганит,
периморганит, литтреит - у 60,4%, грануляции передней части уретры - у 28,8%, стриктуры передней части
уретры,  бульбозного и мембранозного отделов -  у 10,7% обследованных. При  этом хронически  тотальный
хламидийный  уретрит  был ассоциирован  с хроническим простатитом в 24,4% случаев,  тогда как  свежий -
только в 3,3% случаев.

Согласно   нашим   данным,   из   224   мужчин   с   хроническим   хламидийным   уретритом   хронический

простатит был обнаружен у 166 (74,1%). В 92% случаев он ассоциировался с воспалением семенного бугорка, а
в 35% - одно- или двусторонним везикулитом.

Таким   образом,   важнейшей   задачей   врача   при   клиническом   обследовании   больного   хроническим

уретрогенным   простатитом   является   установление   степени   распространенности   и   выраженности
патологического процесса (топическая диагностика).

6.1. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
6.1.1. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

У больных хроническим уретрогенным простатитом в первую очередь осматривают половой член и

определяют   состояние   наружного   отверстия   уретры   (гиперемия,   отечность,   склеивание   губок),   возможные
аномалии   развития   (гипоспадия,   облегчающая   проникновение   микроорганизмов,   удвоение   уретры   и   др.),
количество,   цвет   и   характер   отделяемого.   Внимательно   обследуют   кожу   головки   и   тело   полового   члена,
особенно   венечную   бороздку,   уздечку,   крайнюю   плоть   и   срединный   шов   на   задней   поверхности,   где
открываются   парауретральные   ходы   и   могут   наблюдаться   различные   воспалительные   изменения.   При
надавливании на эти участки из парауретральных ходов при их воспалении может появиться гноевидное или
слизистое   отделяемое.   Нередко   парауретральные   ходы   в   области   губок   наружного   отверстия   уретры
сочетаются с гипоспадией. Обращают внимание на область заднего прохода, так как при некоторых формах
уретральных инфекций может поражаться прямая кишка, что внешне проявляется гиперемией, скоплением гноя
и слизи в складках заднепроходного отверстия.

При клинических признаках проктита одновременно с осмотром делают мазки для исследования на

гонококки, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы и вирус простого герпеса, а также посевы на
гонококки   и   по   возможности   на   хламидии,   уреаплазмы,   микоплазмы.   Если   возникает   подозрение   на
инфицирование   при   ректальном   половом   контакте   у   гомосексуалистов,   дополнительно   к   перечисленным
исследованиям назначают анализы на возбудителей кишечных инфекций, а также исследование с помощью
ректального зеркала.

Пальпацией определяют инфильтраты и узелковые уплотнения в коже крайней плоти полового члена и

кавернозном теле уретры. Прощупывают всю нижнюю поверхность полового члена от промежностной части до
головки.   При   этом   могут   быть   выявлены   болезненные   фолликулярные   абсцессы   (перифолликулиты   и
периуретриты),   каверниты   в   виде   отграниченных   и   разлитых   инфильтратов,   конкременты,   пластическая
индурация,   дивертикулы   в   форме   шарообразных   выпячиваний   на   нижней   стенке,   набухающих   при
мочеиспускании,   и   др.   Затем   пальпируют   лимфатические   сосуды   на   спинке   полового   члена   и   паховые
лимфатические  узлы.   Воспаленные   лимфатические  сосуды  имеют   вид  плотного  тяжа,  идущего  по  средней
линии в коже спинки полового члена. Такая картина наблюдается при бурном течении гонорейного уретрита,
крайне   редко   -   при   негонококковых   уретритах   и   сопровождается   слегка   болезненным   припуханием
лимфатических узлов. Своеобразное увеличение и уплотнение их (сифилитический склераденит) отмечают при
эндоуретральном   расположении   первичной   сифиломы.   Слегка   увеличенные   паховые   лимфатические   узлы
мягкой консистенции нередко наблюдаются при генитальном герпесе.

При   осмотре   органов   мошонки   определяют   состояние   кожного   покрова   (гиперемия,   отечность,

отсутствие   нормальной   складчатости,   наличие   инфильтратов   и   др.),   форму,   величину,   консистенцию,
подвижность яичек и их придатков, наличие выпота в оболочке яичка. Асимметрия мошонки, гиперемия и
отечность кожи наблюдаются при остром воспалении яичка или его придатка, а безболезненное растяжение
кожи с исчезновением складчатости и без гиперемии - при водянке оболочек яичка и сперматоцеле больших
размеров. Диафаноскопия - симптом просвечивания - в таких случаях позволяет уточнить диагноз, а пальпация
органов   мошонки   -   обнаружить   инфильтраты,   рубцы   и   спайки,  образующиеся   в   результате   имеющегося   в
настоящее   время   или   перенесенного   воспаления   яичка   и   его   придатка.   Прощупывая   семенной   канатик,
устанавливают, хорошо ли выявляются его отдельные части (семявыносящий проток, сосуды, оболочки), нет ли
в нем инфильтратов, скопления жидкости, не расширены ли венозные сосуды.

Яички   в   норме   прощупываются   в   виде   слегка   чувствительных   к   давлению   гладких   образований

упругоэластичной   консистенции,   свободно   смещающихся   в   пределах   мошонки.   Консистенция   придатка
несколько мягче, и он более чувствителен. Наиболее плотным является семявыносящий проток, вследствие
чего его легко определяют как гладкий шнур толщиной 3 - 5 мм, лежащий наиболее дорсально среди остальных
элементов семенного канатика. Определяют форму, величину, консистенцию и подвижность яичек, наличие
уплотнений   или   участков   размягчения,   выпота   в   оболочке,   четкость   границы   между   придатком   и   яичком,
плотность, размеры и характер поверхности инфильтратов (гладкая, бугристая).

6.1.2.   ПОЛУЧЕНИЕ   И   ИССЛЕДОВАНИЕ   МАТЕРИАЛА   ИЗ   УРЕТРЫ.   СОСТАВ   НОРМАЛЬНОЙ
ФЛОРЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

После   осмотра   и   пальпации   полового   члена   и   органов  мошонки   получают   материал   для  лабораторных

исследований.   С   этой   целью   используют   проволочные   бактериологические   петли   и   спиртовку   для   их
обеззараживания,   кюретки   ложечные   ушные   или   глазные   для   получения   соскобов   или   маленькие   ложки
Фолькмана, желобоватые зонды, стеклянные глазные палочки, пипетки или специальные стеклянные трубки с
резиновыми   баллончиками   для   получения   смывов   из   уретры,   чистые   предметные   и   покровные   стекла.
Стандартные платиновые бактериологические петли слишком дороги и неудобны. Мы изготавливаем петли из
нехромовой   проволоки   сечением   0,5  -   0,8   мм,   которые   вставляем   в   специальную   ручку  или   закрепляем   в
кусочке   органического   стекла.   Проволочную   петлю   нужно   делать   так,   чтобы   при   заборе   материала   не
травмировать   слизистую   оболочку   уретры.   Атравматичны   предложенные   А.П.Милтиньшем   пластмассовые
палочки разового использования, а также разовые стерильные тампоны, прилагаемые различными фирмами к
диагностическим наборам, используемым для выявления моноклокальных противохламидийных антител.

Перед получением материала ватным тампоном, смоченным теплой водой или изотоническим раствором

хлорида натрия, обмывают головку полового члена и удаляют свободно стекающие выделения. Затем краем
шлифованного   предметного   стекла   или   расплющенной   стороной   стеклянной   глазной   палочки
(бактериологической   петлей,   желобоватым   зондом   и   т.д.)   берут   отделяемое   из   уретры   и   наносят   тонкий
равномерный   мазок   на   чистом   обезжиренном   предметном   стекле.   При   скудном   отделяемом   больному
предлагают до исследования не мочиться 4 - 8 ч и слегка помассировать уретру, чтобы выдавить скопившийся в
глубине  секрет.  В  таких  случаях  можно  также  с  помощью   пипетки  вылавливать   гнойные  нити  из  мочи  и
получать   мазки   из   них.   В   лабораторию   одновременно   направляют   два   мазка   для   окраски   по   Граму   и
метиленовым синим или другим анилиновым красителем, а также соскобы со слизистой оболочки уретры для
исследования   на   хламидии.   Смывы   пипеткой   или   трубкой   с   баллончиком   выполняют   с   целью   получить
материал для анализа на трихомонады.

Бактериологические   петли,   кроме   того,   необходимы   для   посевов   материала   из   уретры.   Поскольку   ее

дистальная часть, особенно ладьевидная ямка, заселена большим количеством сапрофитных микроорганизмов,
для   получения   материала   из   более   глубоко   расположенных   отделов   уретры   можно   вначале   ввести   в   нее

стерильную   ушную   воронку,   через   которую   удобно   собирать   отделяемое   бактериологической   петлей,   не
прикасаясь к стенкам pars glandis.

Состав микробной флоры уретры в норме необходимо знать для того, чтобы правильно оценить результаты

бактериологических   и   микроскопических   исследований   уретрального   отделяемого.   Н.М.Овчинников   (1952)
утверждал,  что микробная флора здоровой  уретры  содержит  от  10 до 26 видов бактерий, большинство из
которых считаются характерными для слизистой оболочки уретры здоровых мужчин. M.S.Cohen и соавт. (1984)
указывают, что в норме в уретре мужчин содержится сравнительно немного видов микроорганизмов, в первую
очередь Staph. epidermidis и Согуnеbacterium.

Основная масса сапрофитных аэробных бактерий обитает в области ладьевидной ямки. H.F.Helmholz (1950)

обнаружил, что бактериальное обсеменение уменьшается по мере продвижения в глубь мочеиспускательного
канала: на первом сантиметре уретры у 81% мужчин содержится 50 бактерий и более, на втором сантиметре
такое   число   бактерий   определяется   только   у   37%   мужчин;   начиная   с   пятого   сантиметра   высевают   лишь
единичные бактерии. Задняя часть уретры, как и предстательная железа, обычно стерильна.

Бактериальная флора уретры здоровых мужчин имеет смешанный характер: нередко в посевах вырастают

два-три   вида   сапрофитных   микроорганизмов   и   более.   Основным   видом   уретральных   сапрофитов   является
Staph. epidermidis. Сведения авторов о частоте обнаружения других видов бактерий и нормальном микробном
пейзаже   довольно   противоречивы.   К   тому   же   следует   учитывать   возможность   присутствия   патогенных
возбудителей на невоспаленной слизистой оболочке уретры у части здоровых сексуально активных мужчин
(асимптомная инфекция или носительство).

Практически все авторы особенно часто и в наибольшем количестве высевали из уретры здоровых мужчин

белый негемолитический коагулазонегативный стафилококк - Staph. epidermidis. E.M. Meares (1992) считал, что
этот вид стафилококка, обычно локализующийся в передней части уретры, не являясь патогенным, участвует в
антимикробной   защите   слизистой   оболочки,   выделяя   вещества,   подавляющие   рост   патогенных
микроорганизмов. S.S. Kraus и N. Ellison (1974) даже объясняют бактериальным антагонизмом (интерференция)
некоторые случаи незаражения мужчин гонореей: штаммы Staph. epidermidis, выделенные из уретры 2 мужчин,
оставшихся   здоровыми   после   полового  контакта  с   женщиной,  больной   гонореей,  ингибировали  in  vitro  74
изученных штамма гонококков. M.S. Cohen и соавт. (1984) указывают на важную роль нормальной флоры
уретры в защите против инфицирования патогенными микроорганизмами.

Определение нормального состава микробной флоры уретры затрудняется рядом обстоятельств.

• Во-первых, происходят возрастные изменения состава бактериальной флоры и колебания его на протяжении
некоторого отрезка времени, зависящие, по-видимому, от циклических изменений естественной резистентности
организма,   сексуальной   активности,   а   также   от   приема   антибактериальных   препаратов.   На   состав
бактериального  пейзажа  уретры  влияют  состояние  крайней  плоти  и  препуциального  мешка,  гигиенические
навыки и пр.
•  Во-вторых,   трудно   отобрать   контрольную   группу,   так   как   отсутствие   уретрита   в   анамнезе   и   внешних
признаков воспаления не исключает возможности бессимптомно протекающей инфекции уретры. Носительство
патогенных микроорганизмов (хламидии, гонококки и др.), вероятно, в той или иной степени нарушает состав
нормальной флоры уретры.

Можно считать, что нормальный бактериальный пейзаж уретры взрослого человека составляют сапрофиты:

непатогенные   стафилококки,   дифтероиды,   стрептококки,   некоторые   недифференцированные
грамположительные диплококки  и палочки, а также апатогенные  анаэробы:  Peptococcus,  Peptostreptococcus,
Bacteroides,   Eubacterium,   Clostridium   и   др.   [Шмидт   У.   и   др.,   1988].   Появление   на   слизистой   оболочке
невоспаленной   уретры   патогенных   бактерий   связано   с   нарушением   сложившегося   биоценоза   вследствие
интеркуррентных   заболеваний,   интоксикаций,   переохлаждения   и   прочих   состояний,   ведущих   к   снижению
сопротивляемости   организма,   с   приемом   антибиотиков,   гормонов   и   других   препаратов,   способствующих
развитию дисбактериоза и подавлению защитных функций слизистой оболочки.

Таким образом, обнаружение в посевах  сапрофитных аэробных бактерий и апатогенных анаэробов, как

правило,   не   является   свидетельством   их   этиологической   роли   и   основанием   для   установления   диагноза
"бактериальный уретрит".

6.1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ БОЛЬНЫХ УРЕТРИТАМИ

После   того   как   взяты   мазки,   больной   выпускает   мочу   в   два   стакана.   Осмотр   свежевыпущенной   мочи

является важной частью топической диагностики. Помутнение, нити гноя и хлопья, обнаруживаемые только в
первом   стакане,   обычно   свидетельствуют   об   изолированном   поражении   передней   части   уретры   (передний
уретрит).   При   тотальной   пиурии   необходимо   установить   ее   источник:   предстательная   железа,   семенные
пузырьки, мочевой пузырь и др. Если моча мутная, а выделения из уретры отсутствуют или скудные, это может
быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена, из которых
наибольшее значение при НГУ имеет  фосфатурия (временная и периодическая). Так называемая  частичная
фосфатурия   приводит   к   помутнению   второй   порции   мочи   вследствие   попадания   в   нее   щелочного   секрета
предстательной   железы   или   семенных   пузырьков.   Ложная   фосфатурия,   возникающая   при   инфекционных