Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 197

«Ниармедик-плюс» при НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН выпускает препараты для выявления антител к М. hominis
("МикоплазмоСкрин"), U. urealyticum ("УреагениСкрин") и М. pneumoniae ("МикопневмоСкрин") с
соответствующими инструкциями по их применению.

Молекулярно-биологические методы.
Полимеразная цепная реакция ПЦР)

Для реакции амплификации берут 25 - 50 мкл среды. Смесь, используемая для реакции, содержит: 60 ммоль. трис-НСl
(рН 8,8), 16,6 ммоль. (NH

)

SО

, 1,5 ммоль MgCl

, 10 ммоль каждого из четырех дезоксирибонуклеотид-трифосфатов,

по  12  нмоль каждого праймера, ДНК-мишень (до  1  мкл) и  2  ед.  Taq-полимеразы.Для  проведения ПЦР используют
амплификатор. Программа амплификации включает 30 - 35 циклов в режиме: денатурация - при 94 С в течение 1 мин,
отжиг   праймеров  -  при   температуре   от  45  до  65  °С   (величина   рассчитывается   теоретически,   что   соответствует
температуре плавления используемых праймеров) - в течение 0,5 мин, синтез - при 72 °С в течение 2 мин. Продукты
амплификации   после   электрофореза   выявляют   в  1,2%  агарозном   геле,   окрашенном   этидиум-бромидом.   Наличие
фрагмента ДНК с заданным показателем учитывается в качестве положительного результата.

Ампликон выявляют также путем гибридизации продукта амплификации с биотилированным или меченым

радиоактивным изотопом олигонуклеотидом, комплементарным последовательности ДНК, расположенной внутри
амплифицируемого фрагмента. Гибридизацию проводят на фильтрах или в микропланшетах. Последнее дает
возможность количественно оценивать результаты ПЦР.

Сравнение чувствительности методов.
В табл. 8 представлены сравнительные данные по чувствительности трех методов (микробиологического, РАГА и

РИФ) выявления микоплазм у больных с хроническими воспалительными заболеваниями УГТ, обратившихся для
исследования и лечения в Диагностические центры при НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Из данных таблицы следует, что
РИФ и РАГА обладают приблизительно одинаковой чувствительностью, более высокой, чем микробиологический
метод.

В табл. 9 представлены результаты сравнения четырех методов (микробиологического, РАГА, ПЦР и AT в

РПГА). Из данных таблицы следует, что РАГА и ПЦР близки по чувствительности, вместе с тем, в РАГА удавалось
выявлять АГ микоплазм несколько чаще, чем ДНК (живые клетки). AT к микоплазмам в РПГА выявляли лишь
приблизительно у 25% инфицированных лиц, что может быть связано с низкой чувствительностью метода -d также с
низкой иммуногенностью возбудителя и иммуносупрессивным состоянием, развитию которого способствует наличие
микоплазменной инфекции.

Следует заметить, что в каждой группе обследованных лиц были такие, у которых микоплазмы и уреаплазмы

обнаруживали лишь одним из примененных методов. Следовательно, расширение обследования с использованием
нескольких методов дает более точные представления об инфицированности пациента.

По нашим наблюдениям, для диагностики респираторного микоплазмоза наиболее информативными являются

РАГА, РИФ и ПЦР (выявление возбудителя) и исследование парных сывороток в РПГА либо ИФА. Четырехкратный
подъем титра AT в динамике свидетельствует о наличии инфекции. Для диагностики урогенитального микоплазмоза
наиболее информативными являются РАГА, РИФ и ПЦР.

Таблица 8. Выявление М. hominis и U. urealyticum тремя методами (РАГА, РИФ и микробиологическим)

Кол-во

обследова

нных б-х

Выявлены

M. hominis

U. urealyticum

в
РАГА

в
РИФ

микробиол.
методом

в
РАГА

в
РИФ

микробиол.
методом

881

325

305

105

387

388

278

Таблица 9. Сравнение результатов выявления М. hominis и U. urealyticum в ПНР, РАГА и микробиологическим
методом и антител к ним в РПГА

Кол-во

обследова

нных б-х

Выявлены

M. hominis

U. urealyticum

РАГА

ПЦР

микр
обио
л.
мето
дом

РПГ
А

РАГА

ПЦР

микро
биол.
метод
ом

РПГА

Трактовка результатов. При совпадении результатов микробиологического метода и РАГА, РИФ и ПЦР или

только РАГА, РИФ и ПЦР или РАГА и РИФ или РАГА и микробиологического метода можно говорить о наличии
генерализованной инфекции, либо очага, откуда микоплазмы поступают в кровь.

При несовпадении результатов указанных методов возможны следующие варианты и их объяснения:

РАГА +, РИФ-,

микробиол. -

РАГА - ,

РИФ +

РАГА + , ПЦР

+ , микробиол -

РАГА -, РИФ -,

ПЦР +

либо

РАГА -,

микробиол

. +

либо РАГА + ,

РИФ + .

микробиол -

Плохо
взят
материал
для
исследова
ния (на
стекле
мало
клеток)

Материал
взят хорошо
(на стекле
много
клеток),
имеет место
антигенемия

Имеется
местный
очаг
инфекции,
процесс не
генерализо
ван

Культуральная
среда не
соответствует
требованиям,
либо
микоплазмы
«некультивиру
емые»

Малая
множественность
инфекции,
возможно здоровое
носительство

Анализ
нужно
повторит
ь

Анализ
нужно
повторить
через 1
месяц

Достоинства и недостатки диагностических методов. В таблице 10 перечислены достоинства и недостатки

различных диагностических методов.

Метод

Достоинства

Недостатки

Микро
биолог
и-
ческий
метод

Возможность   получения
чистой   культуры   и
последующего   изучения
выделенных штаммов, в
частности,

их

чувствительности

антибиотикам

1. Низкая чувствительность
2. Длительность исследования (для М.
hominis - 7 дней, для M.pneumoniae - 3
недели).

РАГА

1. Экспресс-метод
2.

Высокая

чувствительность

1. Отсутствие стабильного диагностикума
2. Необходимость работать с живой
культурой возбудителя для получения
биомассы и иммунизации животных

РИФ

Экспресс-

метод
2.

Высокая

чувствительность
3.

Наличие

диагностических тест-
систем

1. Некоторый субъективизм в оценке
результатов
2.Зависимость результатов исследования
от качества забора
материала

ПЦР

Высокая
чувствительность

1.  Необходимость   иметь   специальное
оборудование
2.  Зависимость   результатов   от   качества
забора   материала   и   используемых
реагентов

ИФА
(выявл
ение
антител
)

1. Экспресс-метод
2.

Высокая

чувствительность
3.

Наличие

отечественных тест-
систем

Возможна неспецифичность результатов за
счет перекрестных реакций с
нормальными антителами

РПГА

Экспресс-метод

1. Низкая чувствительность
2. Отсутствие стабильного диагностикума
3. Необходимость работать с живой
культурой возбудителя для получения
биомассы и иммунизации животных

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Среды для культивирования микоплазм
1.1. Модифицированная среда Хайфлика. Среда пригодна для культивирования большинства видов микоплазм.
Настой говяжьего сердца (Difco) - 2,85 г, дистиллированная вода - 90 мл. Стерилизовать автоклавированием

(121°С, 20 мин, 1,5 атм.). Добавить сыворотку крови лошади - 20 мл, свежий 25% экстракт дрожжей - 10 мл, ДНК
(Sigma) - 1,2 мл, таллия ацетат (1% раствор) - 1 мл, пенициллин; рН 7,7. Для приготовления агаризованной среды
добавить перед автоклавированием 1,4 г очищенного агара (L28, Oxoid) либо 0,6 - 0,8% агара Нобеля (Difco).

1.2.Среда5Р-4

Среда пригодна для выделения и культивирования плохо растущих видов микоплазм человека (М, pneumoniae, M.

genitalium, M. fermentans шт. incognitus)

Микоплазменный бульон (Bacto PPLO broth, Baltimor Biological Laboratiries) - 1 г, бактопептон (Difco) - 1.6 г,

бактотриптон (Difco) - 3 г, деионизированная вода - 197 мл; довести рН до 7,8 (берут 0,6 мл 2Н раствора NaOH).
Стерилизовать автоклавированием (121°С, 30 мин, 1,5 атм.). Добавить: индикатор - 0,5% раствор фенолового красного
- 1,2 мл, пенициллин из расчета 100 000 ЕД/мл - 3 мл, 2% раствор препарата дрожжей (Yestolate), пропущенный через
фильтр с порами 450 и 220 нм, - 30 мл, среду для культивирования клеток позвоночных CMRL - 1066 (х10) с
глутамином, но без NaHCО

(Gibco) - 15 мл, 25% свежий дрожжевой экстракт (Flow Laboratories) - 10.5 мл, сыворотку

эмбриона коровы, прогретую в течение 1 ч при 56 °С - 50 мл, 50% раствор глюкозы - 3 мл; рН 7,4. Готовую среду
пропустить через фильтр с порами 220 нм.

1.3.Среда, разработанная Г.Я. Каган и используемая в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва). Триптический

гидролизат мышцы говяжьего сердца - 200 мл, мясная вода - 400 мл, 25% дрожжевой экстракт - 100 мл, NaCI 0,5%,
вода водопроводная  - 300  мл. Добавить сыворотку крови лошади  - 20  мл,  40%  раствор аргинина  - 2%, 40%  раствор
глюкозы  -   1%,  пенициллин   из   расчета  100  ЕД/мл   (конечная   концентрация),   таллия   ацетат  1:2000  (конечная
концентрация). Для трудно культивируемых штаммов рекомендуется добавлять : 25% раствор пептона - 2%, комплекс
витаминов   для  среды  Игла  - 0,002%,  ДПН,  либо НАД  -  0,002%.  НАД,   ДПН,   таллия ацетат  и аргинин разводят   в
дистиллированной   воде,   стерилизуют   фильтрованием   через   фильтр   с   порами  220  нм.  РН  7,8.  Для   приготовления
агаризованной   среды   добавить   перед   автоклавированием   агар  -   0,3%  (полужидкая   среда)   или  1,3%  (полутвердая
среда),

Гидролизат сердечной мышцы готовить следующим образом: к 1 части измельченного мяса добавить 1,5 части

воды, кипятить 10 мин, полусваренную массу пропустить через мясорубку; рН отвара довести до 7,8 - 8,0. К 10 л
отвара добавить б кг фарша, 1,5 кг поджелудочной железы и 300 мл хлороформа. Ферментация - 10 дней при 46 °С,
затем фильтровать; рН 7,0.

1.4. Среда на основе гидролизата Р-глобулиновой фракции, полученной из отходов гамма-глобулинового

производства.

Гидролизат Р-глобулиновой фракции получают путем добавления к Р-глобулинам 10% гомогенной массы

поджелудочной железы крупного рогатого скота или свиньи и 1% хлороформа. Ферментация при рН 7,8 - 7,9 72 ч. при
37 °С с периодическим встряхиванием. Полученный гидролизат фильтруют, консервируют хлороформом и хранят при
4 °С до употребления. Этот препарат используют в качестве основы для жидкой и полутвердой питательных сред. При
этом его разводят водопроводной водой до следующих стандартов: общий азот - 380 - 450 мг%, аминный азот - 280 -
300 мг%. К основе добавляют: 25% дрожжевой экстракт - 10%, глюкозу - 0,5%, глицерин - 0,5%, NaCI - до 0,5%. РН
7,8 - 8,0. Стерилизовать автоклавированием (121 °С, 20 мин, 0,6 атм.). Добавить сыворотку крови лошади или
человека - 20%, холестерин - 0,05 - 0,1%, пенициллин - 500 ЕД/мл.

2. Среды, используемые для выделения и культивирования уреаплазм.
2.1. Бульон, содержащий мочевину и индикатор (Urease color test broth U 9C)
Триптиказосоевый бульон BBL №11768 - 1,5 г или триптический перевар ВВ № 11754 - 1,5 г, MgCl

x 6H

0 = 0,02

г, дрожжевой экстракт (Difco  № 0127) - 0,1  г, деионизированная вода  - 90  мл, довести рН до  5,5  (берут 2Н раствор
НСl)  ,  стерилизовать   автоклавированием  (121  °С,  15  мин,  1,5  атм.).   Добавить:   сыворотку   крови   лошади
(неинактивированную)  - 10  мл,  мочевину  (10%  р-р)-  0,3  мл,  L-цистеин -  НС1  (2%  р-р)  - 0,5  мл,  GHL- трипептид
(глицил-L-гистидил-L-уксусный лизин (Calbiochem Behring) раствор из расчета 20 мг/мл - 0,1 мл, феноловый красный
(1% автоклавированный р-р) - 0,1 мл, пенициллин из расчета 100 000 ЕД/мл. - 0,1 мл. Мочевину, L-цистеин - НСl и
раствор трипептида стерилизовать фильтрованием через фильтр с порами 220 нм.  Хранить при -20 °С.

Изменение цвета среды от желтого до розового или красного при сохранении прозрачности бульона

свидетельствует о росте U. urealyticum и наличии уреазной активности,

2.2. Бульон, содержащий мочевину и индикатор - среда 10С
Бульон PPLO (PPLO broth W/o CV, Difco) - 1,47 г, деионизированная вода - 70 мл;

довести рН до 5,5 (берут 2Н раствор НС1) и стерилизовать автоклавированием (121

С, 15 мин, 1,5 атм). Добавить:

сыворотку крови лошади (неинактивированную) - 20 мл,  25% водный экстракт сухих дрожжей - 10  мл,, L-цистеин -
НСl  (2%  р-р)  -   0,5  мл,   мочевину  (10%  р-р)-  0,4  мл,   раствор,   содержащий   стимуляторы   роста,   витамины   и
аминокислоты (CVA,  Cat.  №  D-1000,  D-1500), раствор трипептида  GHL  (из расчета  20  мг/мл)  - 0,1  мл, феноловый
красный (1% автоклавированный р-р) - 0,1 мл, пенициллин из расчета 100 000 ЕД/мл. - 0,1 мл. Мочевину, L-цистеин -
НСl и раствор трипептида стерилизовать фильтрованием через фильтр  с порами 220 нм. Хранить при -20 С.

Изменение цвета среды от желтого до оранжево-красного при сохранении прозрачности бульона свидетельствует о

росте U. urealyticum и наличии уреазной активности.

2.3. Стандартная агаризованная среда А5К
Триптиказосоевый бульон BBL - 2,4 г, деионизированная вода - 80 мл, рН доводят до 5,5 (берут 2Н раствор НС1),

агар Gibco. Стерилизовать автоклавированием (121

С, 15 мин, 1,5 атм.). Добавить то же, что и к среде 10С.

2.4 Дифференцировочные агаровые среды А7 и А8.
Эти среды готовят и стерилизуют так же, как среду А5К.
Добавить в качестве индикатора к среде А7 MnS0

х 6Н

0 - 0,03% или к среде А8 CaCl

x2H

0- 0,014%.

Колонии уреаплазм окрашиваются в темно-коричневый цвет. При этом колонии М hominis не окрашиваются.

2.5. В НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН используют бульон и полутвердый агар, приготовленные на основе

триптического первара сердечной мышцы (см. 1.3). Стерилизация автоклавированием (121

С, 30 мин, 1,5 атм.). После

автоклавирования добавить: феноловый красный - 0,003%, мочевину - 0,05%, сыворотку крови лошади - 20%,
пенициллин - из расчета 1000 ЕД/мл. Для приготовления агаризованной среды добавить 1.3% агара.

2.6. Фирма Bio Merieux (Франция) предлагает для выделения М. hominis и U. urealyticum готовые наборы

питательных сред ("Mycoplasma - Lyo").

П. Приготовление диагностикума для РАГА.

Эритроциты крови человека (группа 0(1), резус-отрицательная) тщательно отмывают от сывороточных белков

изотоническим раствором хлорида натрия, ресуспендируют до  8%  концентрации и добавляют  25%  водный раствор
ГЛА (фирма "Serva") до его конечной концентрации  (0,25%).  После инкубации в течение  3  ч при 37  °С эритроциты
отмывают 4 раза ресуспендируют в нем, добавляют ГЛА до его конечной   концентрации   (0,25%).   Гипериммунную
сыворотку       кролика   (специфические   антитела)   в   количестве   1  мл   смешивают   с  80  мкл  2,5%  раствора   ГЛА   в
изотоническом   растворе   хлорида   натрия)   и   инкубируют   в   течение  1  ч   при   37°С,   затем   соединяют   с   осадком
эритроцитов,   отмытым   изотоническим   раствором   хлорида   натрия   и   полученным   из  1  мл  8%  стабилизированной
взвеси. В эту смесь вводят МаНСОз (до конечной концентрации 2%) и инкубируют при 56 °С 1 час 30 мин в условиях
водяной бани. Сенсибилизированные таким образом эритроциты трижды отмывают изотоническим раствором хлорида
натрия и ресуспендируют в  10  мл этого раствора.  Для консервации вносят мертиолят (конечная концентрация  1:10
000) и хранят при +4 °С. Полученный эритроцитарный диагностикум (тест-эритроциты) сохраняет свою активность в
течение 1 мес.

III Приготовление диагностикума для РПГА. Для постановки реакции используют стабилизированные и
активированные глютаровым альдегидом эритроциты человека, имеющего 0(1) группу крови, резус-отрицательную,
сенсибилизированные растворимым антигеном микоплазм. Антиген представляет собой центрифугат ультразвукового
дезинтеграта биомассы микоплазм (2х10

КОЕ/мл); для сенсибилизации используют раствор антигена в изотоническом

растворе хлорида натрия, содержащий белок (2 мг/мл).

8% взвесь стабилизированных эритроцитов (1 мл) отмыть трижды, суспендировать в 10 мл изотонического

раствора   хлорида   натрия  и  внести  10  мл   раствор   танниновой  кислоты   в  разведении  1:50  000.  После   инкубации  в
течение  30  мин при  37  °С отмыть их  3  раза, ресуспендировать в  10  мл изотонического раствора хлорида натрия и
внести   равный   объем   предварительно   оттитрованной   дозы   антигена   (в   разведении   1:40   -   1:160).  Инкубировать   в
течение  30  мин   при  37

С и после однократного промывания в изотоническом растворе хлорида натрия в

десятикратном объеме ресуспендировать в 10 мл этого же раствора, внести в качестве консерванта мертиолят
(конечная концентрация 1:10 000). Хранить при +4

С,

Урогенитальный микоплазмоз

Этиология

Этиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется.
В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции,

борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и
особенностями ответных реакций организма.

Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Возбудители этой

группы   инфекций   -   микоплазмы   -   являются   самыми   мелкими,   свободно   живущими   прокариотами.   Согласно
современной классификации, они относятся к семейству Мycoplasmataceae (N. Romano,  et al, 1984). Это семейство
разделяют на 2 рода - род Мycoplasma,  включающий около 100 видов, и род Ureaplasma,  в котором насчитывается
только 3 вида. Широкий спектр заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, заставляет ученых в последнее
время пристально изучать микоплазмы.

Из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов - M. pneumonie, M. hominis, M. genitalium, M. incognitis, U.

urealiticum патогенны для человека.

M. pneumonie являются возбудителями респираторного микоплазмоза, M. incognitis - генерализованного

малоисследованного инфекционного процесса, М. fermentans и М. penetrans, по данным исследований последних лет,
играют определенную роль в развитии СПИДа, а три другие - микоплазмоза урогенитального тракта.

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей

затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки
зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам, другие исследователи считают микоплазмы
условно-патогенными микроорганизмами.

По мнению ряда авторов (И.И. Мавров, 1991; В.В. Делекторский, 1991), трудность диагностики микоплазменных

инфекций, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором
времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями.

Эпидемиология

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди разных групп населения. С наибольшей

частотой он обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, проституток, гомосексуалистов, при
некоторых заболеваниях, передающихся половым путем - гонорее, трихомониазе, и, что особенно важно, во время
беременности.

Распространенность инфекции М. hominis среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%.
По данным американских авторов, уреаплазмы были обнаружены у 80% женщин с симптомами генитальной

инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Согласно данным A. Naessen (1993), уреаплазмы
гораздо чаще обнаруживаются у больных с такими инфекциями, как герпес и кандидамикоз. Причем у женщин они
выявляются чаще, чем у мужчин, и в более высоких титрах.

Факт передачи микоплазменной инфекции половым путем не вызывает сомнения. Кроме того, существует

вертикальный путь передачи, приводящий к внутриутробному инфицированию плода. Об этом свидетельствуют
данные о выделении уреаплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целости плодных оболочек,
а также о выделении уреаплазм у детей, матерям которых родовспоможение осуществлялось посредством кесарева
сечения.

Обследование 2000 беременных в госпитале Бостона (США) выявило, что 40 - 50% беременных женщин были

колонизированы М. hominis, 80% - Ureaplasma urealiticum, и 30% - обоими видами. Обследование групп
недоношенных и доношенных новорожденных показало, что в 53% проб сыворотки недоношенных и 42% проб
сыворотки доношенных новорожденных имеются антитела к микоплазме. Эти данные свидетельствуют о возможности
трансплацентарной передачи антител, а также о том, что около 50% женщин к периоду беременности или во время
беременности инфицированы микоплазмами.

Известно, что в 40% случаев негонококковые уретриты вызываются Chlamidia trachomatis. Другим важным

патологическим агентом является, очевидно, М. hominis, которую обнаруживают в 35 - 49% случаев. Многочисленные
исследования показали, что при неспецифических кольпитах и цервицитах М. hominis высевается в 2 - 2,5 раза чаще,
чем у здоровых женщин. Титры антител к М. hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых
путей в 2 - 3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о
том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов
малого таза и приблизительно у 25% из них наблюдается 4-кратный подъем титров антител, т.е. в 25% случаев
микоплазма является причиной инфекции.

Одной из актуальных проблем медицинской микоплазмологии является выяснение связи урогенитальных

микоплазм   с  репродуктивной  функцией.   Сведения  об  этом   крайне   противоречивы,   однако  при  экспериментальном
моделировании   бесплодия,   связанного   с   инфицированием   М.   hominis,   интратестикулярное   введение   микоплазм
приводило к токсическим поражениям ткани вплоть до некроза семенных канальцев. Уреаплазмы были выделены из
секрета   простаты   и  мочи  у  30  -  44%   больных   простатитом.   Показано,   что   присутствие   в   секрете   предстательной
железы   уреаплазм   в   количестве   10   000   -   100   000   колониеобразующих   единиц   (КОЕ)   на   1   мл   указывает   на   их
этиологическую роль в развитии простатита.

Причиной бесплодия мужчин могут быть не только воспалительные процессы, но и нарушения процесса

сперматогенеза. Уреаплазменная инфекция приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, появлению
незрелых форм и морфологическим изменениям клеток - их спирализации и возникновению так называемых
пушистых хвостиков, образующихся в результате адсорбции множества уреаплазм на хвостовой части сперматозоида.
Уреаплазмы также могут непосредственно ингибировать процесс пенетрации сперматозоидов в яйцеклетку.

Бесплодие женщин также может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта,

вызванных   микоплазмами.   Заражение   эндометрия   микоплазмами   приводит   к   инфицированию   плодного   яйца   и
прерыванию беременности на ранних сроках. Выявлено, что одной из причин прерывания беременности может также
быть   индукция   М.   hominis   синтеза   простагландинов   и   их   предшественников.   Кроме   того,   работы   ряда   авторов
показали,   что   штаммы   уреаплазм,   выделенные   от   женщин   со   спонтанными   абортами,   вызывали   хромосомные
аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках.

Характеристика микоплазм

Микоплазмы - группа разнообразных и характерных по морфологии микроорганизмов (150 - 200 нм), способных к

репликации на бесклеточных средах.

Отличительными признаками микоплазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность

паразитировать (персистировать) на мембране клеток хозяина.

Структурная организация микоплазм достаточно проста. Все они представлены клетками, ограниченными только

трехслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме клеток имеются нуклеотид, диффузно распределенный в
виде нитей ДНК, рибосомы и иногда внутрицитоплазматические мембранные структуры. Клетки могут быть
полиморфны по форме: глобулы, нитевидные, грушевидные и т.д.

Диаметр сферических клеток варьирует от 0,3 до 0,8 мкм. Встречаются и более мелкие структуры,

приближающиеся по размерам к вирусам.

Микоплазмы грамотрицательны, обладают крайне низкой чувствительностью к большинству красителей. Хотя по

размеру микоплазмы очень близки к вирусам, они, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты - РНК и ДНК,
способны размножаться в условиях искусственных питательных сред.

Размножение микоплазм происходит внутриклеточно и очень интенсивно путем деления материнских клеток, а

также путем отпочковывания дочерних клеток от поверхности мембраны материнской клетки. Цикл развития занимает
около 6 сут.

Хотелось бы остановиться на отдельных особенностях микоплазм, которые важны для понимания патогенеза их

повреждающего действия на макроорганизм. Доказано, что все микоплазмы вызывают  очень большие изменения в
метаболизме клеток организма хозяина: нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, привносят
новую   генетическую   информацию.   Они   увеличивают   количество   свободной   арахидоновой   кислоты,   приводя   к
активации   синтеза   простагландинов,   что,   в   свою   очередь,   может   быть   причиной   спонтанных   абортов,
преждевременных родов, мертворождений, патологии беременности и родов.

Одним из важнейших звеньев в цепи защиты макроорганизма от инфекционных агентов являются фагоциты.

Казалось бы, ввиду отсутствия клеточной стенки микоплазмы должны легко и просто перевариваться фагоцитами.
Однако на самом деле биологические свойства микоплазм препятствуют либо фагоцитозу, либо перевариванию их в
фагоцитах. В тех случаях, когда микоплазмы не перевариваются фагоцитами, последние становятся разносчиками
инфекции, содействуя генерализации инфекции. Микоплазмы оказывают также цитотоксическое действие на
лимфоциты, способны подавлять пролиферацию лимфоцитов и активацию естественных Т-киллеров.

Еще в 1965 г. было опубликовано сообщение о способности микоплазм вызывать в клетках хромосомные

изменения, затрагивающие и хромосомный аппарат диплоидных клеток эмбриона человека. Интересно отметить, что
изменения в клетках, вызванные М. hominis, были сходны с таковыми при болезни Дауна. Появление хромосомных
аберраций отмечено в лейкоцитах человека при заражении их U. urealiticum, выделенной от женщин с привычным
невынашиванием. Последнее обстоятельство представляется особенно важным, поскольку известно, что уреаплазмы

адсорбируются на сперматозоидах человека и часто обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах, при этом
частота хромосомных аномалий, выявляемых у плода, составляет около 20%.

Доминирующим фактором, определяющим патогенность микоплазм, является, по-видимому, их способность тесно

связываться  с  мембраной  клетки,  вступать   с  ней  в  межмембранное   взаимодействие,  при  котором   возможен  обмен
отдельными   мембранными   компонентами.   В   результате   этого   нарушается   процесс   распознавания   антигенов   и
начинается   выработка   антител   против   собственных   тканей   и   клеток,   т.е.   происходит   развитие   аутоиммунного
процесса.   Аутоиммунные   антитела,   характерные   для   аутоиммунных   процессов,   часто   обнаруживаются   при
микоплазменных   инфекциях,   в   частности,   при   микоплазменных   пневмониях.   Такие   же   антитела   выявляются   при
идиопатической   тромбоцитопенической   пурпуре,   гемолитической   анемии,   волчаночном   нефрите,   ревматоидном
артрите и т.д. У больных микоплазменной пневмонией иногда отмечается ложноположительная реакция Вассермана.

Контакт микоплазм с мембранами клеток мерцательного эпителия верхних дыхательных путей или эпителия

урогенитального тракта настолько прочен, что организм не в состоянии вывести микроорганизмы с током мочи или с
помощью движения слизи. Часто микоплазмы расположены в инвагинатах клеточной мембраны или защищены
микроворсинками и недоступны действию антител. Сходство микоплазменных мембран с мембранами клеток хозяина
обусловливает их слабую иммуногенность и длительную персистенцию в организме. Наличие же общих антигенных
структур у микоплазм и клеток организма является причиной развития аутоиммунных процессов, приводящих к
тяжелым осложнениям, требующим специфической терапии.

Воспалительные заболевания органов малого таза

У женщин воспалительный процесс в гениталиях при микоплазменной инфекции выражен слабо и нередко почти

не вызывает субъективных ощущений. Однако необходимо отметить, что как моноинфекция микоплазмоз встречается
лишь в 12 - 18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами - в 87 - 90%, с хламидиями - в 25 - 30%
случаев.

Различают свежий уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический, для которого характерны

малосимптомное течение и давность заболевания свыше 2 мес. Кроме того, учитывают наличие воспалительного
процесса в различных отделах мочеполовых органов - уретрита, простатита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита,
сальпингита и т.п. Отмечено, что М. hominis выделяется при кольпитах и цервицитах неясной этиологии в 2-4 раза
чаще, чем у клинически здоровых женщин.

Во многих случаях уреаплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых

факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму.
Инкубационный период длится 3 - 5 нед. Женщины чаще всего являются носителями, а мужчины заражаются половым
путем. Многие исследователи предлагают отнести заболевание к венерическим, однако до настоящего времени этот
вопрос не решен.

Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция

различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды;
изменение иммунного статуса организма. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько
сам факт наличия или отсутствия уреаплазмы, сколько широта и массивность ее диссеминации. Кроме того, нам до
сих пор мало известно о дифференциальной патогенности различных серотипов, их сочетанном воздействии.

Проникновение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию

уретрального синдрома. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из мочевых камней при мочекаменной болезни.
Описаны случаи острого геморрагического цистита, связанного с микоплазменной инфекцией, с вовлечением верхних
и нижних отделов мочеполового тракта, имеются также сообщения о выделении микоплазм у больных с острой
абактериальной пиурией.

Этиологическая роль М. hominis в развитии негонококкового уретрита (НГУ) дискутируется. По определению

Международного симпозиума, проводившегося в Канаде, к НГУ относят заболевания неясной этиологии с
инкубационным периодом от 10 дней до 4 нед, резистентные к антибиотикотерапии, имеющие тенденцию переходить
в латентную форму, дающую частые рецидивы. В настоящее время накапливается все больше данных о возможной
этиологической роли микоплазм в этом патологическом процессе. Частота обнаружения микоплазм у больных НГУ
колеблется от 7,4 до 70%, при этом в контроле (у здоровых) она составляет от 0 до 18%. У некоторых больных этот
процесс захватывает и другие отделы урогенитального тракта (простатит, везикулит, эпидидимит).

В ряде случаев уретрит может сочетаться с поражением суставов, конъюнктивитом, сопровождаться лихорадкой.

Это своеобразное заболевание известно под названием "синдром Рейтера".

Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекция представляет для беременных, у которых она

встречается с наибольшей частотой и приводит не только к патологическим изменениям урогенитального тракта, но и
к поражению плодного яйца на разных стадиях его развития. При этом до настоящего времени точно неизвестно, что
определяет   патогенность   инфекции:   ее   массивность   или   какие-то   другие   механизмы.   Однако   исследователи   из
Казанского   медицинского   университета   показали,   что   даже   персистирующая   микоплазменная   инфекция   вызывает
разнообразные   выраженные   изменения   системы   гемостаза   (высокий   уровень   фактора   Виллебрандта,   накопление
продуктов   деградации   фибрина,   выраженная   агрегация   тромбоцитов   и   активация   фибринолитической   системы),
свидетельствующие   об   усилении   внутрисосудистого   свертывания.   Изменения   гемостаза   являются   ведущими   в
возникновении плацентарной недостаточности, развивающейся с ранних сроков беременности со всеми вытекающими
отсюда последствиями.

Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5 - 2 раза; у женщин, страдающих привычным

невынашиванием беременности, частота выявления микоплазм даже вне беременности составляет 24 - 30%, а при
беременности она еще выше.

Социальную значимость этой инфекции подтверждают данные о том, что инфицированность М. hominis приводит

к прерыванию беременности в 70 - 80% случаев. Практически во всех случаях беременность у женщин,

инфицированных   микоплазмами,   протекает   с   осложнениями,   основными   из   которых   являются   угроза   прерывания,
поздний   токсикоз,   многоводие,   преждевременная   отслойка   плаценты   и   ее   аномальное   прикрепление.   Исход
беременности   характеризуется   частым   недонашиванием   -   в   1,5   раза   чаще,   чем   в   контрольной   группе.   Часто
наблюдается обсемененность околоплодных вод при восходящем пути инфицирования. Так, по данным    O. Gauthier
(1994), при амниоцентезе частота выделения М. hominis составила 35% у беременных, страдающих хориоамнионитом,
против 8% у клинически здоровых беременных.

Специальное изучение плацент, инфицированных микоплазмами, было произведено А.В. Цинзерлингом (1984).

При исследовании 300 произвольно взятых плацент микоплазменная инфекция была выявлена в 65 из них. Не вдаваясь
в морфологические особенности строения плацент, хотелось бы отметить лишь такие закономерности, с которыми в
практической работе приходится сталкиваться достаточно часто. Так, в хорионе отмечали значительное увеличение
размеров ворсин, уменьшение межворсинчатых пространств. На поверхности ворсин наблюдали отложение фибрина,
в котором ворсины оказывались замурованными. Макроскопически это имело вид белых инфарктов. Отмечены также
фиброз стромы, редукция либо полное отсутствие сосудов, что свидетельствовало о хронической плацентарной
недостаточности и часто приводило к антенатальной гибели плода. В стенках сосудов наблюдались кровоизлияния,
которые приводили к образованию гематом. Эти участки имели вид красных инфарктов.

При этом бактериальные поражения плаценты коренным образом отличались от микоплазменных. Для

бактериальных характерны гнойное воспаление в оболочках, субхориальном интервиллезном пространстве и стенках
крупных сосудов, а также гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных абсцессов. Для микоплазменных
инфекций характерны пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа.

Внутриутробные микоплазмозы развиваются весьма часто: по данным зарубежных исследователей - у 5,5 - 23%

детей, данные российских исследователей еще выше. Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза
чаще, чем доношенные. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс -
поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки, ЦНС, кожные покровы. Внутриутробная микоплазменная
пневмония, вызванная микоплазмой, протекает, как правило, в виде интерстициальной пневмонии, сопровождающейся
выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых
мембран.

Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным разных авторов (А.С. Анкирская, 1985; А.В. Цинзерлинг,

1980; Г.А. Вуду, 1986) , частота врожденных пороков в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных,
инфицированных   микоплазмами,   составляла   около   50%,   что   в   3   раза   выше,   чем   в   контрольной   группе
неинфицированных детей. Чаще это были пороки развития ЦНС.
Прослеживается   определенная   связь   между   инфицированием   беременных   женщин   и   рожениц   и   развитием   у   них
септических   осложнений   после   абортов   и   родов.   Клиническое   течение   послеродового   микоплазменного   сепсиса
характеризуется   внезапным   началом   без   предшествующего   субфебриллитета   и   относительно   благополучным
состоянием пациентов. Обычно септическое состояние исчезает без специального лечения (транзиторная лихорадка).

Диагностика

Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения, частое бессимптомное течение

являются основанием для организации службы эпидемиологического надзора, особенно за лицами, подвергающимися
повышенному риску заболевания, к которым можно отнести проституток, гомосексуалистов и др. Крайне необходимо
обследовать всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями
урогенитального тракта неясной этиологии. Следует также целенаправленно обследовать беременных с отягощенным
акушерским анамнезом и неблагоприятным течением данной беременности.

К группе повышенного риска по заболеванию микоплазмозом относятся также больные пиелонефритами,

мочекаменной болезнью. Обязательному обследованию подлежат больные простатитами, уретритами, бесплодием.

Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются различные методы диагностики:

микробиологический, серологический, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ,
метод генетических зондов, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки,

периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой порции.
Можно брать для посева секрет предстательной железы. Микробиологическому исследованию подлежат ткани
абортированных и мертворожденых плодов, воды, полученные при амниоцентезе, можно исследовать также сперму.

Серологические реакции целесообразно использовать при массовых обследованиях групп населения. Однако

серологическая диагностика микоплазмозов весьма затруднительна в связи с большим числом серотипов возбудителя,
особенностями иммунитета, о которыхмы уже упоминали.
Весьма эффективным является применение методов люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии. Однако
наибольшее распространение в настоящее время получил метод ПЦР. При данном методе исследуются соскобы из
уретры, стенок влагалища, цервикального канала.

При взятии материала из цервикального канала важным моментом является удаление слизистой пробки. От этой

процедуры может зависеть и результат исследования. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и лишь потом
берут материал. Лучше для взятия материала использовать щеточку фирмы "Роверс" (Голландия), позволяющую
получить для исследования достаточное количество клеток из цервикального канала.

Лечение

Учитывая, что микоплазменная инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди инфекций,

передаваемых половым путем, большое количество осложнений, к которым приводят нелеченные состояния, все

большее число исследователей приходит к выводу о том, что микоплазмоз - инфекционное заболевание, которое
требует лечения.

Подбор лекарственных препаратов при микоплазмозах определяется особенностями биологии возбудителя и

состоянием иммунитета макроорганизма.

Лечение генитального микоплазмоза должно быть комплексным и включать как средства, воздействующие на

возбудитель, так и средства, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма.

С нашей точки зрения, терапии подлежат все пациенты, у которых выделены микоплазмы из половых органов

(независимо от наличия признаков воспаления), а также их половые партнеры.

С учетом клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний набор

препаратов, длительность и количество курсов лечения должны быть строго индивидуальны.

Разговор о фармакотерапии микоплазмозов хотелось бы начать с перечисления препаратов, к которым микоплазмы

абсолютно нечувствительны: это бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды.

Кроме того, М. hominis устойчива к таким ранее известным макролидам, как эритромицин, олеандомицин,

спирамицин.

U.urealiticum устойчива к линкозаминам (линкомицину). Около 10% штаммов М. hominis и U. urealiticum

устойчивы к тетрациклинам и эритромицину.

Кроме того, приходится учитывать то, что микоплазменная инфекция протекает на фоне измененных, подавленных

защитных сил организма. Препаратами выбора при лечении микоплазмоза являются антибиотики, активные в
отношении микоплазм. В клинической практике используются приводимые ниже схемы лечения.

Группа тетрациклинов.
Тетрациклин при свежем неосложненном микоплазмозе назначают по 500 мг 4 раза в день после еды в течение 12 -

14 дней, при остальных формах длительность лечения составляет от 14 до 21 дня.

Доксициклин при свежем неосложненном микоплазмозе принимают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в

течение10 дней, при остальных формах - 14 - 21 день.

Миноциклин. Первая доза препарата составляет 0,2 г, затем принимают по 0,1 г 2 раза в сутки в течение такого же

периода времени.

Метациклин. Первая доза препарата составляет 600 мг, затем препарат принимают по 300 мг 3 раза в сутки в

течение 9 дней или по 300 мг 4 раза в сутки.

Препараты данной группы противопоказаны при беременности.

Группа макролидов и азалидов.

Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
Беременным эритромицин назначают во II триместре по 0,25 г 4 раза в день в течение 14 дней или по 0,5 г 2 раза в

день в течение 10 дней.

Эрициклин представляет собой комбинированный препарат, состоящий из эритромицина и окситетрациклина

дигидрата в соотношении 1:1. Одна капсула содержит по 0,125 мг каждого компонента. Назначают по 500 мг (2
капсулы) 4 раза в день после еды в течение 14 дней. Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день
в течение 10 дней.

Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. В настоящее время проводятся исследования по

применению препарата при беременности.

Кларитромицин назначают по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.
Следует помнить, что М. hominis может быть устойчива к макролидам.

Группа фторхинолонов

Клинический опыт применения фторхинолонов (ФХ) показывает, что эти препараты высокоэффективны у

большой категории больных.  Одно из важнейших преимуществ  ФХ - высокая терапевтическая эффективность  при
пероральном   применении.   При   этом   после   перорального   применения   в   моче,   в   тканях   почек   и   половых   органах
создаются   концентрации   препаратов,   значительно   превышающие   минимальную   подавляющую   концентрацию   в
отношении практически всех возбудителей инфекций мочеполовой сферы.
Изучение  эффективности   препаратов   этой  группы  в отношении микоплазмы  показало,  что  наиболее   эффективным
является офлоксацин. Его назначают по 200 - 400 мг 3 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.

Клиническая эффективность составляет от 80 до 100%.
Несколько менее эффективен при лечении микоплазмозов ципрофлоксацин, назначаемый по 500 мг 2 раза в сутки

в течение 12 - 14 дней.

Имеются данные о высокой эффективности спарфлоксацина, однако этот препарат в России пока не

зарегистрирован.

При уреаплазмозе у женщин по-прежнему эффективным является гентамицин. Препарат вводят парентерально по

40 мг каждые 8 ч в течение 5 - 7 дней.

Учитывая, что микоплазменная инфекция как моноинфекция встречается чрезвычайно редко, а в основном

присутствует в сочетаниях с хламидиозом, трихомониазом, гарднереллезом и другими инфекциями, в схему лечения
микоплазмозов необходимо добавлять препараты группы метронидазола и противомикотические препараты, тем более
что микоплазмы проявляют некоторую чувствительность и в отношении этих препаратов.

Известно, что при хронизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы.

При   этом   показано,   что   при   микоплазменной   инфекции   иммунная   система   функционирует   неадекватно   и   над
защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Кроме этого,  в крови появляются транзиторные  белки,
блокирующие   функцию   интерфероновой   системы.   Поэтому   необходимо   в   схему   лечения   добавлять   препараты,
воздействующие   на   неспецифическую   активность   организма.   К   таким   препаратам   относятся   адаптогены,
протеолитические ферменты.

содержание .. 195 196 197 198 ..