Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 194

интраназальный
амфотерицин В 

В 10 мг в день

приема   более   эффективно   по   сравнению   с
капсулами 

Эмпирическое   лечение   персистирующей   лихорадки   у
больного с нейтропенией



Отсутствие определенного диагноза 



Лихорадка в течение 72-96 часов на фоне применения антибиотиков
широкого спектра действия 



Резистентность к лечению антибактериальными препаратами 



Обычный амфотерицинВ 



тест на гиперчувствительнось (1 мг) 



применение   полной   терапевтической   дозы   препарата   (0.6-1.0
мг/кг в день) 



Если обычный амфотерицин противопоказан или больной относится к
группе   высокого   риска   развития   инвазивного   микоза,   применяют
АмбизомВ 



АмбизомТ назначают в дозе 3 мг/кг в день до купирования лихорадки 

Сокращения

АБЛА – аллергический бронхо-легочный аспергиллез
АлАТ – аланин-аминотрансфераза
АсАТ – аспартат-аминотрансфераза
БАЛ – бронхо-альвеолярный лаваж
КТ – компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СМЖ – спинно-мозговая жидкость
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ЦНС – центральная нервная система 

МИКОЗЫ СТОП 

(mycosis pedis).

 Этиология и патогенез. «Микозы стоп» — клинически собирательный термин, но не этиологическая

единица. Эту группу болезней вызывают различные виды грибов: дерматофиты, дрожжеподобные организмы,
плесени   и   др.   Заражение   той   или   иной   разновидностью   микозов   стоп   происходит   двумя   путями:
непосредственно   от   больного   к   здоровому   при   прямом   контакте   и   через   различные   вещи   и   предметы,   на
которых   могут   сохраняться   жизнеспособные   грибы.   Заражение   возможно   при   семейно-бытовом   контакте
(общие   постель,   ванна,   обувь,   особенно   домашние   туфли,   коврики   и   т.   п.)   и   в   местах   общественного
пользования (бани, душевые, бассейны для плавания и др.).

Возбудитель   заболевания может  неопределенно долгое  время  находиться  в  роговом  слое  кожи, не

вызывая болезни. Развитию клинических проявлений микоза способствуют как экзогенные, так и эндогенные
факторы:   повышенная   потливость   или   чрезмерная   сухость   кожи   стоп,   плоскостопие,   узкие   межпальцевые
промежутки, расстройства кровообращения нижних конечностей, снижение иммунологической реактивности
организма, нарушения эндокринной и нервной систем и т. п.

Клиника.   Микозы   стоп,   как   правило,   хронические   грибковые   заболевания   с   преимущественным

поражением кожи стоп и частым поражением ногтей. 

Микоз   стоп,   обусловленный   Trichophyton   mentagrophytes   var.   interdigitale   (ранее   обозначался   как

Epidermophyton   Kaufmann—Wolf);   син.;  эпидермофития   стоп.  Заболевание   протекает   в   виде   таких
клинических форм: сквамозной, дисгидротической, интер-тригинозной и острой.

Сквамозная форма  характеризуется шелушением кожи сводов стоп, которая может быть умеренно

гиперемирована.   Очаги   со   свода   стоп   распространяются   на   другие   участки   подошвы,   а   также   на   боковые
поверхности стоп и сгиба-тельные поверхности пальцев.

При дисгидротической форме микоза на сводах стоп (преимущественно внутренних), на пальцах ног

возникают   зудящие   пузырьки   с   толстой   покрышкой.   Отдельные   пузырьки   могут   сливаться,   образуя
многокамерные пузырьки. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии с серозным отделяемым.

Интертригинозный микоз локализуется преимущественно в складках между IV—V, III—IV пальцами

стопы, нередко распространяется и на другие межпальцевые складки стопы. При остром течении заболевания
наблюдаются гиперемия, отек кожи пальцев и мелкие пузырьки, на месте которых образуются эрозии. После
стихания   острых   явлений   роговой   слой   соприкасающихся   поверхностей   пальцев   становится   набухшим,
рыхлым, белесоватым, появляется шелушение, а в глубине переходных складок нередко образуются трещины.
Заболевание сопровождается зудом, а при обострении — значительной болезненностью.

Если дисгидротическая форма микоза осложняется пиококковой инфекцией, пораженная стопа резко

отечна, болезненна. На подошвенной, боковых и тыльной поверхностях ее определяется большое количество
пузырьков, пузырей, гнойничков и эрозий. Общее состояние нарушено: высокая температура, озноб, головная
боль и т. п. Эту форму некоторые авторы называют острой эпидермофитией.

При   микозе   стоп,  вызванном   Trichophyton   mentagrophytes   var.   interdigitale,   приблизительно   у  60   %

больных   наблюдаются  микиды  —   вторичные   высыпания   аллергического   характера.   Они   полиморфны
(эритематозные, уртикарные, папулезные и др.), чаще пузырькового характера. Высыпания сопровождаются
зудом. По локализации микиды бывают регионарные, т. е. развиваются вблизи очагов, и генерализованные.
Они часто возникают симметрично на коже кистей (на боковых и ладонных поверхностях пальцев, ладонях),
реже — на предплечьях и голенях.

Микоз, обусловленный Trichophyton rubrum, или руброфития, рубромикоз, — хроническое, склонное к

обострению заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтей,
крупных складок, кожи туловища и конечностей.

Руброфития   стоп   обычно   начинается   с   поражения   межпальцевых   складок,   в   области   которых

наблюдаются шелушение и трещины. При распространении процесса на подошвы кожа их сухая, синюшно-
красного цвета, отмечается шелушение — от едва заметного муковидного по ходу кожных борозд до обильного
пластинчатого. Пузырьковые высыпания наблюдаются крайне редко. Заболевание сопровождается зудом.

На   тыле   стоп   возникают   круглые,   синюшно-красного   цвета   очаги   со   слегка   шелушащейся

поверхностью в центре и более выраженными воспалительными явлениями по краю. В некоторых случаях по
краю  поражения образуется  валик, состоящий  из  папул. Очаги  имеют  вид  колец, полуколец, дуг, которые
сливаются между собой. Такие же очаги появляются на коже голеней, бедер, верхних конечностей, в больших
складках. В случаях генерализованной руброфитии наблюдаются необильные мелкопузырьковые высыпания,
поражения пушковых и длинных волос.

Редко   встречающимися   разновидностями   руброфитии   являются   эритродермическая,   фолликулярно-

гранулематозная и узловатая.  Эритродермическая  форма наблюдается у лиц с болезнью Иценко—Кушинга,
сахарным   диабетом   и   некоторыми   другими   эндокринопатиями.   Кожа   у   больных   синюшно-красного   цвета,
лихенифицирована,   шелушится,   в   больших   складках   мокнутие;   периферические   лимфатические   узлы
увеличены. При фолликулярно-гранулематозной форме на коже ягодиц, бедер и голеней появляются бугорки
величиной до 0,5 см в диаметре, плотной консистенции, синюшно-красного цвета; через несколько месяцев

элементы исчезают, оставляя после себя рубцовую атрофию, а в случаях, когда бугорки изъязвляются, после их
заживления   остаются   штампованные   рубчики.   Узловатая   форма   руброфитии   сродна   с   фолликулярно-
гранулематозной, но элементы сыпи при ней представлены узлами.

Частыми проявлениями микозов стоп являются онихомикозы, которые сопутствуют поражению кожи

или   существуют   изолированно.   Онихомикоз,   вызванный   интердигитальным   трихофитоном,   наблюдается
главным образом на ногтях 1 к V пальцев стоп. Красный трихофитон поражает несколько ногтей на стопах и
кистях.   Поражение   грибами   ногтей   проявляется   их   деструкцией   —   утолщением   за   счет   подногтевого
гиперкератоза или, наоборот, истончением, разрушением по свободному краю, возникновением желтоватых
или сероватых пятен в толще ногтя и т. п.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   очагов   микоза   стоп   никаких   специфических

изменений не отмечается, за исключением наличия в них нитей мицелия гриба.

Дифференциальный   диагноз.  Лабораторное   (микроскопическое   и   культуральное)   доказательство

наличия гриба в очаге поражения играет решающую роль в диагностике микоза стоп. Микозы стоп следует
отличать   от   других   микозов   кожи,   дисгидротической   и   микробной   экземы,   поверхностной   пиодермии.
Фолликулярно-гранулематозную   и   узловатую   руброфитию 

надо   дифференцировать   от

папулонекротического   туберкулеза,   глубокого   фолликулита,   фурункула,   узловатых   глубоких   васкулитов,
узловатой эритемы, уплотненной эритемы Базена. Эритродермическую форму руброфитии надо отличать от
экземы, псориаза, нейродермита, вторичных эритродермий.

Лечение. При остром воспалительном процессе  антимикотические препараты, содержащие активно

действующие   химические   соединения,   применять   не   следует.   В   этих   случаях   необходимо   назначить
противовоспалительные примочки и мази «Дермозолон», «Лоринден», «Сульфодекортем», а после купирования
явлений острого воспаления — антимикотические средства: микозолон, канестен, клотримазол, нитрофунгин,
ундецин, цинкундан, афунгил, мазь Вилькинсона, 2 % спиртовой раствор йода, жидкость Кастеллани. При
гиперкератотических,   сквамозных   формах   микоза   терапия   включает   отслойку   пораженного   эпидермиса   и
последующее   антимикотическое   лечение.   С   целью   отслойки   пораженного   эпидермиса   применяют   мази
Уайтфилда (кислоты салициловой 2 г, кислоты бензойной 2 г, вазелина 30 г) и Ариевича (кислоты салициловой
12 г, кислоты молочной 6 г, вазелина 82 г).

В   случаях   руброфитии,   протекающей   хронически,   устойчивой   к   обычной   фунгицидной   терапии,

назначают   внутрь  гризеофульвин-форте:  взрослым   по   2   таблетки   3   раза   в   день   во   время   еды,   запивая
растительным маслом (в первые 20 дней  применяют препарат каждый день, в последующие 20 дней — через
день);   детям   суточную   дозу   15   мг/кг   делят   на   3   приема   (в   течение   первых   z   нед   препарат   принимают
ежедневно,   в   последующие   2   нед   —   через   день   и   в   последние   2   нед   —   2   раза   в   неделю).   Лечение
гризеофульвином   рационально   сочетать   с   неспецифической   иммунотерапией   (метилурацил,   пирогенал,
продигиозан, алоэ, ФиБС, витамины).

При   микозах   стоп   с   аллергическими   высыпаниями   показано   гипосенсибилизирующее   лечение:

антигистаминные   препараты;   внутривенно   вводят   30   %   раствор   натрия   тиосульфата,   10   %   раствор
гексаметилентетрамина по 10 мл ежедневно, всего — 10 вливаний.

Лечение   онихомикозов   более   сложное.   Оно   предусматривает   удаление   кератолитическими

средствами (уреапластырь, 10 % трихлоруксусный пластырь, 50 % салициловый пластырь и др.) поражения
ногтей, прием внутрь гризеофульвина и наружную фунгицидную терапию.

Схема назначения системных противогрибковых средств при онихомикозе

ПРЕПАРАТ

СУТОЧНАЯ ДОЗА, МГ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА *

ОРУНГАЛ

400

2   -   4   СЕМИДНЕВНЫХ   КУРСА   С

ИНТЕРВАЛОМ 21 ДЕНЬ

ЛАМИЗИЛ

250

3 - 6 МЕСЯЦЕВ

НИЗОРАЛ

200

6 - 9 МЕСЯЦЕВ

ГРИЗЕОФУЛЬВИН

500 – 1000

6 - 12 МЕСЯЦЕВ

Профилактика.   Выявление   и   лечение   больных   микозами   стоп;   проведение   текущей   дезинфекции

бань,   душевых   и   т.   п.,   обработку   инструментов   и   предметов   массового   пользования   (инструменты   для
производства педикюра, спортивная обувь и др.). 

Обувь   больных   микозом   стоп  дезинфицируют:   ватным   тампоном,   смоченным   25   %   раствором

формалина (1 часть формалина и 3 части воды), протирают стельку и внутреннюю поверхность обуви и кладут
их на 2 ч в полиэтиленовый мешок, затем проветривают не менее 1 сут. После такой обработки обувь можно
надевать. Чулки, носки, белье дезинфицируют кипячением в течение 10 мин.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО

ТРАКТА

Широкое   распространение  урогенитальных   микоплазм  (Mycoplasma  hominis,

Mycoplasma  genitalium,  Ureaplasma  urealyticum)  и   их  частое   выявление   у   практически
здоровых лиц  затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и
патогенезе   заболеваний   урогенитального   тракта.   Позиции   исследователей   поданной
проблеме противоречивы. Часть авторов относит микоплазмы к абсолютным патогенам,
ответственным   за   развитие   определенных   нозологических   форм   (уретрит,   простатит,
послеродовый эндометрит, пиелонефрит, патология беременности и плода, артрит, сепсис
и др).

Другие   исследователи   считают,   что   микоплазмы   являются   комменсалами

урогенитального   тракта,   способными   при   определенных   условиях   вызывать
инфекционно-воспалительные   процессы   мочеполовых   органов   чаще   в   ассоциации   в
другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

В   нашей   стране   интенсивность   научно-исследовательских   работ   по   проблеме

микоплазмоза,   внедрение   их   результатов   в   практическое   здравоохранение   и
промышленный   выпуск   средств   лабораторной   идентификации   микоплазм   отстают   от
мирового уровня. Отсутствие у практических врачей специальной подготовки затрудняет
диагностику,   интерпретацию   клинико-лабораторных   показателей   и   проведение
этиотропной терапии заболеваний, ассоциированных с микоплазмами.

В   настоящее   время   показана   роль   микоплазм   в   развитии   ряда   воспалительных

заболеваний   урогенитального   тракта   полимикробной   этиологии:   негонококкового
уретрита,   неспецифического   вагинита,   послеродового   эндометрита,   простатита,
вторичного бесплодия и др.

Вопрос   о   значении   микоплазм   как   моновозбудителя   подобных   патологических

процессов на сегодняшний день окончательно не решен.

Микоплазмы, не являясь абсолютными патогенами, передаваясь половым путем,

при   определенных   условиях   вызывают   инфекционно-воспалительные   процессы   в
мочеполовых органах.

Факторами,   усиливающими   потенциальную   патогенность   микоплазм,   являются:

нарушение   иммунологической   реактивности   организма,   беременность,   аборт,
оперативные вмешательства и т. п.

Клиническая   картина   микоплазменной   инфекции   не   имеет   патогномоничных

симптомов.   В   литературе   описаны   клинические   симптомы   уретрита,   простатита,
послеродового   эндометрита,   спонтанного   аборта,   преждевременных   родов,   артрита   у
взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых выделялись М. hominis, M.
genitalium или U. urealyticum в монокультурах.

Внутриутробное инфицирование плода может произойти во время беременности и

при прохождении через родовые пути.

Лабораторная диагностика

Для обнаружения микоплазм используются следующие методы:
- культуральное исследование с выделением микоплазм в клиническом материале

(предпочтительно с количественной оценкой);

- метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции;
- иммуноферментный анализ;
- метод полимеразной цепной реакции.

Рекомендуемые схемы лечения

Критериями назначения этиотропной терапии при выявлении микоплазм являются:

• клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых

и других органах;

•   результат   комплексного   микробиологического   обследования,   включающего

исследование   на   наличие   патогенных   и   условно-патогенных   микроорганизмов
(предпочтительно с количественным определением);

• степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды,

аборт, введение внутриматочных контрацептивов и т. п.);

• бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин бесплодия не

установлено;

•   у   беременных   -   акушерско-гинекологический   анамнез   и   течение   настоящей

беременности.

Этиотропная   терапия   микоплазменной   инфекции   осуществляется   с   помощью

назначения препаратов, эффективных в отношении микоплазм.

• Азитромицин - 0,25 г внутрь 1 раз в сутки 6 дней
• Доксициклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней
• Миноциклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней
• Эритромицин - 0,5 г внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней
• Мидекамицин - 0,4 г внутрь 3 раза в сутки 5-7 дней
• Пефлоксацин - 0,6 г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дней
• Ломефлоксацин - 0,6 г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дней
Терапия   беременных   (после   12   недель   беременности)   осуществляется

эритромицином.

При   назначении   лечения   больным   микоплазмозом   половые   партнеры   подлежат

обследованию, а при обнаружении инфекции - лечению.

Контрольное  обследование  осуществляется  спустя  2-3 недели  после завершения

курса противомикробной терапии.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

Широкое распространение урогенитальных микоплазм  (Mycoplasma  hominis,  Mycoplasma  genitalium,  Ureaplasma

urealyticum)  и   их   частое   выявление   у   практически   здоровых   лиц   затрудняет   решение   вопроса   о   роли   этих
микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта. Позиции исследователей по данной
проблеме   противоречивы.   Ряд  авторов   относит   микоплазмы   к  абсолютным   патогенам,   ответственным   за   развитие
определенных   нозологических   форм   (уретрит,   простатит,   послеродовый   эндометрит,   пиелонефрит,   патология
беременности и плода, артрит, сепсис и др.). Другие исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами
урогенитального тракта, способными при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы
мочеполовых органов чаще в ассоциации в другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

В настоящее время показана роль микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта

полимикробной   этиологии:   негонококкового   уретрита,   неспецифического   вагинита,   послеродового   эндометрита,
простатита, вторичного бесплодия и др. Вопрос о значении микоплазм как моновозбудителя подобных патологических
процессов на сегодняшний день окончательно не решен.

Факторами,   усиливающими   потенциальную   патогенность   микоплазм,   являются:   нарушение   иммунологической

реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и т. п.

Клиническая   картина   воспалительного   процесса,   при   котором   обнаруживаются   микоплазмы,   не   имеет

патогномоничных   симптомов.   В  литературе   описаны   клинические   симптомы   уретрита,   простатита,   послеродового
эндометрита,   спонтанного   аборта,   преждевременных   родов,   артрита   у   взрослых,   сепсиса   и   менингита   у
новорожденных, при которых выделялись М. hominis, M. genitalium или U. urealyticum в монокультурах.

Внутриутробное инфицирование плода может произойти во время беременности и при прохождении через родовые

пути.

Лабораторная диагностика

Для обнаружения микоплазм используются следующие методы:

- культуральное исследование с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной
оценкой);
- метод иммунофлуоресценции;
- иммуноферментный анализ;
- метод полимеразной цепной реакции.

Рекомендуемые схемы лечения

Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются:

- клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и других органах;
- результат комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и
условно-патогенных микроорганизмов (предпочтительно с количественным определением);
-  степень   риска   предстоящих   оперативных   или  инвазивных   манипуляций   (роды,   аборт,   введение   внутриматочных
контрацептивов и т. п.);
- бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин бесплодия не установлено;
- у беременных - акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осуществляется с помощью назначения препаратов, эффективных

в отношении микоплазм.
- Азитромицин - 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней
- Доксициклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Мидекамицин - 0,4 г перорально 3 раза в сутки 7-10 дней
- Миноциклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Пефлоксацин - 0,6 г перорально 1 раз в сутки 7-10 дней
- Эритромицин - 0,5 г перорально 4 раза в сутки 7-10 дней

Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется эритромицином.
При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнеры подлежат обследованию, а при обнаружении

инфекции - лечению.

Контрольное обследование осуществляется спустя 2-3 недели после завершения курса противомикробной терапии.

Микоплазмы и микоплазмозы человека

Оглавление
Введение
Биология микоплазм
Особенности микоплазменных инфекций
Респираторный микоплазмоз
- биология возбудителя
- эпидемиология
- клиника
- патогенез
- персистенция возбудителя и иммунитет
- лечение
Урогенитальные микоплазмозы
- М. hominis. Биология.
- U. urealyticum. Биология.
- М. genitalium. Биология.
- М. fermentans. Биология.
- эпидемиология
- патогенность
- лечение
- критерии санации 
Заболевания суставов микоплазменной этиологии 
Новые микоплазменные инфекции 
Диагностика микоплазменных инфекций
- исследуемый материал
- культуральные методы
- наиболее часто используемые серологические методы:
- выявление антигенов
- выявление антител
- молекулярно-биологические методы
- сравнение чувствительности методов
- трактовка результатов
- достоинства и недостатки диагностических методов. 
Приложение 
Литература

Список сокращений.

АГ - антигены 
AT - антитела
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека      
Г - гуанин                                
ГЛА - глютаровый альдегид                
ИЛ-6 - интерлейкин-6                     
КББ - карбонат-бикарбонатный буфер        
КОЕ - колониеобразующая единица         
ПЦР - полимеразная цепная реакция
PA - ревматоидный артрит
РАГА - реакция агрегатгемагглютинации
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
РФ - ревматоидный фактор
Ц – цитозин
УТТ - урогенитальный тракт
ФНО - фактор некроза опухоли
ФСБ - фосфатно-солевой буфер
ЦНС - центральная нервная система
ЦПД - цитопатическое действие
ЦТД - цитотоксическое действие

Введение

Заболевания человека,  вызываемые  микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов человека.  Возбудители

этой группы инфекций - микоплазмы являются самыми мелкими свободно живущими прокариотами. Они привлекают
большое внимание исследователей по двум причинам: 

1)  из-за своей уникальной организации