Том 2. Справочник по кожным болезням

продигиозан и др.). Эффективность последних ражена при сохранении функции интерфероногеноза у больных

генитальным герпесом.

Вакцинопрофилактика рецидивов.

В качестве средства профилактики рецидивов генитального герпеса в ряде стран были созданы и испытаны

различные противогерпетические вакцины. Использование отечественной герпетической поливакцины

включает циклы вакцинации (1-2 в год), состоящие из внутрикожных введений препарата по 0,2 мл каждые 5-

10 дней; всего на цикл 5 инъекций. Совершенствование метода вакцинации больных герпетической инфекцией

продолжается.

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции

(энцефалиты, гепатиты и т. п.); используется ацикловир в стандартных дозах. Кесарево сечение в качестве

профилактики неонатального герпеса показано при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при

первичной генитальной герпетической инфекции у матери в течение 1 мес до родов. В остальных случаях

возможно естественное родоразрешение.

Следует рекомендовать больному воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических

проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных

контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальных герпес, следует обследовать и при наличии у

них проявлений герпеса - лечить.

Профилактика.

Следует рекомендовать больному ВПГ воздержаться от половой жизни до исчезновения клинических

проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных

контактах. Использование барьерных методов профилактики, в частности презервативов, способствует

устранению риска передачи инфекции. Внутривлагалишные аппликации контрацептивного геля, содержащего

ноноксинол-9, и аппликации анти-ВПГ-2 моноклональных антител могут предупредить передачу генитального

герпеса половым путем.

Половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необходимо обследовать и консультировать так же,

как любого пациента с генитальными поражениями и назначать соответствующее лечение. Даже у

асимптомных партнеров необходимо выяснить не было ли у них поражений гениталий, рекомендовать им

проводить самообследование для выявления подобных поражений в будущем, а в случае появления высыпаний

обратиться к дерматовенерологу.

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время

насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассоциированы

определенные типы, из которых выделены разновидности низкого онкогенного риска - ВПЧ-6 и 11, среднего -

ВПЧ-31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска - ВПЧ-16 и 18.

Характерной особенностью данной патологии является поражение лиц в молодого возраста. ВПЧ

рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы

и влагалища у женщин и онкологических заболеваний мочеполовых органов у мужчин. Изучается синергизм

ВПЧ с ВПГ-2 и цитомегаловирусом в инициации канцерогенеза. В последние годы возросла заболеваемость

папилломатозом гортани, трахеи, бронхов, особенно у детей. Причиной этого может быть инфицирование

дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей

ВПЧ-инфекцией.

ВПЧ-6 и 11 могут вызывать ларингеальный палилломатоз у детей. Путь передачи инфекции

трансплацентарный или постнатальный, а иногда и неизвестный. Описаны случаи ларингеального пилломатоза

у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно применяться с

единственной целью - предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских

исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути.

Патогенез. Факторами, способствующими появлению или реци-дивированию ВПЧ, являются снижение

иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (восновном вирусной или

пиогенной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение

внутриматочных спиралей. Наблюдаются появление или рецидивирование кондилом во время беременности

(обусловлено характерной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальнош области,

многообразны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в

аногенитальной области: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности

кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом).

Выделяют таюке гигантскую кондилому Бушке - Левенштейна. Кондиломы шейки матки обычно бывают плос-

кими или интраэпителиальными. Многие исследования свидетельствуют о тесной связи между ВПЧ-

поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам,

однако они обладают способностью псевдоинвазионного проникновения в подлежащую строму или в

отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими

рак in situ, с которым они могут быть связаны.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях

заболевания, когда кондиломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхности. При этом

капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом

диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. ПЦР может применяться при

малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении

экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев

эффективны в отношении наружных генитальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет 25% в

течение 3 мес после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции или с

реакцией от половых партнеров. Без лечения генитальные кондиломы могут самопроизвольно разрешаться,

иногда остаются без изменений, но чаще рецидивируют или прогрессируют. Нельзя исключить

персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует

избегать процедур, связанных со скарификацией. Используют следующие основные группы методов лечения.

1. Применение цитотоксических препаратов: подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил.

2. Деструктивные методы - физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция,

электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы - α, β и γ-интерфероны.

4. Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное

иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Подофиллин: 10-25% раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных

проблем с абсорбцией и токсичностью, некоторые авторы рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл на

площади 10 см

на процедуру и осторожно смыть через 1-4 ч. Повторять в случае необходимости каждую

неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие методы. Подофиллин

противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин: 0,5% раствор для самолечения (только генитальные кондиломы). Пациентам

рекомендуется использовать подофиллотоксин только смазывая кондилломы хлопковым или пластиковым

тампоном 2 раза в день в течение 3 дней с 4-дневным перерывом до 4 циклов. Общая зона не должна

превышать 10 см

, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день.

Врачу в начале следует самому продемонстрировать технику нанесения препарата. Подофиллотоксин также

противопоказан при беременности.

5-фторурацил (5-ФУ). Использование 5% 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых

устойчивых к другим видам лечения поражениям. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО, лазером для

профилактики рецидивов. Для первичного использования 5-ФУ не рекомендуется, т. к. излечение достигается

лишь в 33-70% случаях при ежедневных аппликациях в течение 7-8 нед и применение этого препарата

сопровождается сильными болевыми ощущениями с изъязвлением эпителия.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) - 80-90% раствор наносят только на кондиломы. Для удаления

непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру

повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие

терапевтические методы.

Солкодерм - кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др. кислот. Выпускается в виде

раствора. Аппликации ежедневные - 0,5 мл - 1 мл на каждый очаг. Через 1-2 мин после нанесения солкодерма

на пораженную область, препарат проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Заживление происходит

быстро. Через несколько дней струп самостоятельно отторгается.

Интерферон. Для лечения всех форм кондилом используется L, В и]'-интерфероны. Предпочтительно

внутриочаговое введение. L-интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-

14 дней. Побочные эффекты не отмечаются. В связи с этим применение интерферона наиболее эффективно и

безвредно именно для профилактики рецидивов после криодеструкции, озонотерапии, диатермокоагуляции

лазером.

Женщинам с генитальными кондиломами рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров.

Пациентов с экзофитными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по

отношению к неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство половых партнеров уже

инфицированы вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом. В этих случаях

рекомендуется срочно провести курс инъекций 12,5% раствора циклоферона по 2 мл внутримышечно № 1 и №

2 последовательно, а следующие через день, всего 10 инъекций.

Лечение беременных и детей.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации,

становятся рыхлыми. Лечение желательно проводить в ранние сроки беременности, соблюдая особую

осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапия и СО

-лазер).

Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции и в отношении детей.

Глава 6. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Острое заболевание, характеризующееся а) неодновременным появлением симптомов и б) желтухой или

повышением уровня сывороточной аминотрансферазы.

Гепатит А

Причиной гепатита А является вирус гепатита А (ВГА), который размножается в печени и выделяется из

организма с фекалиями. Наивысшая концентрация вируса в кале обнаруживается в промежутке времени от 2

нед до появления клинических признаков и в первую 1-ю неделю после их возникновения. В этот период вирус

также определяется в сыворотке крови и в слюне, но в более низкой концентрации. Наиболее

распространенным способом передачи ВГА является фекально-оральный, при тесных бытовых контактах или

при половых общениях, а также через зараженную пищу или воду. Передача возбудителей инфекции половым

путем может произойти при орально-анальных контактах как с гетеросексуальными, так и однополыми

партнерами. Т. к. в остром периоде инфекции наблюдается вирусемия, ВГА может передаваться через кровь.

Несмотря на то, что ВГА присутствует в слюне в небольших количествах, слюна может быть источником

инфекции.

В 1995 г. в США насчитывалось 31582 больных гепатитом А. Наиболее часто передача возбудителей

инфекции происходила при тесном бытовом или половых контактах с лицом, инфицированным ВГА, после

ухода за больным, на работе или после недавней заграничной поездки, после гомосексуальных контактов,

употребления инъекционных наркотиков и ассоциировалась с пищевой или водной вспышкой. В Нью-Йорке

гомосексуальные мужчины с острым вирусным гепатитом имели больше неизвестных им половых партнеров и,

вероятно, чаще вовлекались в групповой секс. Показана связь между частотой использования орально-

анального контакта (оральная роль) и дигитально-ректального контакта (дегитальная роль) и возникновения

данного заболевания (Donald Cefather, 1990).

Поскольку гепатит А не сопровождается хронизацией инфекции, лечение проводится в основном

поддерживающее (эссенциале - аллофол, фламин, легален, карсил, лепратек и др.). Госпитализация необходима

лишь при быстро развивающейся печеночной недостаточности.

Профилактика.

Выпускается два вида препаратов, доступных для профилактики гепатита А: иммуноглобулин (ИГ) и

вакцина. Иммуноглобулин - это раствор, содержащий антитела, полученные из человеческой плазмы с

добавлением этанола, который также инактивирует ВПЧ и ВИЧ. При внутримышечном введении до заражения

или в течение 2 нед после заражения ИГ способен более, чем в 88% случаев предотвратить гепатит А.

Назначение И Г рекомендуется при различных ситуациях возможного заражения, включая применение у лиц,

бывших в контакте половом или бытовом с пациентами, имеющими гепатит А. Продолжительность защитного

эффекта относительно короткая (3-6 мес. и зависит от дозы.

Инактивированные вакцины против гепатита А применяются в США с 1995 г. Эти вакцины безопасны,

имеют высокую иммуногенность и эффективность, обеспечивают более длительную защиту от гепатита А, чем

ИГ. Первая доза вакцины обеспечивает иммунитет у 99-100% лиц; вторая доза обеспечивает более длительную

защиту.

Вакцинация до заражения. Профилактическая вакцинация показана для следующих групп риска: мужчины,

вступающие в половые контакты с мужчинами (как подростки, так и взрослые), женщины, применяющие

орально-генитальные контакты, наркоманы, использующие инъекционные и неинъекционные наркотики. Кро-

ме того, она показана если местные эпидемиологические данные свидетельству ют о прошедшей или

происходящей вспышке гепатита А среди лиц относящихся к этим группам.

Вакцинация после заражения. Лицам, которые были инфицированы ВГА (т. е. бывшие в тесном половом

или бытовом контакте с лицами, имеющими гепатит А) и которые не были до этого вакци нированы, следует

назначить одну дозу ИГ внутримышечно (0,02мг/ кг) как можно быстрее, но не позже 2 нед после

подозрительного контакта. Лицам, которым была введена хотя бы одна доза вакцины гепатита А. по крайней

мере, за 1 мес. до подозрительного контакта, не нужен ИГ. ИГ должен быть назначен как можно быстрее, но он

неэффективен через 2 нед после заражения.

Гепатиты В, С и D

Эти болезни являются распространенными ЗППП. Передача половым путем происходит у 30-60% лиц,

наблюдающихся в США в последние 10 лет. Среди инфицированных взрослых в 1-6% случаев развивается

хроническая инфекция. Эти лица - источники заболевания и принадлежат к группе риска смертельных

осложнений гепатита В. По проведенным в США оценкам гепатит В ежегодно является причиной 6000 смертей

от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.

Риск перинатальной передачи вируса ГВ новорожденным от инфицированных матерей составляет 10-85% в

зависимости от активности антигена вируса гена типа В у матери. Инфицированные новорожденные становятся

носителями ГВ, входят в группу риска развития хронического заболевания печени. Даже при отсутствии

инфицирования дети инфицированных матерей подвержены высокому риску заражения контактно-бытовым

путем в течении первых 5 лет жизни.

Лабораторные критерии диагноза

Гепатит А:

положительный тест IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV)

Гепатит В:

1. положительный тест на IgM к ядерному антигену вируса гепатита В (НВс) или положительный тест на

поверхностный антиген (HBsAg);

2. отрицательный тест на IgM анти-HAV.

Гепатит С:

1. уровень сывороточной аминотрансферазы выше средней границы нормы более чем в 2,5 раза

2. тест на IgM анти-HAV - отрицательный

3. тест на IgM анти-НАс - отрицательный (если сделан) или HBsAg - отрицательный

4 тест на антитела к вирусу гепатита С (анти-HAV) - положительный, подтвержденный.

Гепатит ни-А, ни-В:

1. уровень сывороточной аминотрасферазы выше средней границы нормы более чем в 2,5 раза

2. тест на IgM анти-HAV - отрицательный

3. тест на IgM анти-НВс - отрицательный (если сделан) или HBsAg - отрицательный

4. тест на анти-HCV - отрицательный (если сделан)

Гепатит дельта:

1. положительные тесты на HBsAg или IgM анти-НВс и положительный тест антитела к вирусу гепатита

дельта.

Лечение.

Специфического лечения не существует. Обычно проводится дезинфекция и симптоматическое лечение. В

течение последних 4 лет было изучено множество противовирусных препаратов для лечения хронического ГВ.

Альфа-интерферон эффективен в 40% случаев при хроническом ГВ преимущественно у лиц, которые

заразились будучи взрослыми. Показана эффективность антиретровирусных препаратов при ГВ (например,

ламивудина) и исследования в этой области продолжаются. Цель антиретровирусной терапии - остановить

репликацию вируса ГВ. Критерием эффективности лечения можно считать нормализацию результатов

печеночных проб, улучшение показателей биопсии печени и полученные отрицательные результаты

серологической реакции на HBsAg, вместо ранее определяемой положительной реакции. Наблюдения за

пациентами, получавшими лечение альфа-интерфероном, выявили, что ремиссия хронического гепатита В

продолжительна.

Профилактика.

Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ,

иммунизация против гепатита В является наиболее эффективным способом предупреждения этой инфекции.

Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе, - часть всеобщей стратегии ликвидации гепатита В в США.

Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством рутинного скрининга всех

беременных, рутинную вакцинацию всех новорожденных, вакцинацию более старших детей подверженных

высокому риску инфицирования (например, наркоманов или жителей тех районов страны, в которых ВГВ-

инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности), вакцинация взрослых с высоким риском

заболеваний печени.

Вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первостепенное значение для профилактики ГВ в США.

Все лица, посещающие клиники ЗППП, или лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры

лиц с хронической ВГВ-инфекцией, наркоманы, алкоголики подлежат вакцинации от гепатита В. Им внушают

необходимость принятия мер, снижающих данный риск заражения (т. е. использование презервативов,

применения нестерильных игл и шприцев и т. д.). Особому вниманию подлежат лица, которым недавно

диагностировано любое из ЗППП, имеющие более одного полового партнера в последние 6 мес., посетители

клиники ЗППП и проститутки.

Глава 7. СМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев манифестные формы хламидиоза или трихомониаза

сочетаются с другими ЗППП и особенно часто с папилломавирусной инфекцией человека. (Кубанова А. А. и др.

1996). Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее и на их

фоне чаще возникают различные осложнения. Это обстоятельство объясняется рядом социальных и

патогенетических факторов. Среди них первоочередного внимания заслуживают поведенческие установки -

сексуальная активность, частота смены половых партнеров и их число, возраст, в котором начата половая

жизнь, бытовые привычки, а также гормональный и иммунный статус, гинекологический и/или урологический

анамнез (наличие ЗППП в прошлом и результативность их лечения).

Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их

сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще уже

неспецифических) изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении

терапевтических мероприятий. Благодаря исследованиям последних 2-3 лет дополнительно доказано, что

каждая из инфекций мочеполовых органов влияет на развитие манифестных проявлений ВИЧ-инфекции,

подавляя Т- и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную емкость среды и вызывая

микробиоценоз из-за постоянного поступления продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения

защитных свойств слизистых оболочек и секрета железистого аппарата мочеполовых путей, обусловливая

развитие патологического аутоиммунного состояния (Кубанова А. А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто

констатируемых ЗППП, сопровождающихся высоким риском развития осложнений, является бактериальный

вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способствующих распространению ЗППП и

особенно генерализации папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот феномен

достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл,

бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным

цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия

(Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях любые гинекологические и

урологические манипуляции и даже щадящая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными

из-за возникновения или развития воспалительного или неопластического процесса, предлагается:

1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;

2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;

3. применение максимально щадящего метода деструкции с дозированной криокоагуляцией (температура

воздействия около минус 180-190°С);

4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов,

своевременное и безболезненное удаление остатков коагулированной ткани;

5. применение местно средств в виде кремов или мазей противовирусного действия, способствующих также

быстрой эпителизации эрозированных участков.

Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогенезе смешанных инфекций урогенитальной

области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов,

микробиологов, онкологов и фармацевтов.

Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков ЗППП, комплексный анализ тех или иных признаков

позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности. Предлагаем таблицу, предложенную В. П.

Адаскевичем (1997), в которой представлены дифференциально-диагностические критерии наиболее часто

встречающихся ЗППП.

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

Признаки

Нормальное

состояние

Бактери-

альный

вагиноз

Кандидоз Трихомониаз Гонорея

Хламидиоз

Неспеци-

фический

вагинит

Тип

влагалищных

выделений:

длительные

обильные

консистенция

цвет

аинный запах

Образуются

комочки

Беловатые

++++

++++

Гомоген-

ные

Серые

+++

Хлопье-

видные

Белые

-/+

+++

Гомогенные

пенистые

Желтоватые

-/+

Жидкие

Зеленоватые

Жидкие

Прозрачные

-/+

Густые

Беловатые

Зуд

-/+

++++

+/-

+/-

-/+

Дискомфорт во

влагалище

+++

++++

+++

Диспареуния

+++

++++

+/-

-/+

Связь симптомов:

с menses, с новым

половым

партнером

- - +++

- +++

- ++++

-/+ -/+

Наличие

уретральных

симптомов

партнеров

-+/-

+/-

рН

3,7-4,5

6,0-7,0

4,5-5,0

5,0-6,0

<4,5

4,5-5,5

Ключевые клетки -

+++

-/+

Трихомонады

-/+

Дрожжевые

споры

Mobiluncus sp.

-/+

Гонококки

-/+

Лактобациллы

+/-

-/+

Лейкоциты

-/+

+/-

+++

++++

Воспалительные заболевания органов малого таза

Клинический синдром, являющийся результатом распространения микроорганизмов из влагалища и канала

шейки матки в эндометрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся на боли в

нижней части живота, причиной которых не являются другие состояния (такие, как внематочная беременность,

острый аппендицит, функциональные боли), должны присутствовать все следующие клинические признаки:

• болезненность при пальпации нижней части брюшной стенки;

• болезненность при изменении положения шейки матки, обнаруживаемая при бимануальном исследовании;

• болезненность в области придатков матки. Кроме перечисленных, должен также присутствовать хотя бы

один из следующих признаков:

• случай заболевания соответствует клиническому определению гонореи или хламидиоза;

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 138