Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 105

В   возникновении   воспалительного   процесса   матки   и

придатков   основная   роль   принадлежит   болезнетворным
организмам, степень вирулентности которых служит одним из
решающих   факторов,   оказывающих   влияние   на
распространение процесса. Возбудители воспаления гениталий в
эпоху   антибиотиков   меняются   очень   часто.   Современные
данные   по   изучению   этиологии   воспалительных   заболеваний
половых   органов   женщины   свидетельствуют   о   возрастающей
роли   патогенных   стафилококков,   резистентных   к   действию
широко применяемых антибиотиков.

Наряду   со   стафилококковой   инфекцией   возросло

значение   условно-патогенных   микробов.   Наиболее   часто
возбудителями воспалительных процессов внутренних половых
органов   являются   Chlamydia   trachomatis,   Mycoplasma   hominis,
Ureaplasma urealiticum, Candida albicans. По некоторым данным
[5],   хламидийные   сальпингиты   составляют   40%   всех   случаев
сальпингитов.   Хламидии,   проникая   непосредственно   в
маточные   трубы,   вызывают   их   тяжелые   поражения.   Клиника
хламидийной инфекции не имеет характерной симптоматики и
нередко   трактуется   как   неспецифическое   воспаление.   Без
адекватной   этиотропной   терапии   воспалительный   процесс
принимает   затяжное   течение   и   способствует   вторичному
восходящему   и   диссеминированному   суперинфицированию,
приводя к бесплодию.

Micoplasma hominis также выявляется довольно часто, но

в этом случае сальпингиты протекают более доброкачественно и
выздоровление наступает спонтанно.

Некоторые   авторы   отмечают   увеличение   частоты   ХРС,

вызванных   герпетической   инфекцией,   при   которой   нередко
происходит   окклюзия,   фиброз   маточных   труб   и   образование
тубоовариальных абсцессов. В 19 - 53% наблюдений у женщин с
ХЭ   из   полости   матки   высеваются   условно-патогенные
микроорганизмы (Ech. coli, Enterococcus и St. epidermicus).

Инфекционный   характер   впервые   наступивших

воспалительных изменений гениталий не вызывает сомнений. В
последующем   у   большинства   больных   с   хроническими
процессами   (ХРС   и   ХЭ)   микробный   фактор   уже   не   играет
существенной   роли   в   возникновении   обострений.   На
стерильность содержимого маточной трубы при ХРС и полости
матки при ХЭ указывают многие исследователи. Под влиянием
неспецифических

 

факторов

 

развивается

 

картина,

воспроизводящая   в   большей   или   меньшей   степени
первоначальный патологический процесс. 

Патогенез
Восходящий путь инфекции является преобладающим в

генезе возникновения воспалительного процесса органов малого
таза   [5,   6].   Особенно   это   свойственно   неспецифическим
микробам - стафилококкам, стрептококкам.

Воспалительный   процесс   может   развиваться   и   в

результате   активизации   нормальной   эндогенной   флоры
влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма
или   местного   иммунитета,   изменений   эндокринной   системы

вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные
контрацептивы). 

Не   исключена   также   возможность   распространения

инфекции   лимфогенным   и   гематогенным   путями.
Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть
вследствие   первичного   инфицирования   брюшины   при
холецистите, панкреатите, пиелонефрите. 

Одним   из   основных   механизмов   патогенеза   развития

хронического   воспалительного   заболевания   половых   органов
является   состояние   эндогенной   интоксикации   [7].   Первичной
причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у
больных с хроническим воспалительным процессом внутренних
гениталий   являются   патогенные   микроорганизмы.   Их   эндо-   и
экзотоксины,   а   также   другие   продукты   жизнедеятельности
угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают
активность   фагоцитов,   титр   комплемента   и   других   факторов
неспецифической   резистентности   организма,   нарушают
микроциркуляцию в органах и тканях.  Нерациональная,  часто
необоснованная   антибактериальная   терапия   и   возвратная
инфекция поддерживают этот процесс.

Важную   роль   в   патогенезе   хронического

воспалительного   процесса   играет   иммунная   система.
Некоторыми   исследователями   [8,   9]   было   показано,   что
вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков
сопровождаются   развитием   у   таких   больных   состояния
вторичного   иммунодефицита,   снижающего   сопротивление
организма   к   инфекциям.   Уровень   снижения   функциональной
активности   иммунной   системы   зависит   от   длительности
патологического процесса.

Еще   одним   важным   патогенетическим   звеном

хронического   воспаления   матки   и   придатков   у   женщин
репродуктивного   возраста   являются   нарушения   в   системе
гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных с ХРС
отмечаюся повышение коагуляционного потенциала и снижение
фибринолитической активности крови с развитием хронической
формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это
приводит   к   гипоксии   тканей,   замедлению   процессов
регенерации и хронизации процесса.

Хронические   воспалительные   процессы   внутренних

половых органов у женщин репродуктивного возраста следует
рассматривать   как   общее   полисистемное   заболевание.   Оно
сопровождается вовлечением в патологический процесс систем,
с   которыми   связано   течение   адаптационных   процессов   в
организме

 

женщины:

 

иммунной,

 

эндокринной,

симпатоадреналовой.   Образующиеся   в   очаге   воспаления
гистаминоподобные   вещества,   лейкотоксины,   адренергические
и   холинергические   соединения,   воздействуя   на   рецепторы,
вызывают изменения в центральной и периферической нервной
системе.   Воздействие   на   функцию   этих   систем   происходит
также   гуморальным   путем   при   поступлении   этих   веществ   в
сосудистое русло.

У   пациенток   с   ХРС   наблюдается   снижение

функциональных   возможностей   симпатико-адреналовой

системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков
и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою
эндокринной   регуляции   половой   системы   и   нарушению
репродуктивной функции. У больных ХРС могут быть снижены
функции   гипофиза,   яичников,   развиться   дисфункция
щитовидной   железы,   функциональные   нарушения
регулирующих   центров   гипоталамуса.   При   исследовании
содержания   гормонов   в   крови   изменения   могут   быть
обнаружены   практически   у  трети   женщин.   В   основном,  это   -
нарушения   базальной   и   циклической   секреции   ЛГ   и   ФСГ,
снижение   уровня   эстрадиола.   Установлены   также   изменения
нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов
и кортизола.

Яичник   вовлекается   в   спаечный   процесс,   нарушается

синтез   гормонов   и   овуляция.   Именно   поэтому   в   клинике
используется   термин   "сальпингоофорит",   являющийся
синонимом хронического сальпингита и периофорита. 

Диагностика
Диагноз   ХРС   обычно   ставят   на   основании   данных

анамнеза,   особенностей   клинического   течения   заболевания,
данных лабораторных методов исследования.

Диагноз   сальпингоофорита   должен   интерпретироваться

очень осторожно, так как процент ошибок весьма высок (40%), а
неверный диагноз влечет за собой неверное лечение.

Обязательным является проведение бактериологических

исследований,   исследования   содержимого   цервикального
канала, уретры, влагалища на хламидии, вирус герпеса.

Исследование   ферментов   и   других   биохимических

показателей   крови   имеет   определенное   диагностическое   и
прогностическое   значение   для   выявления   остроты   и   глубины
процесса.

Не   существует   четких   данных   двуручного

гинекологического   исследования,   свидетельствующих   о
наличии ХРС и ХЭ. В некоторых случаях может определяться
несколько   увеличенная   матка   и   тяжистые   придатки,
болезненные при пальпации. Современные авторы считают, что
частота   ошибочного   диагноза   у   больных   ХРС   на   основании
данных гинекологического исследования может варьировать от
17,5 до 63%.

При   ультразвуковой   диагностике   воспалительных

изменений   матки   и   придатков   акустическая   картина
характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах
определяются   толстостенные   неправильной   формы,   с
размытыми контурами образования в области придатков. В 40%
случаев   определяется   интимная   связанность   тубоовариальных
воспалительных   образований   с   маткой,   которая   нередко
становится   практически   невидимой.   На   частоту   выявления
воспалительных   заболеваний   придатков   матки   оказывает
влияние   тяжесть   воспалительного   процесса.   При   нерезко
выраженных   патологических   изменениях   придатков   точность
эхографии   составляет   65%,   при   средней   тяжести   -   80%,   при
тяжелой - 90%.

В   настоящее   время   для   диагностики   различных

патологических   состояний   эндометрия   широко   используется
гистероскопический метод.

Для   правильной   трактовки   данных,   полученных   при

гистероскопии,   обязательным   является   выполнение   этой
процедуры  и  диагностического   выскабливания  в  первую  фазу
менструального цикла. Макроскопические изменения слизистой
оболочки тела матки при ХЭ не всегда одинаковы. 

Клинико-гистероскопические   особенности   отражают

характер   и   глубину   патоморфологических   изменений   в
эндометрии   при   хроническом   воспалении   и   их   связь   с
некоторыми   симптомами   заболевания.   Неравномерное
истончение   и   гипертрофия   являются   результатом   двух
противоположных

 

компенсаторно-приспособительных

механизмов   ткани   эндометрия   в   ответ   на   хронический
воспалительный   процесс,   который   проявляется   у   больных
обильными   менструациями.   Скудные   менструации   и
белесоватая,   тусклая   слизистая   оболочка   матки   при
гистероскопии   свидетельствуют   об   исходе   воспалительного
процесса.

Несмотря   на   неизменную   функцию   яичников,   у

большинства больных ХЭ процесс десквамации и регенерации
функционального слоя нарушен, что следует рассматривать как
один   из   механизмов   возникновения   перименструальных
кровяных выделений. Межменструальные кровяные выделения
у этих больных, очевидно, связаны с высокой проницаемостью
сосудов эндометрия во время овуляции.

Гистологическое   исследование   соскоба   эндометрия

остается   до   настоящего   времени   наиболее   достоверным
способом   диагностики   ХЭ.   Гистологическими   признаками
хронического воспалительного процесса являются инфильтраты,
состоящие   преимущественно   из   плазматических   клеток,
гистиоцитов и нейтрофилов.

Для   диагностики   ХЭ   может   быть   рекомендовано

исследование   аспирата,   полученного   из   полости   матки   с
определением   количественного   состава   иммуноглобулинов.
Малая   инвазивность   получения   аспирата   и   высокая
информативность   метода   обусловливают   его   выполнение   в
амбулаторных условиях, причем многократно. Количественное
содержание   иммуноглобулинов   классов   М,   G   и   А   в
эндометриальном   секрете   при   ХЭ   в   100   раз   превышает
показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин
и в 3 раза - при остром эндометрите.

Сопутствующие   гинекологические   и   соматические

заболевания не влияют на уровень lgM, lgG и lgA в содержимом
полости матки. Количественное содержание иммуноглобулинов
всех   трех   классов   в   эндометриальном   секрете   является
диагностическим тестом ХЭ.

Современная   диагностика   ХРС,   особенно   у   больных   с

бесплодием,

 

включает

 

гистеросальпингографию.

Гистеросальпингография   обладает   высокой   диагностической
ценностью   в   случаях   грубых   анатомических   изменений   в
маточных   трубах   (около   65%),   обусловленных   ХРС.

Косвенными   признаками   заболевания   являются   данные   о
состоянии маточных труб (расширение и фиброз ампулярного
отдела   -   сактосальпинкс),   их   топографии   (извилистый   ход,
подтянуты  кверху), наличие спаечного  процесса  в малом тазу
(неравномерности распределения контрастного вещества).

Внедрение

 

в

 

гинекологическую

 

практику

эндоскопических методов существенно расширяет возможности
в распознавании ХРС. Наиболее точным методом диагностики
является   лапароскопия.   В   последние   годы   стали   появляться
сообщения   о   необходимости   более   раннего   применения
лапароскопии   для   установления   точного   диагноза
воспалительного процесса придатков матки [10, 1].

В   результате   накопленного   опыта   были   разработаны

лапароскопические критерии ХРС: гиперемия маточной трубы,
отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз
маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение
проходимости   маточных   труб,   наличие   гидросальпинксов,
спайки   в   области   придатков,   гиперемия   окружающей
париетальной брюшины малого таза.

Предложенные в последние годы методики оперативной

лапароскопии   позволяют   коррегировать   патологию   органов
малого таза (рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомия,
миомэктомия, коагуляция  очагов эндометриоза, удаление  кист
яичников). 

Клиника
Клинические   проявления   хронических   воспалительных

процессов внутренних половых органов разнообразны, при этом
некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке
и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной,
сердечно-сосудистой,   нервной   и   других   систем,   вторично
вовлеченных в патологический процесс.

У 2/3 пациенток наблюдается острое начало заболевания

с   развитием   всей   возможной   симптоматики,   у   1/3   -   начало
заболевания, как правило, бывает стертым, вялым и, в основном,
характеризуется   только   болями   внизу   живота.   У   больных   с
установленным   ХРС   отмечается   рецидивирующее   течение
процесса с частотой обострения от 3 до 5 раз в год. Наиболее
частыми   причинами   обострения   воспалительных   заболеваний
матки и придатков являются неспецифические факторы, такие
как   переутомление,   переохлаждение,   стрессовые   ситуации,
отрицательные эмоции, экстрагенитальные заболевания.

Наиболее   постоянным   и   характерным   симптомом

является   боль.   Боли,   как   правило,   локализованы   в   нижних
отделах   живота   и   могут   иррадиировать   в   поясничный   или
крестцовый отделы позвоночника. Периодически возникающие
боли практически всегда превалируют над постоянными. Боли
нередко   продолжают   существовать   после   исчезновения
признаков   воспалительной   реакции   и   могут   усиливаться   при
охлаждении,   интеркуррентных   заболеваниях,   физических   и
эмоциональных перегрузках и т.п. Часто интенсивность боли не
соответствует   характеру   изменений   в   половых   органах,   боль
появляется   или   усиливается   в   зоне   расположения   нервных
стволов   (невралгия   тазовых   нервов,   вегетативный

ганглионеврит).   Как   правило,   боли   сопровождаются
изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой
сон,   раздражительность,   снижение   трудоспособности,   быстрая
утомляемость и др.).

Вторым   проявлением   хронического   воспалительного

процесса является нарушение репродуктивной функции. Частота
бесплодия у больных ХСР может достигать 60 - 70%, причем в
2/3   случаев   -   вторичное.   По   данным   литературы,   после
однократного   эпизода   сальпингита   непроходимость   маточных
труб выявляется в 11 - 13%, после двухкратного - в 23 - 36%,
при   трех   и   более   обострениях   -   в   54   -   75%   случаев.   У   27%
больных   с   трубно-перитонеальным   бесплодием   при
лапароскопии   выявляется   спаечный   процесс   III   -   IV   степени
распространенности.   Для   30%   женщин   с   ХЭ   нарушение
репродуктивной   функции   в   большей   степени   связано   с
невынашиванием беременности на ранних сроках.

Третьим важным проявлением хронического процесса в

матке и придатках является нарушение менструальной функции.
Существование   стойкого   очага   воспаления   в   малом   тазу
приводит   к   нарушению   менструального   цикла   у   45   -   55%
больных,   что   проявляется   в   виде   мено-   и   метрорагий,   олиго-
опсоменореи,

 

альгодисменореи.

 

Предменструальные

кровянистые   выделения   более   характерны   для   больных   с
сопутствующей патологией гениталий, постменструальные - для
больных с изолированным поражением эндометрия.

Нарушения   сексуальной   функции   у   данной   категории

больных   встречаются   в   50   -   70%   случаев   и   проявляются   в
отсутствии   или   изменении   либидо,   аноргазмии,   вагинизме,
диспареунии,   что,   в   свою   очередь,   тесно   связано   с
психоэмоциональным   состоянием   больных   и   степенью
снижения функции яичников.

Практически у каждой четвертой женщины, страдающей

хроническим воспалением матки и/или придатков, отмечаются
бели.   Они   могут   быть   серозными   или   гноевидными,   их
количество   также   может   быть   различным   и   связано,   как
правило, с остротой воспалительного процесса. 

Лечение
При ХРС и ХЭ реальный клинический эффект зависит от

успешного   решения   следующих   задач:   достижение
обезболивающего   и   противовоспалительного   эффекта;
повышение   активности   компенсаторно-защитных   механизмов;
предупреждение   обострений   воспаления;   восстановление
нарушенных функций половой системы; ликвидация вторично
возникших   полисистемных   расстройств   и   сопутствующих
заболеваний.   Успешное   решение   указанных   задач   возможно
только   при   определенной   систематизации   и   плановости
терапевтических мероприятий.

Современная   стратегия   лечения   была   разработана   В.И.

Бодяжиной   и   В.М.   Стругацким   [12]   и   основана   на
своевременной   клинической   оценке   глубины   и   тяжести
функциональных   и   структурных   поражений   и   степени   их
обратимости; обязательном лечении малосимптомных, стертых
форм заболевания с оценкой исходной гормональной функции

яичников.   Гормональная   терапия   показана   с   учетом   формы
эндокринного

 

расстройства,

 

возраста

 

больной,

экстрагенитальной   патологии   и   других   индивидуальных
особенностей женщины.

Одним из наиболее важных принципов лечения является

строгая   клиническая   обоснованность   и   рациональность
антибактериальной терапии. В хронической стадии эндометрита
или сальпингоофорита, в периоды ремиссии заболевания и при
его   обострении,   не   сопровождающемся   объективными
признаками   остроты   воспаления,   антибактериальные   средства
назначать   не   следует.   Они   показаны   в   двух   клинических
ситуациях:   а)   если   их   не   назначали   или   использовали
неправильно в острой стадии заболевания и б) при обострении
воспалительного   процесса,   когда   субъективным   признакам
(усиление   болей,   ухудшение   самочувствия   больной   и   т.д.)
сопутствуют объективные симптомы: экссудация, значительная
болезненность   при   двуручном   исследовании,   повышение
температуры  тела,  увеличение  СОЭ и количества  лейкоцитов,
включая   палочкоядерные   нейтрофилы,   появление   С-
реактивного белка и т.д.

Выбор   антибиотиков   в   соответствии   с

чувствительностью   к   ним   возбудителей   затруднен,   поскольку
микрофлора   цервикального   канала   в   большинстве   случаев   не
соответствует   вегетирующей   в   верхних   отделах   -   матке   и
трубах.   Поэтому   целесообразно   эмпирическое   применение
антибиотиков широкого спектра действия. Лечение проводят не
менее   5   дней.   Если   ожидаемые   результаты   отсутствуют   или
незначительны, показана отмена или замена антибиотиков. 

Наиболее часто используются следующие антибиотики : 
*   l   синтетические   пенициллины   (оксациллин,

ампициллин, ампиокс); 

* l тетрациклин и доксациклин; 
*   l   макролиды   (эритромицин,   рокситромицин,

азитромицин); 

* l фторхинолоны (офлоксацин и др.); 
* l клиндамицин и метронидазол. 

В   связи   с   тем,   что   наиболее   вероятным   возбудителем

хронических   воспалительных   заболеваний   внутренних
гениталий   является   Chlamidia   trachomatis,   ряд   зарубежных
исследователей   в   таких   ситуациях   рекомендуют   использовать
синтетические тетрациклины в течение длительного времени (до
2 - 3 мес).

Антибактериальная   терапия   должна   быть   дополнена

метронидазолом,   когда   доказано   или   предположено,   что
возбудителями   воспалительного   процесса   являются
неспорообразующие   анаэробы,   поддающиеся   действию
указанного препарата.

Одним   из   решающих   условий   рациональной

антибиотикотерапии   является   создание   и   длительное
сохранение   терапевтической   концентрации   препарата   в   очаге
воспаления.   Возможно   введение   лекарственных   препаратов,   в
частности антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления - в

толщу эндометрия [13]. Разовая доза антибиотика соответствует
суточной. Растворителем служит 0,25% раствор новокаина или
физиологический   раствор   в   количестве   3   -   5   мл.   При
выраженном   фиброзе   стромы   эндометрия   в   состав
лекарственной   смеси   включают   64   УЕ   лидазы.   Курс   лечения
составляет 6 - 8 процедур при ежедневном введении препарата
во вторую фазу менструального цикла.

Наряду   с   антибиотикотерапией   в   комплекс   лечения

необходимо   включать   нестероидные   противовоспалительные
препараты - индометацин - в остром периоде 150 - 200 мг 3 - 4
дня, в последующем 75 - 100 мг до 3 нед; диклофенак 25 - 50 мг
2 - 3 раза в день или по 1 свече на ночь ректально.

Нередко   течение   хронических   воспалительных

заболеваний   матки   и   придатков   может   быть   отягощено
развитием   дисбактериоза   в   результате   побочного   действия
лекарств и аутоинфекции условно-патогенными микробами.

В   связи   с   этим   возникает,   во-первых,   необходимость

дополнительного   обследования   больных   с   ХРС   и   ХЭ   на
дисбактериоз,   во-вторых,   дополнение   базовой   терапии
препаратами,   устраняющими   нарушения   в   микробиоценозе
кишечника.   К   таким   препаратам   относятся   бификол,   ацилакт,
лактобактерин, бифидумбактерин. Их применяют в течение 10 -
14 дней. 

Для   профилактики   дисбактериоза   влагалища   и   при

наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в
день вагинально в течение 12 дней), натамицин (по 1 свече в
день вагинально в течение 6 дней), нистатин (внутрь до 6 млн
ЕД в сутки в течение 14 - 16 дней) либо флюконазол (внутрь по
1 - 2 капсулы). 

Новым   препаратом   этой   группы   является   натамицин   -

противогрибковый   пентаеновый   антибиотик,   имеющий
широкий   спектр   действия.   Натамицин   связывает   стеролы
клеточных  мембран,  нарушая  их целостность,  что  приводит  к
гибели   микроорганизмов.   К   натамицину   чувствительны
большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C.
albicans.   Натамицин   малотоксичен,   не   вызывает   раздражения
кожи   и   слизистых   оболочек,   обеспечивая   быстрое   снятие
основных симптомов, что очень важно, может применяться при
беременности и в период лактации. 

Форма   выпуска   препарата:   кишечно-растворимые

таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в
тюбике), а также капли для лечения кандидоза ротовой полости
у детей. 

Применяют   натамицин   по   следующей   схеме:   по   1

вагинальной   свече   на   ночь   в   течение   6-9   дней.   Во   время
менструации   терапию   прерывают.   При   упорном   течении
вагинитов, вызванных C. albicans дополнительно,  для санации
очага кандидозной инфекции в кишечнике, назначают кишечно-
растворимые таблетки (по 1 таб 2 раза в сутки в течение 10-20
дней.   Курс   перорального   использования   натамицина   должен
превышать длительность местного лечения в два раза). С целью
лечения   кандидозных   поражений   половых   органов   партнера,
рекомендуется   использовать   крем   натамицина,   который