Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 93

Диабетическая стопа.

Кожа.

Нейротрофические язвы 

Стопы сухие, теплые, чувствительность отсутствует, пульс на артериях сохранен. 

Элементы сыпи. Язвы глубокие, часто с омозолелыми краями. Нейрогенная артропатия 
(сустав Шарко) и отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной 
вазодилатацией. Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Сначала на 
больших пальцах, а затем на стопах теряется тактильная чувствительность. Позже 
исчезают ахиллов рефлекс и проприоцептивная чувствительность. Локализация. Часто 
травмируемые, подверженные сдавлению или деформированные участки стопы, подошва 
(под головками плюсневых костей), пятка, большой палец.

Другие органы.
Сердечно-сосудистая система.

Всем больным с язвами ног показано кардиологическое обследование, 

включающее исследование пульса на периферических артериях и измерение 
систолического АД на уровне лодыжек.

Нервная система.
Всем больным с язвами ног показано неврологическое обследование.
Дифференциальный диагноз.

Язва на ноге.

Узелковый периартериит, узловатый васкулит, кальцифилаксия, злокачественные 

новообразования (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), 
инфекции (туберкулез кожи, эктима, язва Бурули, гранулема купальщиков, проказа, 
глубокие микозы, хронический язвенный герпес, опоясывающий лишай, лейшманиоз, 
сифилис, фрамбезия), травма, пролежень, попадание в ткани лекарственных средств для в/
в введения, наркомания (в/в инъекции), лучевой дерматит, серповидно-клеточная анемия, 
гангренозная пиодермия, недостаточность пролиндипептидазы, липоидный некробиоз, 
патомимия.

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

СОЭ, лейкоцитарная формула. Исключают серповидноклеточную анемию.

Биохимический анализ крови.

Уровень глюкозы в плазме.

Серологические реакции.
Титр антинуклеарных антител, отборочные реакции на сифилис (при необходимости).

Посев

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию (стрептококки группы 

А., Staphylococcus aureus, реже — Pseudomonas aeruginosa, Candida spp ).

Аппликационные пробы. При сочетании язвы с зудящим дерматитом нужно 

исключить аллергический контактный дерматит. Его часто вызывают лекарственные и 
косметические средства, содержащие неомицин, эфиры параоксибензойной кислоты, 
ланолин, нитрофурал, бацитрацин, формальдегид.

Исследование кровотока

Измеряют систолическое АД на уровне лодыжек. Если пульс на задней 

большеберцовой и тыльной артерии стопы отсутствует или ослаблен, прибегают к 
допплеровскому исследованию. Больным с артериальной недостаточностью перед 
операцией показана ангиография.

Лучевая диагностика.

Рентгенография позволяет исключить остеомиелит. При необходимости проводят 

КТ, позитивную сцинтиграфию с галлием, сцинтиграфию и биопсию костей. При 
нейрогенной артропатии у больных сахарным диабетом обычно страдают 
предплюснеплюсневые суставы

Биопсия.

Если язва не заживает в течение 3 мес показана биопсия: материал берут с края 

язвы. Исключают васкулит, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли кожи и
злокачественное перерождение язвы.

Диагноз.

Анамнез и клиническая картина (варикозное расширение вен, склероз кожи и 

подкожной клетчатки). Для подтверждения диагноза проводят соответствующие 
исследования.

ДИАТЕЗ ЭКССУДАТИВНЫЙ 

(diathesis exudativa).

  Под   экссудатавным   диатезом   понимают   состояние   организма,   обусловленное   совокупностью

индивидуальных особенностей, которые предрасполагают к ряду заболеваний. В основе экссудативного диатеза
лежат  врожденная предрасположенность  к заболеванию, изменения углеводного и водного обмена. Однако
условия   жизни   и   питание   ребенка   существенно   влияют   на   течение   диатеза   (от   его   генерализации   до
исчезновения).   При   экссудативном   диатезе   чувствительность   кожи   и   слизистых   оболочек   к   различным
раздражителям   повышена.   Сопротивляемость   к   инфекциям   понижена,   отмечается   предрасположенность   к
развитию воспаления в любом органе и гиперплазии лимфоидной ткани. Экссудативный диатез часто является
патогенетическим  фоном, на котором в раннем детском возрасте  возникают  воспалительные  дерматозы —
экзема, нейродермит и др.

ДИЗОСТОЗ МНОЖЕСТВЕННЫЙ 

(dysostosis multiplex). 

Кожные поражения. Син.: гаргоилизм (gargoylismus).

Множественный   дизостоз   —   врожденная   аномалия,   тяжелый   дефект   развития.   Характеризуется

множественными дизостозами, замедлением роста, диспропорцией туловища и конечностей, утолщением губ и
кожи лица, нарушением зрения и слуха и др.

Кожные высыпания представлены узелками и бугорками беловатого или желтого цвета, которые могут

сливаться между собой. Субъективных ощущений нет. Гистологически обнаруживают отек дермы, диффузную
пролиферацию   фибробластов.   Коллаген   окрашивается   гематоксилином   и   эозином   в   голубой   цвет,   как
слизеподобное   вещество.   Изменения   в   дерме   обусловлены   отложением   хондроитинсульфатов.   Кожные
поражения   при   множественном   дизостозе   следует   отличать   от   таковых   при   врожденном   сифилисе.
Эффективного лечения нет.

ДИСБАКТЕРИОЗ

ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИОННЫМИ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,

ОСЛОЖНЕННЫМИ ДИСБАКТЕРИОЗОМ

При   установлении   диагноза   инфекционного   урогенитального   заболевания     пациенту,   как   правило,

назначается антибактериальная терапия без учета состояния нормальною биоценоза организма. В то же время,
постоянно   присутствующие   (факторы   экзогенного   и   эндогенного     характера   обусловливают   нарушения
микробиоценоза различных биотопов. Нарушения качественною и/или количественного состава нормальной
микрофлоры, происходящие под влиянием различных факторов, влекущие за собой клинические проявления,
именуются   термином   дисбиоз   или   дисбактериоз.   В   зависимости   от   биотопа,   в   котором   зарегистрированы
клинико-лабораторные показатели дисбиоза. различают  дисбактериоз кишечника, влагалища и  т.д.

           Основными  патогенетическими факторами дисбактериозов кишечника являются заболевания

желудочно-кишечного   тракта   инфекционной   и   неинфекционной   этиологии   ,     нерациональное   применение
антибактериальных   препаратов,   злокачественные   новообразования,   воздействия   ионизирующей   радиации,
анатомо-физиологические нарушения кишечника (анатомические аномалии, осложнения во время операций на
желудочно-кишечном тракте, нарушение кишечной  микрофлоры, нарушение всасывания питательных веществ
в   кишечнике,   гипохлоргидрия,   холангиты),   применение   антибиотиков   и   цитостатиков,   различные
иммунодефицитные   состояния,   экстремальные   условия,   которым   подвергается   человек   при   длительном
пребывании в нехарактерных для него зонах обитания, промышленные отходы, загрязняющие окружающую
среду, в том числе производственную (пестициды, растворители, химические удобрения, угольная и другая
пыль, соединения хрома и другие токсические соединения, микроорганизмы-продуценты и готовые продукты
микробиологической промышленности), профессиональный контакт с антибиотиками.

         Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, развивающиеся при кишечном дисбактериозе,

тормозят расщепление и реабсорбацию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к снижению
синтеза   витаминов   группы   В   и   другим   изменениям,   негативно   влияющим     на   течение   физиологических
процессов и состояние реактивности организма. Инфекционный процесс в условиях дисбактериоза приобретает
затяжное   рецидивирующее   течение,   что   требует   назначения   повторных   или   длительных   курсов
антибактериальной   терапии, еще более усугубляющих дисбактериоз. При дисбактериозе создаются условия
для реализации патогенных свойств условно-патогенной флоры, что приводит к сохранению или развитию
воспалительных процессов мочеполовых органов после элиминации возбудителя, вызвавшего инфекционное
урогенитальное заболевание.

К   настоящему   времени   убедительно   доказано   важное   значение   микроэкологии   женских   половых

органов в обеспечении нормального физиологического статуса организма, в том числе за счет антимикробного
действия   кислой   среды   вагинального   секрета   и   прямого   антагонизма   нормальной   флоры   против   условно-
патогенных и патогенных возбудителей.

В   последние   годы   клиницисты   все   чаще   встречаются   с   нарушениями   нормальной   микроэкологии

женских   гениталий,   которые   обусловлены,   в   частности,   острыми   и   хроническими   воспалительными
заболеваниями   бактериальной   и   вирусной   природы,   высоким   распространением   дисбактериоза   открытых
полостей организма, применением противомикробных лекарственных препаратов. Упорно текущие сенильные
кольпиты и вульвовагиниты, формирующиеся на фоне изменений гормональной регуляции организма, также
сопровождаются   отклонениями   в   эубиозе   влагалища.   Эти   отклонения   выражаются   в   уменьшении   или
исчезновении из влагалищного содержимого специфических высокоактивных микробов-антагонистов и замене
их на представителей патогенных или условно-патогенных видов, не свойственных микробиоценозу данного
биотопа.   Глубокие   нарушения   нормальной   микроэкологии   женских   гениталий   поддерживают   местные
воспалительные процессы и в антенатальном периоде способствуют развитию гнойно-септических осложнений
у  матери   и  ребенка.  Кроме   этого,  имеются  данные  о  наличии   коррелятивной  связи   дисбиоза   влагалища   и
кишечника.   Таким   образом,   сохранение   нормальной   микрофлоры   организма   и   создание   условий   для   ее
восстановления - необходимые условия тактики лечения инфекционных урогенитальных заболеваний.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ  И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ 
       КИШЕЧНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА

При установлении диагноза   инфекционного ypoгенитального заболевания (хламидиоз, микоплазмоз,

трихомониаз, кандидоз, бактериальный вагиноз, смешанная инфекция) до назначения   этиотропной терапии
следует оценить состояние микробиоценоза кишечника.

Бактериологическое   исследование   фекалий   показано   при   xpoническом   рецидивирующем   течении

заболевания,   наличии   анамнестических   данных   о   приеме   aнтибактериальных   препаратов   в     период,
предшествующий   настоящему   обследованию,   наличии   субъективных   и   объективных   показателей

дисбактериоза кишечника.

Установление диагноза кишечного дисбактериоза основывается на результатах бактериологического

исследования кала в совокупности с клиническими проявлениями заболевания.

Доминирующей     группой   ,     характерной   для   биоценоза   кишечника   здорового   взрослого   человека,

являются бесспоровые анаэробные бактерии - бифидобактерии и бактероиды, составляющие до 92-97%   от
общего   количества   бактерий   кишечника.   Аэробная   микрофлора,   составляющая   в   сумме   от   3   до   7%,
представлена кишечной палочкой, лактобациллами, стрептококками, энтерококками.

Оценивая результаты бактериологического исследования фекалий, следует исходить из современных

представлений о нормальных соотношениях различных видов микробов в биоценозе кишечного биотопа.

Таблица   1   Количественное   содержание   различных   представителей   микробиоценоза   кишечника

здоровых взрослых людей

                                                                                                                        Количество  
                                                                                                                          микробов

                                                                                                                       в 1 г фекалий

Бифидобактерии                                                                                           1.000.000.000
Бактероиды                                                                                                    1.000.000.000
Молочнокислые палочки                                                                                    1.000.000
Молочнокислый стрептококк                                                                             1.000.000
Энтерококки                                                                                                         1.000.000
Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью               100.000.000  
Кишечная палочка со сниженной ферментативной  активностью               10.000.000
Лактозонегативные                                                                                              1.000.000
Микробы рода протея                                                                                              10.000    
Другие условно-патогенные энтеробактерии                                                      100.000
Стафилококки (сапрофитный, эпидермальный)                                                   10.000
Дрожжеподобные грибы                                                                                          10.000
Спороносные анаэробные палочки (клостридии)                                               100.000

Трактовка   результатов   бактериологического   исследования   имеет   важное   значение   для   решения

вопроса о методах лечения, направленного на нормализацию кишечной микрофлоры. С этой целью следует
определить   степень   и   характер   дисбактериоза,   значимость   тех   или   иных   качественных   и   количественных
сдвигов.

                       Для дисбактериоза 1 степени  характерны незначительные изменения в аэробной части

микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидофлора и лактофлора не
изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются. 

При   дисбактериозе   II   степени  на   фоне   незначительного   снижения   количественного   содержания

бифидобактерий определяются количественные и качественные  изменения кишечной палочки и/или других
условно-патогенных   микроорганизмов.   Явные   клинические   проявления   и   кишечные   дисфункции   нередко
отсутствуют (до 50% больных).

                     Дисбактериоз III степени  характеризуется   значительным снижением   количественного

содержания   бифидобактерий в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных
палочек.   При     такой   форме   дисбактериоза,   вследствие   нарушения   соотношений     анаэробной   и   аэробной
микрофлоры   кишечника,   создаются   условия   для   активации   условно-патогенных   микроорганизмов.   Как
правило, у больных констатируются клинические проявления дисбактериоза (см.ниже).

             При дисбактериозе IV степени бифидофлора не определяется, регистрируется значительное

снижение   или   полное   отсутствие   лактофлоры,   изменяется   количественное   и   качественное   содержание
кишечной палочки, возрастает количество  условно-патогенных микроорганизмов

            Клинически дисбактериоз кишечника характеризуется явлениями метеоризма, дискомфорта

со стороны желудочно-кишечного тракта, болями в животе, чаще в околопупочной и подреберной областях,
дисфункцией   кишечника   (поносы   или   запоры,   либо   их   чередование),   различными   кожными   высыпаниями
(уртикарными, экземоподобными), обложенностью языка, развитием остроконечных кондилом аногенитальной
области.  Выраженность симптомов, как правило, коррелирует с бактериологическими показателями. Больным
с   наличием   клинико-микробиологических   признаков   дисбактериоза       целесообразно   проведение
ректороманоскопического   (колоноскопического)   обследования   у   специалистов   для   уточнения
pacпространенности и характера патологических изменений слизистой оболочки кишечника.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ   К  КОРРЕКЦИИ ДИСБАКТЕРИОЗА

1.При   хроническом,   торпидном   течении   урогенитальных   инфекций   рецидивах   после   проведенной

ранее антибактериальной терапии целесообразно комплексное обследование   больных, включающее  оценку
состояния микробиоценозa кишечника.

2.Наличие клинико-микробиологических показателей кишечного дисбактериоза является показанием

для проведения коррекции биоценоза в соответствии с характером и степенью выраженности установленных
нарушений.

3.Патогенетически обоснованным является проведение коррекции биоценоза кишечника до назначения

этиотропной   терапии   в   сочетании   с   местным   лечением   мочеполовых   органов   и   применением   препаратов,
воздействующих на реактивность opганизма.

При необходимости возможно одновременное назначение корригирующей биоценоз  и антимикробной

терапии,   при   этом   предпочтение   следует   отдавать   препаратам,   оказывающим   наименьшее   негативное
воздействие на нормальную микрофлору организма.

ТЕХНОЛОГИЯ  КОРРЕКЦИИ МИКРОБИОЦИНОЗА

1.   Базисный   курс,   целью   которою   является   коррекция   моторно-ceкреторной   функции   желудочно-

кишечного тракта, проводится в течение 4 недель и заключается в назначении  ферментных, желчегонных,
спазмолитических  препаратов и витаминов группы «В» в обычных терапевтических дозировках.

2.   Одновременно   в   течение   первой   недели   терапии   осуществляется   селективная   деконтаминация

кишечника   для   элиминации   вторичной   условно-патогенной     микрофлоры,   не   характерной   для   эубиоза
кишечника     здорового   человека   (стафилококки,   протей,   и   др).   Применяются   препараты   гомологичных
бактериофагов  (колифаг,   протейный,   колипротейный,   стафилококковый,   стрептококковый,   клебселлезный,
синегнойный, пиобактериофаг, состоящий из названных монофагов)  в зависимости от вида микроорганизма.
Бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделенной на три приема за 1,5 часа до еды. Показана
фитотерапия   перорально   и   в   форме   ректальных   микроклизм   (отвары   или   настои   сборов   трав   «Элекасол»,
«Бруснивер»).

3. В течение первой и второй недель терапии ежедневно проводится  энтеросорбция  естественными

или синтетическими  энтеросорбентами: полифепан, полисорб, смекта, энтерогель,  карболен. Суточная доза
одною из сорбентов принимается однократно на ночь. Интервал между предшествующим приемом пищи или
лекарственных   препаратов   должен   составлять   не   менее   1,5   часов.   Целесообразно   включение   в   комплекс
терапии адаптогенов типа настойки  корня элеутерококка  в утренние часы.

4. Со второй но четвертую недели осуществляется коррекция аутохтонной микрофлоры с помощью

пробиотиков в зависимости oт характера выявленных нарушенин биоценоза кишечника.

Коли-бактерин  назначается   при   преимущественном   нарушении   количественного   содержания

кишечной   палочки   и/или   качественном   изменении   эшерихий   -   появлении   и   значительном   повышении
гемолизирующих, лактозонегативных, слабоферментативных форм.

Бифидумбактерин показан при отсутствии или уменьшении содержания бифидобактерий.
Бификол    применяется   при   нарушениях   как   аэробного   (кишечная   палочка),   так   и   анаэробного

(бифидобактерии) звеньев кишечной микрофлоры.

Ацилакт  (либо аципол) используется  при снижении или отсутствии содержания лактобактерий.
Препараты назначают перорально по 10 доз три раза в день за 15-20 минут до еды.
5.  В  течение  курса   терапии  больным  следует  рекомендовать   функциональное питание    (бифидум-

кефир, пшеничные отруби, свекла, тыква).

Наступление клинико-лабораторного эффекта   при приеме  пробиотиков следует  ожидать через  2-4

недели от начала терапии. В случае неэффективности лечения следует произвести смену препарата с учетом
контроля показателей биоценоза кишечника.

Пробиотики   следует   применять   до   полного   восстановления   нормальной   микрофлоры   даже   при

oтсутствии клинических проявлений дисфункции кишечника. 

При   проведении   этиотропного   лечения   по   поводу   инфекционного   урогенитального   заболевания

следует использовать антимикробные препараты,   оказывающие незначительное влияние на микроэкологию
организма.

К таким препаратам, в частности,  относится  фторированные хинолоны:  перфлоксацин, офлоксацин,

ципрофлоксацин, ломефлоксацин и др.

В связи с незначительным влиянием фторхинолонов на анаэробное звено кишечной микрофлоры и

устойчивостью лактобацилл к антибиотикам, возможно одновременное применение препаратов этой группы и
проведение   коррекции   биоценоза   кишечника.   Кроме   этого,   при   лечении   свежих   неосложненной   гонореи
фторхинолоны   назначаются   в   одной   однократной   дозе,   что   способствует   сохранению   микроэкологии
организма.

Контрольное   бактериологическое   исследование   фекалий     для   оценки   проведенной   коррекции

биоценоза кишечника осуществляется через месяц после завершения курса терапии. 

1.2. ОЦЕНКА И ТАКТИКА КОРРЕКЦИИ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

Нередко   после   элиминации   возбудителя   ЗППП   разнообразные   воспалительные   урогенитальные

процессы могут сохраняться или нарастать постепенно после некоторого периода видимого здоровья. В связи с
отсутствием   патогномоничных   симптомов   ЗППП   и   неспецифических   бактериальных   инфекций   женских
мочеполовых   органов   следует   провести   микробиологическое   обследование   пациенток   с   целью   оценки
состояния вагинального биоценоза.

При   этом   осуществляется   комплексное   микроскопическое   и   бактериологическое   исследование   для

выявления как возбудителей ЗППП, так и условно-патогенных микроорганизмов с оценкой количественного
содержания последних (таблица 2).

Таблица 2.

Характеристика вагинального биоценоза.

Состояни

е биоценоза

Характеристика показателей

Клинические

проявления,   нозологические
формы 

Ве

личина

рН

влагалища

1

2

3

4

Нормаль

ное

 

состояние

биоценоза

Превалируют   лактобактерии   (10.000.000   и   выше

КОЕ/мл);Отсутствует грам-отрицательная флора. 

Состояние характерно

для   здоровой   женщины
репродуктивного типа.

3,7

- 4,5

Погранич

ное

 

состояние

биоценоза

Отмечается   некоторое   снижение   количества

лактобактерий;   выявляется   умеренное   количество
лейкоцитов,   эпителиальных   клеток;   количество   условно-
патогенных  микроорганизмов до 10 КОЕ/мл.

Субъективные

жалобы   и   клинические
проявления   регистрируются
редко.

3.7

-4,5

Дисбиоз

влагалища

Резкое снижение или отсутствие лак- тобактерий;

количество лейкоцитов вариабельно; обильная полиморфная
микрофлора;   соотношение   аэробов   к   анаэробам   1:   100   -   1:
1000;   обнаружение   Gardnerella   vaginalis,   Mobiluncus,
Bacteroides, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

Клинико-

микробиологическая   картина
бактериального ‘ вагиноза.

5,5

-7,0

Дисбиоз

влагалища

Значительное количество лейкоцитов, 
эпителиальных   клеток.   Выявление   условно-

патогенных   возбудителей   (Е.   Соlli,   Stephylococcus   spp.,
Staphylococcus spp., Proteus spp., Klebsiella и др.) в количестве
10.000 и выше КОЕ/мл.

Неспецифический

вагинит

4,5   -

5,5

Выявление мицелия, псевдогифов,спор
Выявление гонококков
Выявление трихомонад
Выявление хламидий
Выявление ассоциаций микроорганизмов

Микоз
Гонорея
Трихомониаз
Хламидиоз
Смешанная инфекция

4,5   -

5,5

5,0   -

6,0

< 4,5
< 4,5

В   зависимости   от   результатов   клинического   и   бактериологического   обследования   осуществляется

выбор адекватного лечения. 

Лечение   должно   быть   комплексным,   включающим   применение   антимикробных   препаратов,

иммуномодуляторов,   препаратов,   стимулирующих   репаративные   процессы,   корригирующих
вагинальный   дисбиоз.  Методы   терапии   гонореи,   трихомониаза   и   других   ЗППП,   а   также     кандидоза,
бактериального вагиноза   изложены в соответствующих методических  документах.

При  выборе антимикробных препаратов для лечения неспецифических воспалительных  мочеполовых

заболеваний следует учитывать их негативное воздействие на микробиоценоз организма, особенно при наличии
у пациента дисбактериоза кишечника или/и влагалища.

В связи с этим, при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов у женщин, обусловленных

условно-патогенной   микрофлорой,   целесообразно   использовать   препараты   бактериофагов,   обладающих