Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 89

(гино-певарил)

3 шт. в упаковке

 

 

вагинальный крем 1% 78г в тубах

1 раз в сутки 10-14 дней

 

с аппликаторами

 

Изоконазол

вагинальные шарики 0,6г

1 раз в сутки 3-6 дней

(гино-травоген)

 

 

 

Триазолы

 

Флуконазол

капсулы перорально

150 мг однократно

(дифлюкан)

 

 

Итраконазол

таблетки 200 мг

1 раз в день 3 дня

 

Другие препараты

 

Циклопироксоламин

вагинальный крем 40г в тубе

1 раз в день 6 дней

(дафниджин, батрафен)

(1г содержит 10 мг активного вещества)

в дозе 5г крема (1 аппликатор)

Иодат поливинил

вагинальные свечи 200 мг

1 свеча на ночь 14 дней

пиромедон

 

 

 

Комбинированнные препараты

 

Полижинакс

вагинальные капсулы

1 свеча на ночь 6-12 дней

Клион Д

вагинальные таблетки

1 ваг. таблетка на ночь 10 дней

Пимафукорт

крем 15 г в тубах 

2-4 раза в сутки 2-4 недели

 

мазь 15 г в тубах

2-4 раза в сутки 2-4 недели

Как отчётливую тенденцию в стратегии лечения острого ВК можно отметить выбор
местного лечения по сравнению с системным применением препаратов 
(исключение составляет дифлюкан-150), а также сокращение сроков лечения. 
Системное применение антимикотинов используют преимущественно для лечения 
хронических, рецидивирующих форм ВК. Также исключение составляет 
появившийся в недавнее время флуконазол в лекарственной форме дифлюкан-150, 
который применяют для лечения острого ВК: приём 1 капсулы (150 мг) per os в 
90% случаев приводит к отчётливому клиническому улучшению уже на 2-3-й день,
а повторное применение 150 мг дифлюкана вызывает микологическое и 
клиническое излечение у 84,9 - 95% пациенток.

3. Лечение онихомикозов 

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтей кистей и стоп, обусловленное 
различными видами грибов (дерматофитами: возбудителями трихофитии, 
микроспории, эпидермофитии; дрожжеподобными и плесневыми грибами).

Различают несколько вариантов онихомикозов: 

? дистальный субунгвальный (1-й и 2-й степени - поражение 
соответственно 1/3 и 2/3 дистальной части ногтевой пластины; 3-й 
степени - поражение более 2/3 ногтевой пластины с вовлечением в 
процесс матрикса ногтя и, возможно, околоногтевых валиков);

? проксимальный субунгвальный (поражение проксимальной части 
ногтевой пластины);

? поверхностный белый (наблюдается только на стопах);

? тотальный дистрофический (конечная стадия всех перечисленных 
выше).

Лечение онихомикозов предполагает воздействие на предрасполагающие факторы, 
проведение медикаментозной терапии и механичекое удаление пораженных 
структур ногтя и околоногтевых тканей. 

Кроме общих, выделяют специфические факторы, предрасполагающие к развитию
онихомикозов: 

1. Травмы ногтя, обусловленные ношением тесной обуви, что ведет к его деформации и даже 

отслойке. 

2. Влажная и теплая (“субтропическая”) среда, создаваемая обувью и перчатками и 

приводящая к мацерации кожи и размягчению ногтей. 

3. Постоянный контакт с обезжиривающими моющими средствами и мылами. 

4. Нарушение кровообращения в конечностях. 

5. Влияние скорости роста ногтей: на стопах они отрастают на 1-2 мм в месяц, на кистях – 

вдвое быстрее (на 3-4 мм) и чаще стригутся (поэтому в 80% онихомикозы поражают 
пальцы стоп и лишь в 20% - кистей). 

6. Ониходистрофии, наблюдаемые при псориазе, экземе, красном плоском лишае, гнездном 

облысении, висцеральной патологии, интоксикациях. 

7. Частое посещение парикмахерских, косметических и массажных кабинетов, бань, 

бассейнов, спортивных залов, ношение чужой обуви.

Для медикаментозной терапии онихомикозов в настоящее время используют 
противогрибковые препараты системного (общего) и местного (наружного) 
действия (см. табл. 4).

Современные противогрибковые средства для наружного применения при 
онихомикозах представлены лаками для ногтей: “Лоцерил” (5%-ный лак 

оморолфина) и “Батрафен” (8%-ный лак циклопирокса), а также мазью 
“Микоспор”, содержащей 1%-ный бифоназол в комбинации с 40%-ный мочевиной.
Лаки для ногтей обеспечивают стабильную систему доставки активного вещества 
через поверхностный слой ногтя. Мазь “Микоспор” оказывает помимо 
фунгицидного, выраженное кератолитическое действие. 

Для системного лечения онихомикозов препаратами выбора являются тербинафин 

(ламизил) и итраконазол (орунгал), которые превосходят по выраженности и 
спектру противогрибкового действия широко применяющиеся до последнего 
времени гризеофульвин и низорал (см. табл. 5). 

Таблица 4. Стратегия лечения онихомикозов

Тип онихомикоза

Противогрибковые препараты 
для наружного применения

Пероральные 
противогрибковые препараты

Дистальный субунгвальный 
онихомикоз 1-2-й степени

Да 

Нет

Дистальный субугвальный 
онихомикоз 3-й степени

Да

Да

Поверхностный белый 
онихомикоз

Да

Нет

Проксимально-субунгвальный 
онихомикоз

Да

Да

Тотальный дистрофический 
онихомикоз

Да

Да

Таблица 5. Схема назначения современных противогрибковых средств при 
онихомикозе

Препарат

Суточная доза, мг

Длительность курса  

Гризеофульвин

500-1000

6-12 месяцев 

Ламизил

250

3-6 месяца

Низорал

200

6-9 месяцев

Орунгал

400

пульс - терапия: 2-4 однонедельных курса с интервалом 3
недели.

 

 - Длительность курса определяют клинической формой онихомикоза, степенью 
поражения и скоростью отрастания ногтя.

В заключение следует отметить, что современные врачи обладают достаточным по 
эффективности и спектру действия набором противогрибковых препаратов. Выбор 

их осуществляется индивидуально и зависит от формы, тяжести заболевания и 
экономического положения в регионах. В поликлинических условиях и 
стационарах с целью профилактики и лечения кандидоза желудочно-кишечного 
тракта можно использовать нистатин и пимафуцин. При распространенном кожно-
слизистом кандидозе препаратом выбора является флуконазол (дифлюкан). 
Висцеральные формы кандидоза требуют назначения в первую очередь 
дифлюкана, который при тяжелом длительном течении можно сочетать с 
гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. При наличии устойчивых к 
дифлюкану форм грибов рода Candida следует проводить терапию амфотерицином 
В или его липосомальной формой - амбизомом. Возможно сочетанное 
использование амфотерицина В и флуцитозина. При аспергиллезе в зависимости от
распространенности процесса используют амфотерицин В, амбизом или 
итраконазол. Криптококкоз лечат сочетанным применением амфотерицина В и 
флюцитазина или только флуконазолом. При других, редко встречающихся формах
микозов (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) назначают преимущественно 
амфотерицин В, но возможно использование итраконазола и флуконазола. Для 
лечения онихомикозов препаратами выбора являются системные антимикотики 
тербинафин (ламизил) и интраконазол (орунгал) и средства наружного действия - 
лоцерил, батрафен, микоспор. Несомненно, что в ближайшем будущем появятся 
новые противогрибковые препараты, способные эффективно воздействовать на 
различные формы микозов.

Дерматофития бороды и усов

Этот трихомикоз поражает волосы бороды и усов. Напоминает дерматофитию волосистой 

части головы, вызванную грибами-эндотриксами.

Синонимы: tinea barbae, инфильтративно-нагноительная трихофития лица, паразитарный 

сикоз.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Взрослые.
Пол. Болеют только мужчины.

Этиология.

Самые частые возбудители — Trichophyton vernicosum и Trichophyton mentagrophytes. 

Возможно заражение от животных.

Группы риска.

Фермеры.

Анамнез.
Жалобы.

Зуд, боль, болезненность при надавливании.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. 
Фолликулит (рис. 25-16): красные воспаленные папулы или пустулы вокруг устьев 

волосяных фолликулов, гнойное отделяемое, корки. При слиянии папул образуется бляшка, 
покрытая пустулами. Пораженные волосы расшатаны и легко удаляются пинцетом. Вместо 
фолликулита могут наблюдаться шелушащиеся круглые красноватые бляшки, в пределах которых 
волосы обломаны на уровне кожи. Как и при дерматофитии волосистой части головы, встречается 
керион — мягкий болезненный узел с гнойным отделяемым (рис. 25-17). 

Цвет. Красный.
Локализация. Борода и усы, изредка — ресницы и брови.

Другие органы.

Увеличение регионарных лимфоузлов, особенно при длительном течении и бактериальной 

суперинфекции.

Дифференциальный диагноз.

Фолликулит на подбородке или в носогубном треугольнике
Обыкновенный сикоз (возбудитель — Staphylococcus aureus), фурункул, карбункул, 

обыкновенные угри, розовые угри, вросшие волосы.

Дополнительные исследования

Такие же, как при дерматофитии волосистой части головы, см. с. 714.

Лечение

Противогрибковые средства для наружного применения неэффективны.
Назначают. Противогрибковые средства для приема внутрь — такие же, как при дер-

матофитии волосистой части головы, см. с. 716.

Дерматофития бороды и усов. На верхней губе — отдельные папулы и пустулы, 

расположенные вокруг волосяных фолликулов. Заболевание часто принимают за обыкновенный 
сикоз (разновидность стафилококкового фолликулита)

Дерматофития бороды и усов. Сливающиеся друг с другом папулы, узлы и пустулы на 

верхней губе; четко очерченная эритема и шелушение на щеках, веках, бровях и лбу. При посеве 
обнаружен Trichophyton mentagrophytes. В данном случае один и тот же возбудитель вызвал два 
заболевания: дерматофитию лица (эпидермомикоз) и дерматофитию бороды и усов (трихомикоз).

Дерматофития лица

Поражение гладкой кожи лица в виде четко очерченной красной бляшки. При 

дерматофитии лица чаще, чем при других дерматофитиях, ставят ошибочный диагноз. Синоним: 
tinea facialis.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Чаще болеют дети.

Этиология.

Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, реже — Microsporum audouinii, 

Microsporom canis.

Факторы риска.

Контакт с животными, длительное лечение кортикостероидами для наружного применения.

Анамнез.
Жалобы.

Чаще всего жалоб нет. Иногда — зуд и фотосенсибилизация.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Пятно или бляшка любого размера с четкими границами, приподнятыми 

краями и разрешением в центре (рис. 25-10 и 25-11). Шелушение, как правило, выражено слабо (но 
не всегда).

Цвет. От розового до красного. У негров — гиперпигментация.
Локализация. Любая область лица. Поражение обычно несимметричное.

Дифференциальный диагноз.

Шелушащаяся бляшка на лице. 
Себорейный дерматит, контактный дерматит, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая

эритема), красная волчанка, полиморфный фотодерматоз, лекарственные фототоксические реакции, 
лимфоцитарная инфильтрация Джесснера.

Дополнительные исследования.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, позволяет выявить гифы 

грибов. Если заболевание возникло на фоне длительного лечения кортикостероидами для 
наружного применения, в соскобах особенно много гифов.

Лечение.

Противогрибковые средства для наружного применения (см. табл. 25-А). Лечение со-

путствующей дерматофитии кистей или стоп.

Дерматофития лица. Четко очерченная красная бляшка шелушится по краям и 

разрешается в центре. Поражены нижнее веко и щека. Дифференциальный диагноз должен 
включать дискоидную красную волчанку.

Дерматофития лица. На лице у мальчика — красная, шелушащаяся, покрытая корками 

бляшка с четкими границами. Для дерматофитии лица характерна асимметричность поражения

Дерматофития стоп

Поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Заболе-

вание проявляется эритемой, шелушением и ороговением, образованием везикул и пузырей. 
Синонимы: tinea pedis, эпидермомикозы стоп, руброфития стоп, эпидермофития стоп.

Классификация.
Межпальцевая дерматофития.

Встречается чаще всего. Бывает острой (так называемая интертригинозная форма) и 

хронической (сквамозная форма). Сквамозная форма обычно протекает незаметно для больного.

Подошвенная дерматофития.

Возбудитель, как правило, — Trichophyton rubrum. Чаще болеют люди, страдающие ал-

лергическими заболеваниями. Характерные признаки — шелушение и ороговение, поэтому эту 
форму дерматофитии стоп называют также сквамозно-гиперкератозной.

Дисгидротическая дерматофития.

Встречается реже остальных. Самый частый возбудитель — Trichophyton mentagrophytes. 

Характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей. По патогенезу сходна с 
аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов).

Глубокая дерматофития.

Возникает как осложнение межпальцевой дерматофитии. Мацерация и присоединение 

бактериальной инфекции приводят к поражению дермы и изъязвлению.

Дерматофитиды.

Везикулярная сыпь на пальцах рук и ладонях, которая появляется при дисгидротической 

дерматофитии стоп. Дерматофитиды более характерны для инфекций, вызванных Trichophyton 
mentagrophytes, но бывают и при инфекциях, вызванных Trichophyton rubrum. Возможна 
суперинфекция Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, стрептококками группы
А.

Эпидемиология и этиология.
Этиология.

При хроническом течении наиболее вероятный возбудитель — Trichophyton rubrum, при 

остром — Trichophyton mentagrophytes. 

Межпальцевая дерматофития. 
Дерматофиты: Trichophyton mentagrophytes van interdigitale, Trichophyton rubrum, 

Epidermophyton floccosum. Другие грибы: Candida albicans, Scytalidium hyalinum, Hendersonula 
toruloidea. 

Подошвенная дерматофития. Trichophyton rubrum (самый частый возбудитель, особенно у 

людей, страдающих аллергическими заболеваниями) и Epidermophyton floccosum. 

Дисгидротическая дерматофития. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (самый 

частый возбудитель).

Глубокая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, 

Trichophyton mentagrophytes. Другие грибы: Candida albicans.

Возраст

20—50 лет. Заболевание часто начинается у подростков или молодых людей.
Пол. Мужчины болеют чаще.

Факторы риска.

Жаркий влажный климат, закрытая обувь, потливость.

Заражение.

Хождение босиком по зараженной поверхности. В чешуйках человеческой кожи 

артроспоры сохраняют жизнеспособность более 12 мес.

Анамнез.
Течение.

От нескольких месяцев до многих лет.

Перенесенные заболевания.

В анамнезе часто присутствует дерматофития стоп или онихомикоз.

Жалобы.