Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 695

ФАКОМАТОЗ ПЯТЫЙ

 (phakomatosis quintus). 

Син.: синдром базальноклеточного невуса (syndroma naevus basocellularis), факоматоз Гросфельда—

Валька—Германса (phakomatosis Grosfeld—Valk— Hermans).

Этиология   и   патогенез.  Пятый   факоматоз   является   генодерматозом;   предполагают   аутосомно-

доминантный тип наследования.

Клиника. Проявления заболевания могут наблюдаться с рождения, но чаще они проявляются у детей в

возрасте 10— 12 лет. Основными кожными поражениями являются множественные опухоли, гистологически
представляющие   собой   базальноклеточные   невусы.  Клинически   опухоли   представляют   собой
множественные мелкие полусферические плотные узелки телесного или коричневого цвета, величиной от 0,2
до   0,4   см,   на   их   поверхности   могут   определяться   телеангиэктазии.   Количество   высыпаний   и   их   размеры
постепенно   увеличиваются.   При   злокачественном   перерождении   в   базальноклеточную   карциному   опухоли
изъязвляются. На ладонях и подошвах наблюдаются дискератотические изменения в виде точечных вдавлений
с розовым дном. Другие пороки развития кожи, наблюдаемые при пятом факоматозе: сальные и эпидермальные
кисты, милиумы, эфелиды и др. У больных могут быть неврологические расстройства, умственная отсталость,
врожденная слепота, катаракта, изменения роговицы, атрофия сетчатки и т. д.

Дифференциальный   диагноз.  Кожные   поражения   при   пятом   факоматозе   следует   отличать   от

сирингомы, цилиндромы, трихоэпителиомы, синдрома Хабера.

Лечение. В случаях необходимости производят диатермию или криодеструкцию опухолей.

ФАКОМАТОЗЫ 

(phakomatoses).

Это группа системных врожденных эктомезодермальных дисплазий, характеризующихся сочетанными

опухолевидными пороками развития кожи, нервной системы и глаз. По-гречески «phakos» обозначает лентиго,
или   невус.   Большинство   факоматозов   являются   генодерматозами.   К   группе   факоматозов   относят   болезнь
Реклингхаузена, болезнь Прингля, синдром Штурге—Вебера—Краббе, синдром Клип-пеля—Треноне, пятый
факоматоз и др.

     Факторы риска меланомы

Смертность от меланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В 

штате Коннектикут, например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по 
частоте среди злокачественных новообразований, уступая только злокачественным 
опухолям яичка. Врачи и другие работники здравоохранения должны приложить все 
усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого им надо 
вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.

Группа крайне высокого риска

• Сообщение больного об изменении вида «родимого пятна».
• Один или несколько диспластических невусов в сочетании с меланомой в семей-

ном анамнезе (исследования показывают, что не менее половины больных семейной 
меланомой имеют мутации в коротком плече 16-й хромосомы).

Группа высокого риска

• Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из 

родителей).

• Спорадические диспластические невусы.
• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -> 

крупные —> мелкие).

Группа умеренного риска

• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.
• Рыжие волосы.
• Веснушки.
• Тяжелые солнечные ожоги в детстве.

Группа низкого риска

• Возраст младше 10 лет.
• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).
• Смуглая кожа у представителей белой расы.

ПЕРОРАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФАМЦИКЛОВИРА ДЛЯ СУПРЕССИИ

РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У ЖЕНЩИН

Ф

амцикловир (ФЦ) – противовирусный препарат, оральное пролекарство, 

трансформирующееся в организме в активное соединение пенцикловир с высокой 
биодоступностью – 77% (для сравнения: биодоступность ацикловира составляет 10 – 20%). 
Подобно ацикловиру, пенцикловир является ациклическим нуклеозидом, зависимым от 
тимидинкиназы , под воздействием которой происходит начальное фосфорилирование и 
образуются дифосфат и трифосфат пенцикловира. В клетках, инфицированных вирусом 
простого герпеса (ВПГ), трифосфата пенцикловира в 3 раза больше, чем трифосфата 
ацикловира, хотя последний является более сильным ингибитором полимеразы ДНК ВПГ. Это, 
видимо, нивелирует различия между препаратами. В работах in vitro показано, что 
внутриклеточный период полужизни трифосфата пенцикловира (10 – 12 ч) достоверно больше, 
чем у трифосфата ацикловира (до 1 ч). Следовательно, ФЦ следует принимать реже, чем 
ацикловир и его пролекарственную форму – валацикловир гидрохлорид.
Цель работы – оценить эффективность и безопасность перорального применения ФЦ для 
супрессии генитального герпеса. 
Выполнено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролированное 
исследование в 11 университетских и 9 частных центрах. Обследовано 375 женщин не моложе 
18 лет с шестью и более эпизодами генитального герпеса в течение 12 из последних 24 мес. 
Женщины не получали лечения ацикловиром. ФЦ назначали в различных режимах на 4 мес: 125
мг 1 раз (1-я группа) или 2 раза в день (2-я группа), 250 мг 1 раз (3-я группа) или 2 раза в день 
(4-я группа), 500 мг 1 раз в день (5-я группа).
Средний период времени до рецидива генитального герпеса составил: в группе плацебо – 82 
дня, в 1-й группе – 114 дней, в остальных группах – более 120 дней. По сравнению с группой 
плацебо период времени до первого рецидива был достоверно большим во 2-й и 4-й группах. 
Однократный прием препарата не был достаточно эффективен. Средняя частота рецидивов в 
группе плацебо составила 0,27 в месяц, в 1-й группе – 0,22, во 2-й группе – 0,16, в 3-й – 0,23, в 4-
й – 0,08, в 5-й – 0,15 в месяц. Достоверно от данных группы плацебо отличались только данные 
больных 4-й группы. 
Авторы отмечают, что ФЦ обладает хорошей переносимостью: характер и частота побочных 
явлений оказались сходными с таковыми в группе плацебо. ФЦ не влияет на клеточный состав 
крови, показатели функции печени и почек, содержание электролитов в сыворотке. Не отмечено
развития резистенции к ФЦ во время лечения или после него.
Авторы заключили, что пероральное применение ФЦ в дозе 250 мг дважды в день является 
эффективным и хорошо переносимым методом лечения женщин с часто рецидивирующим 
генитальным герпесом. 

Фамцикловир в лечении герпетических инфекций

В инфекционной патологии человека герпесвирусам отводится важная роль ввиду их

широкого распространения в популяции, склонности к  пожизненному персистированию  в
организме и способности вызывать острую, хроническую и латентную форму заболевания
Многочисленными исследованиями показано, что вирусами простого герпеса инфицировано
65-90% взрослого  и детского населения планеты По сравнению с 1980-ми годами к концу
тысячелетия  число  зарегистрированных  больных герпесом возросло в США на 13-40%, в
странах Европы - на 7-16%. Так, за 1999 год в мире зарегистрировано  86 млн. больных
генитальным   герпесом  -   наиболее   распространенного   заболевания   среди   инфекций,
передающихся   половым   путем   (ИППП).   В   России   обращаемость   к   врачам   различных
специальностей   (дерматологам,   гинекологам,   урологам)   по   поводу   генитального   герпеса
составляет   не   более   15%   от   реальной   частоты.   Заболеваемость   за   последние   5   лет
увеличилась более чем в 2 раза, а общее число больных составляет около 8 млн человек
(Хахалин Л.Н.,1999).

Учитывая,   что   у   20-30%   больных   герпесом   в   течение   первых   двух-трех   лет

развивается рецидив заболевания, общее число таких больных постоянно увеличивается. 

Причиной возникновения генитального    герпеса является так называваемый вирус

простого герпеса (ВПГ). Различают два основных антигенных типа вируса - ВПГ-1 и ВПГ-2,
которые   отличаются   по   иммуногенности,   вирулентости,   устойчивости   к   воздействию
различных факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений
заболевания. Ранее считалось, что ВПГ-1 вызывает только поражение кожи лица, верхних
конечностей   и   туловища,   а   также   слизистых   оболочек   полости   рта.   За   последние   годы
установлена   его   этиологическая   роль   при   генитальном   герпесе,   что   может   отражать
распространеннность орогенитального секса. 

Согласно   данным   сероэпидемиологических   исследований,   инфицирование   ВПГ-1

обнаруживается у 20% , а ВПГ-2 -у 50-70% больных генитальным герпесом. Рост заболе-
ваемости   также   в   значительной   мере   связан   с   распространением   бессимптомной   и
недиагностированной   форм   болезни:   только   20%   инфицированных   ВПГ   имеют
диагностированный   симптоматический   генитальный   герпес,   60%   -   нераспознанный
симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% бессимптомный герпес. В настоящее
время только 27% пациентов с установленным диагнозом  генитального герпеса  получают
противовирусное лечение. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру,
бессимптомное выделение вируса у женщин является причиной неонатальной инфекции и
50% всей инфекции новорожденных 

Герпетическая   инфекция   также   может   быть   причиной   нарушения   репродуктивной

функции, невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Воз-
можно участие ВПГ в развитии, онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных
состояний,   что   позволяет   считать   герпесвирусные   инфекции   важной   медико-социальной
проблемой практического здравоохранения.

Вторым   по   значению   из   семейства   герпесвирусов   является  

варицелла-зостер

вирус (ВЗВ). Он вызывает 2 различных по клинической картине заболевания - ветряную оспу
и   опоясывающий   лишай   (Herpes  zoster).  Развитие   опоясывающего   лишая   является
результатом   реактивации   латентного   вируса,   находящегося   в   организме   после
перенесенной в детстве ветряной оспы. По данным зарубежной литературы [З],  

каждый

второй человек, который достиг возраста 85 лет, однажды заболевает Негрез  zoster, а в 4%
случаев заболевание встречается более одного раза

. 

Важной проблемой при опоясывающем лишае является болевой синдром, примерно 

у

половины   пациентов   старше   60   лет   развивается   постгерпетическая   невралгия.

  При   этом

частота ее развития увеличивается с возрастом. 67% врачей в Великобритании считают ее
наиболее трудным аспектом лечения герпеса. Даже после разрешения высыпаний боль может
оставаться от нескольких месяцев до года. Кроме того, Herpes zoster у иммунно ослабленных
больных может осложниться гематогенной диссеминацией, возникновением поражений со
стороны ЦНС, а также висцеропатий.

За   последние   годы   были   достигнуты   значительные   успехи   в   лечении   герпеса

благодаря внедрению в клиническую практику синтетических нуклеозидов, среди которых
перспективным является фамцикловир (Фамвир). 

Фамцикловир

 

является   предшественником   пенцикловира   и   обладает   рядом

существенных преимуществ по сравнению с ацикловиром:

• высокое сродство к тимидинкиназе  вируса (в 100  раз выше) и более выраженное

блокирование репликации вируса между приемами препарата;

•   фамцикловир   обладает   самой   высокой   биодоступностью   (77%   против   10-20%   у

ацикловира) и самым длительным периодом нахождения в инфицированной вирусом клетке
(до 20 часов);

•   постоянная   концентрация   препарата   в   инфицированных   клетках   обеспечивает

длительный противовирусный эффект и дает возможность реже принимать препарат;

•  фамцикловир обладает  свойством проникать  в шванновские  клетки,  окружающие

нервные волокна.  В клетках,  инфицированных  ВЗВ,  периоды полувыведения составляют 9
часов   для   фосфорилированного   пенцикловира   и   0,8   часа   для   фосфорилированного
ацикловира   [6,7,8].   Поэтому   фамцикловир   является   единственным   противовирусным
препаратом, уменьшающий длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем
лишае (на 100 дней по сравнению с плацебо) (рис- 1).

Для врачей-клиницистов важное практическое значение имеет высокая клиническая

эффективность Фамвира при генитальном герпесе.

• фамвир уменьшает количество рецидивов на 80% (

РИС

. 2) [11];

• обусловливает отсутствие рецидивов почти у одной трети пациентов;
•   предупреждает   распространение   вируса   (у   73%   пациентов,   получавших   фамвир,

культуральный анализ  на вирус оказался  отрицательным  по сравнению  с 46% пациентов,
получавших плацебо) (рис. 3) [12];

• уменьшает сроки распространения вируса до 1,8 дня по сравнению с 3,4 днями в

группе плацебо (Р<0,001);           

•   30%   штаммов   вирусов,   резистентных   к   ацикловиру,   чувствительны   к   терапии

фамвиром.

Стратегия лечения больных генитальным герпесом определяется рядом факторов:

частотой   рецидивов   и   тяжестью   клинических   проявлений   заболевания,   а   также   наличием
психосоциальных   проблем  и   риска  передачи   инфекции   половому   партнеру   или

В России насчитывается 8 млн больных генитальным герпесом

фамцикловир - единственный противовирусный препарат,

уменьшающий длительность постгерпетической невралгии при

опоясывающем лишае.

новорожденному.

                  

В   настоящее  время   существует   два   подхода   к   лечению:  эпизодическая   или

профилактическая (супрессивная) терапия. 

Целями лечения являются купирование острых симптомов заболевания, уменьшение

частоты   и   тяжести   рецидива,   предупреждение   реактивации   вируса   и   улучшение   качества
жизни пациента. 

Эпизодическая   терапия  проводится   только   в   период   обострения   заболевания   и

значительно уменьшает боль, дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления
герпетических   высыпаний,   а   также   сокращает   период   вирусовыделения   до   1,8   дня   по
сравнению с 3,4 днями в группе плацебо.

В  США   Центром  по   контролю  и  профилактике   заболеваний   (CDC)   Фамцикловир

одобрен как средство эпизодического лечения рецидивов генитального герпеса в дозе 125 мг
два   раза   в   день   в   течение  5   дней,  при  первом  эпизоде   генитального   герпеса   фамвир
рекомендован по 250 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней [5,9,10].

По   результатам   многоцентрового   исследования,   проведенном  Merz  с   сотр.   (1997),

включавшем 375 женщин, имевших в анамнезе не менее 6 рецидивов генитального герпеса,
прием срамцикловира в дозе  250 мг два раза в день в течение 4 месяцев оказался наиболее
эффективным: предотвращение рецидивов наблюдалось у 90 % пациенток данной группы в
сравнении с другими режимами дозирования и приема препарата, а также с группой плацебо
[9,10].

В   другом   исследовании,   проведенном  Diaz-Mitoma  с   сотр.   (1998),   подавляющую

(супрессивную) терапию фамцикловиром осуществляли в течение 1 года введением 125 мг
препарата 3 раза в день, 250 мг 2 раза в день, 250 мг 3 раза в день или плацебо. Все три дозы
фамцикловира значительно отдаляли появление клинически подтверждаемого рецидива. В
группе, получавшей 250 мг 2 раза в день, медиана интервала времени до появления первого
рецидива составила 336 дней в сравнении с группой плацебо, в которой аналогичный показа-
тель был равен 47 дням. У 72% больных, получавших терапию фамцикловиром, рецидивы
генитального герпеса в течение 1 года после начала лечения не наблюдались. В группе без
лечения (плацебо) таких больных было всего 22%. 

Таким   образом   было   показано,   что   фамцикловир   эффективен   в   качестве   средства

профилактической терапии рецидивов генитального герпеса в дозе 250 мг 2 раза вдень [9,10].
Клинические 

испытания 

по   изучению   эффективности   фамцикловира   при

опоясывающем лишае показали, что фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
обладает такой же эффективностью при заживлении кожных высыпаний, как и ацикловир по
800 мг 5 раз в сутки в течение того же промежутка времени, однако, у больных с наиболее
высоким риском длительного сохранения боли - это пациенты старше 50 лет - боль острой
фазы исчезала в 1,5 раза быстрее, чем при применении ацикловира.

Назначение  фамцикловира дает возможность уменьшения  суточной и курсовой доз

препарата в 5 раз, по сравнению с ацикловиром: курсовая доза у фамцикловира - 5,25 г, у
ацикловира   -   28,0   г.   Данное   обстоятельство   особенно   актуально   при   лечении   пожилых
пациентов.   Необходимо   отметить,   что   лечение   наиболее   эффективно   при   назначении
фамвира в первые 48 ч с момента появления высыпаний [3,8].

В   ГУ  ЦНИКВИ  МЗ   РФ   также   было   проведено   клинико-лабораторное   изучение

эффективности фамцикловира при  генитальном герпесе  [2]. Монотерапия рецидивов была
проведена у 110 больных (62 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет. Давность
заболевания   варьировала   от   нескольких   месяцев   до   10   лет,   длительность   рецидивов
составила от 5 до 21дней. 79 больных (71,8%) имели тяжелое течение генитального герпеса
(рецидивы 1-2 раза в месяц и ремиссии менее 6 недель), 28 пациентов (25,5%) - заболевание
средней  тяжести  (обострения  1 раз  в 2-3 месяца  и ремиссии  2-3 месяца), легкое  течение
заболевания (1-3 рецидива в год, ремиссии не менее 4 месяцев) наблюдалось только у 3 па-
циентов (2,7%).

Результаты  исследования  подтвердили   высокую  эффективность  фамвира  в  лечении

генитального   герпеса.   Монотерапия   рецидивов   ГГ   фамцикловиром   в   курсовой  дозе   2,5  г
сокращала длительность рецидивов герпеса более, чем в 2 раза - с 8,7 до 3,8 дней (Р<0,05),
при   приеме   фамцикловира   в   курсовой   дозе  1,25  г   длительности  рецидива   также
уменьшалась, но в меьшей степени - с 8,6 до 5,0 дней.

Переносимость  фамцикловира была хорошей,  побочные реакции в  виде  головной

боли отмечали  5 из 110  пациентов  (4,5%), у 2 больных развилась диарея (1,8%). Других
реакций, в том числе аллергических, отмечено не было. Данные явления не были поводом
для прекращения приема препарата или коррекции дозы.

Сравнительная   оценка   клинической   эффективности   фамцикловира   показала

достоверное (Р<0,05) снижение продолжительности обострения при курсовой дозе 2,5 г, по
сравнению с 1,25 г.

Выводы

1   .Фамцикловир   является   высокоэффективным   препаратом   для   лечения   и

профилактики рецидивов генитального герпеса и опоясывающего лишая.

2.   Фамцикловир   обладает   анальгезирующим   действием,   особенно   выраженном   при

опоясывающем лишае.

3.   Фамцикловир   является   единственным   противовирусным   препаратом,

уменьшающим длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем лишае.

4. Супрессивная терапия фамвиром в течение 1 года уменьшает количество рецидивов

генитального герпеса на 80% и отсутствие рецидивов почти у трети пациентов.

5.   При   генитальном   герпесе   фамвир   предупреждает   распространение   вируса   и

уменьшает сроки распространения вируса.

6.   30%   штаммов   вирусов,   резистентных   к   ацикловиру,   чувствительны   к   терапии

фамвиром.