содержание .. 632 633 634 635 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 634

превышала трепонемоцидную даже перед следующей инъекцией антибиотика.
Приводим описания наиболее показательных случаев.
1. Больной Б., 40 лет, водитель, женат. В течение месяца беспокоило несистемное головокружение, а 11.10.97
развился генерализованный судорожный припадок. Был госпитализирован в ГКБ, где выявлена резко
положительная РВ. Обратился к частному врачу – венерологу: РВ 4+4+4+, титр 1:160, начата терапия
пенициллином внутримышечно по 100 000 ЕД. После первой инъекции наблюдался судорожный припадок и
развилась правосторонняя гемиплегия. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) – РВ 4+, цитоз
и белок не исследовались. Диагностирован НС. После консультации в отделе сифилидологии ЦНИКВИ начата
терапия пенициллином в суточной дозе 24 млн ЕД внутривенно. Переведен в клинику нервных болезней ММА
им. И.М. Сеченова 16. 10. 97. Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны
внутренних органов нет. Неврологический статус: больной снижен, к своему состоянию некритичен. Зрачки
нормальные. Правосторонний спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Ходит без
палочки. Менингеальных знаков нет. Клинические и биохимические анализы крови и мочи нормальные. РВ и
РИФ

абс

/200 4+. ЦСЖ: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,74 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+. ЭЭГ: очаг

патологической активности в левой височной доле. МРТ головного мозга: обширный очаг ишемического
инфаркта в левой лобно-височно-теменной области размером 77х43х50 мм без зоны перифокального отека
(рис. 1). При допплерографии магистральных артерий головы (МАГ) и триплексном сканировании
интракраниальных сосудов патологических изменений не выявлено. Больной отрицает наличие твердого
шанкра и кожных высыпаний в прошлом. У жены больного выявлен вторичный рецидивный сифилис.
Диагностирован МВС, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере,
эпилептический синдром. Продолжена пенициллинотерапия. В клинике наблюдались приступы судорог в
правых конечностях, которые прекратились после назначения депакина. К моменту выписки выраженность
гемипареза значительно уменьшилась, сухожильные рефлексы справа оживлены, сохраняется симптом
Бабинского. Контрольная люмбальная пункция после 14 дней пенициллинотерапии: цитоз 8 клеток в 1 мкл,
белок 0,38 г/л, РВ отрицательная. МРТ головного мозга: положительная динамика, патологическая зона
значительно уменьшилась, сформировалась киста левой доли. Больной находится на сероконтроле.
2. Больной Д., 29 лет, художник, женат. 27.08.96 появилась тупая боль в области поясницы, которая в
последующие дни усилилась и распространилась по всей спине. Через неделю возникли онемение ягодиц и
промежности, задержка мочи при мочеиспускании. В это же время на коже живота и рук появилась
розеолезная сыпь. При исследовании: РВ и РИФ 4+. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис и начато
лечение ретарпеном. Через несколько часов после первой инъекции возникли нестерпимые боли в области
поясницы, а на следующее утро развились слабость и онемение ног и аногенитальной области, стойкая
задержка мочи. Госпитализирован в инфекционную больницу. При люмбальной пункции: цитоз 450, белок 1,32
г/л, РВ 4+. Проведено лечение пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут в течение 14 дней. 11.10.96
переведен в клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Соматический статус без патологии, кожные
покровы и слизистые оболочки чистые. Неврологический статус: менингеальных знаков нет, верхние
конечности интактны. Глубокий нижний парапарез. Коленные рефлексы низкие, ахилловы оживлены.
Положительный симптом Бабинского. Параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня
T

. Суставно-мышечная и вибрационная чувствительность не изменена. Императивные позывы к

мочеиспусканию, чередующиеся с недержанием, запоры, импотенция. Реакция на ВИЧ отрицательная, РВ и
РИФ в крови 4+. МРТ спинного мозга выявила неоднородность МР-сигнала на уровне Тh

–Th

и накопление

контраста в отдельных участках указанной области (рис. 2). МРТ головы в норме. Диагностирован
специфический менингомиелит, продолжена пенициллинотерапия. Через 4 нед при выписке из клиники
свободно ходит. Глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положительный. Сохраняются
гипалгезия в аногенитальной области, императивные позывы к мочеиспусканию. При контрольной пункции:
цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+.
Через 5 мес сохраняются жалобы на онемение правой ноги и аногенитальной области. В неврологическом
статусе: парезов нет, отмечается оживление коленных и ахилловых рефлексов, патологических стопных
знаков нет. Гипалгезия сохраняется, но в меньшей степени. Тазовые функции и потенция восстановлены
полностью. В ликворе: цитоз 6, белок 0,46 г/л, РВ отрицательная. РВ крови: с кардиолипиновым и
трепонемным антигеном отрицательная, микрореакция 2+.
Через год жалобы прежние, неврологический статус без изменений. В крови РВ с кардиолипиновым и
трепонемным антигеном отрицательная, МР 2+. Рекомендовано дальнейшее наблюдение.
Обобщая наши наблюдения, можно выделить несколько наиболее значимых положений.
• За последние годы частота НС возросла, особенно за счет его ранних форм, среди которых преобладает МВС.
• НС развивается чаще у нелеченных пациентов, но может возникнуть и у больных, получавших по поводу
сифилиса лечение различными методами, в том числе и с помощью современных дюрантных препаратов
пенициллина. Развитие НС может происходить, если у пациента в момент лечения уже имелся
недиагностированный асимптомный менингит. В этой связи, видимо, целесообразно возобновить практику
диагностических люмбальных пункций, особенно у больных с длительностью заболевания свыше 6 мес.
• Поздние формы НС (прогрессивный паралич, гуммы) в наших наблюдениях составили 2 случая из 17. Есть
основания полагать, что эти формы НС будут встречаться чаще уже в ближайшем будущем.
• В настоящее время НС характеризуется яркой клинической картиной, тенденция к стертому,

малосимптомному варианту течения не прослеживается.
• При обследовании больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом следует обращать
внимание на симптомы – предвестники серьезных неврологических расстройств. В этих случаях, а также при
поражении органа зрения и наличии гумм начало антибиотикотерапии следует сочетать с применением
преднизолона во избежание отрицательных последствий реакции обострения.
Для лечения НС следует использовать пенициллин по методикам, обеспечивающим проникновение препарата в
ликвор.

Эпидемиологические аспекты сифилиса на

Ставрополье

Сифилис по-прежнему остается одной из инфекций, вызывающей особую тревогу. Ухудшение

социально-экономических условий в России повлекло имущественное расслоение общества, массовую
миграцию, распространение наркомании и формирование обширного рынка сексуальных услуг. Это сказалось
на росте заболеваемости населения сифилисом. Число больных по России с 1990 г. по настоящее время
увеличилось в 50 раз. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости сифилисом, зарегистрированное в 1998
г., уровень ее по-прежнему остается высоким, в том числе и в Ставропольском крае [2].

Целью настоящей работы явилось исследование многолетней динамики заболеваемости сифилисом на

всех   административных   территориях   Ставропольского   края,   а   также   изучение   закономерностей
эпидемического   процесса.   Собраны   и   проанализированы   данные   о   заболеваемости   сифилисом,   полноте
обследования   контактов,   активном   выявлении   больных   и   их   источников   заражения   за   последние   18   лет.
Изучена   солнечная   активность   в   корреляции   с   заболеваемостью   сифилисом.   С   помощью   анкетирования
проведены   исследования   сексуального   поведения   больных   сифилисом   и   социально-эпидемиологических
аспектов сексуального здоровья молодежи.

Распространенность сифилиса на административных территориях края различна, что, вероятно,

отражает существующие как количественные, так и качественные особенности эпидемического процесса на
каждой из них. Поэтому мы провели эпидемиологическое районирование, т. е. пространственное распределение
ряда эпидемиологических показателей с целью группировки территорий по однородным и близким по величине
показателям. Это позволило более достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию в ряде административ-
ных территорий края.

Заболеваемость характеризовалась по двум параметрам: уровню заболеваемости и ее тенденции, при

этом характеристика многолетней тенденции эпидемического процесса является важным признаком.

Учитывая динамичность изменения заболеваемости сифилисом по годам, показатели за отдельный год

не могут рассматриваться как достоверный признак для целей районирования. Поэтому мы использовали
многолетние средние показатели, по которым и рассчитывали среднекраевой ординар.

Группировка районов и городов по уровню заболеваемости проведена по отношению к этому ор-

динару. Тенденцию заболеваемости определяли путем сравнения средних показателей за три исследуемых
периода: 1) 1986-1990 гг., 2) 1991-1995 гг., 3) 1996—1998 гг. Все города и районы края по уровню
заболеваемости распределены на 4 группы:

1) очень высокая — на 50% выше среднекраевой;
2) высокая — на 25% выше среднекраевой;
3) средняя — на уровне среднекраевой или несколько выше;
4) низкая — ниже среднекраевой.
С 1986 по 1998 г. на всех административных территориях края без исключения отмечалось повышение

заболеваемости. В среднем по краю за это время она повысилась на 1635%, или в 17,3 раза. Однако в последний
исследуемый период — с 1996 по 1998 г. — отмечалось ослабление тенденции роста, причем в 1997—1998 гг.
наблюдалось даже снижение заболеваемости в целом по краю с 236 (1996 г.) до 154 (1998 г.) на 100 000
населения. В настоящее время в группу с очень высокой заболеваемостью входит только Ставрополь, в группу
с высокой заболеваемостью — Буденновский район и в группу с заболеваемостью выше среднекраевой —
Ессентуки, Кисловодск, Минеральные Воды, Невинномысск, а также Георгиевский и Минерало-водский
районы.

Причины такого высокого уровня заболеваемости сифилисом в этих районах многообразны. Отчасти

это объясняется общей неблагополучной социально-экономической ситуацией в России и крае, о чем
говорилось выше, невысокой культурой половых отношений. С другой стороны, активное обследование
населения, открытие анонимных кабинетов и более высокий уровень диагностики в краевом центре обусловили
высокий процент выявления больных сифилисом.

Если же проследить динамику развития эпидемического процесса, то можно отметить распространение

инфекции в глубь края с юго-восточных районов, приграничных с Чечней, Карачаево-Черкессией, Дагестаном и
Кабардино-Балкарией. Так, в 1991—1995 гг. высокая заболеваемость сифилисом отмечалась в прилегающих к
этим республикам Нефтекумском, Степновском, Кировском районах, а в 1995—1998 гг. — в соседних

Буденновском, Георгиевском и Минераловодском районах. Высокий уровень заболеваемости в этих районах
объясняется миграцией населения, что затрудняет своевременный учет и лечение больных сифилисом.

Одним из важных является регион городов-курортов Кавказских Минеральных Вод. Здесь проживает

около 500 тыс. человек, проходят лечение и отдыхают более 100 тыс. человек ежемесячно. Причем в летний
период количество отдыхающих увеличивается в 4—5 раз. К тому же в курортной зоне много лиц, занятых в
большом бизнесе, она привлекает внимание мафиозных структур, здесь процветает проституция, а
следовательно, отмечается рост венерических заболеваний. В связи с большим количеством приезжающих на
отдых и лечение людей из разных регионов нашей страны проблема сифилиса выходит за рамки краевой.

При изучении данных по стадиям сифилиса обнаружено, что заболеваемость заразными формами

составила более 60%, что говорит о высокой тенденции распространения этого заболевания.

Полнота обследования контактов, активное выявление больных всеми формами сифилиса хотя и

повысилась в последние 2 года на 2%, в целом за исследуемый период с 1981 г. снизились в среднем на 7%.
Соответственно уменьшился также и процент выявления источников заражения.

В связи с сокрытием информации о половых партнерах большое значение имеет обязательное

обследование на сифилис в женских консультациях, родильных домах, при приеме на работу, в
спецприемниках, а также больных в соматических и других стационарах. И хотя в последние 3 года этот
показатель повысился в целом по краю на 3%, в городах с высокой заболеваемостью (Ставрополь, Ессентуки,
Кисловодск) он ниже среднекраевого на 12%. Заболеваемость городского населения в среднем за исследуемые
годы выше сельского на 30%, причем темпы повышения заболеваемости примерно равные.

Существование сильной положительной корреляционной связи динамики общей заболеваемости

сифилисом с циклическим изменением уровня солнечной активности может рассматриваться как планетарный
экологический фактор [I].

Впервые в крае получены данные о связи роста заболеваемости сифилисом с показателями солнечной

активности.   Для   этого   использованы   сведения   отделения   метеорологии   и   климата   Ростовского
гидрометеоцентра. Солнечная активность в Ставропольском крае определялась рядом показателей, основными
из   которых   были   прямая   и   отраженная   радиация   на   перпендикулярную   и   горизонтальные   поверхности.
Полученные   данные   использовались   для   расчета   суммарной   радиации   в   килокалориях   на   1   см.   Согласно
международным   расчетным   единицам,   показатели   выражали   в   миллиджоулях   на   1   м.   Результаты   этих
исследований   позволяют   предположить   закономерность   увеличения   числа   больных   сифилисом   в   связи   с
изменением солнечной  активности  на территории  Ставропольского края на фоне сложившейся социальной
ситуации.

Из особенностей сифилитической инфекции в настоящий момент необходимо отметить появление

висцеральной патологии у больных ранними формами сифилиса, активность бытового пути инфицирования,
злокачественность течения сифилиса, увеличение числа случаев реинфекции и ресуперинфекции. Повысилась
частота врожденного сифилиса.

Эпидемиология сифилиса связана с половым путем передачи. В связи с этим стремительный рост числа

заболевших   напрямую   зависит   от   культуры   сексуального   поведения   населения.   Мы   провели   анонимное
анкетирование больных сифилисом, находящихся на лечении в Ставропольском краевом клиническом кожно-
венерологическом диспансере. Было опрошено 100 больных (30 мужчин и 70 женщин), в возрасте 15—24 лет
было   50%   опрошенных,   25—35   лет   —   30%,   40   лет   и   старше   —   20%.   Городские   жители   составили   30%,
сельские —  70%. Не работали и не учились 73% опрошенных. Злоупотребляли спиртным 80%, употребляли
наркотики   16%   опрошенных.   Таким   образом,   среди   больных   сифилисом   80%   составили   лица   молодого
возраста, 2/3 не были заняты общественно полезным трудом и 4/5 злоупотребляли алкоголем и наркотиками.
Половой инстинкт у обследованных пациентов пробуждался рано, свидания и взаимные ласки 69% из них
начинали преимущественно в 10—15 лет и в этом же возрасте половой контакт произошел у 30% из них, в
возрасте от 16 до 20 лет — у 64%. Признались в том, что занимались онанизмом, 12% пациентов. Однополую
любовь практиковали 6% опрошенных. В браке состояли 44% больных сифилисом. Мотивами измены одного
из супругов послужили влюбленность и увлечение — у 68%, употребление алкоголя и принуждение — у 20%,
любопытство — у 10% опрошенных. Вступили в брак до 20 лет 45%, до 25 лет 33%, до 30 лет 15% и после 30
лет 7% обследованных лиц. Несмотря на ранний возраст вступления в брак, более 10 половых партнеров до
брака было у 30%, более 5 — у 8%, от 2 до 5 — у 18% больных. Вступление в брак не помешало продолжению
интимных отношений с другими половыми партнерами. Половые связи не прекратились с прежними и были
отмечены с новыми партнерами у 44% опрошенных. Можно было бы предположить, что супруги оказались не
удовлетворены сексуальными отношениями в браке. Однако сами больные из мотивов внебрачных связей в
первую   очередь   указывают   на   алкогольное   опьянение   —   56%,   увлеченность   —   30%,   сексуальную
неудовлетворенность в браке отмечали лишь 14% больных. Новые партнеры появились сразу же после брака у
10%, через 1 год после брака у 22%, через 3 года у 26%, через 5 лет у 24% опрошенных. Высокую сексуальную
активность подтверждает и значительное количество партнеров вне брака: более 10 — у 19%, более 5 — у 13%,
от 2 до 5 — у 25% больных сифилисом, 5% внебрачных партнеров встречались ежедневно, 21% — 3 раза в
неделю, 18% — 1 раз в неделю, 16% — 1 раз в месяц. Интенсивность половых кон тактов с партнерами в браке
намного выше: ежедневно — у 24%, 2—3 раза в неделю — у 44%, 2—3 раза в месяц — у 11%, 1 раз в месяц —
у 10% опрошенных. Однако со временем частота половых контактов в браке закономерно уменьшается. Это
отмечают большинство опрошенных. Длительную прелюдию в интимных контактах в браке практикуют 43%

опрошенных. Вне брака эта цифра меньше — 22%. Оральным и анальным сексом больные сифилисом
занимались одинаково часто в браке и вне брака: таких было 14%.

Представляют интерес познания больных об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП).

Оказалось, что хотя опасались заболеть ИППП абсолютное большинство — 86%, в то же время о проявлениях и
профилактике этих болезней имели представление лишь 42% больных. Видимо, поэтому использовали
презерватив при половых контактах лишь 28% опрошенных. Ранее венерическими болезнями страдали 46%
больных сифилисом, из них лечились у венеролога лишь 30%. Остальные занимались самолечением. Так и не
узнали, кто их заразил, 48% заболевших. Это нисколько не удивляет, так как длительность знакомства с
источником заражения составляла несколько часов в 23%, несколько дней в 21% случаев. Половой контакт про-
исходил на улице у 19%, в поездке у 16% больных.

С целью конкретной оценки ситуации, разработки профилактических мероприятий мы провели

анонимное анкетирование около 1000 старшеклассников (14—16 лет) Ставрополя, Ессентуков, Невинномысска,
а также Андроповского района. Подростки ответили на 45 вопросов, касающихся проблем в сфере половых
отношений. Оказалось, что 89% опрошенных считают необходимым проведение полового воспитания в школе.
Эти вопросы они обсуждают со сверстниками — 59%, старшими друзьями — 21%, в семье — 16%, в школе с
учителями — 4%. Оценить нравственные устои подростков позволил анализ сведений о вредных привычках.
Установлено, что 32% опрошенных курят, 52% употребляют алкоголь, 6% — наркотики и токсические
вещества. На учете в милиции состоят 5%. Эти цифры весьма настораживают. Анкетирование также показало,
что далеко не все старшеклассники имеют достаточные гигиенические знания. Регулярно соблюдают гигиену
40% городских и 91% сельских старшеклассников. Совершенно не следят за собой 47% школьников Став-
рополя и 37% сельских школьников. Первые сведения о половой жизни получили к 10 годам 30%, к 11—14
годам 50% и к 14—16 годам 20% анкетированных. Источниками информации у 46% подростков явились
сверстники, у 35% — старшие друзья, у 29% — журналы, фильмы. Обращает на себя внимание незначительная
роль родителей и школы в половом воспитании подростков, в котором принимали участие лишь 23% родителей
и 6% учителей.

Важность проведения гигиенического, полового воспитания иллюстрируют данные о сексуальной

активности молодежи: 35% опрошенных школьников Ставрополя и 76% сельских подростков имеют половые
контакты, причем 20% из них регулярно вступают в интимную близость. Побудительными мотивами ранней
половой жизни явились: романтическое влечение к партнеру — 54%, любопытство — 22%, последствия
употребления алкоголя или наркотиков — 18%, принуждение — 6%. Чаще всего это происходило в домашних
условиях — 78%. Удивляет и раскрепощенность школьников — половые акты совершались на улице в 12%, в
лесу в 6%, в парке в 2%, на дискотеке в 2%. Партнерами по сексу у 62% были старшие по возрасту, у 11 % —
младшие, у 6% — соученики, у 1% — родственники. Уже через 1 нед после знакомства половые акты со-
вершались в 30%, через 1 мес — в 20% случаев. Знакомы до 1 года были 5%, больше 1 года — 20% партнеров.
Будущих партнеров представляли друг другу знакомые в 32%, знакомились на улице 22%, на дискотеке 14%.
Одного полового партнера имели 43% опрошенных, двух — 17%, остальные 40% вступали в многочисленные
половые контакты с различными лицами.

80% опрошенных знали об опасности случайных половых связей, но это их не останавливало, 20%

вообще не боялись никаких последствий. Презервативы использовали лишь 38%. 11% школьников уже
переболели ИППП: 2% сифилисом, 3% гонореей, 5% трихомониазом, 1% хламидиозом. В кожно-
венерологическом диспансере прошли лечение только 3%, из них лечили старшие друзья 5%, "знакомый врач"
2% и остальные занимались самолечением. Нетрудно представить себе последствия такой терапии.

Представляет интерес сексуальное поведение подростков как фактор распространения инфекции.

Любят смотреть порножурналы 27%, порнофильмы 36% опрошенных. Тем не менее за усиление мер борьбы с
порнографией высказались 66% школьников. Были бы не против, чтобы была узаконена проституция и
открыты публичные дома, 60% опрошенных. Признались в том, что регулярно занимаются онанизмом, 6%
мальчиков, мастурбацией — 7% девочек. К сексуальным меньшинствам отрицательно относятся лишь 42%, а
опыт интимного общения с ними имели уже 5% школьников.

Таким образом, определены тенденции роста заболеваемости сифилисом в Ставропольском крае. С

помощью   методики   эпидемиологического   районирования   выявлены   наиболее   неблагополучные   территории
края:   Ставрополь,   Кисловодск,   Ессентуки,   Минеральные   Воды,   районы   Буденновский,   Георгиевский   и
Минераловодский.   Получены   данные   о   корреляции   заболеваемости   сифилисом   с   солнечной   активностью.
Анализ   результатов   анкетирования   позволяет   сделать   вывод   об   активном,   свободном   и   разнообразном
поведении   больных   сифилисом.   При   этом   отсутствует   интерес   к   здоровью   партнера,   недостаточна
осведомленность   об   ИППП,   и   редко   используются   презервативы   при   половых   контактах.   Также   высока
сексуальная активность школьников, отмечается их неразборчивость в половых связях, у многих отсутствуют
нравственные принципы. Слабые знания о безопасном сексе на фоне современной ситуации по заболеваемости
сифилисом сулят беспрепятственное распространение этой инфекции. Необходимы разработка и интенсивное
проведение противоэпидемических мероприятий, усиление профилактической работы как в неблагополучных
районах, так и в целом по краю.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА В АРМИИ И НА ФЛОТЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Утверждено начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ

Москва 1999г.

Настоящие методические рекомендации подготовлены Главным дсрматовенерологом МО РФ доктором

медицинских наук, профессором полковником медицинской службы А В.Самцовым, доктором медицинских
наук полковником медицинской службы В Б.Сбойчаковым, доктором медицинских наук полковником
медицинской службы В В Барбиновым, полковником медицинской службы И. А. Комаристовым, полковником
медицинской службы В. В. Гладько, кандидатом медицинских наук майором медицинской службы А.
В.Сухаревым, капитаном медицинской службы А.М. Ивановым.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный период сифилиса характеризуется твердым шанкром,

регионарным склераденитом и полиаденитом. Продолжительность
первичного периода примерно 7 недель, его первая половина характеризуется
отрицательными результатами реакции Вассермана и носит название

первичного серонегативного сифилиса

. Через 3-4 недели реакция становится

положительной, и сифилис переходит в

серопозитивный

В это же время

развивается

полиаденит

, однако в последние годы у некоторых больных он

выражен незначительно Первичный период сифилиса начинается с
образования на месте инокуляции бледных трепонем

твердого шанкра

. В 90-

95% случаев отмечается генитальная локализация, однако в настоящее время
увеличивается частота экстрагенитальных шанкров

Наиболее характерны следующие

признаки твердого шанкра

проявление в виде безболезненных эрозий

или язв с гладким ровным дном цвета сырого мяса или испорченного сала, отсутствие воспалительных явлений,
наличие уплотнения в основании при пальпации. Твердый шанкр обычно имеет диаметр 10-20 мм, но
встречаются так называемые карликовые шанкры - 2-5 мм и гигантские - 40-50 мм. Карликовые шанкры
наблюдаются несколько чаще у женщин. Гигантские шанкры локализуются, как правило, на лобке, животе,
мошонке, внутренней поверхности бедер, подбородке.

На современном этапе

твердые шанкры нередко

протекают по типу эрозивного баланопостита или баланита, иногда в виде мелких царапин со слабо
выраженной инфильтрацией, относительно часто встречаются карликовые шанкры и гигантские шанкры с
гангренизацией, фагеденизмом (см ниже), нередко инфильтрат в основании отсутствует, чаще стали
встречаться множественные шанкры. Кроме того, даже в классических случаях шанкры имеют особенности в
зависимости от локализации: на уздечке полового члена они приобретают удлиненную форму и легко
кровоточат при эрекции, по бокам уздечки они плохо заметны и практически не имеют уплотнения; шанкр
отверстия мочеиспускательною канала всегда твердый и легко кровоточит, при локализации шанкра в уретре
отмечается легкая болезненность, особенно при пальпации, которую следует проводить спереди назад, так как с
боков не ощутить индурацию. У женщин шанкры в области отверстия мочеиспускаюльною канала всегда
плотные, в то время как у шанкров вульво-вагинальной складки уплотнение не выражено. Шанкры влагалища
встречаются исключительно редко.

При

экстрагенитальной локализации

в 75% случаев встречаются

шанкры в области головы: в полости рта на лице, очень редко - на волосистой
части головы. Второе место  среди внеполовых шанкров  занимают  шанкры
верхних   конечностей   (7%),   третье   -   шанкры   в   области   ануса   (6,8%),
четвертое - в области  молочных желез (5%), на  области живота, ягодиц,
нижних конечностей и шеи приходится 6,2%. Шанкры губ, локализующиеся,
как правило, на красной кайме, в 95% случаев бывают одиночными и покрыты
коркой; чаще поражается нижняя губа. Шанкр языка представлен эрозией или

язвой, однако, встречаются редкие формы - щелевидные или звездчатые (вдоль
трещины языка).

Шанкры миндалин

представлены эрозиями или язвами, в редких случаях

встречается шанкр-амигдалит, характеризующийся уплотнением и
увеличением небной миндалины без образования эрозии и язвы, но
сопровождающийся болезненностью и затруднением при глотании. Шанкры
десен, твердого и мягкого неба, глотки встречаются крайне редко.

Из внеполовых шанкров особое внимание заслуживают

шанкры кистей

Они отмечаются чаще у мужчин, преимущественно на правой кисти, в 84%
процесс   локализуется   на   пальцах   -   указательном,   среднем   и   большом.
Встречается   шанкр-панариций,   палец   при   этом   представляется   синюшно-
красным,     отечным,     булавовидно-вздутым,     больные   испытывают   резкие,
«стреляющие» боли, на тыльной поверхности фаланги располагается язва с
дном, покрытым некротически-гнойным отделяемым.

Шанкры вокруг

ануса

имеют вид "сборчатого" шанкра или шанкра в

виде трещин. Шанкры прямой кишки проявляются болью в прямой кишке
незадолго до и некоторое время после дефекации, а также стекловидным
характером испражнений.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

ожоговый

(комбустиформный), представляющий собой эрозию, склонную к выраженному

периферическому росту при слабом уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют
правильные очертания, дно становится красным, зернистым.

баланит Фольманна

- редкая разновидность первичной сифиломы, характеризующейся

множеством мелких, частично сливающихся, резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в
основании на головке полового члена или на наружных половых органах у женщин.

герпетиформный

твердый шанкр напоминающий генитальный герпес.

Осложнения твердого шанкра

представлены баланитом, баланопоститом, воспалительным фимозом,

парафимозом, гангренизацией и фагеденизмом. Воспалительные явления возникают, как правило, при
несоблюдении мер гигиены.

Гангренизация

развивается в основном при присоединении

фузоспирилезной инфекции. При этом отмечается некроз и на поверхности
шанкра образуется черный струп. Часто наблюдаются общие явления.

Фагеденизм

характеризуется распространением некроза в глубину и за

пределы. Некроз может привести к отторжению головки полового члена, к
тяжелому кровотечению, к прободению и разрушению уретры.

Регионарный склераденит

, по выражению Рикора, "верный спутник шанкра, сопровождает его

неизменно и следует за ним как тень". Склераденит развивается на 5-7 день после появления твердого шанкра и
характеризуется безболезненностью, отсутствием воспалительных явлений, деревянистой плотностью. Обычно
увеличивается сразу группа лимфатических узлов, но один из них выделяется большей величиной. Вместе с тем
следует отметить, что в последнее время иногда отмечается одновременное появление склераденита с твердым
шанкром.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра

проводится со

следующими  заболеваниями:  баланит и   баланопостит, генитальный герпес,
чесоточная   эктима,   шанкриформная   пиодермия,   гонококковые   и
трихомонадные яэвы, мягкий шанкр, туберкулезная язва, дифтерийная язва,
острая   язва   вульвы,   фиксированная   токсикодермия,   лимфогранулематоз
венерический,   эритроплазия   Кейра,   плазмоцитарный   баланит,
плоскоклеточный рак кожи. Дифференциальная   диагностика   основана   на

особенностях клинической картины, данных анамнеза, обнаружения бледных
трепонем и результатах серологических реакций.

Продромальные явления

возникают у некоторых больных за 7-10 дней до

окончания первичного периода и характеризуются слабостью, недомоганием,
головной болью, болями в мышцах, костях, суставах, лихорадкой, однако даже
при высокой температуре больные чувствуют себя вполне
удовлетворительно. Эти явления связаны с массовой диссеминацисй бледных
хрепонем через грудной лимфатический проток в подключичную вену, что
приводит к

септицемии

Первичный период заканчивается при возникновении вторичных сифилидов.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Клинические проявления вторичного периода сифилиса характеризуются преимущественно

поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов,
двигательного аппарата и нервной системы. Кожные проявления вторичного периода (вторичные
сифилиды) разнообразны: пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные. Нет такого участка на коже и
слизистых оболочках, где не могли бы появиться сифилиды вторичного периода.

Всем вторичным сифилидам свойственны следующие

общие признаки

1. Своеобразный

цвет

. Лишь в самом начале они имеют яркую розовую

окраску.   В   дальнейшем   цвет   их   приобретает   застойный   или   буроватый
оттенок,   становится   блеклым   ("скучным",   по   образному   выражению
французских сифилидологов). Он может быть также красным,     вишневым,
медно-красным,     желтовато-красным, синюшно-красным, розовым, бледно-
розовым, желтовато-розовым в зависимости от локализации.

Фокусность

. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы

сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются
отграниченными друг от друга.

Полиморфизм

. Нередко отмечается одновременное высыпание

различных вторичных сифилидов, например, пятнистых и папулезных или
папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), или имеет место
пестрота сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся
на разных стадиях развития (эволюционный, или ложный полиморфизм).

Доброкачественное

течение

. Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи

злокачественного сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов;
высыпание их не сопровождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в
частности зудом, частым симптомом различных кожных заболеваниях

Отсутствие островоспалительных явлений

. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов

обычно не гиперемированы и не отечны.

Быстрое исчезновение

и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии.

7. Чрезвычайно

высокая заразительность

вторичных сифилидов, особенно эрозивных и изъязвленных.

Первое высыпание вторичного периода (

вторичный свежий сифилис

) характеризуется:



обилием сыпи,



симметричностью,



небольшой величиной элементов,



яркостью окраски,



остатками первичного аффекта,



регионарным аденитом и полиаденитом.

При

вторичном рецидивном сифилисе

высыпания часто ограничены отдельными участками кожного покрова,

имеют наклонность к группировке, образованию дуг, колец, гирлянд, число элементов уменьшается с каждым
последующим рецидивом.

Пятнистый сифилид

представлен сифилитической розеолой и встречается у 75 - 80% больных во

вторичном периоде. "Свежая"

розеола

возникает вслед за окончанием первичного периода примерно через 10

недель после заражения или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Розеола представляет собой
гиперемическое пятно, цвет которого колеблется от едва заметного розового (окраски цвета персика) до
насыщенного красного, кореподобного, однако чаще всего она бледно-розовая, "блеклая". Вследствие
эволюционного полиморфизма розеолы могут иметь неодинаковый по насыщенности розового оттенка цвет у
одного и того же больного. При надавливании розеола полностью исчезает, но по прекращении давления
появляется вновь. Диаскопия розеолы, существующей около 1,5 недель, выявляет буроватую окраску,
обусловленную распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Очертания розеолы округлые или
овальные, нечеткие, как бы мелко изорванные. Пятна располагаются изолированно друг от друга, фокусно, не
склонны к слиянию и шелушению, однако, описаны случаи шелушащейся розеолы. Розеола не отличается от
окружающей кожи ни рельефом, ни консистенцией, шелушение отсутствует даже во время разрешения (что
отличает ее от воспалительных элементов большинства других дерматозов). Величина розеолы колеблется от 2
до 10 - 15 мм. Розеола становится отчетливее при охлаждении тела человека воздухом, а также в начале
лечения больного пенициллином (при этом могут появляться розеолы в местах, где до инъекции их не было) и
при введении больному 3-5 мл 1%-ного раствора никотиновой кислоты (реакция "воспламенения"). Она
хорошо видна при облучении кожи лучами Вуда в темной комнате.

Рецидивная розеола

появляется от 4-6 месяцев от момента заражения до 1-3 лет. На половых органах

розеола наблюдается редко и бывает малозаметной.

полости рта

пятна располагаются изолированно, чаще сливаются в сплошные участки в области

мягкого неба и миндалин. Такие сифилитические зритематозные ангинозные (

angina syphilitica erythematosa

)

высыпания красного с синюшным отгенком цвета представляются резко отграниченными от нормальной
слизистой оболочки; поражение не вызывает субъективных ощущений или они весьма незначительны, не
сопровождаются, за редким исключением, общими явлениями и повышением температуры, может быть как
односторонним, так и двусторонним. Часто одновременно высыпают папулезные, эрозивно-язвенные
сифилиды в полости рта, на слизистой оболочке гортани и голосовых связках. В результате отека слизистой
оболочки в этих случаях голосовая щель суживается и появляется

осиплость

голоса.

Встречаются также относительно редко следующие клинические

разновидности розеолы



возвышающаяся (элевирующая) розеола (roseola elevata). Син. уртикарная розеола (roseola
urticata); папулезная розеола (roseola papulosa); зкссудативная розеола (roseola exudata). От
волдыря она отличается отсутствием зуда и длительностью существования. Такая розеола
характерна лишь для свежей формы. Обычная розеола приобретает элевирующий характер после
первых инъекций антибиотика, что расценивается как положительная реакция Герксгеймера.



фолликулярная или зернистая розеола (roseola granulata, roseola follicularis) отличается наличием на
поверхности пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выраженностью
фолликулярного рисунка. Существует длительно - от 2 недель до 2 месяцев, разрешается
бесследно.



сливная розеола (roseola confluens) образуется вследствие слияния отдельных пятен при обильном
высыпании или при раздражении отдельных участков кожи.

Дифференциальная диагностика розеолезного сифилида

проводится со следующими дерматозами:

с пятнистой гоксикодермией, розовым лишаем, "мраморной" кожей, отрубевидным лишаем, пятнами от
укусов площиц, краснухой, корью.

Папулезный сифилид

представлен дермальной папулой, образующаяся за счет скопления клеточного

инфильтрата в верхних отделах дермы. Папулы четко отграничены от окружающей кожи, очертания их
округлые или овальные. По форме папулы бывают полушаровидные или остроконечные. Они имеют плотную
консистенцию, располагаются, как правило, изолировано, но при локализации в складках и раздражении имеют
наклонность к периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы
рассасываются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Поверхность свежих папул ровная со
сглаженным кожным рисунком, блестящая. Цвет их колеблется от неярко-розового до буровато-красного
(медного) и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться чешуйками. При
неблагоприятных условиях они подвергаются эрозированию, изъязвлению; иногда вегетируют и
гипертрофируются (широкие кондиломы). Папулезные сифилиды существуют 1-2 месяца, постепенно
рассасываются, оставляя после себя буроватую пигментацию.

В зависимости от величины папул

выделяют

лентикулярный, милиарный, нуммулярный, а также

бляшковидный папулезный сифилиды. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру
поверхности и локализации.

Лентикулярный (чечевицеобразный) папулезный сифилид

(Syphilis papulosa lenticularis) - наиболее

частая разновидность папулезного сифилида, которая встречается как во вторичном свежем, так и во вторичном
рецидивном периоде сифилиса. Лентикулярная папула представляет собой узелок округлой формы с усеченной
вершиной ("плоскогорье"), диаметром от 0,3 до 0,5 см, красного цвета. Поверхность папулы гладкая, вначале
блестящая, затем покрывается тонкими прозрачными чешуйками, характерно шелушение по типу "воротничка

содержание .. 632 633 634 635 ..