содержание .. 631 632 633 634 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 633

пангамата 0,1 г - по 1-2 порошка 3 раза в день. Внутримышечно назначают инъекции витаминов В

, (5%

раствор по 2 мл ежедневно, курс 30 инъекций), В

(5% раствор по 1 мл через день, курс 15 инъекций), В

(по

200 мкг через день, курс 30 инъекций). По показаниям назначают натриевую соль аденозинтрифосфорной

кислоты (АТФ) по 1-2 мл в комбинации с экстрактом алоэ (1 мл) или стекловидным телом (2 мл); курс 30

инъекций, ежедневно. Параллельно начинают пенициллинотерапию с малых доз (50 000 ЕД каждые 3 ч) с

дальнейшим их повышением на 50000 ЕД через день до 200000 ЕД. Пенициллин в разовой дозе 200 000 ЕД

применяют в течение недели, после чего разовую дозу повышают до 400 000 ЕД через 3 ч, 8 раз в сутки. Курс

длится 28 дней. В дальнейшем проводят еще 2 курса пенициллинотерапии в разовой дозе 400 000 ЕД через 3 ч.

Курс длится 28 дней. Интервалы между курсами 1 мес. Во время каждого курса пенициллинотерапии

проводится и неспецифическая терапия (витамины, стимулирующие факторы) с одновременным

систематическим наблюдением офтальмолога.

Лечение сифилиса при сопутствующих инфекциях урогенитального тракта. При выявлении у больного

смешанной инфекции (сифилиса и гонореи) лечение должно проводиться пенициллином в разовых дозах не

менее 400 000 ЕД 8 раз в сутки, через 3 ч с курсовой дозой, предусмотренной для лечения соответствующей

стадии сифилиса (унифицировано с инструкцией попечению гонореи). При выявлении у больного трихомоноза

лечение его проводится одновременно с противосифилитической терапией. При возможности больных

сифилисом обследуют на наличие других инфекций урогенитального тракта, передаваемых половым путем

(хламидиоз, уреаплазмоз и др.), для назначения лечения сумамедом.

Приведенные схемы лечения различных форм сифилиса дают возможность проводить лечение строго

индивидуально с учетом физического состояния, возраста больных, стадии и формы сифилитической

инфекции, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости лекарственных препаратов и, наконец,

социальной характеристики больного. Методики лечения различных форм сифилиса у детей и взрослых весьма

вариабельны, и лечащий врач может выбрать наиболее подходящую методику для данного больного.

Схемы лечения сифилиса, рекомендованные комитетом экспертов ВОЗ по венерическим

болезням

Стадия болезни

Пенициллин

Другие препараты

Первичный,

вторичный и

латентный сифилис

(менее 2 лет)

Бензатин-бензилпенициллин (ББП) 2,4 млн ЕД

однократно по 1,2 млн ЕД в каждую ягодицу или

водный раствор прокаин бензил-пенициллина

600 000 ЕД ежедневно в течение 10 дней

Тетрациклина гидрохлорид 500 мг

перорально 4 раза в день в течение 15

дней или эритромицин перорально 4

раза в день в течение 15 дней (500мг).

Поздний латентный

сифилис (свыше 2

лет);

поздний

доброкачественный

сифилис

Водный раствор прокаин бензилпенициллина

600 000 ЕД ежедневно в течение 15 дней или

ББП 2,4 млн ЕД еженедельно в течение 3 нед

Тетрациклина гидрохлорид 500 мг

перорально 4 раза в день в течение 30

дней или эритромицин

500

мг

перорально 4 раза в день в течение 30

дней

Сифилис сердечно

сосудистой

нервной системы

Водный раствор прокаин бензилпенициллина

600 000 ЕД ежедневно в течение 20 дней

Как при латентном сифилисе

Сифилис

при

беременности

Как указано выше в зависимости от стадии

заболевания

Эритромицин перорально в зависимости

от стадии заболевания

Врожденный

сифилис

Для младенцев с аномальной спинномозговой

жидкостью: водный раствор бензилпенициллина

50 000 ЕД/кг ежедневно в течение 10 дней. Для

младенцев с нормальной спинномозговой

жидкостью: ББП 50 000 ЕД/кг однократно

Другие

антибиотики,

кроме

пенициллина, для новорожденных с

врожденным сифилисом не рекомен-

дуются

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики широкого спектра

действия: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин, сумамед.

Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки;

доксициклин в капсулах по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней.

При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней при

первичном периоде сифилиса, 25 дней - при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом

сифилисе рекомендуется 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах, интервал между кур-

сами 2 нед.

При одновременной непереносимости пенициллина, эритрими-цина и тетрациклинов лечение может быть

проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1 г шесть раз в сутки в

течение 14 дней при первичном серонегативном, 16 дней - при первичном серопозитивном и вторичном свежем

сифилисе, 28 дней - при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе.

При лечении свежих форм сифилиса можно применять сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 г два

раза в день или по 0,5 г один раз в день в течение 14 дней.

При позднем скрытом сифилисе антибиотики резерва применяются в объеме 2-3 курсов. Длительность

антибиотикотерапии - 28 Дней, перерыв между курсами - 2 нед.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с

больными ранними стадиями сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 мес после

лечения. Клинико-серологический контроль осуществляется один раз в 3 мес. Больные первичным

серонегативным сифилисом подлежат ежеквартальному клинико-серологическому контролю в течение 3 мес.

Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, а также лица, получившие

превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, подлежат клинико-

серологическому контролю в течение 1-2 лет (в зависимости от скорости негативации КСР), который

проводится систематически 1 раз в квартал.

Для больных вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным),

висцеральным и нейросифилисом предусмотрен 3-летний срок диспансерного наблюдения. Клинико-

серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, а затем 1 раз в 6 мес в течение 3-го года.

Дети, получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего

врожденного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет

КСР исследуют 1 раз в 3 мес, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежавшие профилактическому лечению,

также должны проходить клинико-серологический контроль в течение 1 года. Дети, получившие лечение по

поводу приобретенного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю так же, как взрослые.

При возникновении клинического или серологического рецидива больных обследуют терапевт (с

рентгенографией органов грудной клетки), невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог; рекомендуется (по

показаниям) произвести спинномозговую пункцию. Лечение проводится в объеме, предусмотренном для

вторичного рецидивного сифилиса, по любой из методик с назначением неспецифических средств.

Серорезистентность после законченного лечения по поводу ранних стадий сифилиса устанавливается, когда в

течение года после окончания лечения КСР с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами остается стойко

положительной без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное

лечение. Если через год после полноценного лечения негативация КСР не наступила, но наблюдается снижение

титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или произошло снижение степени позитивности РСК от резко

положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негати-вацию

серологических реакций и продолжают наблюдение еще 6 мес. Если в течение этого времени негативация КСР

не наступает, то проводят дополнительное лечение.

При замедленной негативации КСР и серорезистентности у детей вопрос о длительности клинико-

серологического контроля и необходимости проведения дополнительного лечения решается индивидуально.

Дополнительное лечение проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с

иммуномодуляторами. Бензилпенициллин применяют внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение

28 дней параллельно с назначением неспецифических средств. Целесообразно применение 1-2 курсов

препаратов висмута, если раньше они не применялись, при отсутствии противопоказаний. Дополнительное

лечение можно проводить бициллином; курс - 10 инъекций.

При непереносимости пенициллина оно осуществляется антибиотиками резерва. При отсутствии эффекта от

дополнительного лечения повторно оно не назначается. Срок клинико-серологического контроля исчисляется

от момента окончания основного лечения. При сохранении положительных результатов КСР после

полноценного лечения поздних форм сифилиса вопрос о серорезистентности не ставится и дополнительное

лечение не проводится. РИФ и РИБТ исследуются у больных всеми формами сифилиса через 6 мес после

окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета.

Снятие с учета.

По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному

клиническому обследованию (терапевт, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог).

Поскольку результаты такого обследования могут быть правильно оценены только в сопоставлении с данными

первичного диагноза и обследования, стационар, направляя больного в кожно-венерологический диспансер,

обязан включить в выписку из истории болезни заключения соответствующих специалистов.

Ликворологическое обследование при снятии с учета проводится в отношении пациентов, лечение которых

было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса, а также лиц, у которых в процессе клинико-

серологического контроля возникли какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной

системы. Подобное исследование проводится и в отношении лиц с серологической резистентностью,

сохраняющейся к концу срока клини-ко-серологического наблюдения. При снятии с учета детей, получивших

лечение по поводу врожденного и приобретенного сифилиса, рекомендуется проводить обследование в

стационарных условиях, включающее консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога,

оториноларинголога, рентгенографию трубчатых костей (при наличии в анамнезе костной патологии),

постановку РВ, РИФ и РИБТ.

В качестве критериев излеченности необходимо учитывать следующие данные:

а) качество проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;

б) данные клинического (кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система,

органы чувств) и рентгенологического обследования;

в) результаты лабораторного (серологического и при показаниях ликворологического) обследования.

Критерии излеченности учитываются также в зависимости от стадии и формы сифилиса.

1. Лица, получившие превентивное лечение, снимаются с учета через 3 мес диспансерного наблюдения.

2. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса, подлежат

снятию с учета после диспансерного наблюдения в течение 6 мес.

3. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серопозитивного и вторичного свежего

сифилиса, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного

сифилисом, снимаются с учета после 1-2 лет диспансерного наблюдения.

4. Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного и скрытого (раннего,

позднего, неуточненного) сифилиса, подлежат снятию с учета после 3 лет диспансерного наблюдения. При

стойкой, подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее 6 мес негативации РВ, РИФ,

РИБТ, больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом могут быть сняты с учета ранее чем

через 3 года диспансерного наблюдения.

5. Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет

дальнейшего клинико-серологического диспансерного наблюдения.

6. Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и

последующего наблюдения в течение 3 лет. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после

полноценного лечения (основного) через 5 лет.

7. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом могут быть

допущены после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего лечения и клинико-

серологического наблюдения в кожно-венерологическом диспансере.

8. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, допускаются в детские учреждения

после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического

диспансерного наблюдения.

Возможность полного излечения больных сифилисом при полноценном использовании современных

методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют следующие данные: 1) отсутствие у

подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной

и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни; 2)

случаи повторного заражения (реинфекции); 3) рождение женщинами, лечившимися современными

полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в первой половине ее), здорового

потомства; 4) отсутствие каких-либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной

системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу си-

филиса.

Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах) с пересадкой лимфатических

узлов и внутренних органов и успешные результаты реинфекций после применения современных

противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной

санации организма от бледных трепонем.

Эпидемиологическое лечение сифилиса.

Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным

сифилисом или вероятного заражения этой инфекцией, особенно в инкубационном периоде, который не

сопровождается какими-либо клиническими симптомами или положительными лабораторными тестами.

Предварительное лечение приемлемо для инфекции с длительным инкубационным периодом (21 день) до

развития явных клинических проявлений и положительных лабораторных результатов. Концепция применения

эпидемиологического лечения все расширяется, включая критерии, основанные не только на наличие

сексуального контакта, но и на пребывании в регионах с высоким распространением инфекции при поведении,

способствущем заражению (профессиональный секс с применением кокаина). Доступность и эффективность

одноразовых приемов внутрь антибиотиков в период инкубации в качестве эпидемиологического лечения

обусловили положительный эпидемиологический эффект для некоторых небольших этнических сообществ в

США, где сифилис был чрезвычайно распространен, Массовое эпидемиологическое лечение можно

расценивать как крайнюю меру. Его концепция основана на сокращении резервуара инфекции в ограниченном

регионе, при этом задача одновременного массового лечения большого числа лиц не ставится. Однако такое

массовое профилактическое лечение рутинно практикуется в США, в основном в период вспышек ЗППП среди

специфических популяций высокого риска (проституток и т.п.). В соответствии с информационным письмом

МЗ и МП РФ от 01.12.95 г. допускается проведение эпидемиологического лечения, заключающегося в том, что

при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и

соответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов серологических

реакций, подтверждающих диагноз.

Проблема гемотрансфузионного сифилиса.

В условиях резкого роста заболеваемости сифилисом на фоне современных социально-экономических

условий возросли возможности трансфузионной передачи сифилиса. Для профилактики гемотрансфузионного

сифилиса важно своевременное выявление больных сифилисом лиц из числа доноров. Считается, что кровь и

плазма больных сифилисом, даже хорошо леченных, для донорства не пригодна.

По данным Т.М.Шуваловой, А.Г. Туманяна (1997), доноры должны быть отнесены к группам риска по

сифилису, поскольку выявляемость сифилиса среди них в 8-10 раз превышает среднюю поражаемость

населения: порядка 2000-2500 на 100 населения. Так, в Московской области выявленные больные среди

доноров составили 3,5% всех зарегистрированных больных сифилисом.

Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии сифилиса, начиная с инкубационного периода, в том

числе и при скрытом сифилисе, когда видимые симптомы заболевания не обнаруживаются. В то же время

переливание крови от больных поздним, например третичным сифилисом, чаще не приводит к заражению, что

связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора (O.K. Лосева, 1998; Kahn. R., 1983).

Заразность крови уже в инкубационном периоде и при первичном серонегативном сифилисе (до 6-7 нед от

момента заражения) представляется важнейшей проблемой трансфузиологии, так как серологическое

обследование при кроводаче рутинными серологическими тестами (МР, КСР) не позволяет выявить сифилис

серологически в первые 6 нед.

Раньше других - с 3-й нед после заражения наступает позитивация IgM-РИФ-абс и IgM-ИФА, позволяющих

выявить сифилитическую инфекцию, однако они пока трудно доступны для широкого использования.

Внедрение современных тест-систем расширит диапазон эффективности серологического обследования для

выявления сифилиса у доноров.

Установлена зависимость сроков выживания бледной трепонемы в донорской крови от концентрации

микроорганизмов в 1 мл крови: при количестве бледных трепонем в 1 мл крови 5х104 срок выживания их

составляет 48 ч, при 1,25х106 - 72 ч, а при 2,5х107 - 120 ч (Лосева O.K., Van-Der Sluis J., 1985). Поскольку на

практике переливание крови происходит обычно уже через 4 сут после кроводачи, при высокой концентрации

трепонем в крови создается возможность заражения реципиента.

Приоритетной проблемой является возможность передачи сифилиса через различные препараты крови

(иммуноглобулины, интерферон, фибриноген и т.п.), которые в процессе производства не подвергаются

термической обработке. В сложном технологическом процессе приготовления препаратов крови в специальных

емкостях объемом до 300-600 л собирается кровь 5-6 тысяч доноров, которая по действующему положению

уничтожается в случае обнаружения сифилиса хотя бы у одного из доноров. Проведенные в этом направлении

исследования ЦНИКВИ (Ротанов С.В., Сергеева Э.В., 1984) показали безопасность гамма-глобулина,

изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом, хотя у отдельных животных имели место

транзиторные позитивные результаты КСР. Рекомендовано шестимесячное хранение готового к употреблению

гамма-глобулина для обеспечения гарантии его безопасности.

Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, В.М. Юдакова рекомендуют создание банков крови с целью карантинизации

крови на период достаточный для выявления больных сифилисом среди доноров.

Венерологическое обследование доноров производится непосредственно перед взятием крови.

Противопоказанием к донорству является выпадение даже слабоположительных или сомнительных се-

рологических реакций.

O.K. Лосева предлагает рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска на время

эпидемического подъема, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через 3 мес после

трансфузии, либо даже проводя превентивное течение во время или после переливания крови.

После обследования доноров во время кроводачи рекомендуется постепенно перейти на использование IgM-

ИФА, ПЦР, РПГА.

За последние годы с очевидностью установлено повышение участия в донорстве лиц, относящихся к

группам риска: без определенного места жительства, не работающих, алкоголиков, наркоманов, и т.п., которых

следует всемерно исключать из числа участвующих в донорстве крови.

Немаловажной проблемой в плане профилактики трансфузионного сифилиса является система анонимного

лечения, особенно во внегосударственных дерматовенерологических учреждениях, поскольку здесь

отсутствует необходимая информация о больных, с которых не берется подписка о неучастии в донорстве.

Реципиенту, которому по ошибке перелита кровь больного сифилисом, проводится превентивное лечение по

методике лечения первичного серопозитивного, вторичного свежего сифилиса, если с момента перливания

крови прошло не более 5 мес, а при большем сроке лечение не проводится, назначается клинико-

серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии

проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Совершенствуется взаимодействие донорских центров станций переливаний крови с кожно-

венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации

и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом,

вирусными гепатитами В, С, D и благодаря созданию электронной базы доноров и лиц отведенных от

донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены

файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер

с АРМами КВД в регионах.

В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная

как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена

с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена ин-

формацией о больных сифилисом.

Современный нейросифилис: клиника,

диагностика, лечение

конце XIX – начале ХХ века нейросифилис (НС) был самой распространенной патологией, при изучении

которой описаны все основные неврологические симптомы и синдромы. Введение в 1943 г. в арсенал
противосифилитических средств пенициллина привело к значительному снижению частоты НС. Случаи НС
постепенно стали такой редкостью, что описанию и анализу единственного наблюдения посвящались
отдельные публикации. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой редкости
НС, но и о преобладании его малосимптомных, стертых форм. В неврологических стационарах практически
перестали встречаться симптомные формы раннего НС, и невропатологи забыли об этой патологии. В
венерологических больницах, где раньше широко применялись диагностические люмбальные пункции при
ранних формах сифилиса для выявления скрытого сифилитического менингита, к началу 70-х годов пункции
фактически не практиковались, а техника их была забыта.
Начиная с 80-х годов, на фоне определенного увеличения заболеваемости сифилисом за рубежом, участилась и
регистрация НС, что оживило интерес к этой патологии и обогатило литературу по вопросам ее клиники,
диагностики и лечения. В 90-е годы в России отмечен столь резкий рост заболеваемости ранними формами
сифилиса, что сегодня говорят уже об эпидемии. Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по 1996 г.
выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость
составила 277,3 случая на 100 тыс. населения, что превышает показатель 1996 г. только на 4%). На фоне такого
роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать и роста числа случаев НС, особенно раннего, что и
произошло, начиная с 1995 г. Следует заметить, однако, что, сколько бы мы ни говорили о росте числа случаев
НС, опереться на какие-либо цифры не представляется возможным, поскольку ранний НС в России не включен
в формы статистической отчетности.

К раннему НС относят специфические поражения центральной нервной системы,
возникающие в основном в течение первых 5 лет после заражения. Они
сопровождаются изменениями мозговых оболочек и сосудов (так называемый
менинговаскулярный сифилис – МВС), почти всегда сочетанными. По локализации
различают церебральный и спинальный варианты патологии, по характеру
поражения – менингит (а в случае спинального поражения – менингомиелит) и
инсульт.

Помимо клинически выраженных, манифестных форм существует асимптомный менингит, значение которого
весьма велико [1], поскольку на его основе формируются все другие формы НС. При асимптомном менингите
клинические проявления поражения нервной системы отсутствуют, и диагноз ставится на основании изменения
ликвора: плеоцитоза свыше 5 кл/мм3, повышения содержания белка до уровня выше 0,46 г/л, позитивности
серологических реакций (в нашей стране – реакции Вассермана – РВ и реакции иммунофлюоресценции – РИФ
с цельным ликвором –РИФц). Роль последнего теста в диагностике НС разные авторы оценивают неоднозначно
[2 – 4]. Разумеется, в диагностике НС играет роль и позитивность серологических реакций крови – как
неспецифических – РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических – РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. В
последние годы в диагностике НС стали применяться и методы визуализации – компьютерная томография
(КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография и КТ с использованием
одиночной фотонной эмиссии [4 – 8].
МВС поражает преимущественно мозговые оболочки и сосуды головного мозга. Возраст большинства
пациентов, согласно данным литературы, от 30 до 50 лет. МВС развивается на ранних сроках заболевания, как
правило, спустя 3–18 мес от момента заражения [4]. Болезнь дебютирует судорогами у 14% пациентов,
гемиплегией – у 83% [9]. МВС спинного мозга встречается редко. Классические проявления его дают картину
поперечного поражения спинного мозга. В современной литературе отмечается также довольно большая
частота специфических менингоневритов с поражением преимущественно зрительного и слухового нервов [10,
11].
При лечении больных НС, согласно современным представлениям, необходимо создание в ликворе
трепонемоцидной концентрации антибиотика. Препаратом выбора остается пенициллин. Для достижения
необходимой концентрации антибиотика в ликворе рекомендуют применять пенициллин внутривенно в

суточной дозе 20–24 млн ЕД в течение 2–3 нед. Другой возможный вариант терапии НС – внутримышечное
введение пенициллина в дозе 4–8 млн ЕД/сут в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в день [11–14]. В
качестве альтернативного лечения, в частности при непереносимости пенициллина, применяют цефтриаксон по
1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней [8].
Следует заметить, что в России до настоящего времени официальные инструкции (от 1993 г.) предусматривают
лечение раннего НС посредством внутримышечного введения растворимого пенициллина в обычных для
лечения ранних форм сифилиса терапевтических дозировках – по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней.
Эта методика не обеспечивает проникновения пенициллина в спинномозговую жидкость. Чтобы избежать
реакцию обострения (Яриша-Герксгеймера) в начале лечения, могущую вызвать прогредиентное развитие
неврологической симптоматики, многие авторы рекомендуют в первые 3 дня терапии вводить преднизолон по
разным схемам: например, по 60 мг/сут или в снижающейся дозировке – 75–50 – 25 мг [3, 8, 14]. Некоторые
считают это неэффективным.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобновисочно-
теменной области размером 77х43х50 мм.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в
отдельных участках спинного мозга на уровне ТhV–Th VII.
Контроль эффективности лечения предполагает повторные исследования ликвора и серологические
исследования крови.
Люмбальные пункции проводят 1 раз в 3–6 мес в течение 3 лет.
Частота неудач при лечении НС с использованием пенициллина составляет 10–40% [14].
Под нашим наблюдением находятся 17 больных НС – 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 21 года до 59 лет: от
21 года до 29 лет – 5 пациентов, от 30 до 39 лет – 3 больных, от 40 до 49 лет – 5, от 50 до 59 лет – 4.
Преобладающая форма заболевания – ранний МВС (у 8 больных). Неожиданно много оказалось больных
специфическим менингомиелитом, который, по литературным данным, встречается казуистически редко. Мы
наблюдаем трех таких пациентов. У двух больных диагностирован специфический нейроувеит, у одного –
невропатия VI пары черепных нервов, у одного скрытый сифилитический менингит и у двух – поздние формы
НС: интрамедуллярная гумма спинного мозга и прогрессивный паралич.
У 13 больных диагноз сифилиса в форме НС был установлен нами впервые, 4 больных получали лечение ранее.
Одна больная за 3 года до установления скрытого сифилитического менингита получала амбулаторное лечение
в КВД бициллином-3 по поводу раннего скрытого сифилиса. Другая за 4 мес до развития симптомов МВС
получила по поводу первичного серопозитивного сифилиса две инъекции ретарпена. Еще один пациент за год
до установления у него диагноза МВС лечился по поводу раннего скрытого сифилиса пенициллином и
экстенциллином. Одна пациентка за 1,5 года до начала лечения по поводу прогрессивного паралича лечилась в
психиатрической больнице пенициллином (диагноз – “церебральный сифилис”).
У большинства больных клиническая картина была яркой: геми- и парапарезы, эпилептические припадки. Это
свидетельствует о том, что для настоящего времени не характерно стертое, субклиническое течение НС, как это
было в недавнем прошлом.
Следует обратить внимание на два случая, когда неврологическая симптоматика в полном объеме развилась у
больных на фоне реакции обострения после начала лечения по поводу ранних форм сифилиса. В этих случаях
лечащего врача могли бы насторожить жалобы больного до лечения: парестезии, временные “онемения”
конечностей, боли и другие симптомы. Выраженная реакция обострения нередко споровождается болями в
области орбит и резким снижением зрения у больных с поражением зрительного нерва. Опасность
деструктивных изменений существует при лечении по поводу гумм головного и спинного мозга. Во всех
подобных случаях мы считаем оправданным применение преднизолона в первые дни лечения.
16 больных, находившихся под нашим наблюдением, получали лечение пенициллином внутривенно по 24 млн
ЕД/сут (6 инъекций по 4 млн ЕД) в течение 3 нед. Трем больным с менингомиелитом и гуммой спинного мозга
были проведены повторные курсы пенициллинотерапии на фоне неполной санации ликвора. Одному больному
внутримышечно вводили цефтриаксон по 1,0 г ежедневно в течение 14 дней.
Сроки наблюдения наших больных составили от 1 мес до 2,5 лет. Есть основания утверждать, что проведенное
лечение было эффективным. Полный регресс неврологической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7
больных, значительное улучшение (полная санация ликвора и небольшие остаточные клинические проявления)
– у 4, улучшение (полная санация ликвора и выраженный остаточный неврологический дефект) — у 4. Не было
заметного эффекта у больной прогрессивным параличом, один пациент выбыл из-под наблюдения. Что касается
наиболее тяжелых случаев, то из 3 больных менингомиелитом, имевших до лечения нижний парапарез, полное
выздоровление было достигнуто у одного и улучшение – у двух (известно, что менингомиелит отличается
наибольшей торпидностью к терапии), а из 8 больных МВС, из которых у 4 отмечались эпилептические
припадки и у 4 – геми- или парапарезы, 4 выздоровели полностью, у 2 отмечено значительное улучшение и у 1
– улучшение (1 больной выбыл из-под наблюдения).
У 14 больных в процессе лечения были взяты пробы ликвора для определения концентрации пенициллина –
через 2, 3 и 4 ч после инъекции. Концентрация препарата составляла от 0,32 до 3,5 мкг/мл, т.е. значительно

содержание .. 631 632 633 634 ..