Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 495

ксероформная   мазь.   Если   имеется   возможность   можно
приготовить интерфероновую мазь.

8

ПУСТУЛЕЗ ВАРИОЛИФОРМНЫЙ 

(pustulosis varioliformis). 

Син.: экзема герпетиформная (eczema herpetiformis), синдром Капоши (syndroma Kaposi).

Этиология и патогенез. Вариолиформный пустулез — вирусное заболевание. Наблюдается в основном

у детей, больных экземой, нейродермитом и другими дерматозами, сопровождающимися нарушением целости
кожи.  Заболевание  возникает  через   4—7  дней  после  контакта  с   больными  простым  пузырьковым  лишаем,
ветряной оспой и другими вирусными заболеваниями.

Клиника.   Пустулез   вариолиформный   начинается   внезапно,   протекает   остро.   Характерны   высокая

температура тела, нарушение общего состояния больного, покраснение и отечность кожи лица, шеи, ушных
раковин   и   реже   —   других   областей,   появление   герпетиформных   пузырьков   и   пустул   с   пупковидным
вдавлением  в центре, покрывающихся корочками. Часто поражается  слизистая оболочка полости рта, глаз,
половых   органов.   Развивается   регионарный   лимфаденит.   Продолжительность   заболевания   10—12   дней,   на
месте   элементов   сыпи   могут   оставаться   оспенновидные   рубчики.   При   тяжелом   течении   развиваются
менингеальные симптомы, и без лечения вариолиформный пустулез может закончиться летально.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   эпидермальные   везикуло-

пустулы,   баллонирующую   дегенерацию   эпителиальных   клеток,   скопление   нейтрофильных   гранулоцитов   в
дерме и эпидермисе.

Дифференциальный  диагноз. Вариолиформный пустулез следует отличать от экземы, осложненной

пиококковой инфекцией, ветряной оспы.

Лечение. Назначают внутрь метисазон (детям —10% суспензию препарата по 1/4—1/3 чайной ложки 2

раза в день после еды в течение 7 дней), бонафтон (детям — по 0,025 г, т. е. по 1/4 таблетки) от 1 до 4 раз в день
— в зависимости от возраста через 1 ч после еды в течение 7 дней. Показаны интерферон, противокоревой
иммуноглобулин. При тяжелом течении заболевания внутривенно капельно вводят гемодез. Местно применяют
анилиновые красители, противовирусные мази — 3 % оксолиновую, 5 % теброфеновую, 1 % бонафтоновую.

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОТИВОВЕНЕРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

В   последние   два   десятилетия   заболевания,   передаваемые   половым   путем,   стали   наиболее   драматично

развивающейся   областью   медицины.   Открытие   вируса   иммунодефицита   человека   (ВИЧ),   приводящего   к

фатальному исходу, успехи микробиологии, позволившие установить этиологию обширной группы различных

воспалительных   заболеваний   мочеполовых   органов,   вызывающих   нарушения   репродуктивной   функции,

бесплодие,   патологию   беременности,   высокую   детскую   смертность   и   другие   патологические   состояния,

способствующие   физической   и   умственной   неполноценности   потомства,   высокая   поражаемость   населения

инфекциями во всем мире определяют не только медицинскую, но и огромную социальную значимость этой

проблемы.

Разработка  в ЦНИКВИ МЗ РФ новых  статистических учетных и  отчетных форм, а также налаживание

статистического   учета   этих   инфекций   дало   возможность   судить   о   величине   распространенности   их   среди

населения нашей страны. Уровень заболеваемости населения ЗППП, как и прочими инфекциями, обусловлен

влиянием   разнообразных   факторов   социально-экономического,   медицинского,   биологического   и

экологического характера. Так, после продолжительного периода относительно низкой и стабильной заболевае-

мости   с  1989  г.   отмечена   устойчивая   тенденция   к   их   росту.   Только   за   последние  8  лет   число

зарегистрированных случаев ЗППП увеличилось в  60  раз. Угрожающий характер приобрела заболеваемость

сифилисом среди детей и подростков с преобладанием полового пути заражения. Вместе с тем предполагается,

что истинная заболеваемость сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, гарднереллезом и др.

значительно превышает официальные статистические данные по обращаемости в кожно-венерологические дис-

пансеры, что можно объяснить рядом причин: обследованием и лечением пациентов в частных коммерческих

структурах, отсутствием унифицированных методов диагностики и современных технологий скрининг-тестов,

а   также   недостатком   информации   о   новейших   методах   лабораторной   диагностики   ЗППП.   трудностями   в

материально-техническом обеспечении лабораторий и др.

Контроль   за   распространением   ЗППП,   влияющих   на   демографическое   состояние   общества,   является

приоритетной задачей здравоохранения нашей страны.

Тенденция   к   росту   инфекций,   передаваемых   половым   путем,   способствует   целый   ряд   обстоятельств:

нестабильность социальных, экономических и психологических отношений, сопровождающихся социальным

расслоением   общества,   падением   уровня   жизни   на   фоне   роста   потребностей   на   различные   виды   услуг,

люмпенизация   общества,   резкое   увеличение   миграционных   процессов,   рост   полулегальной,   фактически

неконтролируемой   проституции,   изменение   стереотипов   поведенческих   реакций   детей   и   подростков,

являющееся причиной ранней половой жизни, полового насилия, промискуитетных половых связей, активное

пропагандирование   средствами   массовой   информации   сцен   сексуальной   вакханалии,   порнографии,

извращений,   «сексуальная   революция»,   а   в   особенности   резкое   снижение   активности   диспансерно-

профилактической   работы   по   ЗППП   и   прежде   всего   спад   активности   оперативного   выявления   больных

инфекциями, передаваемыми половым путем, при всех видах медицинских обследований. Резко сократилось

финансирование дермато-венерологической службы.

Практика   лечения   ЗППП   в   различных   коммерческих   структурах   нередко   немедицинского   характера,

неспециалистами,   неправомерная   выдача   лицензий   на   медицинскую   деятельность   в   области   венерологии,

бесконтрольная продажа антибиотиков в аптечной сети  -  все это не может не привести к непредсказуемым

результатам   и   уже   сказывается   на   искажении   статистической   отчетности   по   ЗППП   и   оперативности

профилактических   противовенерических   мероприятий.   Этому   также   способствует   резкое   сокращение

контрольных   функций   Госсанэпиднадзора   во   исполнение   законодательства   по   борьбе   с   венерическими   и

другими заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Созданная   государственная   дерматовенерологическая   служба   с   налаженной   системой   диспансерных

мероприятий   и   бесплатной   общедоступной   специализированной   помощи   сыграла   важнейшую   роль   в

предотвращении инфекций, передаваемых половым путем. Создался феномен отечественной диспансеризации,

опыт   которой   носит   положительный   для   своего   времени   характер,   давший   возможность   справиться   с

эпидемическими болезнями в послереволюционные и послевоенные голы.

Современная демократизация общества, присоединение к международным соглашениям в отношении прав

человека - все это свидетельствует о необходимости гуманизации и совершенствования диспансерной системы.

Одним   из   путей   в   этом   направлении   является   метод   анонимного   обследования   и   лечения   ЗППП.   Эта   де-

ятельность   дает   возможность   привлечения   к   венерологическому   обследованию   и   лечению   максимального

контингента лиц, в том числе и уклоняющихся от обследования из-за опасения разглашения интимных тайн,

ломки семьи.

Организация   кабинетов   анонимного   лечения   (КАОЛ)   ставила   также   целью   исключение   возможности

обращения пациента за помощью в неспециализированные непрофессиональные и частные структуры. Работа в

КАОЛ требует от врача максимальной ответственности, высокого профессионализма и психологической подго-

товки. Установлено однако, что кабинеты анонимного лечения и структуры, оказывающие платные  услуги

населению по венерическим болезням, не нацелены на проведение оперативной санации очагов инфекции и

повышение активности противовенерической диспансерной работы. Обязательное бесплатное лечение больных

сифилисом   (даже   из   числа   так   называемого   неприкрепленного   контингента   населения   и   приезжих   из

отдаленных   регионов)   при   надлежащей   санитарно-просветительной,   воспитательной   работе   должно   стать

прерогативой деятельности кожно-венерологических учреждений и других специализированных учреждений.

Бесплатность   медицинской   помощи   населению   обеспечивается   Конституцией   Российской   Федерации.

Граждане   государств   СНГ   и   других   зарубежных   стран   в   учреждениях   России   полностью   оплачивают

специализированную помощь.

Важное   значение   в   контроле   за   распространением   ЗППП   имеет   активная   работа   территориальных

санитарно-эпидемиологических   служб,   которые   совместно   с   кожно-венерологическими   диспансерами

прослеживают   динамику   заболеваемости   и   анализируют   состав   заболевших,   разрабатывают

противоэпидемические мероприятия и обеспечивают их качественное проведение.

Одним   из   важных  путей  уменьшения  скрытого  резерва  ЗППП  является   усиление  работы   по  активному

выявлению   среди   населения   групп   риска.   Основными   группами   риска   являются   работники   бытового

обслуживания (уровень заболеваемости по сифилису в  12  раз и по гонорее в  8  раз выше, чем населения в

целом), на втором месте - работники торговли и общественного питания, а также учащиеся высших и средних

специальных заведений (соответственно выше в 5 раз по сифилису и 4-10 раз по гонорее), на третьем месте -

работники транспорта (соответственно выше в 2,5 раза по сифилису и 2,2 раза - по гонорее).

Важнейшее эпидемическое значение в распространении ЗППП, имеет контингент женщин, занимающихся

проституцией. Поданным ЦНИКВИ МЗ РВ, при сравнении с общей заболеваемостью проститутки заболевали

сифилисом почти в  1400,  а гонореей в  500  раз чаше других женщин, хламидиозом  -  в  150  раз. Решать эту

проблему одним медицинским работникам затруднительно. Требуются усилия юристов, правительственных

органов, системы просвещения и других заинтересованных ведомств. Здесь необходимы определенные формы

регламентации, способы регулярного медицинского освидетельствования. Необходимо периодическое обследо-

вание с обязательным лабораторным исследованием.

В результате социально-личностной характеристики больных сифилисом женщин выявлена большая группа

девушек   до  13  лет   с  выраженными  гедонистическими  наклонностями   (от   греч.  «гедоне»-удовольствие),  со

своеобразной субкультурой, наркоманией и «высокими социальными притязаниями». Эти женщины сексуально

неразборчивы, обычно не помнят своих половых партнеров.

Особо   опасной   группой   риска   являются   гомосексуалисты   социально-негативного   поведения  -

неработающие, бродяжничающие, наркоманы, ранее судимые и отбывшие наказание. Среди гомосексуалистов

больные   ЗППП   составляют  15-17%.  Поданным   ЦНИКВИ,   среди   гомосексуалистов   больных   сифилисом

регистрировалось  в  6680,  а   гонореей   в  245  чаще,  чем  среди   населения  в  целом.  Эти  «мальчики»  создают

крупные   очаги   инфекции,   включающие  20-30  человек.   Установление   гомосексуальных   связей,   даже   при

заболевании венерической болезнью, представляет немалые трудности.

В рекомендациях ВОЗ, в группу риска ЗППП, в том числе и СПИДа, включены наркоманы и токсикоманы,

среди которых, по данным ЦКНИВИ, уровень заболеваемости превышает заболеваемость населения сифилисом

в  350  раз, а гонореей  -  в  150  раз. Для больных наркоманиями характерны изменения в составе крови, сви-

детельствующие   о   снижении   иммунозащитных   способностей   организма   и   повышении   восприимчивости   к

ЗППП.

Лица без определенного места жительства составляют более четверти всех заболевших сифилисом и пятую

часть   больных   гонореей.   Во   время   активной   работы   органов   милиции   по   привлечению,   обследованию   и

лечению аморальных лиц в Москве сифилис обнаружен у 2%, а гонорея - почти у 3%. При анализе материала,

указывающего о каналах направления больных для санации в закрытый

стационар для социально неадаптированных контингентов, оказалось, что спецприемники милиции направляют

туда до 40% заболевших.

Все эти группы потенциального риска по ЗППП должны быть под постоянным контролем и обследоваться

как можно чаще, используя для этого в первую очередь скрининговые тесты. С помощью профилактических

осмотров ежегодно в целом по стране выявляется по разным территориям до 20-30% больных ЗППП из общего

числа   зарегистрированных.   Для   расширения   массовых   обследований   их   сочетают   с   профилактическими

осмотрами   проводимыми   в   онкологических,   терапевтических,   урологических   и   др.   учреждениях.   Эффек-

тивность расходов на профилактические противовенерические мероприятия с лихвой оправдывает затраченные

на них средства.

Созданные   на   базе   ЦНИКВИ,   автоматизированная   медико-информационная   система,   алгоритм

формирования   информационных   баз,   обеспечивают   непрерывный   процесс   мониторинга   уровней   за-

болеваемости ЗППП и контроль за своевременностью и эффективностью проведения лечебно-диагностических

и профилактических противовенерических мероприятий.

Разработанный   в   ЦНИКВИ   метод   лечения   ранних   форм   сифилиса   в   амбулаторных   условиях   позволил

высвободить дефицитный фонд больничных специализированных коек на 60%.

В   условиях   высокого   роста   ЗППП,   особенно   ВИЧ-инфекции,   ВОЗ   (не   без   влияния   нашей   системы

здравоохранения) предложила  систему рекомендаций  по борьбе  с ЗППП,  включающую  задачи  по раннему

выявлению   инфекций   всеми   службами   здравоохранения,   барьерные   методы   контрацепции,   моральную

ответственность   за   заражение   секс-партнеров,   пропаганду   раннего   обращения   за   квалифицированной

помощью,   бесплатное   лечение   ЗППП,   скрининг   для   раннего   выявления   сифилиса   у   беременных   и   т.п.   В

результате,   по   данным   ВОЗ,   в   отдельных   высокоразвитых   странах   (Швеция,   Норвегия   и   др.)   появилась

тенденция к спаду заболеваемости.

Сформированная   концепция   организации   контроля   за   ЗППП   предусматривает   важность   дальнейшего

совершенствования   оправдавшей   себя   диспансерно-профилактической   системы   отечественной   венерологии,

необходимость повышения роли первичной профилактики ЗППП (максимальную информацию населения об

опасности этих заболеваний и ранних их признаках, способах предупреждения, вопросы полового воспитания

на всех этапах формирования личности ребенка, полростка, молодого поколения).

Самостоятельной   проблемой   является   разработка   мероприятий   культурно-просветительной   работы,

видеопродукции   по   вопросам   безопасности   сексуальных   отношений,   бесплатного   распространения

контрацептивов среди молодежи, групп риска.

Обращается внимание на повышение роли средств массовой информации, использование широкого спектра

информационных   каналов   в   целях   медико-санитарного   просвещения   при   непосредственной   поддержке

государственных, политических и религиозных лидеров.

Формируется   профессиональная   Ассоциация   врачей-дерматовенерологов   с   повсеместным   ее   участием   в

реализации государственной программы борьбы с ЗППП, в лицензировании и сертификации профессиональной

медицинской деятельности.

Задачей   медицинской   науки   является   оказание   максимальной   научно-практической   помощи   органам

здравоохранения,   внедрение   в   практику   дерматовенерологии   новейших   достижений   науки   и   технологии,

участие в разработке текущих и перспективных планов развития здравоохранения и в осуществлении контроля

за ЗППП.

В   связи   со   сложившейся   неблагополучной   эпидемиологической   обстановкой   Уральским   НИИ

дерматовенерологии   и   иммунопатологии   совместно   с   департаментом   здравоохранения   правительства

Свердловской области разработана комплексная программа борьбы с ЗППП. Основными разделами программы

являются: разработка организационных и управленческих, технологий, внедрение диагностических, лечебных,

а   также   реабилитационных   мероприятий,   технологий,   техническое   оснащение   и   укрепление   материальной

базы,   повышение   квалификации   кадров,   научно-прикладные   исследования   по   проблемам,   разработка

образовательных   программ   и   пакетов   информационно-воспитательных   материалов.   Основополагающим

принципом   является   бесплатная   медицинская   помощь.   Определена   компетенция   высших   органов

государственной власти в сфере защиты населения от ЗППП.

Компетенция   правительства   в   области   защиты   граждан   от   сифилиса   и   других   ЗППП   в   части

межведомственной комиссии включает разработку, постоянный контроль за выполнением и корректировкой

целевых программ по организации помощи гражданам, страдающим ЗППП, утверждение медико-технических

стандартов   и   нормативов   помощи   гражданам,   страдающим   ЗППП,   информирование   населения   об

эпидемиологической ситуации и мерах профилактики ЗППП, реализация мер, направленных на социальную и

правовую защиту граждан, страдающих ЗППП.

Компетенция   органов   государственного   санитарно-эпидемиологического   надзора   включает   оценку   и

прогнозирование   эпидемиологической   ситуации   по   ЗППП,   экспертную   оценку   деятельности   кожно-

венерологических диспансеров, отделений, кабинетов, лечебно-профилактических учреждений по организации

работы,   направленной   на   диагностику,   лечение   и   профилактику   ЗППП,   создание   автоматизированной

программы   многофакторного   контроля   и   прогноза,   оперативного   и   мотивированного   реструктурирования

службы,   разработку   перспективного   плана   материального   и   структурного   развития   КВД,   подготовку

руководителей и врачей кожно-венерологических учреждений к работе в новом правовом, идеологическом,

психологическом и финансовом поле современной медицины.

ПЬЕДРА 

(piedra). 

Син.: трихоспория узловатая (trichosporia nodosa).

Этиология и патогенез. Пьедра — грибковое заболевание. Возбудитель белой пьедры, наблюдаемой в

странах   Европы,   США   и   Японии,   —   Trichosporon   beigelii,   а   черной   пьедры,   распространенной   в   Южной
Америке, Африке и Юго-Восточной Азии, — Trichosporon hortai Brumpt. Развитию заболевания способствует
повышенная потливость.

Клиника.   На   поверхности   волоса   образуются   очень   мелкие,   твердые,   белого   (белая   пьедра)   или

черного   цвета   (черная   пьедра)   узелки,   охватывающие   волос   в   виде   муфты.   Узелки   представляют   собой
скопление спор гриба. При белой пьедре поражаются волосы головы, усов, бороды и лобка, при черной пьедре
— только волосы головы. Волосы не обламываются. Выделяют ложную пьедру, обусловленную бактериальной
флорой.

Дифференциальный   диагноз.  На   основании   клинических   изменений   пораженного   волоса,

результатов микроскопического и культурального исследований уточняют диагноз.

Лечение. Моют голову теплым 0,1 % раствором дихлорида ртути (сулемы), затем волосы расчесывают

частым гребнем и моют голову горячей водой с мылом. Если волосы сбрить, излечение наступает быстро.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Это самая тяжелая из клещевых пятнистых лихорадок. Начинается внезапно, сопровож-

дается сильной головной болью, высокой температурой, ознобами, миалгией и сыпью, которая 
появляется сначала на запястьях и лодыжках.

Синонимы: клещевой американский риккетсиоз, горная лихорадка, черная лихорадка, 

бразильский сыпной тиф, сыпной тиф Сан-Паулу.

Эпидемиология и этиология.

Возраст и пол.

55% больных — молодые мужчины.

Этиология. Rickettsia rickettsii.

Заражение.

Обычно происходит при укусе инфицированного клеща. Кроме того, заражение возможно 

при попадании раздавленного клеща на ссадину или царапину. Переносчики и основной резервуар 
— иксодовые клещи. В западных штатах США это — Dermacentor andersoni (лесной клещ), в 
восточных штатах и на тихоокеанском побережье США — Dermacentor variabilis (собачий клещ), в 
Мексике — Rhipicephalus sanguineus и Amblyomma cajennense, в Центральной и Южной Америке —
Amblyomma cajennense. Заболевшие либо живут постоянно в природном очаге, либо недавно 
вернулись из него, но только 60% из них знают о том, что были укушены клещом в последние 2 
нед.

Человек подвергается нападению клещей в лесу, в высокой траве, в кустарнике. Кроме 

того, клещи могут быть принесены в дом и на приусадебный участок собакой.

Сезонность.

95% случаев — с 1 апреля по 30 сентября. Чем дальше на юг, тем больше случаев при-

ходится на зимнее время года.

География.

Заболевание встречается только в Западном полушарии. Зарегистрировано во всех штатах, 

кроме Гавайев и Вермонта. С 1981 по 1991 год самая высокая заболеваемость была в Оклахоме, 
Северной Каролине, Виргинии, Мэриленде, Джорджии, Миссури, Арканзасе, Монтане и Южной 
Дакоте, а в последнее время — также в Теннесси и Южной Каролине. Заболевание 
зарегистрировано даже в Нью-Йорке. Хотя болезнь получила свое название по имени гор, где была 
впервые описана, в настоящее время в районе Скалистых гор она встречается редко. В Восточном 
полушарии все случаи привозные.

Частота.

Центр по контролю заболеваемости ежегодно регистрирует около 600 случаев на тер-

ритории США, из них 48% — в Северной Каролине, Оклахоме, Теннесси и Южной Каролине. На 
самом деле заболеваемость значительно выше.

Анамнез.

Инкубационный период 3—14 сут (в среднем 7 сут).
Продромальный период. Потеря аппетита, раздражительность, недомогание, 

познабливание.

Укус клеща.

Только 60% больных обращают внимание на укус.

Жалобы.

Начало обычно внезапное. В первые 2 сут наблюдаются лихорадка (у 94% больных), 

сильная головная боль (86%), боли в мышцах (преимущественно в икроножных и мышцах спины —
83%), потрясающий озноб, светобоязнь, резкая слабость, тошнота, рвота. Иногда заболевание 
начинается постепенно и сопровождается не столь яркой клинической картиной. Эти случаи наи-
более сложны для диагностики. Характерная сыпь в первые сутки болезни возникает только у 14% 
больных. У 49% она появляется в течение 3 сут, у 20% — на 6-е сутки и позже. У 13% больных 
заболевание вообще протекает без сыпи.