Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 476

АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ И НЕСТЕРОИДНЫЕ 
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

СУППОЗИТОРИИ С КИСЛОТОЙ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ 

Rp.:   
 Ac.acetylsalicylici        1,0
Ol.Cacao   g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10
S.:      По 1 свече 2-3 раза в день.

Действие: как анальгезирующсе, жаропонижающее, противовоспалительное, антитромботическое средство.
Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови, внутренние 
кровотечения, идиосинкразия, бронхиальная астма.

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ

СУППОЗИТОРИИ С ПАПАВЕРИНОМ 

Rp.:     
Papaverini hydrochloridi    0,02 
Ol.Cacao   g.s. 
M.f.supp. 
D.t.d. №10
S.:       По 1 свече 3 раза в день.

Действие и показания: спазмолитическое средство при заболеваниях прямой кишки (геморрой). 
Противопоказания: нарушение атриовснтрикулярной проводимости.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ

1. СУППОЗИТОРИИ С ЭКСТРАКТОМ БЕЛЛАДОННЫ, НОВОКАИНОМ И КСЕРОФОРМОМ 

Rp.:    
Extr.Belladonnae        0,015
Novocaini
Xeroformii                  aa 0,1
Ol.Cacao  g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10 
S.:       По 1 свече 3 раза в день.

Действие и показания: как спазмолитическое и обезболивающее средство при спаечных процессах в малом
тазу. 
Противопоказания: глаукома.

СУППОЗИТОРИИ С ЭКСТРАКТОМ БЕЛЛАДОННЫ, НОВОКАИНОМ, АНЕСТЕЗИНОМ И 
КСЕРОФОРМОМ 

Rp.:    
Extr.Belladonnae        0,015
Novocaini
Anaesthesini                 aa 0.2
Xeroformii                   0,3

Ol.Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10
S.:      По 1 свече 1-2 раза вдень.

Действие и показания: как спазмолитическое, противовоспалительное, вяжущее, антисептическое, 
болеутоляющее средство при заболеваниях прямой кишки, зуде и трещинах в заднем проходе. 
Противопоказания: глаукома.

СУППОЗИТОРИИ С ЭКСТРАКТОМ БЕЛЛАДОННЫ, НОВОКАИНОМ, КСЕРОФОРМОМ И 
АДРЕНАЛИНОМ 

Rp.:    

Extr.Belladonnae        0.015
Novocaini
Xeroformii                  aa 0,14
Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% gtts. IY
Ol. Cacao g.s.
Mf.supp.
D.t.d. №10
S.:       По 1 свече 1-2 раза в день.

Действие и показами: как спазмолитическое, противовоспалительное, вяжущее, антисептическое, 
болеутоляющее средство при заболеваниях прямой кишки, трещинах и зуде в заднем проходе. 
Противопоказания: гипертония, выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, 
беременность, аневризма. 
Побочные действия: повышение артериального давления, тахикардия, аритмия, боли в области сердца.

СУППОЗИТОРИИ С ЭКСТРАКТОМ БЕЛЛАДОННЫ, НОВОКАИНОМ, АНАЛЬГИНОМ, 
АНЕСТЕЗИНОМ И ФУРАЦИЛИНОМ 

Rp.:    
Extr.Belladonnae        0,015
Novocaini                  0,2
Analgini                    0.3
Anaesthesini                 0,2
Furacilini                    0,3
Ol. Cacao g.s.
M.f. supp.
D.t.d. №10
S.:       По 1 свече 1-2 раза в день.

Действие и показания: как спазмолитическое, болеутоляющее, антибактериальное средство при спаечных 
процессах в малом тазу. 
Противопоказания: глаукома.

СУППОЗИТОРИИ С ЭКСТРАКТОМ БЕЛЛАДОННЫ, КСЕРОФОРМОМ, АНЕСТЕЗИНОМ, 
СТРЕПТОЦИДОМ, МЕТИЛУРАЦИЛОМ И АДРЕНАЛИНОМ 

Rp.:    

Extr. Belladonnae        0,015
Xeroformii
Anaesthesini               aa 0,2
Streptocidi                    0,3
Methyluracili               0,25
Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%  gtts. Y
Ol. Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10 
S.:       По 1 свече 1-4 раза а день.

Действие и показания: как спазмолитическое, противовоспалительное, регенерирующее, 
антибактериальное, болеутоляющее средство при заболеваниях прямой кишки. 
Противопоказания: глаукома, гипертония, выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, 
беременность, аневризма. 
Побочные действия: при введении свечей в прямую кишку возможно легкое жжение; повышение 
артериального давления, тахикардия, аритмия, боли в области сердца.

МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ 

СУППОЗИТОРИИ С НОВОКАИНОМ*

Rp.:
Novocaini                   0,1
Ol. Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10
S.: По 1 свече 1 -3 раза в день.

Действие и показания: как местноанестезирующее и спазмолитическое средство.

СУППОЗИТОРИИ С АНЕСТЕЗИНОМ, МЕНТОЛОМ, ДЕРМАТОЛОМ И ЦИНКА 
ОКИСЬЮ 

Rp.:    
Anaesthesini           0,1
Mentholi
Dermatoli                 aa 0,04
Zinci oxydi                 0,02
Ol. Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10 
S.:      По 1 свече при болях.

Действие и показания: как обезболивающее и противовоспалительное средство при 
заболеваниях прямой кишки.

СТИМУЛИРУЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

СУППОЗИТОРИИ С АПИЛАКОМ

Rp.:      
Apilaci                     0,0025
Ol. Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10
 S.:       По 1 свече 3 раза в день в течение 7-15 дней детям.

Действие и показания: как биогенный препарат при гипотрофии и анорeксии.
Побочные действия: нарушение сна, возбуждение.

СУППОЗИТОРИИ С МЕТИЛУРАЦИЛОМ*

Rp.:
Methyluracili                0,5
Ol. Cacao g.s.
M.f.supp.
D.t.d. №10
S.:      По 1 свече 1-4 раза вдень.

Действие и показания: как средство, стимулирующее метаболические процессы для 
лечения ректитов, сигмоидитов, язвенных колитов.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ 

 

ФОРМА № 155/у
Утв. МИНЗДРАВОМ СССР 

Наименование учреждения 

08.09.88 № 694

ПРОТОКОЛ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА

УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 199_ г.

__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 
___________________ Возраст (год рождения) _______________________ 
Где и кем работает _______________________________________________ 
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ______
__________________________________________________________________ 
Дата и точное время освидетельствования __________________________ 
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом 
в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, 
освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. 
(указать причину) ________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие 
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; 
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, 
жалуется ли на свое состояние (на что именно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и 
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, 
смазанность речи и др. ___________________________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно - сосудистые реакции (состояние кожных покровов, 
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________ 
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ 
пульс ___________________ артериальное давление __________________ 
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________ 
нистагм при взгляде в сторону ____________________________________
8. Двигательная сфера ________________________________________ 
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ 
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми 
поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга
__________________________________________ точные движения (поднять 
монету с пола, пальце - носовая проба)
___________________________________________________________ дрожание век, 
языка, пальцев рук ________________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно - психических заболеваний, органического 
поражения центральной нервной системы, физического истощения. 
Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _________________________
___________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: 
субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
___________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________
___________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и 
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе ________________________________ 
методом Рапопорта, индикаторной трубкой __________________________ 
Время и результаты исследования __________________________________ 
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, 
кожи лица, пальцев рук) исследовались ____________________________
__________________________________________________________________ 
методами ______________, время отбора пробы ______________________ 
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
__________________________________________________________________
14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках,
предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке 
медицинского освидетельствования): _______________________________
__________________________________________________________________ 
Подпись медработника, проводившего освидетельствование ___________
__________________________________________________________________
15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования
__________________________________________________________________

Для типографии!
  Формат А4

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ № _____

Порядковый №____ в журнале КЭК / форма 035у/

История болезни № _______ 

Фамилия _________________________ 
Имя __________________________Отчество__________________
Дата проведения   __________________

    _____дней нетрудоспособности на момент прохождения КЭК

/указать сумму дней нетрудоспособности от начала нахождения на б/л/

Листок нетрудоспособности серия

№ _______

с "   "

200__ г по "  "

200___г

/если были предыдущие листки нетрудоспособност/

Временная утрата нетрудоспособности /

указать общую

/ с "__" _____200__г , 

в  ______ отделении с "___"___________ 200___г
Жалобы: _____________________________________________________

Объективный статус:

Локальный статус: 

Диагноз основного заболевания: 

Сопутствующие болезни: 

Заключение:
1.Временную нетрудоспособность в условиях ____ отделения
продлить на  ___ 

/на сколько дней/

 с "___  " _____________ 200_____г

по "___ " ___________ 200____г.
2.Амбулаторно продлить на_____дней 

/указать на сколько дней/

с "  "

200____г по "___ "_________ 200____г.

3.Выдан б/л по уходу___________________________________________

                                                                  

/указать фамилию,имя,отчество/

на _______ дней 

/указать на сколько дней/

 с "____"_____________  200_____г

по "____"_______________________200____г.

4.Следующая КЭК "_____"______________ 200____г.
Рекомендовано: 

Член КЭК

/подпись/

Член КЭК

/подпись/

Центральный военный клинический госпиталь 

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ

№ ______

Порядковый №___________ в журнале КЭК / форма 035у/

История болезни №________________ 

Фамилия  _____________________________________________
Имя___________________________________Отчество______________________________
Дата проведения _______________________  
_______________дней нетрудоспособности на момент прохождения КЭК (указать сумму 
дней нетрудоспособности от начала нахождения на б/л)

Листок нетрудоспособности серия_________________

№_________________

с "____ "____________________20 _____г по "____"____________20 _____г

/если были предыдущие листки нетрудоспособности/

Временная утрата нетрудоспособности /указать общую/ с "____" __________ 20 _____г ,
в   _____  отделении с "___"__________20 _____г
Жалобы:

Объективный статус:

Диагноз основного заболевания: 

Сопутствующие болезни: 

Заключение:

1.Временную нетрудоспособность в условиях____________отделения
продлить на___________/на сколько дней/ с "_____  " ____________20 _____г
по "____ " ____________ 20 _____г.
2.Амбулаторно продлить на_____________

дней /указать на сколько дней/

с "___"______________20 _____г  по " ____"_________________20 _____г.
3.Выдан б/л по уходу______________________________________ на дней

/указать фамилию,имя,отчество/ /указать на сколько дней/ 
с "_____"_________20 _____гг по "____"___________20 _____г.

4.Следующая КЭК "_____"____________20 _____г

Рекомендовано: 

Член КЭК

/подпись/

Член КЭК

/подпись/

Лечащий врач

/подпись/