Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 161

больных сильный кашель, боли в груди, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Нередко примесь крови в
мокроте. Для этой формы нехарактерны увеличение печени и селезенки, поражения кожи, не выслушивается
шум трения плевры. Процесс ограничивается в этой стадии легкими.

Рентгенологически   отмечаются   выраженные   изменения   лимфатических   узлов   средостения,   очаговые

инфильтраты,   в   некоторых   из   них   развиваются   каверны   с   неправильными   контурами.   При   диссеминации
процесс захватывает многие органы, эти формы часто заканчиваются гибелью больного.

Поражение кожи начинается с появления подкожного узелка, на месте которого образуется папула, затем

везикула,   пустула,   превращающаяся   в   язву.   На   язвенной   поверхности   образуются   папилломатозные
разрастания с мелкими пустулами и корочками. Размеры поражения кожи постепенно увеличиваются, достигая
2—3 см в диаметре. Локализоваться могут на любом участке кожи (чаще на руках, ногах, лице, ягодицах). На
месте поражения при заживлении образуется тонкий мягкий рубец.

Осложнения; артриты, остеомиелиты, поражение головного мозга (менингиты, абсцессы мозга).
Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   Дифференцировать   нужно   от   других   длительно   протекающих

заболеваний легких (туберкулез, легочные формы аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза, абсцессы легких,
новообразования). Большое диагностическое значение имеет характерное поражение кожи. Для подтверждения
диагноза   используют   лабораторные   методы,   позволяющие   обнаружить   возбудителя   или   антитела   к   нему.
Возбудитель   можно   выделить   из   гноя   кожных   поражений,   кусочков   биопсированной   ткани,   мокроты.   Для
получения культуры делают посевы на кровяной агар и среду Сабуро. Для выявления антител используются
различные реакции (РСК, РЭМА, реакция бласттрансформации со специфическим антигеном и др.).

Лечение.   Острые   формы   легочного  бластомикоза   могут   закончиться  выздоровлением  и   без  применения

противомикозных   препаратов.   Хронические   легочные   формы,   и   особенно   диссеминированные,   требуют
длительного лечения. В этих случаях назначается амфотерицин В, как и при аспергиллезе. В последние годы
рекомендуется   использовать   зарубежный   препарат   —   кетоконазол  (Ketoconazole),   который   назначается
длительными курсами. При использовании относительно небольшой дозы (400 мг в сутки) редко наблюдались
побочные реакции, получены хорошие результаты, но у части больных (около 10%)наблюдались рецидивы
болезни. При дозе 800 мг/сутки часто отмечаются побочные реакции, но наступало полное выздоровление. При
поражении мозга препарат малоэффективен.

Прогноз. При диссеминированных формах без лечения погибают почти все больные. При других формах

прогноз благоприятнее.

Профилактика и мероприятия в очаге. Не разработаны. 

БЛАСТОМИКОЗ БУССЕ—БУШКЕ, ИЛИ КРИПТОКОККОЗ (CRIPTOCOCCOSIS)

Светлые очаги в нервной ткани ГМ 

То же при меньшем увеличении

Криптококкоз   (синонимы:   торулез,   европейский   бластомикоз;  Kryptokokkose  —   нем.;  cryptococcose   —

франц.; criptococcosis — исп.) — подостро или хронически протекающий глубокий микоз, характеризующийся
тяжелым   течением   с   преимущественным   поражением   центральной   нервной   системы,   реже   легких,   кожи   и
слизистых оболочек.

Этиология. Возбудитель —  Cryptococcus neoformans.  В патологическом материале имеет вид дрожжевых

клеток округлой формы диаметром 3—10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной
до 50 мкм. Мицелия не образует. Патогенен для лабораторных животных (белые мыши, крысы). Устойчив во
внешней среде.

Эпидемиология.   Криптококк   широко   распространен   в   природе,   его   обнаруживают   в   помете   голубей,

воробьев   и   других   птиц,   при   этом   сами   птицы   не   болеют.   В   высушенном   состоянии   криптококк   может
сохраняться в течение многих месяцев. Криптококк обнаруживали на слизистых оболочках здоровых людей в
качестве сапрофита. Инфицирование человека происходит воздушно-пылевым путем.

Патогенез. Воротами инфекции в большинстве случаев являются верхние дыхательные пути и легкие, реже

наблюдается первичный криптококкоз кожи, возможно эндогенное развитие инфекции у здоровых носителей
при снижении у них иммунной защиты (ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание чаще встречалось у лиц 40
—60   лет,   мужчины   болели   чаще,   нередко   криптококкоз   развивался   у   больных   лимфогранулематозом,   что
обусловлено также развивающимся иммунодефицитом.

Симптомы   и   течение.   Длительность   инкубационного   периода   не   установлена.   Наиболее   характерным

проявлением   криптококкоза   является   менингоэнцефалит.   Описывали   его   и   под   названием   торулезного
менингита.   Заболевание   характеризуется   постепенным,   малозаметным   началом   в   виде   приступов   головной
боли, чаще в лобной области, которые постепенно усиливаются, становятся нестерпимыми, перемещаются в
затылочную область. Появляются менингеальные признаки, птоз, нистагм, гемиплегия. Сознание нарушено,
бред. Характерная особенность: при тяжелом состоянии температура тела остается субфебрильной. Течение
болезни медленно прогрессирующее, ведущее к истощению, затем коматозному состоянию, смерть наступает
от паралича дыхания через 4—6 мес от начала болезни. У 30% больных, кроме поражения центральной нервной
системы, развивается криптококкоз легких.

Криптококкоз легких протекает в виде пневмонии, мало чем отличающейся от пневмоний другой этиологии,

температура   тела   чаще   субфебрильная,   мокрота   скудная,   процесс   чаще   двухсторонний.   При
диссеминированной   форме   криптококкоза   могут   поражаться   самые   различные   органы   (печень,   почки,
селезенка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек протекают относительно легко.

У   ВИЧ-инфицированных   криптококкоз   протекает   почти   исключительно   в   виде   тяжелого   менингита   и

менингоэнцефалита.

Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   Клинически   приходится   дифференцировать   от   туберкулезного

менингита, новообразований и абсцесса мозга. Подтверждением служит обнаружение криптококка.

Прогноз. При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой. При поражении

кожи и слизистых оболочек благоприятный. Лечение амфотерицином В улучшает прогноз.

Профилактика не разработана.

БЛАСТОМИКОЗ ЮЖНО-АМЕРИКАНСКИЙ (PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS)

Хронические язвы с "рваными" краями 

Генерализованный   североамериканский   бластомикоз.   Микотическое   поражение   тканей   периорального   и
периназального участков лица. 

Гиперплазия эпидермиса

Бластомикоз   южно-американский   (синонимы:   паракокцидиоидомикоз,   паракокцидиоидоз,   бразильский

бластомикоз, болезнь Лютца—Сплендоре—Альменда;  southamerican  blastomycosis  — англ.;  Sudamerikanische
Blastomykose  —нем.;  blastomycosebresilienne  —франц.;  blastomicose  sul-arnerican—исп.)   является   глубоким
микозом,   характеризующимся   хроническим   прогрессирующим   течением,   язвенными   гранулематозными
поражениями кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, преимущественно легких.

Этиология — Paracoccidioides (Blastomyces) brasiliensis относится к двухфазным грибам: в тканях в виде

почкующихся клеток (10—50 мкм), на питательных средах образует мицелий.

Эпидемиология.   Встречается   в   сельских   районах   с   тропическим   и   субтропическим   климатом.

Эпидемиология не изучена.

Симптомы   и   течение.   Первично   поражается   слизистая   оболочка   рта   и   носа,   возникают   язвы   с

гранулематозным   дном,   медленно   увеличивающиеся   в   размерах,   могут   быть   разрушены   язык,   голосовые
связки, выпадают зубы. Кожа вовлекается в процесс вторично (процесс переходит со слизистых оболочек),
поражаются   регионарные   лимфатические   узлы,   процесс   может   захватить   легкие   (процесс   напоминает
туберкулез легких), кишечник, кости, реже ЦНС.

Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   Учитываются   эпидемиологические   данные   (пребывание   в

эндемичной   местности),   клиническая   симптоматика.   Подтверждается   диагноз   обнаружением   гриба   в
грануляционной ткани (соскоб) или в мокроте.

Лечение. См. 

Бластомикоз Гилкриста.

Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана

ГИСТОПЛАЗМОЗ (HISTOPLASMOSIS)

Гистоплазмоз. Некротические очаги в почках. 

Многочисленные очаговые поражения легочной ткани 

То же

Гистоплазмоз   (синонимы:   болезнь   Дарлинга,   ретикуло-эндотелиоз,  ретикуло-эндотелиальный   цитомикоз;

Histoplasmose —нем.; histoplasmose —франц.) относится к глубоким микозам, характеризуется полиморфизмом
клинических проявлений от легких и латентных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся
смертью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза.

Этиология.   Возбудитель   —  Histoplasma   capsulatum  —   диморфный   гриб,   существующий   в   тканевой   и

культуральной  формах. Тканевая  форма  располагается  в клетках органов ретикулоэндотелиальной  системы
(печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2—4 мкм) этот микроорганизм напоминает
лейшмании   или   токсоплазмы.   Мицелиальная   форма   гриба   никогда   не   встречается   в   тканях.   Она   хорошо
развивается   на   питательных   средах   при   температуре   ниже   30°   С.   Гистоплазмы   в   обеих   фазах   являются
патогенными   для   белых   мышей,   крыс,   морских   свинок,   золотистых   хомячков,   собак.   Гриб   длительно
сохраняется во влажной почве (6 нед) и в воде. Быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих
препаратов.

Эпидемиология.   Возбудитель   болезни   сохраняется   в   почве.   В   загрязнении   (заражении)   почвы   имеет

определенное значение выделение гриба инфицированными животными и птицами (летучие мыши, кошки,
собаки,   куры,   скворцы   и   др.).   Инфицирование   людей   происходит   воздушно-пылевым   путем.   Случаев
заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. 

Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и

Азии,   единичные   случаи   гистоплазмоза   описаны   в   нашей   стране,   возможны   и   завозные   случаи.   Наиболее
инфицированными являются области, расположенные от 45" до 30" к северу. Важную роль в эпидемиологии
гистоплазмоза   играет   почва.   В   период   дождей   гистоплазма   размножается   в   почве.   Одна   колония   гриба
диаметром   2,5  см  может   нести  миллионы  спор.  После   окончания  периода   дождей  споры  рассеиваются  во
внешней среде. Заражение происходит при вдыхании спор, в частности при проведении разного рода земляных
работ (рытье траншей, строительство и т. д.). Инфекция от больных людей здоровым не передается даже при
длительных тесных контактах.

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. Споры гриба с пылью попадают в бронхи и

альвеолы,   там   они   превращаются   в   паразитические   дрожжеподобные   формы,   внедряются   в   ткани   и
обусловливают   возникновение   первичного   легочного   очага.   С   током   лимфы   возбудитель   проникает   в
регионарные   лимфатические   узлы,   вызывая   в   них   воспалительный   процесс.   Наличие   гриба   в   ткани
обусловливает формирование гранулематозного процесса, который разрешается некрозом, изъязвлением или
петрификацией   легочной   ткани   и   лимфатических   узлов,   реже   абсцедированием.   Эта   форма   напоминает
первичный туберкулез легких. Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к
аллергической перестройке организма (что выявляется внутрикожной пробой с гистоплазмином) и выработке
специфических   антител.   На   этом   процесс   может   закончиться,  не   давая   выраженной   симптоматики,  иногда
процесс протекает в виде инаппарантной формы. В других же случаях наступает гематогенная диссеминация
гриба по всему организму с поражением многих органов. Процесс быстро прогрессирует и часто приводит к
летальному исходу. В возникновении подобной формы большое значение имеет состояние иммунной системы.
Такое течение, как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц.

Симптомы   и   течение.   Инкубационный   период   длится   от   4   до   30   дней   (чаще   7—14   дней).   Чем   короче

инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. По клиническому течению выделяют следующие
формы: 1. Острый гистойлазмоз легких: а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные
формы   (легкая,   средней   тяжести,   тяжелая).   2.   Хронический   прогрессирующий   (кавернозный)   гистоплазмоз
легких. 3. Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий). 4. Хронический
диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи). Чаще всего встречается острый
гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием.

Острые   формы   легочного   гистоплазмоза   могут   протекать   бессимптомно   и   обнаруживаться   лишь   при

постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций,
иногда   по   петрификатам   в   легких   и   прикорневых   лимфатических   узлах.   При   легких   формах,   которые
преобладают,   самочувствие   больных   остается   хорошим,   нередко   они   продолжают   работать,   лихорадка
отсутствует   или   бывает   кратковременной   (3—4   дня),   а   общая   длительность   лечения   2—-3   нед.   При
рентгенологическом   исследовании   выявляют   усиление   рисунка   и   увеличение   тени   корней   легких,   лишь   у
отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением

температуры тела до 40—41 °С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом.
Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль,
слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота,
понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2—6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается
субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость. Эти явления сохраняются до 1
года.   При   перкуссии   легких   можно   отметить   некоторое   укорочение   звука,   при   аускультации   —
мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. 

Рентгенологически   выявляют   крупно-   и   среднеочаговые   тени   в   виде   “ватных   хлопьев”,   которые   могут

сливаться. В  дальнейшем  инфильтраты полностью  исчезают  или  на их месте  образуются очаги  фиброза и
кальцинации.

При   среднетяжелых   формах   клинические   и   рентгенологические   проявления   выражены   не   так   резко,

лихорадка сохраняется около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения около месяца.

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически

дающей   обострения.   Наблюдается   умеренная   лихорадка,   кашель   с   мокротой,   при   рентгенологическом
исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Острая   форма   диссеминированного   гистоплазмоза   проявляется   высокой   лихорадкой   гектического   или

неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации
(головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость). На этом
фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы
(макулопапулезная,   фурункулоподобная,   геморрагическая,   типа   многоформной   или   узловатой   эритемы),
лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энцефалит или менингоэнцефалит, септический
эндокардит,   язвенный   колит,   перитонит.   Клинические   и   рентгенологические   изменения   могут   напоминать
милиарный туберкулез (при аэрогенном инфицировании).

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных

вначале   удовлетворительное,   лихорадка   не   выражена,   типично   вовлечение   в   процесс   кожи   и   слизистых
оболочек.   Образуются   характерные   язвы   на   языке,   слизистых   оболочках   глотки   и   гортани.   В   дальнейшем
состояние   ухудшается,   появляется   лихорадка   неправильного   типа   (септического),   наблюдается   увеличение
печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хориоретиниты) и т. д.

Особенности гистоплазмоза у детей раннего возраста. Гистоплазмоз может наблюдаться у детей первых

месяцев   жизни   (2—6  мес).   Заболевание   детей   характеризуется   лихорадкой   (38—39°   С),  жидким   пенистым
стулом   с   неприятным   запахом,   бледностью,   а   иногда   и   умеренной   желтушностью   кожных   покровов   и
слизистых оболочек, значительным увеличением печени (5—9 см ниже реберной дуги) и селезенки (3—5 см
ниже реберного края), во всех случаях в процесс вовлекаются легкие. При исследовании крови отмечается
прогрессирующая   анемизация,   лейкопения,   повышенное   содержание   билирубина,   повышается   активность
сывороточных  ферментов (АлАТ,  АсАТ,  щелочной  фосфатазы  и др.).  В периферической  крови  отмечается
пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Болезнь протекает как диссеминированный
гистоплазмоз. Во всех случаях (до начала противомикозной терапии) можно выделить гистоплазмы из крови и
из костного мозга.

Гистоплазмоз   у   ВИЧ-инфицированных   лиц.   Снижение   иммунитета   существенно   повышает   риск

инфицирования гистоплазмами. Эта проблема особенно актуальна в регионах, эндемичных по гистоплазмозу.
По сравнению с аспергиллезом и кандидозом гистоплазмоз встречается реже (у 0,5% больных СПИДом). В
эндемичных районах США этот процент значительно выше. Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает
как   гематогенно   диссеминированный   процесс   и   характеризуется   высокой   лихорадкой,   лимфаденопатией,
значительным увеличением печени и селезенки, постоянными проявлениями служат кашель и инфильтраты в
легких.   При   исследовании   крови   отмечается   лейкопения   и   анемия.   Протекает   тяжело,   даже   в   начальных
стадиях   ВИЧ-инфекции   летальность   свыше   80%   (при   отсутствии   терапии),   при   раннем   назначении
противомикозных препаратов летальность снижается до 15%. У больных СПИДом летальность достигает 100%,
и   даже   большие   дозы   амфотерицина   В   не   предупреждают   рецидивов   болезни.   Диагностика   затрудняется
отрицательными результатами как внутрикожной пробы с гистоплазмином, так и серологических реакций. При
наличии   гистоплазмоза   (особенно   диссеминированных   форм)   больной   должен   обязательно   проверяться   на
ВИЧ-инфекцию.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гистоплазмоза представляет значительные трудности,

особенно   в   районах,   не   эндемичных   для   данного   заболевания.   Для   подтверждения   диагноза   используют
выделение   возбудителя   из   мокроты,   соскобов   со   слизистой   оболочки,   крови,   пунктатов   абсцессов,
лимфатических   узлов,   печени,   селезенки,   костного   мозга,   микроскопию   мазка,   выделение   культуры   гриба,
биопробы   на   животных.   Для   подтверждения   диагноза   гистоплазмоза   у   детей   раннего   возраста   и   у   ВИЧ-
инфицированных наиболее информативными были методы выделения культуры из костного мозга, крови и
легких. Значительно реже гистоплазмы удавалось обнаружить в тканях лимфатических узлов, кожи, головного
мозга,   кишечника.   При   диагностике   гистоплазмоза   у   лиц   с   нормальной   иммунной   системой   можно
использовать   серологические   реакции   и   внутрикожную   пробу   с   гистоплазмином.   Для   обнаружения
специфических антител в сыворотке крови ставят РСК, реакции преципитации и агглютинации частиц латекса,
нагруженных   гистоплазмином.   Диагностическими   титрами   являются   1   :   16—1   :   32.   Лучше   проводить
исследование   в   динамике,   особенно   при   острых   формах   гистоплазмоза,   так   как   реакция   становится
положительной лишь со 2—4-й недели болезни. Очень проста кожная проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл
аллергена, разведенного в соотношении 1 : 1000, результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится
положительной   через   3—4   нед   от   начала   заболевания.   Следовательно,   наиболее   быстрым   и   достоверным
способом лабораторного подтверждения диагноза является выделение культуры гриба.

Острые   формы   гистоплазмоза   необходимо   дифференцировать   от   орнитоза,   острых   бактериальных

пневмоний, лихорадки Ку, микоплазмоза, туберкулеза. Хронические формы гистоплазмоза дифференцируют от
туберкулеза   и   легочных   форм   глубоких   микозов   (нокардиоз,   аспергиллез,   кокцидиоидомикоз).
Диссеминированные формы гистоплазмоза дифференцируют от сепсиса и милиарного туберкулеза.

Лечение.   Больные   легкой   и   среднетяжелой   формами   гистоплазмоза   не   нуждаются   в   назначении

противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным
питанием и симптоматической терапией. При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин
В  из  расчета  1000 ЕД/кг массы  тела в  сутки. Препарат  вводят  внутривенно капельно в течение  4 ч в 5%
растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100
ЕД/кг   массы   тела.   При   отсутствии   побочных   реакций   и   удовлетворительной   переносимости   антибиотика
вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят
через   день   или   2   раза   в   неделю.   Продолжительность   лечения   4—8   нед.   При   введении   амфотерицина   В
наблюдаются   побочные   явления:   тромбофлебиты,   тошнота,   рвота,   мышечные   боли,   судороги,   кишечные
кровотечения, анемия, токсические поражения почек.

При хронических формах лучшие результаты дает длительное назначение амфотерицина В повторными 6—

7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.

Можно   использовать   также   амфоглюкамин  (Amphoglucaminum)   —  водорастворимый   препарат

амфотерицина В, предназначенный для приема внутрь. Он менее токсичен, из побочных реакций отмечается
лишь нарушение функций почек. Выпускается в таблетках по 100 000 ЕД (в упаковке 10 или 40 штук). Лечение

назначают с 200 000 ЕД 2 раза в сутки после еды. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 000 ЕД 2
раза в сутки. Курс лечения3—4 нед. Следить за состоянием почек. При появлении белка в моче или повышения
уровня   остаточного   азота   выше   30   ммоль/л   амфоглюкамин   отменяют.   При   гистоплазмозе   глаз   показаны
местное   применение   кортикостероидных   препаратов,   десенсибилизирующая   терапия   с   помощью
гистоплазмина, а также фотокоагуляция.

Из зарубежных препаратов можно использовать кетоконазол  (Ketoconazole)  — см.  

бластомикоз

. Препарат

можно  использовать  при   лечении  гистоплазмоза  у ВИЧ-инфицированных  изолированно  или  в  сочетании  с
амфотерицином   В.   Из   других   препаратов,   которые   использовались   при   терапии   ВИЧ-инфицированных,   —
флукондзол  (fluconazole),  который назначают по 50—100 мг в день. Назначают антигистаминные препараты,
витамины и другие патогенетические средства.

Прогноз.   При   остром   гистоплазмозе   легких   прогноз   благоприятный,   лишь   при   относительно   редко

встречающихся   тяжелых   формах   процесс   может   переходить   в   хронический   и   давать   рецидивы.   При
хроническом   легочном   гистоплазмозе   летальность   достигала   60%   (без   лечения   противомикозными
антибиотиками).   При   сочетании   лечения   амфотерицином   В   и   хирургической)   лечения   летальность   удается
снизить до 10—15%. Прогноз при диссеминированных формах гистоплазмоза, как правило, плохой. У детей
младшего возраста гистоплазмоз, протекающий как диссеминированный, поддается терапии амфотерицином В
(в возрастных дозах). Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и даже при лечении обычно
заканчивается гибелью больного.

Профилактика   и   мероприятия   в   очаге.   Специфическая   профилактика   только   еще   разрабатывается.

Химиопрофилактика малоэффективна. Рекомендуется всемерное предотвращение запыления воздуха в местах
распространения в почве гистоплазм, предохранение от вдыхания зараженного грибами воздуха в помещениях,
на   земляных   работах,   в   микологических   лабораториях,   тщательное   обеззараживание   воздуха   в   этих
лабораториях.   Контроль   за   растительными   материалами,   фруктами,   овощами,   соответствующая   обработка
запыленных   предметов   и   материалов,   прибывших   из   зон,   где   распространено   это   заболевание.   Больной
гистоплазмозом опасности для других людей не представляет. 

КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)

Типичная для кандидозов обложенность языка белым налетом

Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) — болезни, вызываемые дрожжеподобными грибами

рода  Candida.  Помимо   относительно   благоприятно   протекающих   кандидозов   слизистых   оболочек   и   кожи,
возможны   тяжелые   висцеральные   формы   микоза,   чаще   с   преимущественным   поражением   желудочно-
кишечного тракта и органов дыхания. Эти формы особенно часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц.

Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis,

С. guillierinondii,  С.  krusei.  Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей
способностью   образовывать   мицелий   и   отсутствием   полового   способа   воспроизведения,   т.   е.   относятся   к
неспорообразующим   дрожжам.   Могут   расти   на   агаровых   питательных   средах.   Антигены   возбудителей
обладают   аллергизирующими   и   антигенными   свойствами,   но   титры   антител   высокими   бывают   лишь   при
висцеральных кандидозах. Грибы рода кандида нередко выявляются как сапрофиты в микрофлоре полости рта,
кишечника, вагины.

Эпидемиология.   Дрожжеподобные   грибы   рода  Candida  обитают   на   коже   и   слизистых   оболочках

респираторного   и   желудочно-кишечного   тракта,   входят   в   состав   нормальной   микрофлоры.   Они   широко
распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание возникает
обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает обусловлено Candida albicans.

Патогенез.   Кандидозы   развиваются   вследствие   внедрения   в   ткани   грибов,   являющихся   нормальными

обитателями   слизистых   оболочек.   Переходу  Candida  в   паразитическое   состояние   может   способствовать
дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных
сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов),
наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-
инфицированных лиц. Аспергиллез и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями
микозной природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать повреждение
кожи и слизистых оболочек, например, повреждение желудочно-кишечного тракта при перфорациях, травмах,
хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении

лекарств   и   т.   д.   При   висцеральных   формах   кандидоза   отмечаются   очаги   некроза,   нейтрофильной
воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее часто поражаются почки, мозг, сердце,
печень, селезенка.

Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых

налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на
языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть
нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация
кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности
или   на мошонке  могут   наблюдаться  отдельные  пустулезные  элементы.  При   хроническом  кожно-слизистом
кандидозе   могут   развиваться   поражения   в   виде   гиперкератоза,   поражения   ногтей,   гнездного   облысения   в
сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек
(что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых
налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается
нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой
оболочки после катетеризации мочевого пузыря.

Гематогенно   диссеминированные   формы   кандидоза   (кандидозный   сепсис)   характеризуются   тяжелым

течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации. Лихорадка неправильного
типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением
различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких
очагов   поражений.   Часто   развиваются   поражения   сетчатки   (один   или   несколько   очагов),   процесс
распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение
легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с
небольшим   количеством   вязкой   слизисто-гнойной   мокроты,   иногда   с   прожилками   крови.   При
рентгенологическом   исследовании   выявляются   инфильтраты,   чаще   в   нижних   долях,   склонные   к   слиянию;
нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра; прикорневые
лимфатические   узлы   увеличены   и   уплотнены.   При   вторичном   кандидозе   легких   (на   фоне   пневмонии,
туберкулеза)   необходимо   учитывать   изменение   клинической   симптоматики   (ухудшение   общего   состояния,
появление   гектической   лихорадки   и   др.).   При   кандидозе   кишечника   отмечаются   боли   в   животе,   вздутие
кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд
в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением
слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита
и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией.
Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.

Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых частых оппортунистических микозов

при   ВИЧ-инфекции,   поэтому   появление   и   прогрессирование   симптомов   кандидоза   может   указывать   на
необходимость   обследования   больного   на   ВИЧ-инфекцию.   Начинается   кандидоз   с   поражения   слизистых
оболочек   полости   рта,   задней   стенки   глотки,   пищевода,   у   ВИЧ-инфицированных   женщин   очень   часто
развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный
кандидоз, протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Выделение культуры из мокроты, слизи зева, испражнений, мазков и

соскобов   с   пораженных   слизистых   оболочек,   кожи,   ногтей   не   может   служить   доказательством
диссеминированного   (висцерального)   кандидоза.   Диагностическое   значение   имеет   выделение   культуры   из
крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости или в биопсированных тканях. При поражении
кожи   и   слизистых   оболочек   диагностическое   значение   имеет   обнаружение   (при   микроскопии)   большого
количества  кандид  в мокроте,  испражнениях, в слизи  зева, а  также  выявление достаточно высоких титров
антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. Положительными считаются высокие
титры (1:160—1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические
реакции остаются отрицательными.

Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза и от других глубоких микозов

(актиномикоз,   аспергиллез,   нокардиоз,   гистоплазмоз).   Для   кандидоза   характерно   относительно   быстрое
исчезновение инфильтратов и даже каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что
перед развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование кандидозного поражения
слизистых оболочек.

Лечение.   Устранение   факторов,   способствующих   возникновению   кандидоза.   Витамины   группы   В   и

аскорбиновая   кислота.   При   поражении   кожи   используют   мази   с   противомикозными   препаратами,   лечение
проводят   открытым   способом.   При   поражениях   слизистых   оболочек   (оральный,   вагинальный   кандидоз)
используют   местно   суспензию,   содержащую   нистатин.   При   поражении   слизистой   оболочки   пищевода
применяют кетоконазол (Ketoconazole)  по 200—400 мг в день (эффективность около 50%), если  симптомы
поражения пищевода не исчезают в течение 5—10 дней, то следует использовать Diflucan(fluconazole). Его
назначают внутрь по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около 90%). В этих случаях можно
также внутривенное введение амфотерицина В по 0,3 мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в
течение   5   дней   проводят   инстиляции   раствора   амфотерицина   В   по50   мкг/мл.   При   диссеминированном
(системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают внутривенно в 5% растворе в

виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг массы тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько
недель. Эффективным препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который назначают
внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции отмечаются относительно редко(2—4%) в виде
тошноты, диареи, головной боли.

Прогноз.   При   кандидозе   слизистых   оболочек   и   кожи   прогноз   благоприятный,   при   гематогенно

диссеминированном — серьезный. 

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ (COCCIDIOIDOMYCOSIS)

Поражение костей при кокцидиоидомикозе 

Мазок культуры Coccodioides immitis

Кокцидиоидомикоз   (синонимы:   кокцидиоидоз,   кокцидиоидная   гранулема,   лихорадка   долин,   пустынный

ревматизм,   болезнь   Пасадаса—Вернике)   —   болезнь,   относящаяся   к   группе   глубоких   системных   микозов,
клинически характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, кожи, подкожной клетчатки с
образованием свищей и инфильтратов.

Этиология.   Возбудитель   —  Coccidioides   immitis  встречается   в   двух   формах:   тканевой   и   культуральной.

Тканевые   формы   —   сферулы   —   считаются   незаразными,   хотя   и   могут   перевиваться   от   человека   к
лабораторным   животным   в   условиях   эксперимента.   Культуральная   форма   —   патогенная,   с   ней   связано
заражение и распространение кокцидиоидного микоза в эндемических очагах. Во внешней среде гриб образует
колонии, состоящие из длинных сегментированных нитей мицелия, который в молодых культурах распадается
на прямоугольные и бочкообразные артроспоры (диаметром 2,5—4 мкм). Старая культура состоит из обрывков
мицелия, артроспор и хламидоспор. Споры С. immitis при высушивании могут сохраняться в течение ряда лет.
Культуры хорошо растут на среде Сабуро, мартеновском бульоне и др. Работа с культурами гриба проводится
при строгом соблюдении правил, предусмотренных для работы с возбудителями особо опасных инфекций.
Тканевая форма является весьма характерной, широко используется в диагностике микоза. Морфологически
она   довольно   разнообразна,   особенно   на   разных   этапах   созревания   гриба   в   тканях.   Здесь   встречаются
преимущественно сферулы диаметром 15—75 мкм. Сферулы, содержащие внутри эндоспоры, имеют плотную
оболочку, при разрыве которой споры попадают в окружающие ткани, где из каждой эндоспоры развивается
новая сферула.

Эпидемиология.   Хранителем   инфекции   является   почва,   в   которой   происходит   развитие   гриба   с

образованием спор. В засушливое время года споры с пылью разносятся воздухом. Заражение происходит при
вдыхании   инфицированной   спорами   пыли.   Нельзя   исключить   возможность   внедрения   спор   через
поврежденную   кожу,  а   также   через   слизистые   оболочки   пищеварительного   тракта.   Заражения   человека   от
больных людей  и животных не наблюдалось. Кокцидиоидомикоз  относится к  эндемическим  заболеваниям,
распространенным в полупустынных и степных местностях. В отдельных эндемических районах США до 60%
населения   заражены   кокцидиоидомикозом,   у   многих   из   них   были   те   или   иные   проявления   инфекции.   По
данным внутрикожной аллергической пробы и результатам серологических реакций, в США инфицировано
кокцидиоидомикозом   около   10   млн   человек.   Вероятно,   многие   из   них   перенесли   инфекцию   в   прошлом   и
сохранилась   лишь   аллергическая   перестройка   организма   к   антигенам   гриба.   Единичные   случаи
кокцидиоидомикоза описаны в Европе. В нашей стране наблюдалось около 50 случаев заболевания (Ленинград,
Москва, Владимирская область, Амурская область).

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. В большинстве случаев заражение не ведет

к выраженным клиническим формам кокцидиоидомикоза. Первичная инфекция может протекать бессимптомно
в   виде   аллергической   перестройки   организма   и   появления   в   сыворотке   крови   специфических   антител.   В
эндемичных очагах аллергические пробы с кокцидиоидином дают положительный результат у 70% населения.