содержание .. 88 89 90 91 ..

Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 90

интравагинально

по

свече

на

ночь

на

протяжении

дней.

Необходимо подчеркнуть, что назначение ацилакта целесообразно после контрольного микробиологического
исследования на наличие грибов, подтверждающего их отсутствие.

Первый этап: крем клиндамицина вагинально 7 дней + флуконазол 150 мг внутрь однократно

Второй этап: ацилакт вагинально 10 дней

Рецидивы заболевания после применения комплексного двухэтапного метода терапии встречаются у 13,2 %
больных, т.е. в 1,6 раза реже, чем при применении клиндамицин-вагинального крема в виде монотерапии.

Таким образом, комплексная диагностика и лечение БВ, выделение групп риска позволят клиницистам
своевременно распознать данное заболевание и провести этиотропную терапию.

Бетадин

в предоперационной подготовке пациенток, страдающих

хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

Общеизвестно, что риск развития инфекционных осложнений зависит от того, на каких тканях выполняется
оперативное   вмешательство:   либо   стерильных,   либо   колонизированных   бактериями   в   достаточно   высокой
концентрации.   Это   обстоятельство   легло   в   основу   разделения   операций,   соответственно,   на   “чистые”,
“условно-контаминированные”, и “грязные”, а, следовательно, распространению общепринятых рекомендаций
применения   антибиотиков   широкого   спектра   с   профилактической   целью   при   так   называемых   “условно-
контаминированных” и “грязных” операциях.
В   частности,   при   искусственном   прерывании   беременности   невозможно   простерилизовать   эндоцервикс,
следовательно, аборт проводится в условиях контаминации.
Безусловно, профилактика антибиотиками снижает риск возникновения инфекции, но не решает до конца эту
проблему,   поскольку   эффективность   антибактериальной   периоперационной   защиты   зависит   от   исходного
состояния женщины (дисфункция иммунитета, гипотрофия, анемия, первая беременность, молодой возраст,
наличие   сопутствующих   заболеваний:   диабет,   почечная   патология,   энтероколиты,   вагинальные   инфекции);
состояния эндогенной микрофлоры женщины (колонизационная резистентность).

В этой связи значительную клиническую проблему составляют женщины с хроническими

воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).

Это связано со следующими факторами:

1. В настоящее время ВЗОМТ носят смешанный,  полимикробный характер. Сложность ведения пациенток с
хроническими   воспалительными   процессами   связана   с   тем,   что   инфекции   передающиеся   половым   путем
(ИППП), в большинстве своем не имеют собственного клинического лица и четких нозологических границ. У
больной может быть как одна, так и несколько ИППП одновременно, что диктует необходимость проведения
множества   дорогостоящих   лабораторных   тестов   для   выявления   всего   спектра   микроорганизмов,   которыми
может быть инфицирован пациент.
2.   В   настоящее   время  отсутствуют   критерии   для   определения   лидирующей   патогенной   флоры  в
паразитоценозах.
3.  Этиологический агент может быть вообще не выделен  из-за отсутствия селективных микробиологических
сред.
4.   Определение   чувствительности   к   антибиотикам   в   системе   in   vitro,   к   сожалению,   не   всегда   совпадает   с
определением чувствительности in vivo.
5.   При   бактериальной   терапии  лидирующая   инфекция   может   измениться,   поэтому   в   сложных   случаях
необходим   микробиологический   мониторинг,   иногда   неоднократный,   со   своевременной   коррекцией
моноантибиотикотерапии. Это связано с тем, что антибиотик оказывает эффект не только на возбудителя в
месте   локализации   инфекции,   но   и   на   нормальную   флору,   что   приводит   к  снижению   колонизационной
резистентности   слизистых,   сопровождающихся   избыточным   размножением   антибиотико-резистентных
штаммов, их транслокацией во внутренние органы и развитием гнойно-септических осложнений различной
локализации.

На наш взгляд, местное применение антисептических препаратов, эффективно деконтаминирующих

слизистые, является на сегодняшний день самым перспективным направлением профилактики инфекционных
осложнений.

Целью настоящей работы явилась оценка антимикробной эффективности препарата Бетадин

(

повидон-йодин

) при искусственном прерывании беременности в первом триместре. Исследования

проводились у 92 пациенток, имеющих хронические воспалительные заболевания органов малого таза в
анамнезе и обратившихся в МУ “Перинатальный центр” г. Энгельса по поводу искусственного прерывания
беременности.
Возраст женщин колебался от 21 до 32 лет. Обследованные не имели выраженной генитальной патологии,
инфекционных заболеваний другой локализации. Кроме того, было установлено, что все пациентки не
принимали антибактериальных препаратов в течение 2 месяцев до операции

Все обследованные женщины были разделены на 3 группы.

Первой группе женщин (30 человек) перед проведением операции в течение 5 дней проводилась санация
влагалища препаратом Бетадин в виде влагалищных свечей 2 раза в день.

Вторая группа (30 человек) получала per os 2 дня до и 3 дня после операции препараты для

антибактериальной деконтаминации слизистых. Обычно это было сочетание метронидазола с

антибиотиком, определенным на основании чувствительности in vitro в общепринятых дозах.

У третьей группы - контрольной (32 чел.) антибактериальная защита проводилась путем однократной

обработки влагалища антисептиком (5% раствор хлоргексидина глюконата)

Представители всех групп были сопоставимы по возрасту и акушерско-гинекологическому анамнезу.

Оценку микроэкологии влагалища проводили на основании комплексного микробиологического исследования,
включающего   культуральные   исследования   с   определением   количественного   и   видового   состава
микроорганизмов   из   цервикального   канала  и  аспирата   полости   матки;   иммерсионную   микроскопию
вагинальных мазков, окрашенных по Граму, для характеристик микрофлоры по бактериальным морфотипам.
Кроме того, у всех  женщин  определяли отделяемое цервикального канала методом иммунофлюоресценции
антигены хламидий, герпеса, микоплазм, уреаплазм и урогенитальных трихомонад.
У обследуемых женщин показатель бактериальной обсемененности колебался в пределах 104-105 КОЕ/мл.
Таким   образом,   проведенное   обследование   показало,   что

большинство женщин (82%) контаминированы

различными видами инфекции урогенитального тракта. У обследованных нами женщин имела место
смешанная инфекция нижних отделов гениталий, причем, количество ассоциантов было обычно не менее трех.

У всех обследованных женщин через 48 часов после операции проводилась аспирация содержимого из

полости матки, которое засевали на селективные среды и в последующем сравнивали микробную

колонизацию у различных групп пациентов. Клиническая оценка эффективности применения различных

методов профилактики инфекционных осложнений проводилась в течение 6 недель после операции

искусственного прерывания беременности.

Сравнительное исследование групп пациенток показало преимущество местной деконтаминации слизистой препаратом Бетадин по сравнению с длительной периоперационной защитой антибиотиками.

Наличие у препарата Бетадин® достаточного антисептического эффекта позволяет отказаться от
периоперационной деконтаминации слизистых с помощью антибиотиков, а, следовательно, снизить частоту
появления устойчивых микроорганизмов за счет ограничения применения антибиотиков.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ - ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

ЭТИОЛОГИЯ

В   последние   годы   отмечено   увеличение   частоты   поражений
влагалища, протекающих без выраженной воспалительной реакции
со стороны слизистой оболочки, касательно этиологии которых до
настоящего   времени   не   существует   единого   мнения.
Первоначально их связывали с микст инфекцией анаэробной и/или
гарднереллёзной природы (Кира Е. Ф., 1990), что нашло отражение
в   разбросе   терминологических   обозначений   указанной   формы
патологии   женщин.   В   частности,   при   этом   использовали   такие
названия,   как   "бактериальный   (синонимы   -   неспецифический,
анаэробный)   вагиноз(БВ)",   а   также   "негонококковый   или
негонорейный   вагинит",   "аминокольпит",   обозначающие   близкие
по   клиническому   течению   патологические   процессы,
неидентичные, однако, по мнению большинства авторов БВ.

По предложению научной группы King Holmes, на Международной конференции по проблеме "Vaginella", состоявшейся

в   Стокгольме   в   1984   г.,   было   принято,   что   бактериальный   вагиноз   -   это   самостоятельное   заболевание,   клинически
характеризующееся   появлением   неприятно   пахнущих   выделений   из   влагалища   при   отсутствии   в   них   патогенных
микроорганизмов (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков воспаления слизистой оболочки.
Именно последнее по мнению ряда авторов и явилось причиной недооценки указанной формы патологии и вытекающих
отсюда последствий, отражающих современное состояние знаний по обозначенной проблеме (Цвелев Ю.В. с соавт., 1995).
Этому   способствовало   и   отсутствие   четких   дифференциально-диагностических   критериев   бактериального   вагиноза   и
неспецифического вагинита, нередко приводивших к отождествлению указанных заболеваний.

Этиология бактериального вагиноза окончательно не установлена, однако большинство публикаций свидетельствует о

значительной роли анаэробных и/или микроаэрофильных микроорганизмов. В частности Кира Е. Ф. (1989) и G.Fiorucci et al.
(1986) у женщин с вагинозом в 60% обнаружили бактероиды и в 50% - пептококки. Подтверждением анаэробной этиологии
бактериального вагиноза может служить и тот факт, что при его эмпирическом лечении метронидазолом отмечался
положительный эффект.

Вместе с тем возникновение бактериального вагиноза теснейшим образом связано с состоянием микрофлоры влагалища,

и   в   первую   очередь   с   наличием   и   количеством   лактобацилл,   которые   ингибируют   рост   патогенных   микроорганизмов,
выполняя   одновременно   витаминообразующую   и   ферментативную   функции.   Ключевым   при   этом   является   антагонизм
представителей нормальной микрофлоры по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, поскольку
указанным  во многом определяется естественная невосприимчивость слизистой влагалища к инфекционным  агентам. В
норме кислая реакция среды во влагалище поддерживается за счет высокой концентрации молочной кислоты (2-3%) и
высокого уровня эстрогенов. Молочная кислота образуется при расщеплении гликогена эпителия влагалища в процессе
метаболизма лактобацилл, выполняя при этом определенную барьерную функцию. Нарушение равновесия в механизме этой
защиты приводит к гибели лактобацилл, сдвигу рН в щелочную сторону и росту анаэробов, что, вероятно, способствует
возникновению вульвовагинитов у девочек, сенильных кольпитов у женщин после удаления яичников (Hanna М. е1 а1.,
1985; Haukkamaa M. еt аl., 1986). При снижении кислотности содержимого влагалища интенсивно развиваются условно-
патогенные   бактерии,   которые   могут   подавлять   протективную   микрофлору,   способствуя   формированию   вагиноза
(Friederich E., 1985).

Кардинальному изменению представлений об указанной форме патологии человека содействовали результаты

исследований, проведенных сотрудниками кафедры акушерства  и гинекологии Военно-медицинской академии, которые
одними   из   первых   пришли   к   выводу,   что   вагинит   -   это   первичное   воспаление   слизистой   оболочки   влагалища   с
соответствующей клиникой заболевания, а вагиноз, по своей сущности, представляет дисбактериоз влагалища (Цвелев Ю.
В.   С   соавт.,   1988).   Эти   заболевания   тесно   взаимосвязаны   друг   с   другом:   воспаление   слизистой   оболочки   влагалища
способствует   появлению   тяжелых   дисбиотических   процессов,   и,   в   свою   очередь,   первично   развившийся   дисбактериоз
влагалища может стать предрасполагающим фактором для возникновения вагинита. Вышеизложенное впоследствии было
подтверждено прямо или косвенно.
В частности, по видовому составу при БВ не удается выделить один этиологический агент, но наиболее часто отмечается
преобладание   бактерий   видов   Gardnerella   vaginalis,   Mycoplasma   hominis,   Mobiluncus  spp.   и   явное   снижение   количества
лактобацилл при отсутствии выраженных деструктивных изменений субэпителиальных тканей влагалища (Bocke А.Р. et al.,
1993; Кубанова А.А. с соавт., 1996).

Клинически бактериальный вагиноз характеризуется относительно слабой выраженностью воспалительных изменений в

сравнении с патоморфологией процессов аналогичной локализации трихомонадной или гонококковой этиологии, при
которых отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление
специфических антител).

Ключевым при БВ является мультифакторное нарушение колонизационной резистентности слизистых и,

соответственно, дисбактериоз влагалища. Этому в последние годы получено достаточное количество подтверждений. Во-
первых, выявляемые при БВ микроорганизмы идентифицируются как у женщин (преимущественно), так и у мужчин и
детей обоего пола. Во-вторых, у значительного количества женщин обнаружение бактерий, выявляемых при БВ, возможно

при отсутствии признаков заболевания, и, наконец, в этот процесс могут быть вовлечены микроорганизмы как минимум 10-
12 видов (Таблица 1).

Наиболее часто при БВ выделяются анаэробные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки), представители

рода мобилинкус (T.Pheifer, 1978), гарднереллы, микоплазмы и уреаплазмы (Holst E., 1990). Тогда как индийские ученые
(Roy S. et al., 1994) при описании спектра влагалищной микрофлоры больных бактериальным вагинозом преимущественно
отмечали   наличие   бактероидов   и   гарднерелл.  Neri   A.   et   al.  (1994)   в   качестве   конкретных   этиологических   агентов   БВ
рассматривают b-стрептококки и мобилинкус. В указанном аспекте интересны сведения об обнаружении у 11,4% мужчин,
посещающих   клинику  STD  (G.Kinghorn  et   al.,   1982),   гарднерелл.   При  этом   предполагается,   однако,   что   мобилинкус   и
гарднерелла, не колонизируют мочеполовой тракт здоровых мужчин, что ставит под сомнение роль мужской половины
населения   в   качестве   возможного   источника   "инфекции".   Нечастое   обнаружение   этих   микробов   у   половых   партнеров
женщин с бактериальным вагинозом говорит о том, что прямой контактный путь передачи не актуален для указанной
формы женской патологии (Holst E. et al., 1990; Кубанова А.А. и соавт., 1996). В этой связи трактовка бактериальных
вагинозов как специфических инфекционных заболеваний опять же становится проблематичной, поскольку этиологический
агент   не   установлен,   специфическая   симптоматика   и   иммунный   ответ   отсутствуют,   источник   инфекции   неизвестен,   а
следовательно БВ в соответствии с основополагающим постулатом Коха не может быть отнесен к разряду инфекций.

Успех в одновременном лечении от бактериального вагиноза обоих половых партнеров, по мнению некоторых авторов

(Хотенашвили Л.Д., 1988), свидетельствует, на наш взгляд, лишь о том, что в формировании нормальной микрофлоры
влагалища женщины половой партнер играет далеко не последнюю роль.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинически на основании критериев, сформированных Международной рабочей группой в 1983 году, БВ в 50% случаев

протекает   бессимптомно   и   распознается   лишь   при   тщательном   клинико-лабораторном   обследовании.   Признаками
заболевания могут служить: обильные гомогенные, часто пенистые выделения, прилипающие к стенкам влагалища; рН >
4,5;   интенсивный   рыбный   запах   вагинальных   выделений.   Субъективно   имеет   место   картина   вульво-вагинального
раздражения в виде зуда и жжения, более обильное и продолжительное менструальное кровотечение, боли внизу живота,
выделения желтого цвета, аднексит. Вместе с тем, и это важно учитывать, указанные проявления заболевания (зуд, жжение,
выделения и т.д.) могут иметь место и при иных заболеваниях урогенитального тракта, особенно при наличии сочетанных
инфекций,   что   настоятельно   требует   использования   объективных   данных   лабораторных   исследований   в   процессе
постановки диагноза и соответственно определения стратегии терапевтических мероприятий.

Наиболее легко обнаруживаемым признаком бактериального вагиноза является запах "тухлой рыбы", который

усиливается при добавлении к выделениям нескольких капель 10% КОН. Определяется рН вагинального секрета (в норме
3,0-5,0) с помощью лакмусовой бумажки,  введенной пинцетом  во влагалище  или помещенной  в каплю выделения.  Во
избежании ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течении 2-3 дней после
полового сношения (сперма может изменить рН влагалища), а также на фоне использования антимикробных препаратов.
Указанные выше методы, однако, следует рассматривать лишь в качестве скрининговых, поскольку рН влагалища может
кратковременно изменяться и при отсутствии патологии под влиянием целого ряда неконтролируемых врачом параметров
(гормональный   фон,   интенсивность   половой   жизни,   национальные   особенности   туалета   наружных   половых   органов,
особенности   питания   и   т.д.).   Тест   на   наличие   специфического   запаха   явно   субъективен,   результаты   его   подвержены
искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. В
этой   связи   указанные   методы   могут   выступать   лишь   в   качестве   дополнительных   к   таким   объективным   методам
исследования как световая микроскопия.

Информативность световой микроскопии при диагностике БВ значительно выше нежели при других формах патологии

человека, поскольку позволяет получить данные как о состоянии влагалищной микрофлоры, так и о степени и характере
имеющих место изменений слизистой влагалища, хотя указанный метод не лишен субъективизма и требует достаточно
высокого уровня подготовки специалиста в области микробиологии, гистологии и цитохимии. При этом, однако, как и
вообще при микроскопии особые требования предъявляются к правилам забора исследуемого материала.

Обычно в качестве исследуемого материала используют отделяемое влагалища, но не цервикального канала или уретры,

поскольку микрофлора последних не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о
наличии воспалительного процесса, но он, как правило, вторичен и является результатом БВ. Материал наносится
нетолстым слоем на 3 предметных стекла для последующей микроскопии нативного препарата, препарата, окрашенного по
способу Грама (в модификации Kopeloff N. et al (1922)) и/или метиленовым синим.

Приготовление растворов:

Раствор "А": 2,5 г кристаллического фиолетового растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 3 - 4 нед.).
Раствор "Б": 12,5 г натрия карбоната растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 2 нед. до выпадения кристаллов).
Раствор йода: 1 г натрия гидрооксида растворить в 7 мл дистиллированной воды, затем добавить 5 г кристаллического йода
и 0,25 г калия йодида, к полученному раствору добавить дробно 243 мл дистиллированной воды.
Смывная жидкость для обесцвечивания: 75 мл ацетона добавить к 175 мл этилового спирта.

Раствор сафранина: 5 г сафранина растворить в 15-20 мл этилового спирта и добавить до 250 мл дистиллированной

воды.

Окраска мазков. Мазки фиксируют над пламенем горелки. На свободную от исследуемого материала часть стекла

одновременно наносят по 6 капель растворов "А" и "Б". Смешивают стеклянной палочкой и равномерно распределяют по
стеклу. Экспозиция - 2 мин.
Удаляют остатки краски и наносят раствор йода на 2 мин.
Удаляют остатки йода и наносят 10-20 капель смывной жидкости, повторяют манипуляцию до полного обесцвечивания,
постоянно покачивая стекло.
Промывают водопроводной водой.
Докрашивают сафранином 2 мин.
Промывают водой, просушивают и микроскопируют.

При этом следует признать предпочтительной щадящую химическую фиксацию (ацетон, смесь Никифорова и т.д.).

Непосредственную микроскопию следует осуществлять под относительно небольшим увеличением (окуляр х 2-7) с целью
увеличения поля зрения и максимального охвата всех присутствующих в материале объектов без снижения различимости
отдельных морфологических особенностей, что особенно важно ввиду необходимости анализа большего количества
параметров, объективизирующих результаты микроскопии.

Патогномоничным признаком БВ следует считать наличие в исследуемом материале так называемых "ключевых клеток"

(КК)   (Рис.1),   представляющих   собой   клетки   вагинального   плоского   эпителия,   сплошь   покрытые   микроорганизмами.
"Ключевые   клетки"   -   это   отторгшиеся   от   эпителиальной   выстилки   интактные   или   литически   измененные   клетки,
колонизированные нехарактерной для влагалища микрофлорой, среди которой необходимо отметить явное преобладание
грамвариабильной   коккобациллярной   флоры.   Микроорганизмы   покрывают   всю   поверхность   "ключевых   клеток"   в   виде
облака или вуали, в наиболее клинически выраженных случаях заполняя собой все межклеточное пространство. Указанное
нередко сочетается с обилием слизи, свидетельствующей о раздражении слизистых и наличием лейкоцитов, последнее,
однако,   чаще   имеет   место   при   присоединении   вторичной   трихомонадной   инфекции.   Наличие   гонококков   для   БВ
нехарактерно,   поскольку   являясь   факультативными   внутриклеточными   паразитами   они   достаточно   требовательны   к
условиям   существования   и   не   в   состоянии   конкурировать   с   гнилостной   флорой   влагалища.   Тогда   как
высокоорганизованные  с  эволюционной точки зрения трихомонады и другие простейшие  более  конкурентоспособны  и
могут осуществлять свое питание за счет имеющихся микроорганизмов. Все вышеуказанное, однако, в случае обнаружения
трихомонад исключает возможность постановки диагноза - БВ, поскольку ведущим в данном случае является обнаружение
микроорганизмов   этиологическая   значимость   которых   известна.   Уместным   будет   заметить,   что   для   микроскопической
картины БВ нехарактерно наличие большого количества грибов рода Candida, поскольку преобладающая в количественном
отношении при БВ бактериальная флора является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых
разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы
невозможным.   При   обнаружении   же   исследователем   количественного   преобладания   кандид   появляются   основания   для
решения вопроса о кандидозе как самостоятельной патологии, но не БВ со всеми вытекающими отсюда последствиями в
изменении тактики исследований и лечения.

Количественный критерий обнаружения "ключевых клеток" остается дискутабельным, поскольку до настоящего

времени окончательно не решен вопрос о показателях нормы для микрофлоры влагалища. Вместе с тем, общепризнанным
является факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus, что позволяет использовать его в качестве основного
при   исследовании   на   БВ.   В   пользу   указанного   свидетельствует   невозможность   чрезмерного   развития   сопутствующей
флоры,   а   следовательно   и   наличие   ключевых   клеток,   при   сохраненном   количественном   уровне   лактобацилл.   Это
автоматически   исключает   подщелачивание   среды   влагалища   и   т.д.,   характерные   для   БВ.   Руководствуясь   при   этом
принципами   диагностики   более   изученной   формы   дисбактериоза   (кишечник,   кожа),   следует   признать   целесообразным
дифференцирование БВ по степеням, выделяя следующие:

1 степень - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при

неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического,
но отсутствие лактобациллярной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей
экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ
ввиду нарушения на фоне отсутствия лактобацилл естественной колонизационной резистентности слизистой. Описанные
формы могут наблюдаться при микроскопии в результате "чрезмерной" подготовки пациента к посещению врача или же
после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия (макролиды и
т.п.).

2 степень - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобацилл, соизмеримым с

возрастанием   количества   сопутствующей   грамвариабильной   полиморфной   бактериальной   флоры,   и  появлением   в   поле
зрения единичных (1-5) "ключевых" клеток (КК) при относительно умеренном лейкоцитозе (15-20-25 в поле зрения). КК
могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии
внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.
3   степень   -   декомпенсированный,   являющийся   клинически   выраженным   в   соответствии   с   симптоматикой   БВ   и
микроскопически   характеризующийся   полным   отсутствием   лактобацилл,   когда   все   поле   зрения   заполнено   КК.
Бактериальная   флора   при   этом   может   быть   представлена   самыми   различными,   за   отсутствием   лактобацилл,
микроорганизмами как в монокультуре так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

ВИДОВОЙ СОСТАВ ОБНАРУЖИВАЕМОЙ ПРИ БВ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АНАЭРОБНОЙ МИКРОФЛОРЫ

Грамотрицательные

Грамположительные

Bacteroides melaninogenicus Bifidobacterium species

Bacteroides vulgatus

Peptococcus anaerobius

Bacteroides species

Peptococcus asaccharoliticus

Fusobacterium nucleatum

Peptococcus prevotii

Fusobacterium species

Peptococcus variabilis

Sphaerophorus group

Peptococcus species

Leptotrichia species

Peptostreptococcus anaerobius

Campylobacter species

Peptostreptococcus species

Veillonella species

Eubacterium species

Acidominococcus fermentas

Clostridium species

В отдельных случаях отмечается выраженный лейкоцитоз по микроскопической картине характерный для

трихомонадной инфекции, однако, трихомонады при этом обнаружить не удается. В целом наличие большого количества
лейкоцитов в мазке при БВ нехарактерно, что служит одним из критериев отнесения БВ к разряду дизбиозов.

В плане использования отдельных методов окраски препаратов для микроскопии следует признать преимущества

окраски метиленовым синим, поскольку обилие слизи, разнообразных продуктов жизнедеятельности микробов и множества
микроорганизмов   различных   "возрастных   групп"   в   материале   при   БВ   препятствует   их   удовлетворительному
прокрашиванию по методу Грама. В этой связи возможно появление определенных трудностей при отнесении выявленных
микробов к разряду Грам(+) или Грам(-) по цвету, основной фон препарата при этом бурый. В этой связи оптимальным
следует признать оптимальным прокрашивание препарата метиленовым синим, что наряду с четкостью визуальных форм
клеточных   элементов   позволяет   дифференцировать   грамположительную   флору,   прокрашивающуюся   в   голубые   тона   и
грамотрицательную   -   в   интенсивный   иссиня-черный   цвет.   В   целом   для   интерпретации   окрашенного   мазка   достаточно
определить   наличие   "ключевых   клеток"   и   преобладание   немолочнокислых   бактерий,   причем   необходимо   обнаружение
любого количества "ключевых клеток" в двух полях зрения под светооптическим микроскопом.

Использование для диагностики БВ бактериологического (культурального) метода исследования, основанного на

выделении   чистой   культуры   микроорганизмов   и  их   идентификации   с   последующим   определением   их   количественных
соотношений в настоящее время имеет ограниченное применение ввиду отсутствия единых представлений о показателях
нормы и в связи с технической сложностью культивирования анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов, а также с
малоизученностью характера и механизмов симбиотических взаимоотношений популяций влагалищной микрофлоры.
За   рубежом   культуральный   метод   диагностики   БВ   применяется   довольно   широко;   имеются   стандартные   наборы
питательных   сред,   с   помощью   которых   можно  определить   и  их  чувствительность   к   наиболее   широко  применяемым   в
клинике   лекарственным   препаратам.   К   сожалению,   в   нашей   стране   отсутствуют   стандартные   селективные   среды   для
первичного выделения и культивирования микроорганизмов, определяющих БВ. Оптимальным при этом является создание
анаэробных условий культивирования (анаэростаты, газогенерирующие пакеты и др.). Разрабатываются и другие подходы к
диагностике   бактериального   вагиноза:   ДНК-диагностика,   в   частности   цепная   полимеразная   реакция   (ПЦР),
иммуноферментный  анализ  (ИФА) на  уровне  антигена  и другие. Применение  последних при БВ, однако,  существенно
ограничено ввиду невозможности оценки по полученным результатам количественных соотношений микроорганизмов в
ассоциациях.

К разряду наиболее часто выделяемых при БВ микроорганизмов, определяющих, как полагают, характер течения

процесса относят Gardnerella vaginalis. Они представляет (по данным электронной микроскопии) собой неправильные чаще
округлой   или   коккобациллярной   формы   микроорганизмы   размером   0,2-0,6   мкм   ,   грамвариабельны,   полиморфны   с
разрыхленной цитоплазмой и измененной клеточной стенкой; нуклеоид прослеживается не во всех случаях. Размножение
гарднерелл   осуществляется   преимущественно   путем   образования   центральной   перегородки   (перетяжки).
Внутрицитоплазматических   мембранных   структур   (мезосом),   как   правило,   не   обнаруживается.   Цитоплазматическая
мембрана двухконтурная, толщиной около 10 нм. В цитоплазме гарднерелл в зависимости от стадии жизнедеятельности
выявляются   многочисленные   рибосомы   и   полисомы.   Интересными   являются   данные   по   структуре   клеточной   стенки
гарднереллы:   возможно   наличие   2   морфологических   вариантов   (гомогенная,   характерная   для   грамположительных
микроорганизмов, и рыхлая, аморфная, с наличием мембранных компонентов), что объясняет грамвариабельность окраски
этого возбудителя . По периферии клеточной стенки на субмикроскопическом уровне иногда выявляется мелкогранулярная
или хлопьевидная субстанция, а также нитевидные структуры - возможно, аналог микрокапсулы.

Имеются сообщения, что при фагоцитозе гарднерелл наблюдается почти полная дегрануляция лейкоцитов. Существует,

впрочем пока не подтвержденное мнение, что фагоцитоз носит незавершенный характер, несмотря на формирование
фаголизосом, т.е. не исключается внутриклеточное паразитирование возбудителя.

Бактериологический метод исследования позволяет, по данным некоторых авторов, выделить влагалищную гарднереллу

почти у четверти больных, в отделяемом слизистых мочеполовых органов которых бактериоскопически "ключевые клетки"
обнаружены не были, что подтверждает возможное наличие указанных микроорганизмов и в норме.

При комплексном обследовании пациентов, в случаях когда вероятна специфическая инфекционная патология,

ассоциированная с хламидиями, микоплазмами или другими микроорганизмами, для диагностики которой используется
иммунофлюоресцентный   метод,   следует   учитывать   тот   факт,   что   на   фоне   выраженных   форм   БВ   возможность
неспецифических   ложноположительных   результатов   повышается   в   несколько   раз.   Это   обусловлено   наличием   у
микроорганизмов перекрестно-реагирующих антигенов, а также наличием в исследуемом материале большого количества
слизи,   маскирующей   антигены   специфического   этиологического   агента.   В   этой   связи   целесообразным   является   при
определении тактики диагностических мероприятий исключать на первом этапе именно БВ. Это является оправданным и с
точки   зрения   терапевтических   мероприятий,   поскольку   именно   БВ   характеризует   снижение   колонизационной
резистентности   слизистых,   принципиально   определяющей   повышение   риска   инфицирования   патогенными
микроорганизмами.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Стратегия терапевтических мероприятий при БВ принципиально отличается от таковой при специфических

инфекционных процессах, что обусловлено концептуальным изменением представлений об указанных формах женской
патологии и отнесением их в соответствии с вышеизложенным к разряду дизбиозов. Вместе с тем принципы лечения БВ не
идентичны принципам лечения дизбактериозов иной локализации, поскольку не только допускают, но и настоятельно
требуют проведения антимикробной терапии, имея, однако, определенную специфику.

В частности, учитывая локализованный характер поражений, следует признать оптимальным преимущественное

проведение местных лечебных мероприятий, как наименее вредных для макроорганизма и достаточно эффективных, что
особенно актуально у беременных, БВ у которых - частое явление, обусловленное гормональной перестройкой организма,
предшествующей родам. Наилучший лечебный эффект показан для препаратов из группы

метронидазола

(трихопол,

метрогил и др.), которые назначаются как перорально, так и интравагинально, в форме таблеток или тампонов и свечей. При
этом, однако, необходим индивидуальный подход в выборе схем и дозировок у беременных, поскольку
противопротозойные препараты отличаются высокой гепатотоксичностью. В основе использования метронидазола лежит

установленный относительно недавно иммуномодулирующий эффект, а также протистоцидная активность, поскольку роль
простейших при БВ хотя и не установлена, но и не опровергнута. Кроме того визуальное микроскопическое обнаружение
трихомонад   на   фоне   выраженного   БВ   достаточно   трудная   задача   даже   для   специалиста,   что   повышает   вероятность
гиподиагностики. Следующим  основополагающим  в настоящее  время принципом является использование  антибиотиков
широкого   спектра   действия   с   целью   общей   санации   слизистой   влагалища.   Последнее,   однако,   нельзя   признать
удовлетворительным с точки зрения массы побочных действий, включая дисбактериоз других полостей (кишечник и т.д.),
общетоксический, тератогенный, онкогенный и другие эффекты. Основная смысловая нагрузка при этом - освобождение
слизистой   от   банальной   флоры   для   последующего   заселения   ее   лактобациллами   и   восстановления   естественной
резистентности.

Существуют различные схемы лечения БВ, в частности ассоциируемого с гарднереллами, заключающиеся в применении

метронидазолов и местнодействующих средств: 1% раствора

перекиси водорода

путем орошения вагины, антисептического

раствора "

томицид

", хлористых соединений

бензалкония

и других. Назначение 2 г метронидазола однократно так же

эффективно, как и 5-7-дневные курсы (800-1200 мг в день): 80-90% излеченности, однако, с гораздо более частыми
рецидивами (Blackwell A. et al., 1982). Пероральная терапия метронидазолом, однако, вызывала у 25% больных симптомы
дисфункции желудочно-кишечного тракта и у 32% больных - головокружение, головную боль и другие побочные явления
(Miller S. et al., 1990).

В настоящее время весьма эффективным средством терапии бактериального вагиноза является

клиндамицин

обладающий широким спектром бактерицидного действия против анаэробов. Этот препарат при пероральном приеме 2 раза
в день по 300 мг способствует излечению подавляющего числа больных. Клиндамицина фосфат в форме 2% вагинального
крема (далацин) значительно уменьшает концентрацию анаэробов и может использоваться при лечении беременных.
Высокоэффективен также 0,75%

лактат-гель

. Из других антибиотиков при лечении бактериального вагиноза следует иметь

в виду

олеандомицин

цефалоспорины

с широким спектром действия. В то время как сульфаниламидные препараты,

тетрациклины, эритромицины, пенициллины не всегда эффективны, но могут применяться при необходимости
одновременно с нитроимидазолами. Противоречивые сведения об эффективности некоторых антибиотиков (14-56%
излечиваемости) не дают возможности выделить препарат применимый для монотерапии, а потому косвенно отражают
дисбиоценотическую природу БВ.

И наконец, заключительный основополагающий принцип - это обеспечение заполнения освободившейся в результате

химиотерапии экологической ниши именно лактобациллами. Для этого в настоящее время широко применяется

лактобактерин

(по 1 амп. на вагинальном тампоне на 3 часа перед сном в течение 10 дней). При этом, однако, следует

учитывать, что указанный препарат содержит лиофилизированную культуру лактобацилл кишечного происхождения
неидентичную по виду влагалищным лактобациллам, а потому в отдельных случаях наблюдаются побочные явления в виде
кратковременного появления слизистых выделений. Это, в целом, не снижает значимости мероприятия, поскольку
обеспечиваются условия для колонизации слизистой нормальной влагалищной флорой. Отечественными и зарубежными
учеными в настоящее время ведутся интенсивные исследования, направленные на создания эубиотических препаратов для
лечения БВ.

Причины рецидивов остаются дискутабельными: клиницисты склонны расценивать это как реинфекцию. Вместе с тем

не подтверждено снижение частоты рецидивов, связанных с терапией половых партнеров (Thomasson J., 1988). Наиболее
вероятными причинами указанного, однако, с точки зрения микробиологии является неполное восстановление биоценоза
влагалища, последующий дисбаланс микрофлоры слизистых оболочек урогенитального тракта и нарушение вагинальной
экосистемы.

Таким образом, причины возникновения и развития бактериального вагиноза до конца не понятны и нуждаются в

дальнейшем   комплексном   научно-обоснованном   экспериментальном   и   теоретическом   осмыслении.   Их   разнообразие   ,
приводящее  к дисбалансу микрофлоры влагалища и других слизистых урогенитального тракта, нарушению экосистемы
(Кубанова   А.А.   с   соавт.,   1996)   настоятельно   определяет   необходимость   тщательного   комплексного   обследования   и
проведение терапии только в специализированных медицинских учреждениях под контролем лабораторной диагностики.

BACTERIAL VAGINOSIS

Е. В. ЛИПОВА, канд. мед. наук

E.V. Lipova

В статье рассмотрены основные вопросы диагностики и лечения бактериального вагиноза. Описаны морфологические,

культуральные, ферментативные, антигенные и патогенные свойства возбудителя вагиноза - гарднереллы вагиналис (ГВ),
приведены данные о его чувствительности к антибиотикам. Автор подробно рассматривает состав нормальной влагалищной
флоры и описывает ее изменения под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов. Широкое распространение ГВ в
половых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые
только при определенных условиях приобретают и проявляют патогенные свойства. Детально описаны клинические
проявления различных форм заболевания и приведены схемы медикаментозного лечения, а также рекомендации
относительно комплексной терапии бактериального вагиноза.

The paper outlines the basic problems of diagnosis and treatment of bacterial vaginosis, describes the morphological, cultural,

enzymatic, antigenic, and pathogenic properties of the vaginosis pathogen Gardneretlae Vaginalis (GV), gives evidence for its
antibiotic sensitivity. The author discusses the composition of the normal vaginal flora in detail and describes its changes caused by
endo-and exogenous factors. The wide spread of genital GV in healthy females of different ages may consider these bae сterial to be
as commensals which can acquire and show their pathogenic properties under certain conditions. The clinical manifestations of
different types of the disease are given in detail, drug treatment regimens and recommendations how to perfom complex therapy for
bacterial vaginosis presented.
Е. В. ЛИПОВА., дерматовенеролог, канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии РМАПО
Кафедра дерматовенерологии (зав.- проф. К. Н. Суворова) Российской медицинской академии последипломного
образования, Москва
Ye.V.Lipova, dermatovenerologist, candidate of medical sciences, assistant of the Chair of Dermatovenerology, Russian Medical
Academy for Advanced Medical Training
The Russian Medical Academy for Advanced Medical Training, Chair of Dermatovenerology (Head: Prof. K.N.Suvorova)

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит, гарднереллезный вагинит, "Haemophylus vaginalis", вагинит-

все это синонимы одного и того же синдрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищной
среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный
синдром   характеризуется   появлением   выделений   с   неприятным   запахом   при   минимальной   воспалительной   реакции
слизистых оболочек. Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использование термина "вагиноз", а не
"вагинит" или "дисбактериоз влагалища". Наиболее существенным  этиопатологическим компонентом данного синдрома
являются   гарднереллы   вагиналис   (ГВ),   впервые   выделенные   Leopold   в   1953   г.   из   мочи   мужчины   с   неспецифическим
уретритом, а затем из цервикального канала женщины - полового партнера.

Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis, и этим термином широко пользовались до 1961 г., когда

было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста (Х - фактор и У - фактор), необходимые для
роста гемофилов. Дальнейшее изучение показало их морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего был
предложен термин Corynebacterium vaginale.

Однако в ходе изучения таксономических признаков Corynebacterium vaginale были получены доказательства того, что

данный микроорганизм не является представителем рода Corynebacterium.

В 1980 г. на основании определения структуры клеточной стенки, ферментативных свойств, ДНК-гибридизации,

результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый
самостоятельный род - гарднереллы.

МОРФОЛОГИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ

ГВ представляют собой мелкие, неподвижные, плеоморфные палочки и коккобактерии размером 0,5-1,5±2,5 мкм. Спор

и капсул не образуют. Грамвариабельны, но чаще грамотрицательны. Данные электронной микроскопии противоречивы.
Одни авторы указывают, что по морфологической структуре клеточная стенка гарднерелл соответствует
грамположительным бактериям, другие - грамотрицательным. ГВ проявляют гемолитическую активность в отношении
человеческой и кроличьей крови.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

При росте на питательной среде ГВ образуют круглые, гладкие колонии с ровными краями размером 0,5 мм. ГВ-

факультативное анаэробы, однако описаны строго облигатные штаммы, поэтому культивирование предпочтительно
проводить при повышенной концентрации СО

или в анаэробных условиях. Оптимальная температура роста 35-37°С, рН

4,5-4,0.
Наиболее часто применяются следующие среды: КДС-1 с кровью, Харьковская сухая среда для выделения гонококков,
шоколадный агар, вагиналис - агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар.

ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА

ГВ имеют ферментативный путь метаболизма. Основными продуктами ферментации являются уксусная кислота, кроме

того, некоторые штаммы могут продуцировать молочную, янтарную и муравьиную кислоты. Изучение ферментативной
активности гарднерелл имеет большое значение для их дифференцировки от близких родов бактерий, в первую очередь от
гемофилов и коринебактерий. ГВ гидролизуют гиппурат и крахмал.

содержание .. 88 89 90 91 ..