содержание .. 1 2 ..
Тромбоэмболия лёгочной артерии - часть 1
Анатомия
легочного сосудистого русла
Определение ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии
– острое или хроническое
блокирование просвета легочной
артерии или её ветвей эмболом -
обычно сгустком крови (тромбом).
Мельников А.В. (1976)
До 70% случаев ТЭЛА
не удается распознать клинически.
За последние 10 лет летальность
ТЭЛА не изменилась.
Без лечения она составляет 25-30%,
при рано начатой терапии
антикоагулянтами
ниже
10%.
Частота ТЭЛА
ТЭЛА – третий по распространенности вид
патологии сердечно-сосудистой системы
после ИБС и инсульта.
В разных странах частота ТЭЛА варьирует в
широких пределах, точных исследований по
этому не проводилось.
По российским данным смертность от ТЭЛА
3-10 % в общей структуре смертности
В США ежегодно приходится
госпитализировать ~300 000 больных с
ТЭЛА; умирает 50 000 человек.
Во Франции ежегодно регистрируется до 55000
случаев ТЭЛА.
Классификация ТЭЛА
Потечению:
• острая
• хроническая
Пообъемупоражения:
• массивная --
эмболияствола и главныхветвей
легочной артерии
• субмассивная --
эмболиядолевых иболее мелкихветвей
легочной артерии, которая по объему
поражениясоответствуютмассивной.
• эмболия ветвей легочной артерии
(долевые, сегментарные и более мелкие)
Этиология
• Первичный тромбоз легочной артерии и
её ветвей -
до
4,1%
по данным разных авторов
• Эмболии
эмболы из системы нижней полой вены -
84,5%
эмболы из правых отделов сердца -
10,4%
эмболы из системы верхней полой вены -
0,4-1,7%
Эмболы
• тромбоэмболы
• жировые эмболы
• аэроэмболы
• опухолевые эмболы
• септические эмболы
Факторы риска ТЭЛА
• флебиты, флеботромбозы вен нижних
конечностей
• травмы крупных венозных сосудов
• тромбоз правого предсердия
• сердечно-сосудистые нарушения
• злокачественные опухоли
• длительная иммобилизация
• мерцательная аритмия
• беременность
• прием противозачаточных препаратов
• хронические заболевания легких
• нарушения свертываемости в сторону
гиперкоагуляции
ТЭЛА часто является
множественной,
в 2/3 случаев — двусторонней.
Правое легкое поражается чаще
левого,
а нижние доли — чаще верхних.
Традиционный протокол
диагностики ТЭЛА 1
(до появления МСКТ)
• клиническое обследование
(одышка, выявление факторов риска,
физикальное обследование) - подозрение
на ТЭЛА
• ЭКГ
• рентгенография органов грудной клетки -
выявление расширения ветвей легочной
артерии, корней легких, симптом
Вестермарка, инфаркт-пневмоний
• ангиопульмонография
Традиционный протокол
диагностики ТЭЛА 2 (до
появления МСКТ)
Подозрение на ТЭЛА
ЭКГ
Рентгенография
УЗИ/Флебография вен
органов
нижних конечностей
Вентиляционно-
грудной клетки
перфузионная
сцинтиграфия легких
Ангиопульмонография
Подтверждение/исключение
диагноза ТЭЛА
Клиническая диагностика
зависит от степени поражения
Синдромы
• легочно-плевральный (одышка, боли в
грудной клетке, кашель)
• кардиальный синдром (боли за грудиной,
тахикардия, гипотония вплоть до
коллапса)
• абдоминальный синдром (боли в животе,
как правило верхний правый квадрант)
• церебральный синдром (потеря
сознания)
ЭКГ
применяется скорее для исключения инфаркта
миокарда
• синдром Мак-Джина-Уайта SI —QIII —TIII
• остро возникшая блокада правой ножки
пучка Гиса
• признаки перегрузки правого предсердия
(заострение P-pulmonale)
• другие возможные нарушения:
предсердная и желудочковая
экстрасистолия, мерцание и трепетание
предсердий.
Рентгенография грудной клетки
Проводят для исключения пневмонии,
сердечной недостаточности, опухолей
легких, пневмоторакса,
поскольку все они могут имитировать ТЭЛА
(чувствительность метода менее 40%)
• расширение корня легкого
• признак Вестермарка (1938)
(обеднение сосудистого рисунка в зоне эмболии)
• патологические тени в легких
(симптом треугольной тени, дисковидные
ателектазы Флейшнера, обширные гомогенные
или пестрые затемнения)
• плевральный выпот
• элевация и ограничение подвижности
диафрагмы (~40%)
резкое
расширение
корней
легких –
признак
легочной
гипертензии
симптом
“обрублен-
ности”
левого
корня
элевация
левого
купола
диафрагмы
расширение
легочных
артерий с
обеих
сторон
содержание .. 1 2 ..