Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста

РУДНОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ

ЕГО

АЛЬТЕРНАТИВЫ

201

растущего грудного ребенка достаточной энергией. Также не
рекомендуется подслащенное сгущенное молоко из-за высокого
содержания в нем сахара. Иногда вместо молочных смесей дают
фруктовые соки, сахарную воду и разбавленные жидкие каши
из зерновых продуктов, но давать их в качестве альтернативного
питания не рекомендуется вследствие неполноты их
питательных свойств.

Бутылочки и чашки

Когда детей нельзя кормить непосредственно грудью, одним

из методов кормления грудных детей является использование
бутылочек и сосок. Однако все более популярным становится
кормление из чашки, и оно особенно рекомендуется в районах с
низким уровнем гигиены, а также для кормления детей в особых
состояниях.

И бутылочка, и соска могут быть вредными, так как:

•

кормление из бутылочки увеличивает риск поноса (в
условиях низкого уровня гигиены), заболеваний зубов и
воспаления среднего уха, и может изменить динамику
ротовой полости;

•

кормление из бутылочки увеличивает риск того, что грудной
ребенок не будет получать достаточного стимулирования и
внимания во время кормлений;

•

бутылочки и соски нужно тщательно мыть щеткой, а затем
стерилизовать кипячением, что требует времени и расхода
топлива;

•

часто в бутылочные смеси добавляют подслащенные твердые
вещества, что увеличивает риск кариеса зубов, как и практика
обмакивания сосок и пустышек в мед или сахар;

•

бутылочки могут вызывать “путаницу сосков”, что может
повредить частоте и интенсивности кормления грудью.

Альтернативным методом кормления грудных детей,

которые не могут кормиться грудью, является кормление из
чашки. Этот метод особенно рекомендуется для детей, которые
должны начать кормиться грудью позже, и в ситуациях, когда
затруднена гигиеническая обработка бутылочек и сосок.
Правильное кормление из чашки позволяет ребенку
регулировать поступление пищи; не нужно “лить” молоко в рот
ребенка.

202

ЛАВА

Доводы в пользу кормления из чашки:

•

меньше риска неправильного прикладывания к груди;

•

ребенок при кормлении пользуется языком;

•

кормление из чашки ведет сам ребенок, распределяя прием
пищи по времени и по количеству;

•

чашки безопаснее бутылочек, так как их легче мыть мылом и
водой;

•

чашки меньше, чем бутылочки, носят с собой, поэтому меньше
возможности для размножения бактерий;

•

для кормления из чашки нужно, чтобы мать или другое лицо,
ухаживающее за ребенком, держала ребенка или имела с ним
больше контакта, благодаря чему создается больше
психологического стимулирования для ребенка, чем при
кормлении из бутылочки;

•

кормление из чашки лучше, чем кормление из чашки ложкой,
потому что кормление ложкой требует больше времени, и мать
может прекратить кормление прежде, чем ребенок насытится.

Кормить ребенка из чашки нужно следующим образом (90):

•

Держите ребенка у себя на коленях в сидячем положении
вертикально или полувертикально.

•

Одной рукой поддерживайте спину и шею ребенка.

•

Поднесите маленькую чашку с молоком к губам ребенка.

•

Наклоните чашку так, чтобы молоко едва доходило до губ
ребенка. Чашка легко налегает на нижнюю губу ребенка, а
края касаются наружной части верхней губы ребенка.

•

Ребенок оживляется и открывает рот и глаза. Маловесный
ребенок начнет брать молоко в рот языком. Доношенный
ребенок или ребенок более старшего возраста сосет или
прихлебывает молоко, разливая некоторое количество.

•

НЕ ВЛИВАЙТЕ молока в рот ребенку. Просто поднесите
чашку к губам ребенка и пусть он сам его пьет.

•

Когда дети наедаются, они закрывают рот и отказываются
есть больше. Грудной ребенок, который не наелся, может
съесть больше в следующий раз, или же может понадобиться
увеличить частоту кормлений.

•

Не пытайтесь заставить ребенка выпить определенное
количество. Пусть он сам решает, когда ему хватит есть.

•

Измеряйте потребление ребенком пищи за 24 часа, а не после
каждого кормления.

РУДНОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ

ЕГО

АЛЬТЕРНАТИВЫ

203

Пустышки

Пустышки используются во всем мире, и некоторые

медицинские работники и неспециалисты считают, что они
безвредны или даже необходимы и полезны для развития ребенка
(91). Однако, как и в случае сосок, пустышки могут приводить к
тому, что уменьшается время сосания груди и тем самым
создаются помехи для кормления по требованию, что ведет к
угнетению выработки грудного молока. Они могут изменить
прикус и повлиять на речевое развитие. Кроме того, пустышки
часто могут быть заражены Candida albicans, и некоторые дети,
пользующиеся пустышками, могут заболеть кандидозным
стоматитом, который может не поддаваться лечению до тех пор,
пока не будет выброшена пустышка. Наконец, пустышки могут
повлиять на уход за ребенком, поскольку те, кто ухаживает за
детьми, дают их взамен своего времени и внимания. Если же
пустышки используются, не следует макать их в сладкую еду,
такую, как варенье и мед, так как это грозит развитием кариеса
зубов (см. главу 11).

ЛИТЕРАТУРА

1. D

EPARTMENT OF

EALTH

, U

NITED

INGDOM

. Weaning and the weaning

diet. Report of the Working Group on the Weaning Diet of the Committee
on Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office,
1994 (Report on Health and Social Subjects, No. 45).

2. L

AWRENCE

, P.B. Breast milk: best source of nutrition for term and

preterm infants. Pediatric clinics of North America, 41: 925–941
(1994).

3. Complementary feeding of young children in developing countries:

a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health
Organization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).

4. O’C

ONNOR

, D.L. Folate status during pregnancy and lactation. In:

Allen, L.H. et al., ed. Nutrient regulation during pregnancy, lactation
and infant growth. New York, Plenum Press, 1994, pp. 157–172.

5. A

MERICAN

CADEMY OF

EDIATRICS

. Working Group on Breastfeeding.

Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 100: 1035–
1039 (1997).

6. H

EINIG

, M.J. & D

EWEY

, K.G. Health advantages of breastfeeding

for infants: a critical review. Nutrition research reviews, 9: 89–
110 (1996).

7. H

EINIG

, M.J. & D

EWEY

, K.G. Health effects of breastfeeding for mothers:

a critical review. Nutrition research reviews, 10: 35–56 (1997).

204

ЛАВА

8. G

OLDING

, J. Breastfeeding: benefits and hazards. Methodology and

summary of results. Early human development, 49 (Suppl.): S45–
S74 (1997).

9. V

ICTORA

, C.G.

ET AL

. Evidence for protecting by breast-feeding against

infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet, 2: 319–322
(1987).

10. B

RIEND

, A.

ET AL

. Breastfeeding, nutritional state, and child survival in

rural Bangladesh. British medical journal, 296: 879–882 (1988).

11. F

ORSYTH

, J.S. The relationship between breast-feeding and infant health

and development. Proceedings of the Nutrition Society, 54: 407–
418(1995).

12. W

ILSON

, A.C.

ET AL

. Relation of infant diet to childhood health: seven

year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study.
British medical journal, 346: 21–25 (1998).

13. C

USHING

, A.H.

ET AL

. Breastfeeding reduces the risk of respiratory

illness in infants. American journal of epidemiology, 147: 863–870
(1999).

14. H

OWIE

, P.W.

ET AL

. Protective effect of breastfeeding against infection.

British medical journal, 300: 11–16 (1990).

15. W

EAVER

, L.T.

ET AL

. Human milk IgA concentrations during the first

year of lactation. Archives of disease in childhood, 78: 235–239
(1998).

16. B

RIEND

, A. & B

ARI

, A. Breastfeeding improves survival, but not

nutritional status, of 12–35 month old children in rural Bangladesh.
European journal of clinical nutrition, 43: 603–608 (1989).

17. M

ØLBAK

, K.

ET AL

. Prolonged breastfeeding, diarrhoeal disease, and

survival of children in Guinea-Bissau. British medical journal,
308:1403–1406 (1994).

18. M

ITRA

, A.K. & R

ABBANI

, F. The importance of breastfeeding in

minimising mortality and morbidity from diarrhoeal diseases: the
Bangladesh perspective. Journal of diarrhoeal disease research,
13: 1–7 (1995).

19. S

CHANLER

, R.J. & A

TKINSON

, S.A. Effects of nutrients in human milk on

the recipient premature infant. Journal of mammary gland biology
and neoplasia, 4: 297–307 (1999).

20. C

ÉSAR

, J.A.

ET AL

. Impact of breastfeeding on admission for pneumonia

during postneonatal period in Brazil: nested case-control study. British
medical journal, 318: 1316–1320 (1999).

21. T

EELE

, D.W.

ET AL

. Greater Boston Otitis Media Study Group.

Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in
children in greater Boston: a prospective, cohort study. Journal of
infectious diseases, 160: 83–94 (1989).

РУДНОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ

ЕГО

АЛЬТЕРНАТИВЫ

205

22. D

UNCAN

, B.

ET AL

. Exclusive breastfeeding for at least 4 months protects

against otitis media. Pediatrics, 91: 867–872 (1993).

23. O

WEN

, M.J.

ET AL

. Relation of infant feeding practices, cigarette smoke

exposure, and group child care to the onset and duration of otitis
media with effusion in the first two years of life. Journal of pediatrics,
123: 702–711 (1993).

24. D

EWEY

, K.G.

ET AL

. Differences in morbidity between breast-fed and

formula-fed infants. Journal of pediatrics, 126: 696–702 (1995).

25. A

NDERSSON

, B.

ET AL

. Inhibition of attachment of Streptococcus

pneumoniae and Haemophilus influenzae by human milk and receptor
oligosaccharides. Journal of infectious diseases, 153: 232–237
(1986).

26. C

OCHI

, S.L.

ET AL

. Primary invasive Haemophilus influenzae type b

disease: a population-based assessment of risk factors. Journal of
pediatrics, 108: 887–896 (1986).

27. T

AKALA

, A.K.

ET AL

. Risk factors of invasive Haemophilus influenzae

type b disease among children in Finland. Journal of pediatrics, 115:
694–701 (1989).

28. A

RNON

, S.S.

ET AL

. Protective role of human milk against sudden

death from infant botulism. Journal of pediatrics, 100: 568–573
(1982).

29. P

ISACANE

, A.

ET AL

. Breastfeeding and urinary tract infection. Journal

of pediatrics, 120: 87–89 (1992).

30. H

ASSELBALCH

, H.

ET AL

. Decreased thymus size in formula-fed infants

compared with breast-fed infants. Acta paediatrica, 85: 1029–1032
(1996).

31. H

ANSON

, L.A. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting

active immunity. Annals of allergy, asthma, and immunology, 81:
523–533 (1998).

32. G

ERSTEIN

, H.C. Cow’s milk exposure and type I diabetes mellitus.

Diabetes care, 17: 13–19 (1994).

33. V

ERGE

, C.F.

ET AL

. Environmental factors in childhood IDDM. Diabetes

care, 17: 1381–1389 (1994).

34. V

IRTANEN

, S.M. & A

, A. Dietary factors and the aetiology of diabetes.

Annals of medicine, 26: 469–478 (1994).

35. K

ARJALAINEN

, J.

ET AL

. A bovine albumin peptide as a possible trigger of

insulin-dependent diabetes mellitus. New England journal of
medicine, 327: 302–307 (1992).

36. S

AUKKONEN

, T.

ET AL

. Children with newly diagnosed IDDM have

increased levels of antibodies to bovine serum albumin but not to
ovalbumin. Childhood Diabetes in Finland study group. Diabetes
care, 17: 970–976 (1994).

206

ЛАВА

37. L

EVY

-M

ARCHAL

, C.

ET AL

. Antibodies against bovine albumin and other

diabetes markers in French children. Diabetes care, 18: 1089–1094
(1995).

38. R

IGAS

, A.

ET AL

. Breastfeeding and maternal smoking in the etiology of

Crohn’s disease and ulcerative colitis in childhood. Annals of
epidemiology, 3: 387–392 (1993).

39. D

AVIS

, M.K. Review of the evidence for an association between infant

feeding and childhood cancer. International journal of cancer, 11
(Suppl.): 29–33 (1998).

40. S

, X.O.

ET AL

. Breastfeeding and risk of childhood acute leukaemia.

Journal of the National Cancer Institute, 91: 1765–1772 (1999).

41.

VON

RIES

, R.

ET AL

. Breastfeeding and obesity: cross sectional study.

British medical journal, 319: 147–150 (1999).

42. B

AHNA

, S.L. Breast milk and special formulas in prevention of milk

allergy. Advances in experimental medicine and biology, 310: 445–
451 (1991).

43. K

RAMER

, M.S. Does breastfeeding help protect against atopic disease?

Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. Journal
of pediatrics, 112: 181–190 (1988).

44. K

, J.

ET AL

. The prevalence of childhood atopic eczema in a general

population. Journal of the American Academy of Dermatology, 30:
35–39 (1994).

45. G

OLDING

, J.

ET AL

. Eczema, asthma and allergy. Early human development,

49 (Suppl.): S121–S130 (1997).

46. H

OFFMAN

, H.J.

ET AL

. Risk factors for SIDS. Results of the National

Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative
Epidemiological Study. Annals of the New York Academy of Sciences,
533: 13–31 (1988).

47. F

ORD

, R.P.K.

ET AL

. Breastfeeding and the risk of sudden infant death

syndrome. International journal of epidemiology, 22: 885–890 (1993).

48. A

NDERSON

, J.W.

ET AL

. Breast-feeding and cognitive development: a

meta-analysis. American journal of clinical nutrition, 70: 525–535
(1999).

49. K

ENNEL

, J.H. & K

LAUS

, M.H. Early mother-infant contact. Effects on

the mother and the infant. Bulletin of the Menninger Clinic, 43: 69–78
(1979).

50. A

RMSTRONG

, H.C. Breastfeeding as the foundation of care. Food and

nutrition bulletin, 16: 299–312 (1995).

51. Z

, B.P.

ET AL

. Effect of the interval between pregnancies on perinatal

outcomes. New England journal of medicine, 340: 589–594 (1999).

52. Consensus statement. Breastfeeding as a family planning method.

Lancet, 2: 1204–1205 (1988).

РУДНОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ

ЕГО

АЛЬТЕРНАТИВЫ

207

53. K

ENNEDY

, K.I. & V

ISNESS

, C.M. Contraceptive efficacy of lactational

amenorrhoea. Lancet, 339: 227–229 (1992).

54. L

ABBOK

, M.H

ET AL

. The Lactational Amenorrhoea Method (LAM): a

postpartum introductory family planning method with policy and
program implications. Advances in contraception, 10: 93–109 (1994).

55. Breastfeeding and child spacing. What health workers need to know.

Geneva, World Health Organization,1988 (document WHO/MCH/
FP/88.1).

56. D

EPARTMENT OF

EALTH

, U

NITED

INGDOM

. Dietary reference values for

food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of the
Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects
of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Report on
Health and Social Subjects, No. 41).

57. B

ROWN

, K.H. & D

EWEY

, K.G. Relationships between maternal nutritional

status and milk energy output of women in developing countries. In:
Picciano, M.F. & Lönnerdal, B., ed. Mechanisms regulating lactation
and infant nutrient utilization. New York, Wiley-Liss, 1992, pp. 77–
95.

58. Healthy food and nutrition for women and their families. Training

course and workshop curriculum for health professionals.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (document
AMS 5018052).

59. CINDI dietary guide. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,

2000 (document AMS 5018028).

60. Infant feeding in emergencies: a guide for mothers. Copenhagen,

WHO Regional Office for Europe, 1997 (document EUR/ICP/LVNG
01 02 08).

61. Breastfeeding counselling: training course. Vol. 2. Trainer’s guide.

Geneva, World Health Organization, 1993 (document WHO/CDR/
93.4).

62. V

INTHER

, T. & H

ELSING

, E. Breastfeeding: how to support success. A

practical guide for health workers. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 1997 (document EUR/ICP/LVNG 01 02 12).

63. P

RENTICE

, A.

ET AL

. Evidence for local feedback control of human milk

secretion. Biochemical Society transactions, 17: 122 (1989).

64. W

ILDE

, C.J.

ET AL

. Breastfeeding: matching supply with demand in

human lactation. Proceedings of the Nutrition Society, 54: 401–406
(1995).

65. D

EWEY

, K.G.

ET AL

. WHO Working Group on Infant Growth. Growth of

breast fed infants deviates from current reference data: a pooled
analysis of US, Canadian, and European data sets. Pediatrics, 96:
495–503 (1995).

208

ЛАВА

66. Resolution WHA45.34 of the Forty-fifth World Health Assembly. In:

Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly
and the Executive Board, Vol. 3, 3rd ed. Geneva, World Health
Organization, 1993, pp.64–66.

67. P

RENTICE

, A. Breast feeding and the older infant. Acta paediatrica

scandinavica, 374 (Suppl.): 78–88 (1991).

68. B

ARONOWSKI

, T.

ET AL

. Social support, social influence, ethnicity and the

breastfeeding decision. Social science and medicine, 17: 1599–1611
(1983).

69. L

IZARRAGA

, J.L.

ET AL

. Psychosocial and economic factors associated

with infant feeding intentions of adolescent mothers. Journal of
adolescent health, 13: 676–681 (1992).

70. E

NTWISLE

, D.R.

ET AL

. Sociopsychological determinants of women’s

breastfeeding behavior: a replication and extension. American journal
of orthopsychiatry, 52: 244–260 (1982).

71. L

ABBOK

, M.H. & S

IMON

, S.R. A community study of a decade of in-

hospital breast-feeding: implications for breast-feeding promotion.
American journal of preventive medicine, 4: 62–66 (1988).

72. G

IUGLIANI

, E.R.J.

ET AL

. Effect of breastfeeding support from different

sources on mother’s decisions to breastfeed. Journal of human
lactation, 10: 157–161 (1994).

73. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva, World

Health Organization, 1998 (document WHO/CHD/98.9).

74. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva,

World Health Organization, 1981.

75. Protecting infant health. A health worker’s guide to the International

Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Penang, International
Baby Food Action Network, 1993.

76. Commission Directive 91/321/EEC on infant formulae and follow-

on formulae. Official journal of the European Communities, L 175:
35 (1991).

77. P

EREZ

-E

SCAMILLA

, R.

ET AL

. Determinants of lactation performance

across time in an urban population from Mexico. Social science and
medicine, 37: 1069–1078 (1993).

78. HIV and infant feeding. Geneva, World Health Organization, 1998

(documents WHO/FRH/NUT 98.1, 98.2 and 98.3).

79. Principles for evaluating health risks from chemicals during infancy

and early childhood: The need for a special approach. Geneva, World
Health Organization, 1986 (Environmental Health Criteria, No. 59).

80. G

RANDJEAN

, P.

ET AL

. Assessment of health risks in infants associated

with exposure to PCBs, PCDDs and PCDFs in breast milk. Report on
a WHO Working Group. Copenhagen, WHO Regional Office for

РУДНОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ

ЕГО

АЛЬТЕРНАТИВЫ

209

Europe, 1988 (document EUR/ICP/CEH 533; Environmental Health
Series, No. 29).

81. US N

ATIONAL

ESEARCH

OUNCIL

. Pesticides in the diets of infants and

young children. Washington, DC, National Academy Press, 1993.

82. Breastfeeding and maternal medication. Geneva, World Health

Organization, 1995 (document WHO/CDR/95.11).

83. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd

ed. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/
97.220).

84.

ARTINO

, M.

ET AL

. Should hepatitis B surface antigen positive

mothers breast feed? Archives of disease in childhood, 60: 972–974
(1985).

85. S

PENCER

, J.D.

ET AL

. Transmission of hepatitis C virus to infants of

human immunodef iciency virus-negative intravenous drug-using
mothers: rate of infection and assessment of risk factors for
transmission. Journal of viral hepatology, 4: 395–409 (1997).

86. K

AGE

, M.

ET AL

. Hepatitis C virus RNA present in saliva but absent in

breast-milk of the hepatitis C car rier mother. Journal of
gastroenterology and hepatology, 12: 518–521 (1997).

87. O

RTEGA

, R.M.

ET AL

. The influence of smoking on vitamin C status

during the third trimester of pregnancy and on vitamin C levels in
maternal milk. Journal of the American College of Nutrition, 17:
379–384 (1998).

88. K

OTLOFF

, K.L.

ET AL

. Diarrhoeal morbidity during the first 2 years of

life among HIV-infected infants. Journal of the American Medical
Association, 271: 448–452 (1994).

89. J

OINT

FAO/WHO F

OOD

TANDARDS

ROGRAMME

. Recommended

international standards for foods for infants and children. Rome,
Codex Alimentarius Commission, 1976 (CAC/RS 72/74-1976).

90. Cup feeding. BFHI news. The Baby-Friendly Hospital Initiative

newsletter. New York, United Nations Children’s Fund, May/June
1999.

91. V

ICTORA

, C.G.

ET AL

. Pacifier-use and short breastfeeding duration:

cause, consequence or coincidence? Pediatrics, 99: 445–453 (1997).

introduction

ГЛАВА 8

Введение прикорма

Своевременное введение правильно подобранных продуктов для

прикорма способствует укреплению здоровья, улучшению
пищевого статуса и физическому развитию грудных детей и детей
раннего возраста в период ускоренного роста и поэтому должно
находиться в центре внимания системы здравоохранения.

В течение всего периода введения прикорма материнское

молоко должно оставаться главным видом молока,
потребляемого грудным ребенком.

Продукты для прикорма следует вводить примерно в возрасте

6 месяцев. Некоторым грудным детям продукты для прикорма
могут понадобиться и раньше, но не ранее 4-месячного возраста.

Не следует давать немодифицированного коровьего молока

до достижения 9-месячного возраста в качестве питья, но его
можно использовать в малых количествах при приготовлении
пищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев. С 9–12 месяцев можно
постепенно вводить коровье молоко в рацион питания грудного
ребенка и в качестве питья.

Продукты для прикорма с низкой энергетической

плотностью могут ограничить потребление энергии, поэтому
средняя энергетическая плотность обычно должна быть не
ниже 4,2 кДж (1 ккал)/г. Эта энергетическая плотность зависит
от частоты приема пищи и может быть ниже, если пища
принимается чаще. Не следует давать молока с низким
содержанием жира примерно до двух лет.

Введение прикорма должно представлять собой процесс

введения продуктов питания, все более разнообразных по своей
консистенции, вкусу, аромату и внешнему виду, при
одновременном продолжении кормления грудью.

Не следует давать в период введения прикорма сильно

соленых продуктов, и не нужно в течение этого периода
добавлять в пищу соль.

212

ЛАВА

ЧТО ТАКОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА?

Введение прикорма – это кормление грудных детей

продуктами и жидкостями в дополнение к грудному молоку. Пищу
для прикорма можно разделить на следующие категории:

•

пища переходного периода – это продукты для прикорма,
специально предназначенные для удовлетворения
специфических пищевых или физиологических потребностей
грудного ребенка;

•

пища с семейного стола, или домашняя пища – это продукты
для прикорма, которые даются ребенку раннего возраста и
которые в общих чертах являются теми же продуктами, что и
продукты, потребляемые остальными членами семьи.

В период перехода от исключительно грудного вскармливания

к прекращению кормления грудью грудные дети постепенно
приучаются есть домашнюю пищу, пока она полностью не заменит
грудное молоко (см. рис. 1). Дети физически способны потреблять
продукты с семейного стола к возрасту 1 года, после чего эти
продукты больше не нужно модифицировать для удовлетворения
особых потребностей грудного ребенка.

Возраст, в котором вводится пища переходного периода,

представляет собой особенно уязвимый период в развитии
ребенка. Рацион питания претерпевает свое наиболее коренное
изменение – это переход от единственного продукта (грудного
молока), где главным источником энергии является жир, ко все
более увеличивающемуся разнообразию продуктов, которые
требуются для удовлетворения пищевых потребностей. Этот
переход связан не только с возрастающими и меняющимися
потребностями в пищевых веществах, но также и с быстрым
ростом, физиологическим созреванием и развитием ребенка.

Плохое питание и неправильные принципы и методы

кормления в этот критический период могут увеличить риск
нарушений физического развития (истощения и остановки роста)
и недостаточности питательных веществ, особенно железа, и
могут иметь долговременные отрицательные последствия для
здоровья и умственного развития. Поэтому к числу наиболее
эффективных с точки зрения затрат мероприятий, которые могут
осуществлять и поддерживать медицинские работники,

ВЕДЕНИЕ

ПРИКОРМА

213

относятся алиментарные вмешательства и улучшение принципов
и методов кормления, направленные на грудных детей.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОЗРЕВАНИЕ

Способность потреблять “твердую” пищу требует созревания

нервно-мышечной, пищеварительной, почечной и защитной систем.

Нервно-мышечная координация

На сроки введения “твердой” пищи и на способность грудных

детей потреблять ее влияет созревание нервно-мышечной
координации. Многие пищевые рефлексы, проявляющиеся на
разных стадиях развития, либо облегчают, либо затрудняют
введение разных видов пищи. Например, при рождении грудное
вскармливание облегчается благодаря и рефлексу захватывания
груди, и механизму сосания и глотания (1, 2), но введению твердой
пищи может мешать рвотный рефлекс.

До 4 месяцев у грудных детей еще нет нервно-мышечной

координации для того, чтобы сформировать пищевой комок,
переправить его в ротовую часть глотки и проглотить. Еще не
развиты управление движениями головы и опора позвоночника,
и поэтому грудным детям трудно сохранять положение для
успешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи.
Примерно в 5 месяцев дети начинают подносить ко рту предметы,
и развитие в это время “рефлекса жевания” позволяет
потреблять некоторые твердые продукты независимо от
появления зубов. К возрасту примерно 8 месяцев большинство
детей могут сидеть без поддержки, появляются первые зубы, и
они обладают достаточной гибкостью языка, чтобы
проглатывать более твердые комки пищи. Вскоре после этого у
грудных детей вырабатываются навыки манипулирования для
самостоятельного кормления, питья из чашки, держа ее двумя
руками, и они могут есть пищу с семейного стола. Очень важно
поощрять детей к тому, чтобы они на соответствующих этапах
вырабатывали навыки приема пищи, такие, как жевание и
поднесение предметов ко рту. Если эти навыки не будут
приобретены вовремя, позже могут возникнуть проблемы
поведения и кормления.

Некоторые из этих рефлексов и возрастных навыков

внутриротовых движений перечислены в таблице 42 вместе с

214

ЛАВА

Возраст

Сложившиеся

Типы продуктов, Примеры

(месяцев) рефлексы/

которые можно

продуктов

навыки

употреблять

0–6

Сосание/сосание Жидкости

Грудное молоко

груди и глотание

4–7

Появление

Пища в виде пюре Овощные

первых

(например,

жевательных

морковное) или

движений.

фруктовые

Растет сила

(например,

сосания.

банановое)

Перемещение

пюре; картофель-

рвотного

ное пюре;

рефлекса от

зерновые

середины к

без клейковины

задней трети

(например, рис);

языка

хорошо проварен-
ные и размятые
печень и мясо

7–12

Очищение ложки Растертые или

Хорошо проваренные

губами

рубленые блюда

прокрученные на

Кусание и

и продукты,

мясорубке печень и

жевание

которые можно

мясо; растертые

Боковые

есть руками

вареные овощи и

движения

фрукты; рубленые

языка и пере-

сырые фрукты и

мещение пищи

овощи (например,

к зубам

банан, дыня,
помидор); зерновые
(например, пшеница,
овес) и хлеб

12–24

Вращательные

Пища с

жевательные

семейного

движения

стола

Стабильность

челюстей

Таблица 42. Развитие нервной системы грудных детей и
детей раннего возраста и ее значение для того, какие типы
продуктов можно употреблять в различные возрастные
периоды

Указаны виды пищи, которые ребенок может успешно употребить и

проглотить; это не обязательно означает сроки введения этой пищи.

Источники: Stevenson & Allaire (2); Milla (3).

ВЕДЕНИЕ

ПРИКОРМА

215

возможными типами продуктов, которые можно, благодаря этим
рефлексам и навыкам, употреблять без опаски. Продукты,
перечисленные в таблице 42, являются примерами, и это не
единственные продукты, которые можно вводить в рацион
питания на различных описанных здесь этапах развития. Более
того, между типами продуктов и развитием нервной системы
нет никакой жесткой зависимости; просто ребенок физически
более способен обращаться с данным продуктом на данном этапе
развития.

Пищеварение и всасывание

У грудных детей секреция желудочных, кишечных и

панкреатических пищеварительных ферментов не развита так,
как у взрослых. Тем не менее, грудной ребенок способен
полностью и эффективно переваривать и всасывать пищевые
вещества, содержащиеся в грудном молоке, а в грудном молоке
содержатся ферменты, которые способствуют гидролизу жиров,
углеводов и белков в кишечнике. Аналогичным образом, в раннем
грудном возрасте секреции солей желчных кислот лишь едва
хватает для образования мицеллы, а эффективность всасывания
жира ниже, чем у детей более старшего возраста и взрослых.
Эту недостаточность может отчасти компенсировать
присутствующая в грудном молоке, но отсутствующая в детских
питательных смесях промышленного производства липаза,
стимулируемая солями желчной кислоты. Примерно к 4 месяцам
желудочная кислота помогает желудочному пепсину полностью
переваривать белок.

Хотя панкреатическая амилаза начинает вносить полноцен-

ный вклад в переваривание крахмалов только в конце первого
года, большинство прошедших тепловую обработку крахмалов
перевариваются и всасываются почти полностью (4). Даже в
первый месяц жизни толстая кишка играет жизненно важную
роль в окончательном переваривании тех пищевых веществ,
которые не полностью всасываются в тонкой кишке.
Микрофлора толстой кишки изменяется с возрастом и в
зависимости от того, вскармливается ли ребенок грудью или
искусственно. Микрофлора ферментирует непереваренные
углеводы и способные к сбраживанию пищевые волокна,
превращая их в жирные кислоты с короткой цепью, которые
всасываются в толстой кишке, благодаря чему обеспечивается
максимальная утилизация энергии из углеводов. Этот процесс,

216

ЛАВА

известный как “извлечение энергии из толстой кишки”, может
давать до 10% усвоенной энергии.

К тому времени, когда примерно в возрасте 6 месяцев в рацион

ребенка вводится адаптированная пища с семейного стола,
пищеварительная система уже достаточно созрела для
эффективного переваривания крахмала, белков и жиров,
содержащихся в немолочной пище. Тем не менее, вместимость
желудка у грудных детей невелика (около 30 мл/кг массы тела).
Таким образом, если пища слишком объемна и имеет низкую
энергетическую плотность, грудные дети иногда бывают
неспособны потребить ее в достаточном количестве, чтобы
удовлетворить свои потребности в энергии и пищевых
веществах. Поэтому продукты для прикорма должны иметь
высокую плотность энергии и микронутриентов, и давать их
нужно маленькими количествами и часто.

Почечная функция

Нагрузка растворенных веществ на почки означает

суммарное количество растворенных веществ, которое должно
быть выведено почками. В основном она включает
нетрансформируемые в ходе обмена веществ пищевые
компоненты, главным образом, электролиты натрий, хлор, калий
и фосфор, которые были поглощены сверх потребностей
организма, и конечные продукты обмена веществ, наиболее
важными из которых являются азотные соединения,
образовавшиеся в результате пищеварения и метаболизма
белков.

П о т е н ц и а л ь н а я н а г р у з к а р а с т в о р е н н ы х в е щ е с т в н а

п о ч к и о з н а ч а е т р а с т в о р е н н ы е в е щ е с т в а п и щ е в о г о и
эндогенного происхождения, которые необходимо будет
вывести с мочой, если они не будут использованы в синтезе
новой ткани или выведены непочечными путями. Она
определяется как сумма четырех электролитов (натрия,
хлора, калия и фосфора) плюс растворенные вещества,
полученные в результате белкового обмена, на долю которых
обычно приходится свыше 50% потенциальной нагрузки
растворенных веществ на почки. В таблице 43 показаны
значительные различия в потенциальной нагрузке
растворенных веществ на почки, которую дают различные
виды молока и детские питательные смеси.

ВЕДЕНИЕ

ПРИКОРМА

217

Молоко и питательная смесь

Потенциальная нагрузка

растворенных

веществ на почки

(мосмоль/литр)

Зрелое материнское молоко

Детская питательная смесь

промышленного производства

135

Смесь на сгущенном молоке

260

Цельное коровье молоко

308

Таблица 43. Потенциальная нагрузка растворенных веществ
на почки, которую дают различные виды молока и детских
питательных смесей

Источник: Fomon (5).

Новорожденный ребенок имеет слишком ограниченную

пропускную способность почек, чтобы справляться с высокой
нагрузкой растворенных веществ и одновременно сохранять
жидкости. Осмолярность материнского молока соответствует
возможностям организма ребенка, поэтому беспокойство по
поводу чрезмерной нагрузки растворенных веществ на почки
касается прежде всего детей, которые не кормятся грудью,
особенно детей, которых кормят немодифицированным коровьим
молоком. Особенно оправдано это беспокойство в период болезни.
Примерно к 4 месяцам почечная функция становится значительно
более зрелой, и грудные дети способны лучше сохранять воду и
справляться с более высокими концентрациями растворенных
веществ. Таким образом, рекомендации в отношении введения
прикорма обычно не требуют того, чтобы их изменяли для
приведения в соответствие со стадией развития почечной
системы.

Защитная система

Жизненно важным механизмом защиты является развитие и

поддержание эффективного барьера слизистой оболочки в
кишечнике. У новорожденного барьер слизистой оболочки
незрелый, вследствие чего он не защищен от повреждения
энтеропатогенными микроорганизмами и чувствителен к
действию некоторых антигенов, содержащихся в пище. Грудное
молоко содержит большой набор факторов, которых нет в детских
питательных смесях промышленного производства и которые

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста - часть 14