Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 14

нении положения тела исследуемого, было высказано предположение о наличии 

в средостении тонкостенной кисты, возможно, бронхогенной. При операции 

обнаружено кистозное образование, содержавшее жидкость. Гистологическое 

исследование стенок кисты показало наличие неврогенной опухоли без признаков 

малигнизацни. 

Опыт свидетельствует о том, что в толще неврогенных опухолей 

почти в 30% случаев при операциях и на вскрытиях обнаруживают­

ся полости распада с жидким содержимым. Эти полости, как прави­

ло, не выявляются при рентгенологическом исследовании. Они не 

являются, кстати, признаком малигнизацни опухоли. Массивный 

распад и расплавление всей ткани опухоли с превращением ее в ки­

стевидное образование наблюдаются редко. 

Мы уже указывали, что в подавляющем большинстве случаез 

неврогенные опухоли средостения растут медленно. Поэтому вне­

запное ускорение темпов роста опухоли должно насторожить иссле­

дуемого в отношении возможной малигнизацни, особенно если этот 

признак сочетается с разрушением соседних анатомических фор­

маций, например ребер и позвонков. В некоторых случаях при ма­

лигнизацни отмечается также потеря четкости контуров неврогенной 

опухоли, но это наблюдается сравнительно редко. Индекс малигни­

зацни неврогенных опухолей средостения превышает 10% (Scorpil 

и др.); реже малигнизируются ганглионевромы и невриномы. 

Необходимо подчеркнуть, что ускорение роста неврогенной опу­

холи и разрушение прилежащих ребер и позвонков могут иметь ме­

сто и без наличия малигнизацни, в частности при беременности, 

менопаузе и т. п. Однако невозможность исключить малигнизацию 

в этих условиях диктует показания к срочному оперативному вмеша­

тельству. Несомненно правильна установка тех клиницистов, кото­

рые считают, что любая опухоль средостения должна быть удалена, 

если к этому нет особых противопоказаний. 

На рис. 114 представлены рентгенограммы 27-летнего больного, у которого 

обнаружена опухоль заднего средостения без изменений в окружающих органах. 

В это время больной чувствовал себя вполне удовлетворительно. Было реко­

мендовано динамическое наблюдение. Больной поступил снова через 1'/

2

 года 

с жалобами на жгучие боли в спине, одышку, общую слабость; за последние 

3—4 месяца похудел. При рентгенологическом исследовании отмечено резкое 

увеличение опухоли в размерах и разрушение прилежащего V ребра и тел IV и V 

позвонков (рис. 115). Цитологическое исследование пунктата из опухоли пока­

зало наличие озлокачествленной невриномы. Очень быстро наступили явления 

поражения спинного мозга с синдромом нижнего спастического парапареза. 

Наш собственный опыт подтверждает указания многих авторов 

о том, что не существует надежных рентгенологических симптомов, 

позволяющих обнаружить ранние стадии малигнизацни невроген­

ных опухолей средостения. 

Дифференциальная рентгенодиагностика неврогенных опухолей 

средостения может в ряде случаев вызвать большие трудности. Эти 

опухоли приходится дифференцировать с внутрилегочными образо­

ваниями, патологическими образованиями грудных стенок (ребер, 

14 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух  2 0 9 

Рис. 106. Большая неврогенная опухоль средостения, сдавливаю­

щая и смещающая трахею, истончающая первое ребро, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 106. Большая неврогенная опухоль средостения, сдавливающая и сме­

щающая трахею и истончающая первое ребро, 

в — снимок, произведенный лучами повышенной жесткости. 

позвоночника, плевры), аневризмами магистральных сосудов, в ча­

стности аорты, а также с другими опухолями и кистами средосте­

ния. 

Отличительное распознавание неврогенных опухолей средосте­

ния и внутрилегочных опухолей, расположенных в задне-медиаль-

ных отделах легких, бывает часто нелегким, так как и те, и другие 

практически неподвижны при дыхании; поэтому не только на сним­

ках, но и при рентгеноскопии обычно не удается уточнить их топо­

графию и синтопию. 

Патологические образования, исходящие из грудных стенок, так­

же могут в ряде случаев симулировать как клинически, так и рент­

генологически неврогенные опухоли средостения. К, ним относятся 

в первую очередь опухоли медиальных отрезков задних ребер, пато­

логические образования, исходящие из плевры и позвоночника. Сре­

ди опухолей ребер чаще приходится дифференцировать с невроген-

ными новообразованиями ангиомы и остеобластокластомы. Послед-

211 

Рис. 107. Неврогенная 

опухоль средостения. 

а —прямая томограмма; б— 

поперечная томограмма. От­

четливо видна краевая дест­

рукция тела IV грудного по­

звонка, подтвержденная опе­

ративно. Гистологическое за­

ключение: неврилеммома без 

признаков малигнизации (на­

блюдение Ф. А. Астраханце-

ва). 

Рис. 108. Неврогенная опухоль в виде песоч­

ных часов слева на уровне I—II грудных поз­

вонков. 

ние вызывают обычно вздутие ребра, в результате чего в реберно-

позвоночном углу появляется патологическое образование, нередко 

напоминающее неврогенную опухоль. Суперэкспонированная рент­

генограмма, а еще лучше томография позволяют детально изучить 

структуру ребра, что является решающим в дифференциальной 

диагностике. В некоторых случаях на уровне опухоли ребра возни­

кает реактивное уплотнение плевры, что затрудняет отличительное 

распознавание; большую помощь может при этом оказать диагно­

стическая пункция. 

Среди патологических образований плевры, которые трудно 

дифференцировать с неврогенными опухолями средостения, следует 

отметить опухоли плевры и осумкованные парамедиастинальные 

плевриты. 

Опухоли плевры, расположенные в реберно-позвоночном углу, 

могут давать такую же клинико-рентгенологическую картину, как и 

неврогенные опухоли, за исключением инфильтративно растущих 

злокачественных мезотелиом, быстро теряющих четкость своих 

очертаний и прорастающих в соседние органы и ткани. Экспансивно 

же растущие опухоли плевры во многих случаях могут быть отдиф­

ференцированы лишь при помощи пункционной биопсии. 

Осумкованные задние парамедиастинальные плевриты в боль­

шинстве случаев могут быть диагностированы при многопроекцион­

ной рентгенографии и томографии. Тупые углы между патологиче­

ской тенью и грудной стенкой, различная форма и интенсивность те-

213 

Рис. 109. Неврогенные опухоли 

в виде песочных часов. 

а жесткая рентгенограмма. Спра­

ва на уровне IV—V позвонков—экст-

радуральная невринома; б — томо­

грамма. Слева на уровне VIII—IX 

позвонков — экстрадуральная неври­

нома такого же типа. Обе опухоли 

исходили из корешков (3. Н. По-

лянкер). 

Рис. 110. Неврогенная опухоль переднего средостения, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма; 

Рис. 110. Неврогенная опухоль переднего средостения. 

в — боковая томограмма в условиях пневмомедиастинума. 

ни при исследовании в разных проекциях, наличие других плевраль­

ных изменений — все это признаки, характерные для осумкованного 

плеврита. Необходимо, однако, помнить, что в отдельных случаях 

осумкованный парамедиастинальный (или иногда верхушечный) 

плеврит возникает вокруг неврогенной опухоли и поддерживается ею. 

Туберкулезный натечник в ряде случаев настолько напоминает 

картину неврогенных опухолей заднего средостения, что известны 

наблюдения, когда вслед за диагностической ошибкой предпринима­

лись попытки к хирургическому удалению этих образований. Сле­

дующие признаки помогают отличить эти образования: натечник во 

многих случаях бывает двусторонним, неврогенные же опухоли ча­

ще всего располагаются по одну сторону позвоночника; при натеч-

нике почти всегда удается обнаружить специфическое поражение 

позвоночника либо на том же уровне, либо выше; в толще натечни-

ка островки извести обнаруживаются часто, при неврогенных опухо­

лях — редко. Определенное значение имеют также анамнез и нали­

чие туберкулезных изменений в легких. 

Аневризмы дуги и нисходящего отдела аорты также могут в не­

которых случаях напоминать опухоли заднего средостения. Такие 

признаки, как пульсация, изменения прилежащих отделов аорты на 

216 

Рис. 111. Неврогенная опухоль, располагающаяся между позво­

ночником и грудиной, 

а — п р я м а я рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма На операции 

обнаружено кистевидное образование, содержавшее жидкость; стенки 

кисты имели строение невриномы. 

Рис. 112. То же наблюдение. 

Пневмомедиастинография. 

а — прямая томограмма; б—бо­

ковая томограмма. 

Рис. 113. То же наблюдение. Поперечная томограмма. 

томограммах, типичные узуры позвонков и ребер, краевое обызве­

ствление и некоторые другие, дают обычно возможность провести 

дифференциальную диагностику и без контрастной аортографии. 

Вместе с тем до последнего времени в отдельных случаях имеют ме­

сто диагностические ошибки и даже неоправданные оперативные 

вмешательства. 

Рис. 114. Неврогенная опухоль заднего средостения 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма;. 

Рис. 114. Неврогенная опухоль заднего средо­

стения. 

в — жесткая рентгенограмма. 

Относительно отличительного распознавания неврогенных опухо­

лей и других новообразований заднего средостения — фибром, ги-

берном, бронхогенных и энтерогенных кист, полностью внутригруд-

ного зоба и др.— следует признать, что в ряде случаев оно 

невозможно методами клинико-рентгенологического исследования. 

Методы эти позволяют определить точную топографию этих образо­

ваний, их синтопию, характер и темпы роста и т. д. Этого в большин­

стве случаев бывает достаточно для решения вопроса о лечебной 

тактике. В наиболее трудных случаях прибегают к тому или иному 

виду ангиографического исследования (кавография, азигография, 

аортография и др.), скеннированию, диагностической пункции с по­

следующим цитологическим изучением полученного материала. 

Что касается дифференциальной диагностики атипично располо­

женных неврогенных опухолей, например в переднем средостения, 

то в этих случаях определение нозологического диагноза без диа­

гностической пункции, как правило, невозможно. 

221 

Рис. 115. То же наблюдение. Исследование через l

1

/

2

 года. Рез­

кое увеличение размеров опухоли; деструкция IV—V по­

звонков, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма; 

Рис. 115. То же наблюдение. Исследование че­

рез l

1

/

2

 года. Резкое увеличение размеров опу­

холи; деструкция IV—V позвонков, 

в — жесткая рентгенограмма.