Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 13

-

положения тела исследуемого. Не выявляется обычно никакой пуль­

сации тени опухоли — ни активной, ни передаточной. 

На рис. 94 представлена типичная рентгенологическая картина неврогенной 

опухоли левой половины заднего средостения. На прямой рентгенограмме груд, 

ной клетки видна полуовальная тень, примыкающая к позвоночнику и имеющая 

четкую дугообразную границу слева. Окружающий легочный рисунок не изменен. 

На боковой рентгенограмме видно, что патологическая тень почти целиком на­

слаивается на тень позвоночника, а своим задним контуром прилежит к задним 

ребрам. На боковой томограмме тень опухоли выявляется особенно четко; струк­

тура ее совершенно однородна. 

Поскольку описанная рентгенологическая картина часто не да­

ет возможности с уверенностью определить внелегочную локализа­

цию патологического образования, существенную помощь может 

оказать в подобных случаях диагностический пневмоторакс. Если 

опухоль действительно располагается в средостении, на рентгено­

грамме, произведенной после применения пневмоторакса, не обна­

руживается никакого изменения ее расположения, несмотря на спа­

дение легкого (рис. 95). При внутрилегочном расположении опухоли 

она смещается вместе со спавшимся легким. Искусственный пнев­

моторакс оказывается эффективным при расположении опухоли 

в верхнем и среднем отделах средостения. При ее локализации 

в наддиафрагмальном отделе большую ценность в отличительном 

распознавании внутри- и внелегочного расположения оказывает 

пневмомедиастинография. 

Такой дифференцированный подход к выбору метода исследова­

ния при необходимости уточнить внутри- или внелегочную локали­

зацию патологического образования в зависимости от его располо­

жения в верхнем, среднем или нижнем этаже обусловлен следую­

щим обстоятельством. Как известно, при пневмотораксе легкое при 

отсутствии плевральных спаек спадается по направлению к корню; 

при этом особенно заметно смещается верхушка легкого, в то вре­

мя как базальный его отдел, фиксированный легочной связкой к ме­

диальной части соответствующего купола диафрагмы, как прави­

ло, не отходит от нее. Поэтому патологическое образование, 

расположенное в верхнем отделе легкого, в условиях пневмоторак­

са заметно смещается к корню, что и доказывает его внутрилегоч-

ное расположение. Если же оно расположено вне легкого, спадение 

последнего не приводит к его смещению, как это было показано 

на рис. 95. 

В то же время, при расположении патологического образования 

в медиальной части базального отдела легкого, оно остается непод­

вижным в условиях пневмоторакса, так как этот отдел легкого 

в большинстве случаев почти не изменяет своего расположения. 

Обратная закономерность отмечается в отношении искусствен­

ного пневмомедиастинума. Этот метод малоэффективен при лока­

лизации опухоли в верхнем отделе заднего средостения. Из-за на­

личия очень небольшого количества клетчатки в этом отделе сре­

достения скапливается мало газа, поэтому опухоли, которые здесь 

13 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух  1 9 3 

располагаются, газом почти не окаймляются. Это обстоятельство 

в ряде случаев не позволяет судить по данным медиастинографии 

об истинной локализации опухоли. 

Напротив, при локализации патологического образования 

в нижне-медиальном отделе легочного поля (рис. 96), когда, как 

уже указывалось, искусственный пневмоторакс не эффективен для 

уточнения топографических взаимоотношений, пневмомедиастино-

графия приносит ценные дополнительные данные, позволяющие 

правильно решить поставленный вопрос. В связи с наличием обиль­

ной рыхлой клетчатки в нижнем отделе заднего средостения газ 

проникает сюда в достаточном количестве, чтобы окутать невро-

генную опухоль, которая здесь располагается (рис. 97). 

В ряде случаев все сказанное справедливо и в отношении сред­

него этажа средостения, где также имеется достаточное количест­

во клетчатки и пневмомедиастинография позволяет решить вопрос 

о принадлежности опухоли к этой анатомической области. 

Необходимо подчеркнуть, что на прямой обзорной пневмограм-

ме может возникнуть неправильное представление о локализации 

опухоли. 

На рис. 98 представлено патологическое образование в среднем отделе лево­

го легочного поля, проецирующееся при боковом исследовании сзади на уровне 

позвоночника. Новообразование не смещается и не изменяет своей конфигура­

ции при дыхании. Для решения вопроса о его локализации произведена пней-

момедиастинография. На прямой рентгенограмме, сделанной после введения га­

за в средостение, видно отслоение медиастинальной плевры, особенно слева. 

Создается впечатление, что между срединной тенью и патологическим образова­

нием также имеется полоска газа и что оно оттеснено кнаружи вместе с лег­

ким (рис. 99, а). Между тем на томограмме видно, что это не так: газ окуты­

вает патологическое образование с трех сторон, оно располагается кнутри от 

медиастинальной плевры и, следовательно, в средостении (рис. 99, б). На бо­

ковой томограмме также видно, что опухоль окружена газом, за исключением 

небольшого участка, где она тесно прилежит к задним ребрам. 

Картина, которая представлена на рис. 99, а, обусловлена тем, 

что в условиях пневмомедиастинума на тень опухоли заднего сре­

достения наслаивается прослойка газа, располагающаяся в перед­

нем отделе этой области. Неправильное истолкование этой типич­

ной скиалогической картины приводит к диагностическим ошибкам. 

Истинная форма неврогенных опухолей нередко может быть 

установлена лишь при томографическом исследовании, особенно 

в прямой проекции, когда медиальная часть опухоли прикрыта сре­

динной тенью (рис. 100). Послойное исследование позволяет в этих 

случаях обнаружить уплощенный внутренний контур неврогеннон 

опухоли на стыке последней и позвоночника, а также постепенный 

переход медиастинальной плевры на опухолевый узел, обусловлен­

ный отслоением плеврального листка новообразованием (рис. 101). 

Эти дополнительные данные имеют серьезное значение в уточнении 

диагностики неврогенных опухолей средостения. 

Говоря о значении томографического исследования, нельзя не 

упомянуть о том, что в некоторых случаях неврогенные опухоли, как 

194 

Рис. 96. Неврогенная опухоль в нижнем отделе заднего 

средостения. 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 98. Неврогенная опухоль среднего отдела средостения, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 99. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — прямая рентгенограмма; создается впечатление, что между опухолью 

и срединной тенью видна газовая прослойка; 

и другие новообразования средостения, видны в боковой проекции 

лишь на послойных снимках. В силу наличия суммационного эффек­

та, при наложении в боковой проекции тени средостения и обоих 

легких, небольшая опухоль может на обзорной боковой рентгено­

грамме вовсе не обнаруживаться (рис. 102); в то же время на боко­

вой томограмме ее тень видна отчетливо (рис. 103). 

Хотя в большинстве случаев неврогенные опухоли имеют пра­

вильную форму и ровные очертания, в отдельных наблюдениях об­

наруживаются узлы неправильной формы с бугристыми контурами. 

Для уточнения истинной конфигурации и характера очертаний по­

добных опухолей необходимо многопроекционное исследование, так 

198 

Рис. 100. Неврогенная опухоль средостения. 

а - пряная рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма 

Рис. 101. То же наблюдение, 

а — прямая томограмма; б —боковая томограмма. 

Рис. 102. Небольшая неврогенная опухоль средостения. 

а — прямая рентгенограмма; 

как одна изолированная проекция может создать неполное и непра­

вильное представление (рис. 104, а, б). Особенно хорошо выявля­

ются очертания опухолевого узла при применении искусственного 

пневмоторакса (рис. 104, в). 

Для получения полного пространственного представления о фор­

ме и синтопии неврогенной опухоли средостения целесообразно в не­

которых случаях использовать поперечную томографию. При этом 

исследовании хорошо видны соотношения между опухолью, с одной 

стороны, и позвоночником, ребрами, трахеей и другими органами 

средостения — с другой (рис. 105). 

Большие неврогенные опухоли средостения могут сдавливать 

и смещать соседние органы средостения, а также узурировать и раз­

рушать ребра и позвонки. 

202 

Рис. 102. То же наблюдение, 

б — боковая рентгенограмма: опухоль не видна. 

На рис. 106, а, б приведена рентгенологическая картина большой невроген-

ной опухоли верхнего отдела правого средостения, которая оттесняет трахею 

влево и несколько кпереди, не вызывая, однако, у больного одышки. На жест­

ком снимке видно, что опухоль вызвала заметное истончение первого ребра. 

В толще опухолевого узла определяются островки обызвествления (рис. 106, в) 

У больного на протяжении ряда лет отмечалось резкое понижение потливости 

и бледность кожи в области правой половины грудной клетки и лица, боли 

в правой половине грудной клетки, слабость правой верхней конечности. За­

темнение в области правой верхушки было обнаружено за 16 лет до поступ­

ления в клинику; оно увеличивалось очень медленно. Дважды отмечались ле­

гочные кровотечения. За 2 месяца до поступления появилась резкая боль в пра­

вой половине грудной клетки, одышка, озноб (по-видимому, на почве спонтан­

ного пневмоторакса). При операции удалена инкапсулированная опухоль раз­

мером 12x11X10 см, в толще которой обнаружены кисты до 5 см в диаметре 

и участки обызвествления. Гистологическое заключение: невринома без призна­

ков озлокачествления. 

Важно подчеркнуть, что истончение и разрушение близлежащих 

ребер, а также тел позвонков еще не является доказательством ма-

лигнизации опухоли. Длительное и прогрессирующее давление, осу-

203 

Рис. 103. То же наблюдение. Боковая томограмма. Тень опухоли видна отчетли­

во на уровне III—V грудных позвонков. 

ществляемое опухолью на соседние костные элементы, настолько 

нарушает их трофику, что в них возникают не только явления хали-

стереза, но и истинная деструкция, хорошо определяемая при опера­

тивном вмешательстве; вместе с тем тщательное гистологическое 

исследование нередко обнаруживает доброкачественный характер 

опухоли (рис. 107). 

Особую разновидность неврогенных новообразований составля­

ют так называемые опухоли в виде песочных часов. Под этим терми­

ном принято обозначать новообразования, состоящие из двух узлов, 

объединенных ножкой. Один узел находится в спинномозговом ка­

нале, другой — в реберно-позвоночном желобе или в средостении. 

Первый узел возникает в спинномозговом канале из элементов ко­

решков или реже из оболочек спинного мозга. В процессе своего ро­

ста, обычно очень медленного, этот узел сдавливает спинной мозг, 

вызывая соответствующую клиническую симптоматику — боли ра-

дикулярного характера, парезы, параличи. Не вмещаясь в тесном 

пространстве, каким является спинномозговой канал, опухоль вы­

ходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего меж-

2114 

позвонкового отверстия. Проникнув в грудную полость, опухоль обу­

словливает образование второго узла, который может достигать 

больших размеров. 

Достоверных данных о частоте опухолей в виде песочных часов 

и их удельном весе среди всех неврогенных опухолей средостения 

нет, так как различные исследователи приводят весьма разноречи­

вые данные. Данные эти во многом зависят от профиля учреждения, 

в котором накапливался материал: в неврологических и нейрохи­

рургических клиниках эти опухоли встречаются довольно часто, 

в общеклинических учреждениях они обнаруживаются редко. В це­

лом можно считать, что опухоли в виде песочных часов составляют 

небольшой процент неврогенных опухолей средостения. Вместе 

с тем достоверная диагностика этих опухолей имеет несомненно 

важное практическое значение, так как она дает возможность пра­

вильно решить вопрос о лечебной тактике, в частности о том, необ­

ходимо ли вскрыть только грудную полость или еще и спинномозго­

вой канал. 

В этом отношении рентгенологические данные могут быть чрез­

вычайно ценными. 

На рис. 108 представлена неврогекная опухоль, расположенная слева от 

позвоночника на уровне I—II грудных позвонков, с расширением межреберного 

пространства, межпозвонкового отверстия и краевой деструкцией тела прилежа­

щего позвонка. Больная на протяжении почти 2 лет безуспешно лечилась по 

поводу верхнегрудного радикулита в связи с наличием тянущих болей в левой 

верхней конечности. Высказывалась также мысль о кардиальном происхожде­

нии этих болей. Затем появилась слабость в левой руке, а несколько позднее 

и в левой ноге. Походка приобрела спастический характер. После обнаружения 

на рентгенограмме описанных изменений стало очевидным, что имеется невро-

генная опухоль в виде песочных часов. Хирургическое вмешательство было 

осуществлено одномоментно двумя подходами: ламинэктомия Th

1

—Th

2

 и тора-

котомия (М. И. Равико;зич и Т. В. Степанова). Опухоль в виде песочных часов 

была удалена, после чего все описанные выше клинические признаки заболева­

ния полностью исчезли. 

Аналогичная рентгенологическая картина оперативно проверен­

ных опухолей в виде песочных часов представлена также на рис. 

109. 

Если в большинстве случаев диагностика неврогенных опухолей 

средостения не представляет больших трудностей, при условии их 

расположения в реберно-позвоночном пространстве, то при атипич­

ной локализации этих образований нозологическая диагностика 

становится крайне трудной и часто даже невозможной. Мы уже 

указывали, что более чем в 93% случаев неврогенные опухоли ло­

кализуются паравертебрально, что и позволяет приблизиться к пра­

вильному диагнозу. 

В тех относительно редких наблюдениях, когда неврогенные опу­

холи располагаются в переднем средостении, как правило, имеют 

место диагностические ошибки; диагноз уточняется лишь при гисто­

логическом исследовании. Предоперационная диагностика тем бо­

лее трудна, что и характерные для неврогенных опухолей клиниче-

205 

Рис. 104. То же наблюдение. 

в — косой снимок в условиях искусственного пневмоторакса. Опухоль бугристая, неправиль­

ной формы. 

ские симптомы обычно отсутствуют при их расположении в перед­

нем средостении. 

На рис. ПО видно рентгенологическое изображение большой овоидной опу­

холи переднего средостения, обнаруженной случайно при рентгенологическом 

исследовании. Клинико-рентгенологический диагноз колебался между опухолью 

вилочковой железы и дермоидной кистой. Гистологическое заключение: доброка-

шственная неврсгенная опухоль. 

С еще большими диагностическими трудностями рентгенолог 

сталкивается в тех случаях, когда неврогенная опухоль распадается 

и превращается в кисту, иногда тонкостенную, приобретающую ха­

рактерные для таких образований признаки, включая изменение 

конфигурации в условиях пневмомедиастинума. 

На рис. 111 представлено патологическое образование овоидной формы, рас­

положенное кпереди от позвоночника и достигающее грудины своим передним 

краем. При пневмомедиастннограмме это образование окаймляется газом со всех 

сторон (рис. 112). Дополнительные данные о расположении патологического 

образования дает поперечная томография (рис. 113). В связи с тем, что конфигу­

рация этого образования несколько изменялась при дыхании, а также при изме-

207 

Рис. 105. Неврофиброма сре­

достения. 

а — прямая рентгенограмма; б— 

поперечная томограмма (наблю­

дение Ф. А. Астраханцева).