Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 9

вания обнаружены, кроме каротидной зоны, в области дуги аорты, яремного бульбуса, блуж-
дающего нерва. Признание за каротидной .железой хеморецепторной функции повело к на-
именованию опухолей этого органа хемодектомами (Mulligariy. 1950).
-

Рис. 135. Варианты расположения опухоли каротидной железы и взаимоотношений ее с сон-
ными артериями' (по Д. А. Атанасяну).
НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА—общая сонная
арчерия.

Первое описание опухоли каротидпой железы было сделано в 1891 г. Marschand. В прошлом

эти опухоли называли эндоте-лиомами, перителиомами, феохромоцитомами, параганглиома-
ми, гемангиоэндотелиомами.

Опухоли чаще бывают у женщин в возрасте 20—50 лет, обычно они односторонние, но есть

сообщения о двусторонней локализации (Сошеу, 1967). Форма шаровидная или  яйцевидная,
размеры  от  лесного  ореха  до  куриного  яйца, редко  достигают  большей  величины. Поверх-
ность опухоли  гладкая, консистенция  плотная, но  иногда  ощущается  сжимаемость опухоли.
Располагаясь обычно позади бифуркации общей сонной артерии и вдаваясь между наружной
и внутренней сонными артериями, опухоль раздвигает их в противоположные стороны. В за-
висимости  от  направления  роста  опухоли  взаимоотношения  ее  с  сонными  сосудами  могут
быть  различными. Л. А. Атанасян (1967) указывает  на  четыре  варианта  этих взаимоотноше-
ний
(рис. 135).

Весьма характерно развитие обильной артериальной и венозной сети вокруг опухоли, за-

трудняющей выделение ее при операции. Для каротидных хемодектом довольно типично рас-
положение наружной сонной артерии по передней и медиальной поверхности, а внутренней
— кзади и латерально от опухоли.

Патологическая анатомия. Цвет опухоли буро-красный, на разрезе светло-серый или ко-

ричнево-красный. Опухоль заключена в соединительнотканную капсулу.

Микроскопическое строение (рис. 136) альвеолярное. Клетки обычно представлены двумя

типами — эпителиоидными (полигональными  или  округлыми) с  зернистой  протоплазмой,
большим пузырьковидным ядром и клетками темного цвета с эксцентрично расположенным,
густоокрашенным  ядром. Клетки  группируются  гнездами  или  тяжами, реже  расположены
беспорядочно. Строма опухоли представлена ретикулиновыми волокнами с большим числом
капилляров. Преобладание тех или других клеточных структур и их расположение позволяют
выделять ангиоматозную, альвеолярную, смешанную и атипичную формы хемодектом. Опу-
холи  значительно  беднее  нервными  и  первноглиальными  волокнами, чем  ткань  каротидной
железы, хромаффинных клеток не содержат.

Опухоли растут медленно, годами (имеются сведения о росте в продолжение 14 лет). Зло-

качественный вариант хемодектом встречается в 5—6% наблюдений. Критерием злокачест-
венности в большей степени являются рецидивы и метастазы, чем морфологические призна-
ки. По мнению большинства авторов, хемодектомы метастазируют только в регионарные
лимфатические узлы.

Однако в отечественной литературе имеется сообщение об отдаленных метастазах при зло-

качественном варианте каротид-ной хемодектомы (И. Я. Дементий, 1961).

Клиника. Каротидные хемодектомы располагаются на боковой поверхности шеи, ниже и

несколько кзади от угла нижней челюсти, соответственно ветвлению общей сонной артерии.
Иногда опухоль видна на глаз в виде небольшой безболезненной припухлости на боковой по-
верхности шеи. Кожа над ней никогда не изменена, хорошо смещаема. При пальпации опре-
деляется подвижность опухоли в горизонтальном направлении и несмещаемость — в верти-
кальном. Отчетливо ощущается пульсация, а аускультативно иногда определяется сосудистый
шум. Отвести опухоль от пульсирующего сосуда невозможно. Обычно опухоль небольшая,
плотная или плотноэластическая.

Субъективные признаки, как правило, очень скудны и единственной жалобой больных час-

то бывает только обнаружение опухоли. Некоторые больные жалуются на головные боли, бо-
ли в шее, головокружение, иногда болезненность опухоли. Очень редко при надавливании на
опухоль возникает кратковременное обморочное состояние: бледность, падение артериально-
го давления — симптомы, связанные с раздражением опухолью каротидного синуса. Редко
наблюдается осиплость, кашель, затруднение глотания (при больших размерах опухоли) и
общие явления (бессонница, утомляемость, ощущение удушья). Иэ 46 больных с каротидны-
ми хемодектомами у 36 мы отметили бессимптомное течение (единственная жалоба — нали-
чие опухоли), а у остальных были различные, как правило, умеренные по интенсивности сим-
птомы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Редкость заболевания и малосимптомность его

вызывают часто затруднение в диагнозе и особенно в дифференциации с другими опухолями
шеи. По данным И. М. Тальмана, правильный диагноз до операции в прошлом ставился толь-
ко у 10% больных. По мере нарастания числа наблюдений правильный доопе-рационный ди-
агноз стал устанавливаться чаще. Так, за последние годы из 46 наших наблюдений в 38 пра-
вильный диагноз был поставлен до операции. Предположительный диагноз можно поставить
без особого труда. Кроме описанных выше симптомов, следует иметь в виду, что это единст-
венный вид опухоли на шее, на поверхности которой прощупываются сонные артерии.

С целью диагностики прибегают к цитологическому исследованию пунктатов из опухоли.

Метод этот технически прост, а высказываемые некоторыми авторами (И. М. Тальман, 1962;
Homngton, 1941, и др.) соображения об опасности пункцион-ной биопсии явно преувеличены.
Существеннее, что  цитологическое  исследование  пунктата  трудно  бывает  оценить. Тем  не
менее  цитологическое  исследование  позволяет  в  ряде  случаев (когда  выявляются  элементы,
лимфатического  узла, ткань  щитовидной  железы, метастазы  и  др.) отвергнуть  диагноз  ка-
ротидной хемодектомы.

В диагностике важную роль играет ангиография (А. Ф. Цыб Б. М. Втюрин, 1971; Т. X. Ха-

ликов и др., 1976; Conley, 1967)^ при которой выявляется смещение сонных артерий, расши-
рение промежутка между внутренней и наружной сонной артериями, а также сосуды опухоли,
образующие богатую сосудистую сеть.

Каротидную хемодектому необходимо дифференцировать с боковыми кистами шеи, неври-

номами, бранхиогенным раком, лимфосаркомой, лимфаденитами (чаще туберкулезной приро-

ды) и метастазами рака. Кисты шеи располагаются более поверхностно, обладают эластиче-
ской консистенцией, более смещаемы, а при пункции дают жидкое содержимое.

Наиболее часто повод для дифференциального диагноза дают невриномы этой области,

происходящие из блуждающего, язы-коглоточного, подъязычного нервов. Они также не сме-
щаются в вертикальном направлении, часто увеличиваются медленно и существуют годами, а
располагаясь  под  сосудами, могут  давать  ощущение  пульсации (передаточно). Их  отличием
является  веретенообразная  форма, более  плотная  консистенция. Правильный  диагноз  в  этих
случаях  может  быть  поставлен  на  основании  цитологического  исследования  или  во  время
операции. Отличием туберкулезного лимфаденита является поражение нескольких узлов, об-
разующих цепочку с явлениями периаденита.

В каждом случае обнаружения солитарной опухоли на шее необходимо исключить метастаз

злокачественного новообразования. С этой целью нужно тщательно исследовать слизистые
оболочки полости рта, особенно носоглотку, гортань, придаточные пазухи, щитовидную же-
лезу для исключения первичной опухоли этих локализаций. Облегчает диагноз в этих случаях
цитологическое исследование пунктата из опухолевого узла.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду и аневризму сонной артерии. Истин-

ная аневризма более мягкая, увеличивается прогрессивно, более быстро подходит к поверхно-
стным тканям. Облегчает диагноз ангиография.

Правильность предоперационного диагноза играет очень важную роль в определении так-

тики лечения: в одних случаях хирург может провести рациональную подготовку, а в дру-
гих— отказаться от опасной операции или направить больного в специализированное учреж-
дение, имеющее опыт в лечении этих опухолей.

Хемодектомы блуждающего нерва описаны реже, чем каро-тидные. Они развиваются из

хеморецепторной ткани нодозного ганглия блуждающего нерва (П. А. Оловяпников, О. Д. Че-
пик, 1966; Johnson, Bechrs, Harrison, 1961; Chambers, 1970), представляющего собой утолще-
ние блуждающего нерва вблизи Яремного отверстия. К нему интимно прилежат внутренняя
сон-пая артерия, внутренняя яремная вена, IX, XI, XII черепные нервы. Эти взаимоотношения
объясняют топическое располо-
жение хемодектом блуждающего нерва. Они обычно верхним полюсом соприкасаются с ос-
нованием черепа, а нижним — могут доходить до развилки общей сонной артерии. Внутрен^
няя сонная артерия располагается по медиальной и передней поверхности опухоли, будучи на
30—40% окружности погруженной в опухоль.

Клинически хемодектомы блуждающего нерва очень часто определяются в парафаринге-

альной зоне, вызывая те же симптомы, как и другие парафарингеальные опухоли. Однако ин-
тимная связь и давление опухоли на IX, XI, XII черепные нервы вызывают нарушение функ-
ций органов, иннервируемых этими нервами. В связи с этим часто наблюдается триада Горне-
ра, парез голосовых складок на стороне обнаружения опухоли, по-перхивания.

В дифференциальном диагнозе основное значение имеет ангиография (А. Ф. Цыб, Б. М.

Втюрин, 1971): при хемодектомах блуждающего нерва отмечается смещение внутренней сон-
ной артерии кнутри и кпереди.

Единственно радикальным методом лечения больных с хемо-.дектомами является хирурги-

ческое удаление их. Следует ли оперировать всех больных? В отношении опухолей с медлен-
ным ростом и отсутствием каких-либо субъективных ощущений высказывалось положение о
нецелесообразности операции, риск которой может превышать опасность заболевания. Одна-
ко невозможность в большинстве случаев установить, имеется ли .доброкачественный или
злокачественный тип хемодектомы, а также накопление опыта в лечении этих опухолей при-

водят к мысли о целесообразности оперативного вмешательства у большинства больных. Это
положение обосновывается и тем, что •операция, предпринятая в более ранние сроки, чаще не
сопряжена с необходимостью перевязки сонных артерий. Однако, учитывая все же большой
риск операции, нужно придерживаться следующей тактики.

1. В случаях правильного распознавания или предположительного диагноза опухоли каро-

тидной железы целесообразно в течение 2—3 нед проводить систематическое прижатие сон-
ной .артерии (по Маттасу) с целью улучшения коллатерального кровообращения. Для этого 2
раза в день врач производит прижатие общей сонной артерии C

на срок от 1 до 10 мин в те-

чение 12—14 дней.

2. Оперативное вмешательство следует производить в лечебных учреждениях, имеющих

опыт в сосудистой хирургии. Операцию лучше осуществлять под интубационным наркозом
из широкого доступа, начиная ее с обнажения всех основных ветвей сонной артерии, которые
следует взять на провизорные держалки из перчаточной резины (рис. 137). При операции сле-
дует выяснить возможность удаления опухоли без перевязки основных сосудов. Если это тех-
нически не осуществимо, целесообразно произвести биопсию» и срочное гистологическое ис-
следование.

Рис. 137. Выделение опухоли ка-ротидной железы.
1 — общая артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3—
внутренняя сонная артерия; 4 — опухоль.

При злокачественном типе опухоли ее удаляют сразу с ре-

зекцией всех трех ветвей сонпои-артерии. При этом желательно
восстановление  кровотока  путем  наложения  сосудистого  шва
между  общей  и  внутренней  сонной  артерией или  вшивание  со-
судистого  трансплантата. Однако  технически  это  не  всегда  вы-
полнимо, особенно  при  значительных  по  размеру  опухолях,

уходящих верхним полюсом к основанию черепа. В таких случаях бывает трудно и перевязать
внутреннюю сонную артерию под основанием черепа.
Таким образом, характер оперативного вмешательства при хемодектоме может быть различ-
ным. Если операция предпринимается в ранние сроки (существования опухоли), обычно воз-
можно удалить ее без перевязки сонных артерий. При этом необходимо бережное отношение
к. сосудам во время выделения опухоли.

Грубое отделение опухоли от сосудов может способствовать. тромбозу.

Не представляет большой опасности и удаление опухоли с перевязкой наружной сонной ар-

терии: эта операция выполняется примерно у 15% больных. Опасность заключается в воз-
можности разрыва общей сонной артерии у места отхождения; наружной. В этом случае не-
обходимо наложить сосудистый шов.

Наиболее редко наблюдается тот вариант расположения опухоли, при котором возникает

необходимость резекции внутренней сонной артерии. Однако его, как и четвертый вариант,
при котором необходима резекция всех трех ветвей сонной артерии, нужно иметь в виду, так
как при этом операция особенно опасна.
Подобные операции приходится выполнять примерно в 40% наблюдений. В этих случаях од-
ни авторы (А. С. Лурье, 1966; Б. М. Втюрин, 1973; Conley, 1967) прибегали к последующему
сшиванию общей сонной артерии с внутренней, другие использовали сосудистый трансплан-
тат или накладывали анастомоз между внутренней и наружной сонной артериями. Иногда в
этих случаях прибегали к частичному удалению опухоли, заведомо выполняя нерадикальную

операцию. Из-за возможности тромбоза и в этом случае опасность нарушения мозгового кро-
вообращения не устраняется.

Хотя опасность операции удаления хемодектом и велика, однако послеоперационная ле-

тальность в последнее время снизилась с 35 до 10%. При этом основное место среди причин
летальности занимает расстройство мозгового кровообращения. Лучевое лечение хемодектом
неэффективно.

ДИСЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

Бранхиогенный  рак  является  очень  редкой  формой  первичных  злокачественных  опухолей
шеи, о  котором  высказываются  противоречивые  мнения. Одни  авторы (Duccuing, 1946;
Dargent, 1964) отвергают нозологическую самостоятельность  этой  формы опухоли, а описы-
ваемые ранее наблюдения считают метастазами из невыявленной первичной опухоли. Другие
(Н. Н. Петров, 1934; В. А. Гремилов, Р. А. Мельников, 1959; Martin, 1961;
Mortit, 1963) полагают, что  эта  форма  опухоли  существует, но  наблюдается  исключительно
редко, а диагностика  ее крайне трудна  и  может быть достоверной только  после исключения
первичной опухоли в каком-либо органе.

Гистогенетически развитие опухоли связано с эмбриональными закладками жаберного ап-

парата. Последние могут быть источником развития бранхиогенных кист, в которых в свою
очередь может возникать рак.

Опухоль имеет вид плотного узла или кисты, с солидными разрастаниями в просвете или

стенке. Гистологическое исследование обычно выявляет строение плоскоклеточного орогове-
ва-ющего рака и очень редко — аденокарциномы. Особенно достоверны наблюдения, в кото-
рых развитие рака гистологически обнаруживается в стенке кисты.

Клиника. Опухоль обычно локализуется на боковой поверхности шеи, ниже угла нижней

челюсти, у большого рожка подъязычной кости, залегая под краем грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы. Может достигать значительных размеров (10—12 см). Поражение, как пра-
вило, одностороннее, солитар-ное. Опухоль плотная, бугристая, довольно четко отграничена
от окружающих тканей. Характерно раннее спаяние с соседними тканями (с мышцей, яремной
веной). Метастазы в ближайшие лимфатические узлы наблюдаются редко.

Диагноз. Брапхиогенный рак может быть диагностирован только при исключении метаста-

тической прирады опухоли. В связи с этим необходимо тщательное обследование органов го-
ловы и шеи (носоглотка, гортаноглотка, слизистая оболочка полости рта, гортань, щитовидная
железа) для исключения первичпой опухоли. При отсутствии первичной опухоли и лимфо-
ретикулярных поражений предположительно может быть поставлен диагноз бранхиогенного
рака. Цитологическое исследование, как и данные гистологического исследования, могут
быть использованы только при исключении метастатического характера поражения.

В ряде случаев только динамическое наблюдение (иногда на протяжении многих лет) за

больными после лечения может обоснованно подтвердить диагноз бранхиогенного рака.

Лечение. Наиболее распространенным методом лечения в ранних стадиях заболевания яв-

ляется  хирургическое  удаление  опухоли. Прибегать  к  подобной  тактике  вынуждает  и  необ-
ходимость гистологического исследования. При цитологической верификации диагноза, а так
же при значительных по распространенности процессах (ограничение подвижности, спаяние
опухоли  с  мышцей) целесообразно  комбинированное  лечение. Перед  операцией  проводят
дистанционную гамма-терапию. Во втором  этапе — операция  Крайла, при которой вместе с
опухолью  в  едином  блоке  удаляется  грудппо-ключично-сосцевидная  мышца, внутренняя

яремная  вена  и  регионарные  лимфатические  узлы. При операции  следует  иметь  в  виду  воз-
можность резекции пли денудации сонной артерии (М. Е. Егоров, 1952;
Б. М. Втюрин, 1972). В большинстве работ прошлых лет указывалось, что результаты лечения
при бранхиогенном раке плохие. Следует, однако, согласиться с мнением В. А. Греми-лова и
Р. А. Мельникова (1959), что подобное суждение было связано с включением в группу боль-
ных  бранхиогенным  раком  лиц  с  метастатическими  поражениями  лимфатических  узлов. В
случаях  достоверного  диагноза  бранхиогенного  рака  ввиду  медленного  роста  и  отсутствия
метастазов  своевременное  и  правильно  проведенное  лечение (лучевая  терапия  и  операция
Крайла) может привести к стойкому излечению.

Рак щитоязычного протока. Источником возникновения этой опухоли являются остатки

облитерированного щитоязычногс протока, в котором могут быть отшнурованные частицы
ткани щитовидной железы. Они нередко обнаруживаются при микроскопическом исследова-
нии удаленных срединных кист и свищей шеи. По данным Ю. Б. Багдасарова (1966), ткань
щитовидной железы была обнаружена в 10% удаленных срединных кист и свищей. Эти эле-
менты ткани щитовидной железы могут быть источниками развития срединного аберрантного
зоба, а также доброкачественных и злокачественных опухолей.

Описано свыше 60 наблюдений рака щитоязычного протока (Gaques et al., 1970). Опухоли

чаще наблюдаются у женщин, располагаются по средней линии шеи у подъязычной кости, как
и срединные кисты. Рост медленный, часто многолетний.
Величина различна, но редко достигает больших размеров. Опухоль смещается по длиннику
шеи при глотании.

Злокачественные опухоли щитоязычного протока обычно имеют структуру папиллярной

аденокарциномы, реже плоскоклеточного рака.

Рак щитоязычного протока следует рассматривать как самостоятельную нозологическую

форму, а  не  метастаз  скрыто  протекающего  рака  основной  щитовидной  железы. Рак  щитоя-
зычного  протока  нередко  случайно  обнаруживают  при  гистологическом  исследовании  уда-
ленных  срединных  кист  шеи.-Поэтому  при  удалении  срединных  кист  шеи необходимо  тща-
тельное макроскопическое и микроскопическое исследование.

Основным методом лечения следует считать хирургическое удаление опухоли с обязатель-

ной резекцией подъязычной кости.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(выдержки)

Этиология и патогенез рака молочной железы и мастопатии. В эксперименте развитие

рака молочных желез легче всего вызвать длительным введением подопытным животным эс-
трогенов (Л. М. Шабад, 1947; Е. Л. Пригожина, 1949; Н. И. Лазарев, 1963; Lacassagne, 1939;
Lipshu, 1957, и пр.). Развитие рака молочных желез у животных наблюдается также в резуль-
тате нарушения функции яичников при односторонней кастрации, резекции и облучении яич-
ников и пр. В результате этих воздействий в яичниках развиваются фолликулярные кисты,
обусловливающие гиперэстрогенизацию, а позже возникают изменения в молочных железах
(фиброаденома, мас-топатия, рак и опухоли яичников) и эндометрии.

Мнение о дисгормональных влияниях и в первую очередь

о повышении эстрогенной актив-

ности как одной из основных причин развития мастопатии и рака молочных желез

разделяет

много ученых. Установлено, что эндокринные влияния, оказывающие стимулирующее дейст-
вие на процессы  пролиферации эпителия в  молочных железах, зависят от сложного взаимо-
действия  гормонов  яичников (фолликулярного  и  лютеинового), гормонов  коры  надпочечни-
ков  и  гонадотропных  гормонов  гипофиза,  в  первую  очередь  от  фолликулостимулирующего
гормона ,(ФСГ). Коррелятивная  выработка  этих  гормонов  осуществляется  за  счет  влияний,
исходящих со стороны гипоталамической
области и коры головного мозга. . При различных дисгормональных расстройствах первично
может страдать функция не только яичников, но и надпочечников, гипофиза или гипоталаму-
са (в  связи с общими заболеваниями тт. интоксикациями). Учесть все эти вредные влияния,
имевшие место в прошлом у больных мастопатией и раком молочных желез, в каждом случае
невозможно

. Наиболее ранимы и подвержены различным грубым внешним воздействиям

яичники (хронические и острые воспалительные процессы); по-видимому, их дисфункция ча-
ще всего является основой патогенеза предопухолевых заболеваний и рака молочных желез у
женщин.

По данным М. Н. Жактаева и О. В. Святухиной (1972), основанным на изучении овариаль-

но-менструальной  функции  п  состояния  половых  органов  у 500 больных  мастопатией, 500
боль-
ных раком молочной железы и 1000 здоровых женщин (см. с. 617), выявлено, что различные
нарушения  менструальной  функции  обнаружены  соответственно  у 81,3; 73 и 15,2%, а  ги-
некологические заболевания в анамнезе—у 52,2, 58,6 п 34,4 "/о (в момент обследования гине-
кологические заболевания обнаружены соответственно у 33,4; 36,8 и 5,5%). Эти данные сви-
детельствуют о более частом и более длительном периоде патологических состояний, а следо-
вательно, и  патогенетических  влияний  со  стороны  яичников  на  молочные  железы  женщин,
страдающих  мастопатией  и  раком  молочной  железы. По-видп-мому, своевременное  полное
излечение от воспалительных процессов придатков и матки может предохранять от развития
патологических состояний в молочных железах.

Вирусная природа рака молочных желез человека не доказана

. Только у мышей чистых ли-

ний  выявлен  фактор  молока, названный  вирусом  Битнера. Однако  происхождение  этого  ви-
руса до сих пор не уточнено. Одни авторы считают вирус Бит-нера экзогенным, а другие —
эндогенным фактором, развивающимся за счет изменения эндогенных белков (Л. Л. Зпльбер,
1946; Л. М. Шабад, 1947; Bittner, 1939, и др.). Имеются работы, свидетельствующие о наличии
большого количества фактора молока у самцов, однако рак молочных желез  у них не встре-
чается. Если же самцам вводить эстрогены, то у них возникает рак молочных желез (Е. Е. По-
госянц; Shimkin, и др.). Однако наличия фактора молока недостаточно для возникновения ра-
ка  молочных  желез.  Лишь  при  изменениях  эндокринного  статуса  можно  у  подопытных  жи-
вотных повысить или резко снизить частоту развития опухолей. Фактор молока у других ви-
дов животных и у человека до сих пор не установлен.

Значение фактора наследственности для развития рака молочной железы изучено недоста-

точно. Имеются сообщения о том, что среди близких родственниц больных этот вид злока-
чественных опухолей встречается чаще, чем другие. По данным С. А. Холдина (1962), Е. Б.
Полевой (1975), Winder, McMahon (1962) и др., рак молочных желез встречается иногда у не-
скольких сестер, матери и дочерей и т. д. Причины этих факторов неизвестны. Е. Б. Полевая
сообщает, что дочери женщин,. болевших раком молочной железы, заболевают этим же видом
опухоли в возрасте в среднем на 18 лет моложе, чем матери.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает рак,. имеют различный характер и

объединяются под общим названием «мастопатия» или «фиброаденоматоз».

Значение масто-

патии в развитии рака особенно четко выявляется в эксперименте. Какими бы факторами ни
вызывался рак молочных желез у подопытных животных (эстрогены, канцерогены, повторные
беременности без лактации, прижигание соска и пр.), возникновению опухолей предшествует
последовательная цепь изменений в железистых дольках. Если в процессе эксперимента изу-
чать  состояние  молочных  желез  последовательно, то  вначале  обнаруживаются  гиперплазия
железистых долек, отек  и  разрастание внутридольковой  соединительной  ткани, затем  разви-
ваются  мелкие  кисты, наступает  расширение  одних  протоков, сдавление  других  разрастаю-
щейся соединительной тканью; затем эпителий кист начинает пролиферировать, причем про-
лиферация прогрессирует от простых (многослойная выстилка) до сложных структур (солид-
ные  скопления, сосочковые  разрастания  п  др.), которые  могут  расцениваться  как  предрако-
вые, и, наконец, выявляются  резкая  атипия  пролиферирующего  эпителия (укрупнение  ядер,
изменение окраски, полиморфизм, уве -личение числа митозов), прорыв основной мембраны,
врастание эпителия в строму, т. е. малигнизация. Эти последовательные изменения в молоч-
ных железах подопытных животных соответствуют различным морфологическим и клиниче-
ским  формам  мастопатии (фиброаденоматоза) у  женщин. Поэтому  мас-топатия  в  настоящее
время  рассматривается  как  предраковое  заболевание. В  литературе  можно  встретить  много
терминов, обозначающих различные  формы и стадии мастопатии (фиброаденоматоза) : мас-
тальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша (бо-
лее 30 названий). Наиболее приняты в нашей стране термины «мастопа-тия» и «фиброадено-
матоз».

Клинически различают две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое разделение

удобно, так как при этих формах тактика врача должна быть различной.

Диффузная форма мастопатии — более ранняя стадия заболевания, которое обычно начина-

ется с появления болевых ощущений в молочных железах, наступающих за несколько дней до
начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они сла-
бые  и  мало  отличаются  от  обычного  предменструального  набухания  желез, испытываемых
многими  здоровыми  женщинами. Постепенно  болевые  ощущения  становятся  интенсивнее  и
постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением.
В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадии-руют в  руку, лопатку, болез-
ненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Больные теряют покой, обра-
щаются  к  врачам, думают  о  раке. Эта  начальная  стадия  мастопатии  выделяется  в  особую
группу, именуемую  мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная  грудь  и  т.
д.).

Гистологические изменения при данной форме изучены недостаточно. Есть указания, что

при этой форме заболевания выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых до-
лек, отек внутридольковой соединительной ткани. При пальпации желез на первый план вы-
ступают резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менст-
руаций все эти явления исчезают. Встречается эта форма у женщин чаще в возрасте моложе
35 лет,
На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией
еще сохраняются легкие боли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными уча-
стками одной или обеих желез. При пальпации определяются участки уплотнений, без четких
границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения оп-

содержание .. 7 8 9 10 ..