содержание .. 6 7 8 9 ..

Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 8

ни, исчисляемое иногда годами ц даже десятилетиями. За этот срок опухоль медленно увели-
чивается, но остается инкапсулированной. Даже цри появлении метастазов в регионарпых
лимфатических узлах (а они иногда выявляются ранее первичной опухоли) процесс протекает
медленно, на протяжении ряда лет <С. А. Холдин, 1962; Р. М. Пропп, 1972; Е. А. Валдина,
1975, и др.). При недифференцированных формах наблюдается быстрое развитие как первич-
ной опухоли, так и метастазов. В этих случаях длительность процесса редко превышает 1—2
года. Эти опухоли чаще дают рецидивы и обширные метастазы.

Наконец, некоторые опухоли занимают по течению промежуточное положение (группа

опухолей средней степени диффе-ренцировки — опухоль Лангханса, солидный рак с амилои-
дозоы
стромы и др.).

При раке щитовидной железы нередко наблюдается скрытое течение, когда первоначально

выявляются репюнарные пли отдаленные метастазы. В случаях выявления метастазов в ре-
гионарных зонах, при отсутствии определяемой опухоли в щито-ьиднои железе, возникает
трудный вопрос: является обнаруженный узел (особенно если он одиночный) метастазом или
самостоятельной опухолью добавочной (аберрантной) щитовидной железы?

Вопрос об опухолях аберрантных щитовидных желез, определяемых в боковых треугольни-

ках шеи, остается дискуссионным. Большинство авторов (А. А. Гнатышак, 1962; X. А. Тий-
вель, 1963; Р. М. Пропп, 1977; Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1969) приходят к выводу, что опу-
холи боковых аберрантных щитовидных желез являются метастазами скрыто протекающего
рака основной щитовидной железы. Другие исследователи (Н. П. Маслов, 1966; X. А. Айрапе-
тян, 1977) высказываются о возможности существования боковых аберрантных щитовидных
желез и развития из них злокачественных опухолей.

Имеются сообщения о развитии рака из срединных дистопн-рованных тканей щитовидной

железы (Г. В. Фалилеев, Р. М. Пропп, 1973; А. П. Калинин, 1971, и др.). Эти опухоли, назы-
ваемые раками щитоязычного протока, могут возникать в корне языка, но чаще бывают в
стенке срединных кист шеи. Обычно это папиллярные формы рака.

Злокачественные опухоли щитовиднои железы могут возникнуть в детском и юношеском

возрасте. Обычно это высокодифференцированные опухоли, развивающиеся относительно
медленно. В силу этого дети часто попадают к врачу уже с регио-нарными метастазами, кото-
рые иногда принимаются за шейным лимфаденит. Иногда лишь гистологическое исследова-
ние удаленного узла устанавливает истинную природу заболевания.

По мнению некоторых авторов, рак щитовидной железы у детей чаще, чем у взрослых, про-

текает с признаками гипотире-оза. Однако нарушения эутиреоидного состояния при злокаче-
ственных опухолях щитовидной железы наблюдаются очень редко (в 2,6% всех наблюдений).

По клиническому течению злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть под-

разделены на четыре стадии (Классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи
1971).

Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания кап-

сулы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2а. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее

деформацию, но без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости опухоли при от-
сутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2б. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие

или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения
смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне и
отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия 3a. Опухоль, распространенная за пределы капсулы щитовидной железы и связан-

ная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва,
сдавление трахеи, пищевода и др.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии
регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия III6. Любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но

при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне,
противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов
на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия IV. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости

щитовидной железы, наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при
наличии отдаленных метастазов.

При клинически неопределяемом очаге опухоли в щитовидной железе, но наличии регио-

нарных или отдаленных метастазов стадия определяется категорией распространения метаста-
зов.

В 1966 г. предложена Международная классификация рака щитовидной железы по системе

TMN. Распространенность процесса устанавливается клинически, рентгенологически, а также
инструментальным и радиоизотопным исследованием.
ТО — опухоль не прощупывается.
Tl — одиночная опухоль в толще железы. Нет ограничения смещаемости или деформации

или дефекта при скеннировании пальпаторно нормальной железы.

Т2 — множественные опухоли или одиночная, вызывающая деформацию железы. Нет огра-

ничения смещаемости.

ТЗ — опухоль, выходящая за пределы железы, с нарушением смещаемости или инфильтра-

цией окружающих структур.

NO — шейные лимфатические узлы не прощупываются.
N1 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N2 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву-

сторонние.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.
МО — отдаленных метастазов нет.
Ml — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Установить рак щитовидной железы в начальный

период развития' опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышки-
лова), а по данным Cattel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции. В силу
этого обнаружение узла на передней поверхности шеи, соответственно расположению щито-
видной железы, смещающегося при глотательных движениях, должно всегда вызывать подоз-
рение на злокачественную опухоль щитовидной железы. При выявлении увеличенных лимфа-
тических узлов на шее или в надключичных областях также необходимо тщательно исследо-
вать щитовидную железу,

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных —

изучении анамнеза, осмотре и пальпации, так и дополнительных методах исследования. Важ-
ную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухоли (П. И. Никитина, 1972;
Р. М. Пропп, 1977). Правильность  цитологических заключений при злокачественных опухо-
лях  щитовидной  железы  достигает 80—88%. Особенно  ценна  возможность  по  цитологиче-
скому исследованию судить о морфологическом  типе опухоли (Н. И. Никитина, 1972; А. С.
Петрова, А. В. Веселевич, 1976, и др.). Последнее важно для планирования методов лечения.

Известную помощь в диагностике может оказать пневмоти-реоидография: в клетчатку шеи,

подфасппальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней
линии на уровне перстневидного хряща.

Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая то-

мографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими
тканями (рис. 133). Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тка-
нями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологическое исследование органов груд-

ной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, мета-
стазов в легких и средостении. Также обязательна и ларингоскопия для выяснения состояния
голосовых складок (паралич возвратного нерва). Это нужно не столько для диагноза, сколько
для установления распространенности процесса.
Важным дополнительным методом является радиоизотопная диагностика, проводимая с

131

Обычно при злокачественных опухолях щитовидной железы методом сканирования выявля-
ются «дефекты» или «холодные зоны» (отсутствие накопления изотопа). Относительная
ценность этого метода сг>я-зана с тем, что доброкачественные опухоли и кисты дают такую
же картину.
Особенно важно исследование с радиоактивным йодом для выявления отдаленных метастазов
больных, ранее подвергавшихся лечению по поводу опухолей щитовидной железы.

Известную помощь в диагностике может оказать артериография щитовидных сосудов, осо-

бенно для выявления «скрытого» рака щитовидной железы (Р. М. Пропп, Г. А. Ку-чинский,
1973; А. Ф. Цыб. 1974; Conley, 1967).

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует дифференцировать с доброкачест-

венными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна бо-
лее  четкая  округлая  форма, гладкая  поверхность, иногда  эластическая  консистенция. Исчез-
новение  сферичности  контуров  железы  или  появление  в  ранее  существовавшем  зобе  более
плотных  участков  всегда  должно  вызывать  подозрение  на  злокачественную  опухоль. Труд-
ность  дифференциального  диагноза  с  доброкачественными  образованиями  подтверждается
тем, что  примерно  в 10% удаляемых  доброкачественных  зобов  гистологически  выявляется
злокачественная опухоль. Это  дает основание рекомендовать  удалять  узловые зобы, подвер-
гая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Необходимо также дифференцировать злокачественные опухоли с острыми и хроническими

воспалительными  процессами — тиреоидитами  и  струмитами  специфического (туберкулез,
сифилис) и  неспецифического  характера. Для  острых  тиреоидитов  характерно  равномерное
увеличение щитовидной железы при сохранении контуров. Они протекают с субфеб-рильной
температурой, развиваются быстро (в течение дней или недель), нередко в связи с инфекци-
онным процессом (ангина, грипп). Так же протекают и струмиты, однако все явления разви-
ваются в ранее существовавшем зобе. Следует иметь в виду и кровоизлияния в узловом зобе.
Обычно  они  возникают  после  физических  напряжений, проявляются  быстрым  увеличением
узла (иногда  за  несколько  часов), сопровождаются  болью  и  ощущением  давления (иногда
удушья). Узел становится напряженным, эластичным. Так же быстро (в течение недель) узел
уменьшается в связи с рассасыванием и организацией гематомы.

Туберкулезные и сифилитические тиреоидиты наблюдаются редко. При туберкулезе пора-

жение железы диффузное, развитие процесса постепенное, увеличение железы чередуется с
уменьшением, проявляясь образованием фиброза, рубцов и сращений с окружающими тканя-

ми и даже кожей. Распознавание обычно возможно только при гистологическом исследова-
нии.

Трудно дифференцировать злокачественные опухоли от хронических тиреоидитов Риделя и

Хашимото. Их иногда называют опухолеподобными образованиями.

При зобе Риделя обычно поражается одна доля; процесс развивается быстро, зоб приобре-

тает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также
характерна неподвижность щитовидной железы и сдавление окружающих тканей, что прояв-
ляется одышкой, изменением голоса, нарушением глотания. Этиология и патогенез зоба Ри-
деля. неясны.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) наблюдается почти исключительно у женщин.

Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы, характеризуется
также значительной плотностью, но меньшей, чем при зобе Риделя, иногда вызывает сдавле-
ние трахеи. Часто бывают симптомы' гипотиреоза, отмечается лимфоцитоз. Зоб Хашимото
рассматривают как аутоиммунное заболевание, на фоне его возможно;
развитие ретикулосаркомы щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует также дифференцировать с внеор-

гапными опухолями шеи, метастазами в лимфатические узлы из различных органов, ретику-
лезами.

Лечение. Необходим строго индивидуальный подход в определении тактики лечения, кото-

рое  обусловлено  степенью  распространенности  опухоли (стадии), ее  клинико-морфологиче-
ской  формой, особенностями  течения, возрастом  больного, степенью чувствительности опу-
холи к лучевой терапии. Используются  хирургический, лучевой и комбинированные методы
лечения. В отдельных случаях применяется гормональное лечение.

Так как при злокачественных опухолях диагноз иногда ставится только после гистологиче-

ского исследования удаленного, Сказалось  бы, доброкачественного, аденоматозного узла, то
существен вопрос о тактике в подобных случаях. Методом выбора в лечении одиночных уз-
ловатых зобов нужно считать гемитиреоидэктомию (при локализации узла в одной доле). При
операции необходимо произвести тщательное пальпаторное исследование и второй доли. При
множественных узлах предпочтительно произвести резекцию обеих долей или субтотальную
тиреоидэктомию. Все  узлы  должны  быть  подвергнуты  гистологическому  исследованию, но
возможности  срочному. При  обнаружении  рака  операцию  необходимо  расширить (до  суб-
тотальной  тиреоидэктомии) или  подвергнуть  больного  повторной операции  в объеме  субто-
тальной или тотальной тиреоидэктомии.

При раке I—Ha стадий, когда диагноз установлен до операции, а цитологическое (в сочета-

нии  с  клиническими  данными) исследование  позволяет  предполагать  высокодифференциро-
ванные  формы  рака (папиллярную, фолликулярную), показано  радикальное  хирургическое
вмешательство — субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с удалением пере-
шейка. Последняя операция может быть выполнена при ограниченном поражении одной доли
(А. И. Пачес, Р. М. Пропп, 1971;Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1972; Е. С. Киселева, 1972, и др.).
Взгляды  о  необходимости  широкого  оперативного  вмешательства  в  настоящее  время  боль-
шинством  авторов  не  разделяются. При  отсутствии  пальпируемых  регионарных  лимфатиче-
ских узлов (I—Па стадии) профилактическое удаление их большинство авторов также не вы-
полняют.

Однако ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пучка шеи следует производить, и

подозрительные или метастатические узлы необходимо удалять в едином блоке (при стадии
2б).

При раке 116, III стадий целесообразно прибегать к комбинированному лечению. В первом

этапе  целесообразно  проведение  предоперационного  облучения (дистанционная  гамма-
терапия  на  первичную опухоль  и  регионарные метастазы). Однако ряд  авторов  при высоко-
дифференцированных опухолях этих стадий ограничивается хирургическим лечением, и лишь
при  нерадп-кальности  оперативного  вмешательства  проводят  послеоперационное  облучение
(Д. Н. Демидчик, 1975; Р. М. Пропп, 1977, и др.).

Оперативное вмешательство при распространенном раке щитовидной железы (116, Ilia, III6

стадии) обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с од-
номоментным односторонним или двусторонним удалением регионарных лимфатических уз-
лов. Удаление регионарных лимфатических узлов может быть выполнено путем фаспиалыю-
футлярного иссечения шейной клетчатки (с сохранением внутренней яремной вены и груди-
но-ключично-сосцевидной  мышцы)  (А.  И.  Пачес,  Р.  М.  Пропп,  Е.  Г.  Матякин,  1972),  а  при
спая-нии узлов с яремной веной или мышцами — путем операции Крайла — удаления в од-
ном  блоке  лимфатических  узлов  с  внутренней  яремной  веной  и  грудино-ключично-
сосцевидной мышцей (Р. И. Вагнер, 1963). Удаляют  лимфатические  узлы надключичной  зо-
ны, бокового треугольника шеи и расположенные вдоль внутренней яремной вены до заднего
брюшка  двубрюшной  мышцы (подчелюстные  и  подбородочные  узлы  не  удаляют). Следует
обратить особое внимание на необходимость ревизии и удаления клетчатки и лимфатических
узлов паратрахеальной зоны и предгортанных, так как частота обнаружения метастазов в этих
узлах достигает 37—47% (Е. С. Киселева, 1972; Р.М.Пропп, 1977).

При распространенных процессах, когда радикальное удаление опухоли и регионарных ме-

тастазов  невозможно, целесообразно  лечение  начать  с  предоперационной  лучевой  терапии.
Особенности расположения щитовидной железы создают сложные условия для подведения к
очагу опухоли достаточных доз и затрудняют лучевую терапию. Правильному распределению
.лучистой энергии мешает плечевой пояс, а близость легко ранимых органов (гортань, трахея,
пищевод) может приводить  к 'быстрому  развитию  лучевых  реакций (отек  гортани  и трахеи,
лерихондриты, эзофагит). Разработаны методики дистанционной гамма-терапии (на аппаратах
«Рокус», «Луч») с  использованием  фигурных  полей  и  многопольного  облучения  с  экрани-
рующими блоками (Е. С. Киселева, 1972; Hainan, 1964). В зону облучения при этом включа-
ются переднебоковые отделы шеи, медиальная треть надключично-подключичных областей и
пе-редневерхнее средостение. Очаговая доза при предоперационном облучении должна быть
в  диапазоне 3000—5000 рад (в  зависимости  от  распространенности  процесса, морфологиче-
ской структуры опухоли, возраста больного и других факторов).

Когда опухоль вышла за пределы капсулы железы, прорастает соседние органы, и операция,

при всей ее широте, не обеспечивает радикализма (отделение острым путем опухоли от тра-
хеи с оставлением части опухоли, иссечение мышечной стенки пищевода, отделение острым
путем лимфатических узлов от сонной артерии и др.) целесообразно проведение после-
операционной лучевой терапии. Очаговые дозы при послеоперационной дистанционной гам-
ма-терапии должны составлять 4000—6000 рад.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей щитовид-

ной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбиниро-
ванного лечения невыполним. Обычно используется дистанционная гамма-терапия, при кото-
рой  иногда  наблюдаются  положительные  результаты, хотя  и  паллиативные. Большую  роль
играет  лучевая  терапия  при  лечении  рецидивов  и  неудалимых  метастазов. При  проведении
лучевой  терапии  в  случаях  стеноза  трахеи  целесообразно  предварительно  наложить  трахео-
стому.

С 1942 г. при лечении рака щитовидной железы начал применяться

131

I (Keston, 1942). В на-

стоящее время этот метод используется главным образом при лечении множественных отда-
ленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы). Первым и необходимым условием
для лечения

131

! является подавление функции неизмененной щитовидной железы. Это дости-

гается удалением первичной опухоли вместе с щитовидной железой (обязательная тиреоидэк-
томия), если метастазы в отдаленных органах выявлены до проводимого ранее лечения, или
повторным оперативным вмешательством, при котором удаляют остатки щитовидной железы
с рецидивными очагами опухоли и доступные удалению регионарные метастазы.

Для подавления функции щитовидной железы применяются и массивные дозы

131

I, но этот

метод может повести к тяжелым лучевым реакциям со стороны кроветворной системы.

Вторым условием для применения радиоактивного йода является йодконцентрирующая

способность опухолевой ткани что определяется на основании гистологической структуры
опухоли. К опухолям, обладающим йодоконцентрирующей способностью, обычно относятся
высокодифференцированные формы, сохранившие фолликулообразующую структуру (фол-
ликулярные и некоторые паппллярные раки). Кроме знания гистологической формы опухоли,
для определения йодоконцеп-трирующей способности важно и полосредстпеппое выявление
поглощения

131

! опухолью. Последнее определяется методом авторадиогистографии, сканиро-

ванием и изучением количества изотопа, выводимого с мочой (менее 70% за трое суток).

При лечении применяется методика введения высоких разовых активностей

131

! (75—100

мКи) с интервалом между введениями в 3 мес (Е. С. Киселева, 1972), В интервалах назначают
заместительную гормонотерапию (тиреоидин, трийодтиронин).

При использовании

131

! для лечения больных с множественными метастазами рака щито-

видной железы примерно у 60 % достигается стойкое и объективное улучшение (Е. П. Фали-
лее-ва, 1966; Е. С. Киселева, 1972). Наиболее эффективно применение радиоактивного йода
при множественных метастазах в легких.

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рециди-
вах или метастазах, когда лечение другими методами невозможно. Метод разработан еще не-
достаточно, хотя первые сообщения о применении тиреоидина для лечения рака щитовидной
железы появились еще в 1954 г. (Thomas). С 1957 г. Thomas систематически использует гор-
мональные препараты при раке щитовидной железы. Он наблюдал остановку роста первичное
опухоли, уменьшение  в  исчезновение  метастазов, особенно  в  легких. Обычно  применяется
тиреоидин в больших дозах (2—3 г в сутки длительно в непрерывно) или трийодтиронин (в
дозе 200—600 мкг в сутки). Указанные препараты не всегда хорошо переносятся: развиваются
явления тиреотоксикоза (тахикардия, похуданпе, слабость, нервное возбуждение, токсический
понос). Эти явления могут быть устранены или  уменьшены симптоматическими средствами.
Однако основные трудности при гормональном лечении возникают в связи с невозможностью
точного определения содержания тиреоидстимулирующего гормона в крови, а следовательно,
и в определении дозировок препаратов.
В 1961 г. Thomas сообщил о результатах лечения 35 больных (14 больным лечение проводи-
лось профилактически). Из 21 больного, у которого лечение проводилось по поводу рециди-
вов и метастазов, у 12 была достигнута стойкая ремиссия. В ОНЦ АМН СССР гормонотера-
пия применялась у 66 больных с далеко зашедшими формами рака щитовидной железы. У 38
(61,3%) больных отмечена объективная ремиссия продолжительностью в  несколько лет (Е.
Ф. Лунькова» 1968).

Результаты лечения и прогноз. Результаты лечения при раке щитовидной железы в значи-

тельной степени зависят от формы опухоли. С. А. Холдин (1962) указывал, что, по материа-
лам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, живут более 10 лет около 25% лечившихся. Н. П. Малов (1966)

сообщил, что  из 416 больных 5 лет  и  более  здоровы 26,2%. По  данным  Е. С. Киселевой
(1970)^ пятилетнее  излечение  в  целом  достигается  в 67% наблюдений. Результаты  лечения
лучше при высокодифференцированных формах. Так, при папиллярном и фолликулярном ра-
ке пятилетняя выживаемость достигает 90—94,5% (Е. С. Киселева, 1971;
Р. М. Пропп, 1977). При опухолях менее дифференцированных (солидный рак с амилоидозом)
пятилетняя выживаемость составляет 84—81%. Низкодифференцированный рак щитовидной
железы характеризуется неблагоприятным результатом. Более 75% больных погибают в пер-
вый  год  после  лечения (Р. М. Пропп, 1977). При  этих  формах  рака 5-летняя  выживаемость
(при комбинированном лечении) составляет 29,6% (Е. С. Киселева, 1971), а при наличии ре-
гионарных  метаста-вов — 6 % • В  то  же  время  при  папиллярных  формах  рака  щитовидной
железы выявление регпонарных метастазов существенно не влияет на результаты лечения.

При некоторых формах рака щитовидной железы даже с отдаленными метастазами лечение

с применением

131

! позволяет 10—23% больным пережить 5 лет и более.

При комбинированном лечении, по данным Pemberton, Port-man, Horn с соавт., Coholn, 10

лет живут около 30% леченых больных. Р. М. Пропп сообщила, что благоприятные результа-
ты наблюдались у 48,1% больных, из них более половины (24%) живы и здоровы более 10
лет.

Как видно, суммарные отдаленные результаты при лечении злокачественных опухолей щи-

товидной железы мало удовлетворительны. Однако они значительно разнятся в зависимости
от формы опухоли и распространенности процесса. Так, при папиллярных формах рака отда-
ленные результаты значительно лучше, а при раке не паппллярного строения и особенно при
малодпфференцированных формах — резко ухудшаются. При дифференцированных формах
рака (папиллярные, фолликулярные) пятилетнее выздоровление достигается у 84% больных,
подвергшихся лечению даже при обнаружении регпонарных метастазов. В то же время при
недифференцированных формах рака пятилетняя выживаемость отмечена у 38% больных, не
имевших регионарных метастазов, и лишь у 6% с регионарными метастазами.

ВНЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ
Внеорганпые опухоли шеи характеризуются своим многообразием. Литературные данные и
анализ собственных наблюдений' позволяют выделить три основных группы опухолей.

I. Опухоли нейроэктодермальпого генеза, объединяющие новообразования перифериче-

ских нервов (невриномы, шванномы), симпатических ганглиев (ганглионевромы) и парагапг-
лионарных структур (пара-ганглиомы, хемодектомы).

II. Опухоли из производных мезенхимы, мышечной ткани и иоклас-сифицируемые бла-

стомы. Сюда входят опухоли из соединительной ткани (фибромы, фибросаркомы, десмоид),
жировой ткани (липомы, липо-саркомы), синовиальной ткани (синовиальная саркома), сосу-
дов, мышц и др. Эти опухоли достаточно полно описаны в главе VIII, в настоящем разделе их
описание не приводится.

III. Дисэмбриональные опухоли (бранхиогенный рак, опухоли из добавочных образований

щитовидной железы, тпмомы, хордомы, тератомы).

Из опухолей нейроэктодермалыюго гепеза наиболее часто наблюдаются опухоли перифе-

рических нервов (неврпномы) и парагапглпонарных структур (парагапглпомы, хемодектомы).

Невриномы шеи составляют 60% новообразований периферических нервов, симпатиче-

ских ганглиев и собственно нервной ткани. Наиболее часто они исходят из шейного погранич-
ного симпатического ствола, его ветвей, спинномозговых корешков и нервов, реже из блуж-
дающих и подъязычных нервов. Одна из частых локализаций неврином — зона сонного тре-

угольника с распространением в парафарингеальную область. Их иногда выделяют в группу
парафарингеальных опухолей, клинические проявления при которых обычно связаны с ощу-
щением инородного тела при глотании, изменением тембра голоса. Объективно определяется
выбухание боковой стенки глотки, обнаруживаемое при осмотре со стороны полости рта.
Слизистая оболочка над выбухатощей опухолью не изменена и подвижна. Опухоль оттесняет
мягкое небо и небные дужки кпереди и медиально. Рост опухоли медленный, часто многолет-
ний. Иногда наблюдаются неврологические симптомы (триада Гор-нера, паралич мышц гор-
тани или языка и др.). Опухоли безболезненны, плотны, с гладкой поверхностью, ограничены
в подвижности. При локализации неврипом в боковом треугольнике шеи и в надключичной
зоне (эти опухоли обычно исходят из корешков шейного или плечевого сплетений) могут на-
блюдаться боли с иррадиацией в шею или плечевой пояс. Опухоли имеют вид узла в капсуле,
на разрезе желтоватого цвета, иногда с мелкими полостями.

Злокачественный вариант неврогенных опухолей (злокачественная невринома) встречается

редко, отличается более быстрым темпом развития, склонностью к инфильтративному росту.

Основной метод лечения неврином — хирургическое удаление. Учитывая редкость рециди-

вов, операция должна носить максимально щадящий характер, по возможности сохраняя яерв,
из которого исходит опухоль. Этому требованию удовлетворяет интракапсулярная энуклеа-
ция опухоли. В ОНЦ АМН СССР не наблюдалось рецидива неврином после интракапсу-
лярной энуклеации, предпринятой более чем у 70 больных.

Опухоли параганглионарных структур шеи могут быть представлены каротидными хемо-

дектомами и хемодектомами блуждающего нерва.

Каротидные хемодектомы — редкие солитарные опухоли. Мы располагаем наблюдения-

ми над 46 больными с каротидными хемодектомами и 6 с хемодектомами блуждающего
'нерва.

Каротидная железа была впервые описана в 1748 г. (Heller) 'и изучена гистологически в

1786 г. (Andres). Детальное гистологическое описание было дано в 1862 г. Liischka, который и
•предложил  термин «каротидная  железа». Ее  также  называют  акаротидным  тельцем, глому-
сом, параганглием. Каротидная  железа, или  гломус, располагается  в  сосудистом  влагалище
сонной .артерии в зоне ее ветвления, позади или  у наружного края внутренней сонной арте-
рии. Она имеет длину 3—7 мм, при ширине 2—4 мм. Форма напоминает рисовое зерно, кон-
систенция плотная, поверхность бугристая.
В прошлом каротидную железу относили к образованиям •хромаффинной системы. В 1932 г.
de Castro показал, что  эле-:менты  каротидной  железы  не  обладают  способностью  окраши-
ваться хромовыми солями в бурый цвет. Это позволило признать близость каротидной железы
к парасимпатической нервной системе и именовать ее нехромаффинным параганглием, а опу-
холи — нехромаффинными  параганглиомами (Lattes, 1950; Guild, 1958). Некоторые  авторы
(Graff, 1952) считают каротидную железу особым видом артериовенозного анастомоза, а Тег-
гасо! (1956) идентифицирует ее с клубочковыми анастомозами Массона.
Функциональное значение каротидной железы остается недостаточно выясненным. К. М. Бы-
ков (1947), Б. И. Лаврентьев (1947), В. А. Лебедева (1965) считают, что она играет роль хемо-
рецептора, т. е. информатора центральной нервной системы

•о химических изменениях в крови (уровень содержания кислорода, углекислоты, рН, темпе-
ратуры), оказывающего воздействие на дыхательную и циркуляторную функцию. Регулирую-
щая роль хеморецепторных образований особенно проявляется в условиях асфиксии, аноксии,
ацидоза и при воздействии некоторых лекарственных препаратов. Хеморецепторные образо-

содержание .. 6 7 8 9 ..