содержание .. 1 2 3 ..

Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 2

добное сопоставление практически уместно, но в значительной мере условно. Если, например,
обратиться к формам рака желудка, то в некоторых из них действительно можно отметить из-
вестные черты сходства с нормальной слизистой оболочкой желудка или кишечника. Слизе-
образование также  можно  расценивать  до  известной  степени  как  признак  дифференцировки
опухолевых клеток. Однако нередко возникают такие уродливые структуры, которые никак не
сопоставимы с картинами эмбрионального развития слизистой оболочки желудка или с ее ре-
генераторными  пролифератами. Поэтому  правы  те  исследователи (М. Ф. Глазунов, 1947;
Fischer-Wasels,  1927,  и  др.),  которые  утверждают,  что  нельзя  просто  говорить  об  анаплазии
опухолевой ткани, об отсутствии дифференцировки, об уподоблении эмбриональным или ре-
генераторным  структурам. Опухоль  дифференцируется  в  своем «опухолевом  направлении»,
поэтому и уместнее термин «катаплазия». Термин «анаплазия» мало удачен, так как в природе
истинного  обратного  развития  не  существует, так  же  как  и  понятие «дедифференцировка»
требует уточнения, особенно применительно к опухолевому росту.

Чему уподобляется и как «раздифференцируется» так называемый недифференцированный

рак желудка, внешне похожий больше на саркому, если идти по пути аналогии, в настоящее
время сказать невозможно. Основанное на сопоставлении со структурой исходных тканей су-
ждение о зрелости и незрелости опухоли условно и относительно. Вместе с тем на этом обыч-
но базируются мнение о биологической сущности данного новообразования, оценка степени
его злокачественности.

При оценке степени злокачественности на основе морфологических данных обычно указы-

вают, что опухоль, особенно резко отличающаяся от исходной ткани, одновременно является
и наиболее злокачественной. Однако подобные совпадения структуры и биологической сущ-
ности опухоли имеют место далеко не всегда. Наблюдается ряд исключений как в ту, так и в
другую сторону. Поэтому проблема определения злокачественности опухоли в целом не мо-
жет быть решена только с использованием морфологических методик, хотя на практике этот
вопрос часто решается вполне успешно именно на основе данных морфологического исследо-
вания опухоли.

Обилие источников возникновения опухолей и большое разнообразие в их структуре, выяв-

ляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой,
универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в
силу отсутствия единой общей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований об-
ладают своим структурным своеобразием.

Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфическую клеточную часть, т. е. те

клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то
это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип
саркоматозных  клеток. К  строме  относят  элементы  соединительной  ткани, включая  сосуды.
Если по отношению к эпителиальным опухолям подобное подразделение на строму и парен-
химу  легко  осуществимо, то  при  прочих  видах  опухолей, особенно  соединительноткапных,
строгое  деление  на  строму  и  паренхиму  вряд  ли  возможно  и  в  значительной  мере  лишено
смысла.

Всегда возникает вопрос о происхождении так называемой стромы опухоли. Если клетки

паренхимы — специфические опухолевые элементы со своими цитогенетическими особенно-
стями—развиваются из клеток организма, то, естественно, и строма опухоли есть производ-
ное нормальной соединительной ткани. При этом не ясно, является ли строма опухоли как бы
вторично вросшей в опухолевую ткань или же она — неотъемлемая часть самой опухоли.
Имеются все основания полагать, что строма опухоли, будучи производной нормальных тка-

ней организма, растет и развивается вместе с опухолью и тем самым является своей собствен-
ной стромой новообразования: опухоль как бы строит себе строму. Из этого, однако, не сле-
дует, что, например, раковые эпителиальные клетки образуют собственные стромальные со-
единителыютканные клетки или что имеет место истинная мезенхнмопластика ракового эпи-
телия, хотя существование карциносарком признается всеми.

Когда говорят о структурном атипизме опухолей, то обычно обращают внимание на соот-

ношение стромы и паренхимы, в частности на характер васкулярпзации опухоли, а также на
особенности  развития  межуточного  вещества. Количество  сосудов  в  опухоли  может  быть
весьма  значительным  или  ничтожным. Во  всяком  случае  количество  сосудов  не  определяет
биологической сущности опухоли. В частности, нет прямого соответствия между темпом рос-
та  опухоли  и  развитием  сосудов, между  образованием  очагов  некроза  или  дистрофических
изменений и степенью васкуляризации.

Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием

обширных очагов некроза. Однако образование некротических очагов как фаза роста и разви-
тия опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Выключение
стромы опухоли, например при помощи феномена кальцифилаксии (Selye, 1971), не ведет к
гибели всех клеток паренхимы опухоли, и опухоль может расти и развиваться дальше с по-
строением новой стромы.

Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо раз-

виты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружают
сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдаются вторичные дистрофические
изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и т. п. Не
случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангио-
графии области новообразования.

Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней мож-

но видеть все элементы, относимые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных
тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие-аргирофильных волокон. При мно-
гих опухолях наличие арги-рофильной сети является даже одним из диагностических тестов
(сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).

В различных количествах могут быть представлены коллаге-новые волокна и основное ме-

жуточное вещество — в разных фазах своего существования, с различной степенью деполи-
меризации и мукоидизации. Мало изучен вопрос о состоянии эластических волокон. Особен-
но богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при ко-
торых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравномерности и беспорядочно-
сти распределения межуточного вещества с явлениями то ослизнения, то окостенения, то воз-
никновения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна
или предсуществовалп, или частично вросли из окружающих тканей.

Изучение изменений, предшествующих развитию опухоли, привело к созданию представле-

ния о предраковом или предопу-холевом периоде. Наблюдаемые изменения в зависимости от
степени их связи с последующим возникновением опухоли оцениваются то как фоновые, то
как факультативные, то как обли-гатные (облигатный предрак) (Л. М. Шабад, 1967).

Вопрос о предопухолевом периоде, его правильной оценке имеет очень большое значение

не только для понимания сущности процессов, предшествующих опухолевому росту, но и для
разработки мер предупреждения возникновения опухоли. В морфологическом плане речь
обычно идет о различных формах тканевой пролиферации, служащей проявлением регенера-
торных и гиперпластических процессов с образованием так называемых атипичных разраста-

ний, нередко  имеющих  очаговый  характер, особенно  ближе  к  началу  опухолевого  роста.
Морфологическое изучение характера тканевых изменений, предшествующих возникновению
опухоли, весьма важно. Вместе  с тем  практическая  диагностика  состояния предопухолевого
периода с  указанием  на факультативный  или облигатный  характер наблюдаемых изменений
весьма трудна и требует большой осторожности.

Более четкие представления о характере предопухолевых изменений у человека существу-

ют лишь в отношении некоторых локализаций новообразований. На первое место можно по-
ставить предопухолевые изменения в молочной железе. Известны предопухолевые изменения
шейки матки при раке кожи и слизистых оболочек.

Тщательное изучение и описание морфологии тех структур, которые могут предшествовать

возникновению опухоли, необходимо выполнять при гистологическом исследовании удален-
ного во время операции материала. Результаты подобных исследований должны учитываться
в клинике. Однако не следует рекомендовать патологоанатомам, чтобы в их заключениях в
категорической форме ставились такие диагнозы, как факультативный или облигатный пред-
рак.

По поводу принципов построения классификации опухолей человека существует огромная

литература, в которой приводится большое количество различных вариантов классификации.
Из этих данных очевидно, что единой классификации для всех опухолей еще нет и, по-
видимому, не может быть.

Многочисленные попытки классифицировать опухоли привели к тому, что большинство ав-

торов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принципы. Иначе
говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принадлежности с учетом выявленных
изменений гисто- и морфогенеза. Если руководствоваться данными нормальной гистологии,
то

следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно:эпителиальные, соединитель-

нотканные, мышечные и нервные.

Однако подразделение опухолей на указанные четыре

группы вряд ли можно считать классификацией; оно мало пригодно для клинической практи-
ки.

Опухоли должны иметь не только тканевую, но, что особенно важно, и органную характе-

ристику, а в пределах исходного органа или ткани (рак желудка, рак легких, опухоли скелета
и  т. д.) необходимо  строить  частные  классификации, привязанные  к  данной  локализации.
Классификация  должна  сочетать  морфологические  и  клинические  показатели, указывать  на
тканевую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опу-
холи данной локализации, особенности роста и, наконец, степень злокачественности. Как из-
вестно, степень злокачественности — это прежде всего биологическое свойство опухоли. По-
этому  градации  степени  злокачественности  только  по  морфологическим  признакам  имеют
пределы. Действительно, в большинстве случаев (особенно при наличии значительного опыта
у патологоанатомов) по  структуре опухоли  можно  довольно определенно высказаться, явля-
ется ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно
не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электрон-
ной микроскопии и цитологического исследования, хотя все эти методы играют очень боль-
шую роль при изучении структуры опухоли и помогают выяснению ее биологической сущно-
сти. Остается  в  силе  старое  положение, согласно  которому

решающее слово в определении

злокачественности опухоли принадлежит клинике, клиническому течению заболевания.

Метастазирование или имплантация опухоли возможны и при наличии морфологических

признаков доброкачественности (зрелости) новообразования. Хорошо известны метастазы
коллоидного зоба или имплантация в брюшину папиллярных кистом яичника. Однако выска-

зываются мнения, что, несмотря на «зрелость», метастазирующий коллоидный зоб является
высокодифференцированным раком.

Таким образом, разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные практиче-

ски оправдано, но не всегда легко осуществимо. Так, практикуемое выделение доброкачест-
венных и злокачественных аналогов во многих частных классификациях (например, опухоли
костей) в известной мере условно.

Возвращаясь к вопросу о классификации опухолей по их тканевой принадлежности вообще

и при построении частных классификаций, нельзя не отметить наличие больших трудностей,
что  определяет  несовершенство  большинства  предлагаемых  делений  опухолей. До  сих  пор
ряд опухолевых форм без твердой убежденности относят к группе соединительнотканных или
неврогенных (имеется  в  виду  периферическая  невроглия), или  даже  эпителиальных. Эти
трудности порождают группу так называемых неклассифицируемых опухолей и одновремен-
но заставляют сомневаться в обоснованности некоторых классификаций. Особенно много не-
ясного и несовершенного в классификации опухолей, относимых к группе мягкотканных. Не-
смотря  на  свою  условность  и  очевидный  собирательный  характер, понятие «мягкотканная
опухоль» вошло в литературу. При этом имеется в виду не столько истинная «мягкость» опу-
холи по консистенции, сколько то, что она не принадлежит ни к эпителиальным, ни к опор-
ным (кость, хрящ) тканям.

Диагностика и классификация этой группы опухолей особенно трудны, в значительной ме-

ре формальны и постоянно пересматриваются. Особенно большие изменения касаются груп-
пы сарком.

По первоначальному (вирховскому) представлению, вошедшему во все учебники, саркомой

называют злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Отнесение опу-
холей к группе сарком проводилось в значительной мере по сходству с различными клетками
нормальной зрелой соединительной или грануляционной ткани, а также по наличию межу-
точного вещества, формирование которого приписывалось опухолевым клеткам. Первона-
чально группа сарком была весьма обширной и внутри нее подразделение шло главным обра-
зом по формальным признакам (круглоклеточная, веретенокле-точная, полиморфноклеточная
саркома). Далее стали выделять саркомы, в которых улавливались признаки более дифферен-
цированной тканевой принадлежности (хопдросаркома, остео-саркома).

Некоторые опухоли, в недавнем прошлом считавшиеся саркомами, отнесены к группе рака.

Например, мелкоклеточный и так называемый овсяноклеточный рак легкого ранее расцени-
вались как саркома.

В интересах практики лечения возникло стремление к постановке гистологически и гисто-

генетически более точного диагноза, чем простое подразделение сарком только по преобла-
дающим формам клеток, с указанием на исходный тип соединительной ткани (ретикулярная
саркома, синовиальная саркома, липосаркома, остеогенная и неостеогенная саркома и т. п.).

Неврогенные опухоли, имеющие соедшштельнотканный вид, до сих пор часто называют

нейросаркомами, хотя по существу они таковыми не являются. Вместе с тем дифферепциров-
ка «мягкотканных опухолей» по их тканевой принадлежности в ряде случаев встречает пока
непреодолимые трудности. В силу этого классификация опухолей мягких тканей отличается
значительным субъективизмом. С большим трудом и совершенно неудовлетворительно диф-
ференцируются резко катаплазирован-ные, собственно соединительнотканные опухоли, нев-
рогенные и мышечные опухоли. Крайне запутан вопрос диагностики ангиогенных опухолей.
Оспаривается правомерность диагноза «эндотелиома». Очевидно, формальным является ди-
агноз «пе-рителиома». Много споров вызывает диагноз «перицитома» и т. п.

За последние годы при помощи новых методов исследования (электронная микроскопия,

гистохимия, пх сочетание и т. н.) стало возможным получать более точное представление о
тканевой принадлежности недифференцированных опухолей.

Прогнозирование течения заболевания в значительной мере основывается на морфологиче-

ской характеристике опухоли. При этом учитываются степень дифференцировки зрелая, не-
зрелая), преобладание тех пли иных клеточных форм и структур, взаимоотношения с приле-
жащими тканями (глубина прорастания), а также характер тканевых реакций вокруг опухоли
(лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, макрофаги и т. п.). Плохим признаком явля-
ется наличие морфологически Доказанных метастазов. Однако морфологическая оценка опу-
холей в плане их прогнозирования еще достаточно неопределенна и исследования в этой об-
ласти онкоморфологии продолжаются.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит большую работу по

созданию основных, частных патологоанатомических и  цитологических классификаций  опу-
холей, построенных по органному принципу или по системам (легкое, молочная железа, мяг-
кие ткани, органы кроветворения и т. п.).   Опубликовано 18 классификаций.
Классификации, создаваемые  комиссиями  экспертов, приглашенных  из  разных  стран, в  том
числе и из СССР, должны способствовать унификации существующей терминологии и номен-
клатуры. С помощью новых согласованных международных классификаций возможно более
полное и точное сопоставление данных, полученных в различных учреждениях и странах. Со-
поставимые данные необходимы для изучения истинного распространения тех или иных но-
вообразований и их эпидемиологии. Разумеется, сравнение успехов и неудач в лечении опу-
холей требует единой терминологической основы.
ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Обсуждение общих принципов диагностики злокачественных опухолей в основном касается
своевременной или ранней их диагностики. Ранняя диагностика важна для любого заболева-
ния, по особенно следует подчеркивать значение этого положения в онкологии; если при мно-
гих болезнях лечение и в запущенных случаях приводит к полному выздоровлению, то при
опухолях такие наблюдения являются редким исключением.

Актуальность вопросов своевременной диагностики злокачественных опухолей обусловлена

большой распространенностью и разнообразием онкологических заболеваний и несомненным
ростом частоты некоторых из них.

Мужчины и женщины поражаются злокачественными опухолями одинаково часто, но

структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола. В заболеваемости у жен-
щин преобладают опухоли молочной железы, желудка и шейки матки, а у мужчин — рак же-
лудка, легких, опухоли кожи. Смертность от злокачественных опухолей среди мужчин из года
в год растет, а среди женщин — неуклонно снижается. Это обусловлено особенностями диаг-
ностики и лечения опухолей у женщин и мужчин. В структуре заболеваемости женщин значи-
тельное место занимают опухоли, доступные  осмотру и, следовательно, более  легко диагно-
стируемые на ранних стадиях (рак шейки матки и молочной железы). У мужчин преобладают
опухоли, трудные  для  ранней  диагностики (рак  желудка  и  легкого). В  связи  с  этим  среди
мужчин  больные  с  запущенными  стадиями  злокачественных  опухолей  встречаются  гораздо
чаще, чем среди женщин.

Злокачественные опухоли распространены во всех возрастных группах, но чаще развивают-

ся у людей старше 50 лет. У молодых людей опухоли протекают более злокачественно, у по-
жилых они развиваются медленнее. Трудности диагностики злокачественных опухолей у по-

жилых людей могут быть связаны с тем, что сопутствующие заболевания, свойственные ста-
рости,
маскируют картину опухолевого заболевания. Поэтому у пожилых больных злокачественные
опухоли распознаются часто в поздних стадиях, когда исключается возможность радикаль-
ного лечения.

В связи с неуклонным ростом средней продолжительности жизни человека и увеличением

числа лиц пожилого возраста своевременная диагностика опухолей у последних приобретает
большое значение. Клиническая картина злокачественных опухолей зависит от их локализа-
ции, морфологических признаков и степени распространенности процесса. Особенности ло-
кализации опухоли в самом органе также меняют клиническую картину. Опухоль пилориче-
ского отдела желудка дает симптомы стеноза, а опухоль кардии, поражающая пищевод, при-
водит к дисфагии. Даже анатомический тип растущей опухоли вносит особенности в клинику
заболевания.

Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, связанной с поражением того или

иного органа, приводят к появлению общих симптомов. Например, при поражении органов
желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются похудание, анемия; при поражении печени
или матки страдает обмен веществ. В ряде случаев при IV стадии заболевания основная сим-
птоматика связана не с первичной опухолью, а с метастазами. Так, при некоторых формах ра-
ка легкого первые симптомы заболевания возникают со стороны головного мозга (при мета-
стазах маленькой опухоли легкого в мозг). Нередко рак предстательной железы диагностиру-
ется после выявления метастаза в кость, обычно протекающего с яркой симптоматикой

Морфологическое строение опухоли также влияет на течение болезни. Чем ниже степень

гистологической дифференцировки опухоли, тем более бурно развивается процесс и тем хуже
прогноз. Плоскоклеточный рак легкого — медленно развивающаяся форма, а овсяноклеточ-
ный рак рано метастазирует и быстро приводит к смерти.

Из года в год улучшается ранняя диагностика злокачественных опухолей. По данным Е. Г.

Кудимовой, в 1947 г. больные с поздно диагностированными опухолями составляли 42%, а в
1960 г. — 21,3% среди всех впервые выявленных больных. Увеличилось и число рано выяв-
ленных опухолей: в 1949 г. они составляли 44%, а в 1960 г. — 63,7%. За это же время число
больных, получавших радикальное лечение, увеличилось с 45,8 до 76,8%. Однако улучшение
выявления ранних форм злокачественных опухолей касается в основном локализаций, доступ-
ных осмотру (кожа, слизистая оболочка полости рта, молочная железа, шейка матки и т. п.).
Больших успехов в ранней диагностике рака желудка, легкого, толстой кишки, поджелудоч-
ной железы не отмечается.

Основатели отечественной школы онкологов Н. Н. Петров, П. А. Герцен и А. И. Савицкий

определили принципы онкологической службы в нашей стране и разработали основы ранней
диагностики злокачественных опухолей, подчеркнув необходимость воспитывать у врачей
онкологическую настороженность и опасность необоснованного оптимизма в отношении па-
циентов с малой симптоматикой заболевания.
Онкологическая настороженность включает:
1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
2) знание предраковых заболеваний и их лечение;
3) организацию онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и бы-
строе направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности,
с целью выявления возможного онкологического заболевания;

5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или ослож-
ненного течения злокачественной опухоли.

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий

больного, в большой степени гарантирован от ошибочной тактики.
Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью
течения заболевания, сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е.
вызвана объективными причинами. Вторая группа диагностических ошибок возникает из-за
дефектов обследования больного и неосведомленности медицинского работника. Эти ошибки,
к сожалению, многочисленны и составляют большой резерв для улучшения ранней диагно-
стики злокачественных опухолей.

В обследовании каждого больного, в особенности онкологического, должна быть опреде-

ленная  система. Систематичность  обследования  дает  возможность  последовательно, шаг  за
шагом выявить все сведения о заболевании, не пропустив ни одной детали, иногда важной и
решающей  для  диагноза. Систематичность  в  обследовании  больного  общепринята  в  клини-
ческой  медицине, но, к  сожалению, часто  нарушается. Последовательность  должна  соблю-
даться не только в изучении жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объектив-
ного  обследования, но  и  в  самом  процессе  собирания  анамнеза  и  проведения  объективного
обследования.

Второе важное положение, обеспечивающее основу для исключения ошибки в диагнозе, —

глубокое изучение симптомов заболевания. Простая констатация симптомов без тщательного
анализа  и  выявления индивидуальных особенностей обычно малоценна. Медицинское мыш-
ление хорошо подготовленного врача опирается на  сравнение  клинической картины (и  даже
отдельных симптомов) различных сходных заболеваний. Без глубокого знания симптоматики
болезни дифференциальная диагностика невозможна. Примером может служить рак желудка.
Если только перечислить симптомы этого заболевания (боли, неприятные ощущения в эпига-
стрии, тошнота, рвота, потеря аппетита и т. п.), то можно лишь заподозрить заболевание же-
лудка, но судить о том, какое это заболевание и как оно протекает у данного больного, нельзя.
Неприятные ощущения при язве желудка обычно выражены более отчетливыми болями, ни с
чем  не  сравнимыми, наступающими словно  по  расписанию через определенное  время  после
еды,  возникающими  после  приема  острой,  грубой  пищи.  Иногда  боли  наступают  ночью,  но
всегда они четкие, определенные, и больной сам знает, как от них уберечься и когда их ожи-
дать.  При  раке желудка  ощущения  в  эпигастрии  больной  часто  не может оценить  как  боли.
Это  какие-то  неопределенные, неприятные  ощущения, скорее  не  боли, а  чувство  стеснения,
тяжести, неловкости в животе, появляющееся независимо от приема пищи, но иногда усили-
вающееся после еды и в общем мало беспокоящее больного. При разговоре с врачом больной
часто  затрудняется  конкретно  охарактеризовать  свои  ощущения  и  употребляет  такие  слова,
как «вроде», «как будто», «кажется», выражая этим свою неуверенность в правильности оцен-
ки ощущений.
Наличие «своего  лица» у  каждого  симптома  при  разных  заболеваниях  и  дает  возможность
правильно поставить диагноз.

Изучение симптомов, глубокий анализ их особенно затруднительны у онкологических

больных па ранних стадиях заболевания, когда симптоматика скудна. Человек считает себя
подчас здоровым, работает и ведет обычный образ жизни. Заподозрить онкологическое забо-
левание иногда приходится на основании одного—двух неярких симптомов, и с этой точки
зрения очень важно имеющиеся симптомы изучить тщательно.

Третье положение, которое необходимо соблюдать врачу, обследующему онкологического

больного, заключается  в  активном  собирании  анамнеза. При  ряде  заболеваний  жалобы  на-
столько  ясны  самому  больному  и  врачу, что  нет  необходимости  изощренно  расспрашивать
больного и «выпытывать» у пего подробности его собственных ощущений. Примером могут
служить острые хирургические заболевания органов брюшной полости, почечная колика и пр.
Онкологический больной при начальной стадии заболевания порой симптомы своей болезни
относит не к проявлению болезни, а к переутомлению, случайным легким заболеваниям, по-
этому ждать от него стройного рассказа о своих ощущениях не приходится. Врач должен, ак-
тивно  расспрашивая  и опираясь па  свой опыт, помогать  больному разобраться  в  своих ощу-
щениях.

Значение анамнеза и объективных методов обследования велико, но при различных онколо-

гических  заболеваниях  их  значение  не  равнозначно. Так, например, опухоли  кожи  и  другие
опухоли, доступные  осмотру  и  ощупыванию, диагностируются  преимущественно  объектив-
ными  методами. При  опухолях, развивающихся  во  внутренних  органах  и  не  доступных  ос-
мотру,. роль анамнеза неоценима.

Жалобы и анамнез. В ранних стадиях заболевания онкологический больной почти никогда

не жалуется на боли, не считает себя больным. В дальнейшем у него отмечаются повышенная
утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее
увлекало, снижение работоспособности. Появляются какие-то неясные, необычные ощуще-
ния, редко боли со стороны пораженного органа. Нет удовлетворения от физиологических от-
правлений, извращен или отсутствует аппетит, может быть чувство тяжести, стеснения,, при-
сутствия постороннего тела. Эти симптомы заболевания злокачественной опухолью объеди-
нены в понятие синдрома малых признаков, синдрома дискомфорта (А. И. Савицкий, 1945).

Очень яркий пример синдрома малых признаков дал Л. Н. Толстой в произведении
«Смерть Ивана Ильича»: «...Нельзя было назвать нездоровьем то, что Иван Ильич говорил

иногда, что у пего странный

BKVC

по рту и что-то неловко в левой стороне живота.

Но случилось, что неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в

сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение
духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было в семействе Го-
ловиных приятность легкой и приличной жизни. Муж с женой стали чаще и чаще ссориться, и
скоро отпала легкость и приятность, и с трудом удерживалось одно приличие. Сцены опять
стали чаще. Опять остались один островки, и тех мало, на которых муж с женой могли схо-
диться без взрыва.

И Прасковья Федоровна теперь, но без основания говорила, что у ее мужа тяжелый харак-

тер... Начинались его придирки всегда перед самым обедом и часто, именно когда он начинал
есть, за супом. То он замечал, что что-нибудь из посуды испорчено, то кушанье не такое, то
сын положил локоть на стол, то прическа дочери. И во всем он обвинял Прасковью Федоров-
ну. Прасковья Федоровна сначала возражала и говорила ему неприятности, по он раза два во
время начала обеда приходил в такое бешенство, что она поняла, что .по болезненное состоя-
ние, которое вызывается в нем принятием пищи, и смирила себя; уже не возражала, а только
торопила обедать...».

Отрывок этот является не только образцом психологического портрета, но и дает точней-

шее, с точки зрения онколога, описание первых признаков рака желудочно-кишечного тракта.

Если, кроме ощущений дискомфорта, отмечаются тошнота, неожиданная, без отчетливых

причин рвота, затруднения в прохождении нищи, кашель с мокротой, содержащей примесь
кро-ви, кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче, кровь н слизь в кале, то такой

содержание .. 1 2 3 ..