ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникно­вении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к на-рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидко­сти и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути.

Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.

Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих на­рушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахео-пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фа-рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только опе­раций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищевод-ных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных наруше­нием анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой. Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа.

Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода

Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по

430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.

_а __  шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент;  б —

зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность ра­ковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — форми­рование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.

ведению больного в послеоперационном периоде. На описании мето­дики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.

 

 

Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.

Расширение просвета концентрически суженной глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла­стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче­ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль-ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя­щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя­женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх­ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.

Восстановление грушевидных синусов (способ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоску­тов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо­ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че­люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира­щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя­жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа­ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают свер­ху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча­стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма­ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.

Восстановление ретроперстневидной области (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот­кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян­ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя­ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры­тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта­ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за­крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу­чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид­кости в дыхательные пути.

Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен­кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост­ранства.

Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи­щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу­ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк­турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-латовского стебля.

Операция при тубулярном сужении глотки и пи­щевода с использованием местных тканей. В этих случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно­моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв­ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато­логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-эктомию.

При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

 

гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы.

Методика операции при комбинированном цир­ку л я р н о-тубулярном сужении глотки и пищевода. Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глот­ки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Цирку­лярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на­правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующе­го сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на­ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред­ней линии по задней стенке.

При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Об­разованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку­лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас­ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре­тает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее.

Методика операции при атрезии шейного отдела пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в не­сколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди­нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-

жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов-ским стеблем.

Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи­вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп-руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.

Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищевод­ной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо-фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.

Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос­кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной фор­мы. У питающей ножки сформированной кожной трубки распола­гается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от­верстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глот­кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, че­рез который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда мож­но погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.

Третий этап операции производят через 14—15 дней после второ­го. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при­нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль­таты представлены на рис. 426.

 

 

Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)

Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра­нения могут быть использованы две методики хирургического лече­ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра­хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад­нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж­дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще­ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.

При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч­тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива­ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай­мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен­ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де­фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра­хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за­крывают дефект трахеальной стенки.

Восстановление анатомо-топографических нару­шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из­менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча­стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто-латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под­кожный отрыв гортани.

Нарушение функций обусловлено неправильным положением над­гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв­ным или скрытым) передних отделов гортани.

Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль­ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере­сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож­ным аутолоскутом.

В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юни­на А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортан­ника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор­мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро­ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.

Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы­краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот­ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо­ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го­ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль­ное положение восстанавливается пластикой дефекта.

В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме­щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма­лизуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.