Операции при отосклерозе

Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восста­новлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного ка­нала.

Операции на стремени

Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной фор­мой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического про­цесса и его распространенностью; общими и местными противопока­заниями.

Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп-

ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тя­желая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение оча­гов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо вы­сокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких боль­ных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят к улитковой глухоте.

Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показа­ний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной проводимости. Улучшение слуха даже на 10 дБ может улучшить контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным кост-но-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздуш­ной проводимости до 30 дБ незаметно, и они редко обращаются за помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при сме­шанной форме тугоухости операцию следует производить и при ин­тервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные рас­стройства не являются противопоказанием, однако больного необхо­димо предупреждать о возможности сохранения их в послеопераци­онном периоде.

Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при уме­ренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесо­образно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше использовать обходную тактику (атравматично по отношению к оча­гу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном пе­риоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать инактивации очага.

Распространенность отосклеротических очагов в области окон ла­биринта не служит противопоказанием, но имеет значение при вы­боре метода операции. Более того, даже при кажущейся облитера­ции окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным.

Таким образом, противопоказания к проведению операций на стре­мени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены прак­тически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предуп­реждать о возможности появления вестибулярных расстройств и не­достаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторон­ней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат.

Операция на другом ухе возможна при получении хорошего ре­зультата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте 30—50 лет, если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза.

 

 

 

186. Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.

Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе-30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция возможна и через год.

Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы (тщательную очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют

185. Инструменты, необходимые для операций на стремени.

1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль--пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-» крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И — пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила.

187. Варианты (а, б, в) мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 — вена.

артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5% раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния либо операцию откладывают.

Анестезия. Операцию выполняют под местной анестезией новокаи­ном (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% рас­твора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в проведении операции должен участвовать анестезиолог, который про­водит умеренную управляемую гипотонию.

Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Го­лову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 — 10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней •стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомен­дуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой про­ход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выпол­нять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного раз­реза.

При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хря­щевого и костного отделов слухового прохода, верхнезаднюю — в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от •фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения ане­стезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хи­рург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержа-тель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии ворон-кодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью.

Инструментарий. В идеально оснащенной операционной должны •быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необ­ходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тон­кую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см, с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 разме­ра) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под уг­лом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом 15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изо­гнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы (желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогну­тые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;

 

15»

188. Варианты и этапы перемещения задней ножки.

а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор» стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хря­ща (тефлона).

линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной ракови­ны; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иг­лодержатель с иглой для наложения кожного шва.

Техника выполнения начального этапа операции — тимпанотомии-и Обнажения стремени. Разрез кожи слухового прохода проводят по его задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от 11 до 6 часов для правого уха и от 1 до 6 часов для левого. В нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, по-возляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут, Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распато­ром-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по. всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-

 

 

ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с по­мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную по­лость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежела­тельно.

Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево-со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ло­жек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого уста­навливают подвижность стремени и других слуховых косточек лег­кой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги ото­склероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состоя­ние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна пред­дверия и т. д.

•Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратко­временности эффекта у большинства больных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно су­дить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание .(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно су­дить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между сус­тавными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В слу­чае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в).

Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное поло­жение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раство­ром эфедрина.

Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки

Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler, 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отоскле­роза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов ото­склероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций ни­ше окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна, чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапед-эктомия.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив операционные находки и наметив ход выполнения этой операции, хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозре­ние на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный пере­лом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его осно­ванию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю пе­реднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в от­вет на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальне-стременное сочленение.

Стапедэктомия и стапедопластика

Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стреме­ни протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия пред­дверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно исполь­зовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный транс­плантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверх­ностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто-

11    Атлас оперативной оториноларингологии

 

189. Варианты операции с использованием задней ножки.

а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемеще­ние задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой под­поркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.

191.       Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа
иглу.

192.       Забор хряща ушной раковины.

 

тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбини­рованные протезы.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стре­мени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отде­ляют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и пе­редняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни (рис. 191).

На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный про­тез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного царапания по кости делают отверстие в основании стремени (рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючка­ми. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как прави­ло, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов ме­таболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, сли­зистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными со­судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интен­сивным кровотечением.

После удаления основания стремени преддверие быстро закрыва­ют венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некро­за наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни ос­торожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую

194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б, в — варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с ис­пользованием вены (2).

196. Варианты тефлоновых и металлических протезов.

а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).

предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем дугу протеза сдавливают инструментом.

Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни.

Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про­филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра­зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи­лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса­сыванию ножки.

Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте­зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на­ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной про­волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве­ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве­рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ­ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре­деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех­нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли­вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо­ры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 осно­вания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.

Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи­лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене­ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.

197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото­склероза.

1  — общий вид облитерации окна преддверия;  2 — удаление кости шабером и бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.

Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку (рис. 200).

Реоперации и осложнения

Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса, сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоя­тельности избранного варианта. Если исходить из необходимости сни­жения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеопера­ционный период, а не только получения эффекта па операционном столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые для предупреждения осложнений.

 

 

Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу '(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринт­ных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза (рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и т. д. Он может наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха. Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных операциях увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с пер­вичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь одно­кратная реоперация.

При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по воз­можности наименее травматично вскрывают преддверие, затем за­крывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуа­ции лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез, изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остат­ку длинной ножки наковальни (см. рис. 202). Если обнаружена по­вторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широко от­крыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при ис­тончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных опе­рациях необходимо особенно бережно относиться к слизистой обо­лочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует ножницами, а не щипцами.

Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из ла­биринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лаби­ринта. Подозревать ее можно при «флюктуации» слуха, сопровож­дающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще она возникает при использовании протезов из эксплантатов, жела­тиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Крае­вые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопери-оста перед укладкой тканевого трансплантата (вены) на преддверие независимо от того, какой протез используют — тканевый или син­тетический.

При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная опера­ция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-

198. Варианты стапедопластики (а, б) с применением тефлонового протеза по поршневой методике.

лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикры­тием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи трансплантат и уложить вену, а на нее — хрящевой протез. Первый вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости (осо­бенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погиб­шей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктив-ный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия), или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-

199. Варианты стапедопластшш  (а, б)  с применением тефлонового протеза
при его установке на вену.                                                                   ^

 

 

ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюда­ется, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным — у 0,2% всех больных после первичных операций и у 0,6—1% после повторных. Общий процент хороших результатов современных опе­раций со временем снижается до 90—95 в зависимости от сроков исследования и формы отосклероза.

Фенестрация лабиринта

Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стре­мени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатоми­ческие варианты или тяжелые патологические изменения, например при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза (особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва, лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда уда­валось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях. В случаях же массивного отосклероза часто пороги звукового вос­приятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне ограниченное применение при отосклерозе — в случаях повторного костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста с об-литерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше 20 дБ. Эта операция показана главным образом при врожденной аномалии среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздуш-ный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10— 15 дБ.

Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5— 7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской ша­почкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь боль­ной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще раз седативный, а за 30 мин до начала операции — инъекцию про-медола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя об­щее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разре­зами, поперечно направленными к основному (рис. 204, б). Обна­жают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расши­ряют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка (рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглажи­вают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассе­кают, наковальню удаляют, головку молоточка скусывают (рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального

200. Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы.

а, б — этапы операции.

201. Возможные причины послеоперационных неудач.

а — нормальное положение протеза; б — неправильная установка протеза- в —
укороченный протез; г — удлиненный протез с образованием фистулы- л '— не­
кроз наковальни.                                                                                 ^w * ' ^А

 

 

полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами или скальпелем от подкожной клетчатки.

Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу полукружного капали истончают бором до «синевы» и просвечаваю-щей полоски перепончатого лабиринта (рис. 206,6). Полость про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу (рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного канала носит название купуло-техники по Лемперту.

При применении техники фенестрапии после равно мерного истон­чения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают фрагменты кости для формирования достаточного отверстия (рис. 207,2).

Участок кости вокруг фистулы очищают от костной пыли, осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают под­готовленным меатальным лоскутом (см. рис. 207). Целесообразно сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и при­давливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть край­не осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход за­крывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неото-токсического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовос­палительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью из­влекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухим ан­тибиотиком. Больных выписывают обычно через 15—20 дней в за­висимости от места жительства и особенностей послеоперационного течения.

Реоперации после сренестрации горизонтального полукружного канала

Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного ка­нала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (кост­ным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях воз­можно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи прово­дят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиаль­ной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу, он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и

202. Варианты пластики стремени при повторной операции в связе с некрозом наковальни.

производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе. Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковаль­ни. Лучше применять протез из аутохряща (козелка или ушной ра­ковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от того, куда подводят наружный конец хряща — под рукоятку, шейку молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его конусообразно сужен до 0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки такого протеза представлен на рис. 205, б.

Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнитель­но один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва (рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-

 

 

204. Разрез (а) и обнажение кортикальной кости сосцевидного отростка (б).

1  — линия разреза;  2  — дополнительные поперечные разрезы;  3 — откинутая кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.

ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками. Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапе-добластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д).

205. Вскрытие антрума и клеточной системы сосцевидного отпостка Г_я\ *

лением костного мостика (б).                            ч^идаию отростка (а) с уда-

1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна.