Эндауральные операции на среднем ухе

еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход.

Впервые производить разрез при эндауральной операции с выходом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предложил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового прохода прерывается соединительной тканью между завитком ушной раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц позволяет значительно увеличить операционное поле.

Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпелем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а), затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю поверхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровы-вают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum mastoideum.

Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухового прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а. б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium external наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровы-вают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной раковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гребень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода и частично planum mastoideum.

Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, предложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мягких тканей наружного слухового прохода производят на границе cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мяг-ке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок наружного слухового прохода, и значительную часть planum mastoideum.

Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его расширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе независимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосцевидного отростка практически не снимают, поэтому размер послеоперационной полости значительно меньше.

Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе производят одним из способов, применяемых при экстрауральных операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за исключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-

129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фрагмента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 — фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика, 4 — дренажная трубка.

тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде пла-Стика послеоперационной полости по методу Французова изображе-на на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам, что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на кожу передней поверхности височной области.

Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эндауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста. Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю» периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от периоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoideum и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Чтобы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди височной мышцы.

7 Атлас оперативной оториноларингологии

После окончания операции на костных тканях выполняют заключительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают кожу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампонируют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают послойно.

Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция)

Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной области при наличии полезного для больного слуха; как один иа этапов операции при тимпанопластике.

Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну полость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости.

Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции, предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Инт-рамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи наружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тканей. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus, отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфорации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи проводят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наружного отверстия слухового прохода (рис. 119,6).

Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лоскут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскрытие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Левину. Непременным условием операции является сохранение звук-проводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допускается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверхностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые образования.

После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применяют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого дополнительно делают только один разрез, идущий или через периост, или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).

Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в послеоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду проводят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопроводящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*

Операции при экссудативных средних отитах

Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразумевают секреторную форму воспаления среднего уха без образования перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспаление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Заболевание более характерно для детского возраста.

Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирусной природы.

Хирургическое лечение больных хроническим секреторным средним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтирования и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, око-лоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает положительный результат.

Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечебной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота, но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отсасыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продуванием (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высокого стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего проводить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах.

После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха отсосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем краями или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому необходимо производить повторные промывания. После удаления трубки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного секрета назначают (и используют при промывании) протеолитические ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, муко-сольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо-«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в течение не более 10—14 дней). При обострении процесса можно усилить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков 7*

внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибиотиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению. В таком случае необходимо еще раз проанализировать все индией-дуальные особенности течения отита и всего организма и изменить направление лечения.

Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес, а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес. В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюдения за такими больными показывают большую эффективность тим-панотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением (рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости, а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В последнем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда можно установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху. В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуф-фляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке (см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфорации барабанной перепонки более рациональна антротомия с введением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики.

Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протекает с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают над местными проявлениями. После установления диагноза такого отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсивная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антро-мастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости через антрум.

Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах

Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктив-ной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм адгезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориентации врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной облитерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-

130. Расположение тимпанального и фациального карманов.

а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3-стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.

ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний отит, сопровождающийся частыми обострениями.

При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаруживают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвиж-ность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изменение слуховой функции характеризуется смешанным характером

131. Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в ба-раоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.

тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабан-поп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др.

При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудностей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно головку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых косточек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку молоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патологических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиброзную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мембраной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует удалить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскрывая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой оболочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основание). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также целесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). После этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгоген-ного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают формирование воздухоносной полости, если после операции проводить интенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброзная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меа-тотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести трубку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, главное, воздух (или кислород).

Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохранено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный анкилоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н» первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на второй этап.

Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесообразно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя.

В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренажную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарственные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эласто-литин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза ли-дазы.

Тимпанопластика

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)».

Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии. По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова — «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает формирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек.

Существует множество классификаций тимпанопластики, но наиболее удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-

сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во всяком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «высоту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных показаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите.

В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают индивидуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безус-лбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опытный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-

132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].

рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то oti операции следует отказаться.

Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить
все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудатив-
ные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы мож-
но расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли
нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо
лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)-
В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ'
с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци
онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)
и с образованием холестеатомы. <

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет

противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-трума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.

Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеатомы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно

задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее _и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-пластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость пространств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.

Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных средних отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция барабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпанального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизистую оболочку и удаляют наковальню.

Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику.

При прогнозировании функционального результата следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получение социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния

внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда только извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.

Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени снижения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улучшить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазоне от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохраняется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучшающих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ.

Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть различным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-аурикулярным.

Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стремени у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расширении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выполняют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анестетик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи костного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабанной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха разрез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует приживлению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G._s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С₂ и С₃; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G₃; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-трума или аттика.

Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухового прохода. После разведения краев раны широко обнажают фасцию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде оставляют для высушивания.

После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной перепонки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуляций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.

Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), используют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченного разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скальпель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произвести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухового прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди).

Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а затем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.

В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а также санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.

1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично
с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо
затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая
и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках
перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз
ное кольцо, а снять с него только наружный покров.

2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода
для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический
раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить
в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной
перепонки.

134.

Местная анестезия при интрамеатальном подходе.

135.

Этапы интрамеатального подхода.

134

а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — барабанная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кости.

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно выкроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине.

Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в антрум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отверстие в аттик или антрум (рис. 140,6).

Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный разрез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

140. Контрольная аттико- и адитотомия.

а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор барабанной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить большой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо применить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осуществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеатальный разрез, а затем заушный.

Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят разрез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.

Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.

а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасширителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнительных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе

уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела слухового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к костным стенкам во избежание возникновения гематомы.

При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максимально сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез целесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой части и ограниченном воспалении в аттике (рис. 144), интрамеаталь-ный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным дефектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуляций в задних отделах полости.

Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохранения костного барабанного кольца, столь важного при формировании барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани (рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для предупреждения их смещения в барабанную полость нужно либо «уплощать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область дефекта аттика.

Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального отдела почти всегда требуется удаление костного навеса над стременем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологический очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластичных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное удаление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела наковальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной перепонки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от рубцовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабанной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а далее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой оболочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если ножки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что восстановление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жесткую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-

довку.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также должно быть самое бережное отношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

150. Резекция головки молоточка.

151. Препарирование ниши окна
улитки.

а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мембрана.

Операции при заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на небольшом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопряжено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскоклеточный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших задних дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение длительного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возместить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким распатором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной цепочки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. Наблюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным контролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

127

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™^4aCo^Ta^

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 _Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пластике наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ложа» для трансплантата с помощью бора.

Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых •сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Мобилизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не отражается на зву-копроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку

молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вторичной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных осложнений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая операция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат.

Оссикулопластика

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на окно-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш

9 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава IV

130

163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.

Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы реставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адекватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (через трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нормальной.

Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуальной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе способа установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п.

При хронических средних отитах наиболее подходящим материалом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно использовать комбинированные протезы из тканевого и искусственного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендовать их для использования в широкой практике.

Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

165. Формирование малой барабанной полости.

а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость увеличена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — лицевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживлении ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тканевых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведении протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Доступного, достаточно апробированного материала для склеивания отдельных фрагментов слуховой цепи нет.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эффективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожилие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стремени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между рукояткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.

При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учитывать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стремени. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка толстого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слуховой цепи.

При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтилена) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала.

Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохода и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вуль-штейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени (рис. 165,6, в).

Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени вообще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с головки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса (удерживает протез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно попытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а другим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б).

Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина протеза не должна превышать нормальное расстояние между основанием стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

135

167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.

Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае рубцевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — трансплантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасывающаяся губка.

169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широкой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефлона, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости, например при хирургическом дефекте перепонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового прохода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает целость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость.

Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект барабанной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наибольшее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

170.

Укладка фасциального трансплантата под барабанную перепонку. _а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное кольцо; в — укладка трансплантата под барабанную перепонку на губку; г—укладка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меа-ютимпанального лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.

138

Глава IV

139

171.

Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хрящевая пластинка; 5 — слуховая труба; 6 — фрагмент кости.

вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой поверхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо дополнительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима трансплантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставрационной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро-тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для закрытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фасция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функциональный результат можно получить при формировании барабанной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

Операции при заболеваниях уха

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, облегчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения больших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоделировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухового прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца.

Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носовой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле.

Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики (рис. 169); III и IV варианты используют реже.

Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброзный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ревизии барабанной полости можно применять при отсутствии патологии в барабанной полости (см. выше).

При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата создаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных перфорациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.

нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173).

Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верхней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной перепонки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки.

Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (оставление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.

176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смещением всего меатотимпанального лоскута на фасцию.

177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.

Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиброзом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В таких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хирургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух этапов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кожный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе проводят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпереди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уложить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабанную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабанного кольца, на который затем укладывают фасцию.

Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-

178. Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной перепонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную¹на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — остаток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Применяя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброзного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной перепонке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиальный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обеспечивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухового прохода.

Глава IV

Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бороздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспалительном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием барабанного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — телом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия.

Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вмешательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости.

Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с помощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев дефекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку молоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки молоточка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластинкой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предупредить западение той пластинки, которую используют для реставрации костной стенки.

Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консервативную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стенку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слухового прохода барабанную перепонку можно сформировать на естественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.

Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную полость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лицевого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохранении рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то можно уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить. его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизистой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без: нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы, грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддверия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки.

Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когда-под влиянием патологического процесса сформирована фистула полукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врожденной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости? необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко по-двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучшение слуха не приходится; 2) применение современных удобных и качественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение: тимпанопластики V типа.

Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, облегчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов; на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут, укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали: антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом тампоны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости.

Послеоперационное лечение

После операции больной находится в постели в течение суток. Антибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь 10*