МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В диагностике аллергических заболеваний огромная роль принадлежит выяснению этиоогически значимого аллергена. К настоящему времени спектр определяемых аллергенов очень широк. Ниже нами представлена лишь часть из известных и клинически значимых аллергенов.

4.1 Аллергены.

Аллергенами называют антигены и гаптены, которые способны вызвать аллергическую реакцию.

Выдляют две большие группы аллергенов: неинфекционные и инфекционные.

К неинфекционным аллергенам относятся: пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственные и промышленные аллергены.

Пыльцевые аллергены.

Это аллергены растительного происхождения, вызывающие поллиноз. Аллергенность пыльцы обусловлена белками, входящими в ее состав. Выделяют несколько групп пыльцевых аллергенов:

1) аллергены пыльцы злаковых трав: тимофеевки, ежи сборной, лисохвоста, пырея, райграса, овсяницы и других;

2) аллергены пыльцы культурных злаков: овса, пшеницы, ячменя, ржи, кукурузы;

3) аллергены пыльцы культивируемых растений: сахарной свеклы, клевера, щавеля, подсолнечника и т.д.;

4) аллергены пыльцы деревьев: дуба, клена, ольхи, орешника, березы, тополя, осины, сосны, ели, липы и т.д.;

5) аллергены пыльцы сорняков: одуванчика, амброзии, подорожника, крапивы, полыни, лебеди и т.д.;

6) аллергены пыльцы фруктовых деревьев: яблони, вишни, груши и т.д.;

7) аллергены пыльцы садовых цветов: маргаритки, розы, тюльпанов, нарциссов, лилий и т.д.

Пищевые аллергены.

Ими могут быть любые продукты питания или вещества, образующиеся при их переваривании, кулинарной обработке или длительном хранении. Пищевые аллергены делят на две большие группы:

1) облигатные аллергены 1 группы: кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, куриные яйца, мясо курицы, мед, рыба, икра, крабы, раки;

2) облигатные аллергены 2 группы: молоко, морковь, свекла, томаты, гречневая крупа и т.д.

Бытовые аллергены .

Это аллергены домашней пыли, пера подушки и библиотечной пыли.

Аллерген домашней пыли очень разнообразен по своему составу. В него входят вещества животного, растительного происхождения, продукты жизнедеятельности грибов, насекомых, бактерий. Основной составной частью домашней пыли являются клещи из рода Dermatophagoides, которые особенно активно размножаются в октябре и в марте-апреле.

Эпидермальные аллергены.

Они могут входить в состав домашней пыли и иметь самостоятельное значение в развитии клинической картины аллрегических заболеваний. К ним относятся: перхоть человека, лошади, свиньи; шерсть собаки, кошки, кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы и т.д.

Инсектные аллергены.

Это аллергены насекомых, которые находятся в их слюне, яде и теле. Аллергическая реакция возникает при ужалении перепончатокрылых; укусах двукрылых и клопов; при контакте с выделениями и частями тел чешуйчатокрылых.

Лекарственные аллергены.

Это химические, ферментные препараты и продукты грибкового синтеза. Лекарственные препараты - это в основном гаптены, которые становятся истинными аллергенами только при конъюгации с белком-носителем.

Промышленные аллергены.

Это химические и биологические загрязнения среды. Среди химических веществ аллергенами являются: металлы и их соли, пестициды, синтетические полимеры. Они вызывают профессиональные аллергические заболевания.

К инфекционным аллергенам относятся аллергены бактерий, вирусов, грибов, простейших и гельминтов.

Бактериальные аллергены.

Ими могут быть различные составные части бактериальной клетки. Поскольку структура бактериальной клетки сложна и до сих пор остается неясным, какие вещества являются преимущественно аллергенами, то аллергенность отдельных компонентов бактерий может различаться у разных больных.

Вирусные аллергены.

Аллергены вирусов вызывают аллергию замедленного и немедленного типов. Аллергия к вирусам определяется внутрикожным тестированием и тестированием in vitro.

Грибковые аллергены.

В мире известно огромное количество видов грибов, которые способны сенсибилизировать организм человека. Однако стандартные аллергены изготавливают только из 100 видов грибов.

Аллергены гельминтов.

Это аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наиболее аллергенны продукты их личинок по сравнению со взрослой особью.

4.2 Методы диагностики in vivo.

К методам диагностики аллергических заболеваний in vivo относятся:

1. Аллергологический анамнез.

2. Кожные пробы.

3. Провокационные тесты.

4.2.1 Аллергологический анамнез.

На первом этапе диагностики основное значение имеет правильно собранный аллергологический анамнез.

Задачами аллергологического анамнеза являются:

1. Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы.

2. Предположительное выявление этиологически значимого аллергена.

3. Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:

1) наследственная предрасположенность;

2) влияние окружающей среды:

а) климата, погоды, физических факторов;

б) сезонности;

4. Выявление сопутствующей патологии.

5. Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний.

6. Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.).

7. Установление связи обострений с другими заболеваниями (ЖКТ, эндокринной системы, ЦНС).

8. Влияние профессиональных вредностей.

9. Установление связи заболевания с приемом пищи.

10. Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена.

При сборе анамнеза у детей необходимо в первую очередь уделять внимание следующим факторам:

1. Характеру течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации.

2. Наличию внутриутробной гипоксии, что может способствовать ранней сенсибилизации плода.

3. Характеру вскармливания ребенка и диете кормящей матери.

4. Времени введения докормов, прикормов, соков и их объему и кратности.

Анализируя анамнез, важно уточнить время возникновения заболевания, что предположительно может указать на этиологически значимый фактор, а именно: в возрасте 2-3 лет у детей преобладает пищевая аллергия, затем присоединяется бытовая, а к 5-7 годам - пыльцевая, бактериальная.

Таким образом, на первом этапе диагностики можно не только установить нозологическую форму заболевания, но и предположить его этиологию.

4.2.2. Кожные пробы.

Выделяют следующие виды кожных проб:

1. Накожные (капельные, аппликационные и др.).

2. Скарификационные.

3. Тест-уколом (prik-тест).

4. Внутрикожные.

Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного и стадии процесса.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

1) острая фаза аллергического заболевания;

2) обострение сопутствующих хронических заболеваний;

3) острые интеркурентные инфекционные заболевания;

4) туберкулез и вираж туберкулиновых проб;

5) декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;

6) заболевания крови, онкозаболевания, системные и аутоиммунные заболевания;

7) период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

8) судорожный синдром, нервные и психические болезни;

9) беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;

10) возраст до 3 лет;

11) анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе.

Накожные пробы:

1. Капельная проба.

Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам.

Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля, каплю растворителя. Оценивают через 20 минут.

Оценка капельной пробы

---------------------T-----------T-------------------------

Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция кожи

реакции ¦обозначения¦

---------------------+-----------+-------------------------

¦ ¦

отрицательный ¦ - ¦ соответствует контролю

¦ ¦

сомнительный ¦ +- ¦ небольшая гиперемия

¦ ¦

слабоположи- ¦ ¦

тельный ¦ + ¦ гиперемия + зуд

¦ ¦

умеренно ¦ ¦

положительный ¦ ++ ¦ гиперемия + зуд +

¦ ¦ волдырь

¦ ¦

резко ¦ ¦

положительный

¦ +++ ¦ гиперемия + зуд +

¦ ¦ волдырь, везикулы

---------------------+-----------+-----------------------

2. Аппликационная проба.

Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 700 спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена и параллельно марлечку с растворителем. Оценивают через 30 минут.

Оценка кожной аппликационной пробы

---------------------T-----------T-----------------------

Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция кожи

реакции ¦обозначения¦

---------------------+-----------+-----------------------

¦ ¦

отрицательная ¦ - ¦ соответствует контролю

¦ ¦

слабоположительная ¦ + ¦ гиперемия

¦ ¦

положительная ¦ ++ ¦ гиперемия + волдырь

резко

положительная ¦ +++ ¦ гиперемия + волдырь +

везикулы

---------------------+-----------+-----------------------

Скарификационные кожные пробы.

С их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб, причем при высокой сенсибилизации количество аллергена одного наименования ограничено (4-5 серий д/п).

Техника постановки:

Кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01 %, аллергенов и тест контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм.

У детей до пяти лет можно проводить по одной царапине. Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 минут осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 минут оценивают пробы.

Обязательным условием является отрицательный результат с тест контрольной жидкостью и положительный с гистамином.

Оценка скарификационной пробы

------------------T-------------T------------------------

Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция

реакции ¦ обозначения ¦ кожи

------------------+-------------+------------------------

отрицательный ¦ - ¦ соответствует контролю

¦ ¦

сомнительный ¦ +- ¦ гиперемия без волдыря

¦ ¦

слабоположительный¦ + ¦ волдырь до 2-3 мм +

¦ ¦ гиперемия

положительный ¦ ++ ¦ волдырь до 5 мм +

средней степени ¦ ¦ гиперемия

¦ ¦

резко ¦ +++ ¦ волдырь до 5-10 мм +

положительный ¦ ¦ гиперемия + псевдоподии

¦ ¦

очень резко ¦ ++++ ¦ волдырь более10 мм +

положительный ¦ ¦ псевдоподии + гиперемия

------------------+-------------+------------------------

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появлния ложноположительной реакции на тест-контрольную жидкость. Это бывает в тех случаях,когда имеется повышенная чувствительность кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость (фнол).

Ложноположительные реакции на аллергены наблюдаются при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов на механическое воздействие.

Ложноотрицательные реакции на гистамин возможны при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину, при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами. Кроме того, подобный результат можно получить при длительном хранении разведенного гистамина.

Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны:

1) при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли);

2) другом механизме аллергической реакции;

3) неправильном хранении аллергенов;

4) нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно);

5) проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания;

6) приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков.

Тест уколом (Prik-тест).

Этот тест проводится специальным иглодержателем, в который вставляется игла. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

Внутрикожные пробы.

Внутрикожные пробы ставятся главным образом с инфекционными алергенами (бактериальными, грибковыми и другими), при которых скарификационная реакция очень слабая.

С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на спине обрабатывается 70 спиртом, затем туберкулиновым или инмулиновым шприцем вводят 0,02 мл неинфекционного аллергена или 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со скарификационным, то вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании.

Однако внутрикожная проба менее специфична и довольно часто дает ложноположительные результаты; кроме того, она может спровоцировать нежелательные осложнения. Учитывая это количество аллергенов при внутрикожном тетировании не должно превышать 4-5-ти.

Оценка внутрикожной пробы

------------------T-----------T---------------T----------

Результат ¦ Условные ¦Местная реакция¦Реакция

реакции ¦обозначения¦кожи через ¦замедлен-

¦ ¦20 минут ¦ ного типа

через 24-

48 часов

------------------+-----------+---------------+----------

отрицательный ¦ - ¦соответствует соответст-

контролю вует

¦контролю

¦ ¦ ¦

сомнительный ¦ +- ¦задержка расса-¦ слабая

гиперемия

¦ ¦сывания волдыря¦ без

инфильт-

рации

¦ ¦ ¦

слабоположительный¦ + ¦волдырь 4-8 мм ¦ гиперемия

и ин-

¦ ¦окруженный зо- ¦ фильтрат

диамет-

¦ ¦ной гиперемии ¦ ром 5-10

мм

¦ ¦ ¦

положительный ¦ ++ ¦волдырь 9-15мм

¦гиперемия,

инфиль-

средней степени ¦ ¦окруженный зо- ¦ трат

диаметром

¦ ¦ной гиперемии ¦ 11-15 мм

¦ ¦ ¦

резко ¦ +++ ¦волдырь 16-20мм¦

гиперемия,

инфиль-

положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат

диаметром

¦ ¦окруженный зо- ¦ 16-20 мм

¦ ¦ной гиперемии ¦

¦ ¦ ¦

очень резко ¦ ++++ ¦волдырь >20 мм ¦

гиперемия,

инфиль-

положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат

диаметром

¦ ¦лимфангитом и

¦ >20 мм

возможны

¦ ¦везикулами ¦ везикулы

------------------+-----------+---------------+----------

4.2.3 Провокационные тесты.

Провокационные тесты - это более достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования.

В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании.

Назальный тест.

Его проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов, бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.

Ингаляционный тест.

Основными показаниями для проведения ингаляционного теста являются: выявление этиологически значимых аллергенов; оценка эффективности медикаментозного лечения; выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм; определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).

Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4-5-летнего возраста, при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования (бланк учета ингаляционного теста см. прил. табл.4.1).

Подъязычная проба.

Этот тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую под,язычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной - 1/8-1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на коже, чихания, кашля (бланк учета под,язычной пробы см. прил. табл. 4.2).

Оральный тест.

Этот тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из питания исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в рацион питания, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение 1 часа (бланк оценки орального теста см. прил. табл. 4.3).

4.3 Методы диагностики in vitro

В настоящее время довольно широко применяются лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний, т.к. они обладают рядом преимуществ. В частности, можно отметить ряд из них:

1) возможность проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);

2) возможность проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации.

3) выявление поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;

4) возможность иследования при измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании);

5) безопасность для больного, т.к. не вызывает дополнительной сенсибилизации.

6) обследование одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.

В многочисленных руководствах и пособиях можно найти достаточно подробное описание тестов диагностики in vitro.

Мы ограничимся лишь кратким перечнем этих методов: радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE антител к различным аллергенам в сыворотке крови; метод ПРИСТ для определения общего IgE; тест Шелли (прямой, непрямой), тест дегрануляции тучных клеток (тест Шварца), ИФА, реакция лейкоцитолиза, тест повреждения нейтрофилов, РТМЛ, РБТЛ, Е-РОК с аллергенами и др.

Детальное описание современных методов аллергодиагностики in vitro дано в руководстве В.Н.Федосеевой, Г.В.Порядина, Л.В.Ковальчука, А.Н.Чередеева, В.Ю. Когана, 1993.

содержание .. 1 2 3 4 5 ..