НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы, как правило, имеют неизменённый желудочковый комплекс и неполную компенсаторную паузу. Отдельные виды наджелудочковых экстрасистол отличаются по форме экстрасистолической волны Р и ее положению в отношении желудочкового комплекса.

Синусовые экстрасистолы являются результатом внеочередных но силе и времени импульсов возбуждения, исходящих из самого синусового узла.

Синусовые экстрасистолы встречаются редко и их не всегда можно отличить от апериодической синусовой аритмии.

Интервал R—R перед экстрасистолой короче нормальных

Интервал R—R после экстрасистолы равен нормальным

Форма экстрасистолической волны Р' и комплекса QRST' совершенно одинаковая с наблюдаемой с этими показателями у нормальных комплексов

Предсердные экстрасистолы возникают из очага возбуждения в предсердной мускулатуре. У них следующая электрокардиографическая характеристика.

1. Интервал R—R перед экстрасистолой короче нормальных

2. Экстрасистолическая волна Р' преждевременно занимает место. Она деформирована, часто уширена, бифазна, имеет зазубрины, выше или ниже, более заостренная или более плоская, вообще отличается от нормальной волны Р

При раннем появлении экстрасистолы волна Р' наслаивается или полностью сливается с предшествующей волной Т. В таких случаях изменения формы, размера и, особенно, зазубрин этой волны указывают на скрывающуюся в ней экстрасистолическую волну Р'

3. Желудочковый комплекс экстрасистолы (QRST) ввиду обычного пути желудочкового возбуждения остается, как правило, не измененным по форме, одинаковым с нормальными комплексами

4. Интервал R—R после предсердной экстрасистолы длиннее нормального интервала R—R, но сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов. Поэтому послеэкстрасистолический интервал называют „неполной компенсаторной паузой"

Исходящее из эктопического очага возбуждение достигает ретроградно синусового узла и уничтожает образующийся в нем заряд (рис. 52). С этого момента снова начинает образовываться следующий нормальный синусовый импульс. Таким образом, интервал после экстрасистолы становится равным одному нормальному интервалу R—R плюс время, необходимое экстрасистолическому импульсу, чтобы достичь от эктопического очага до синусового узла. Из этого следует, что чем длиннее пауза после экстрасистолы, тем дальше от синусового узла расположен эктопический очаг

Интервал Р'—Q предсердной экстрасистолы тем длиннее, чем дальше расположен эктопический очаг от атриовентрикулярного узла. Когда очаг находится вблизи узла, интервал Р'—Q может быть укорочен.

Когда предсердный эктопический очаг находится далеко от синусового узла и эктопический импульс возникает поздно в диастоле, он достигает синусового узла в то время, когда не может уничтожить уже образовавшийся синусовый заряд. Таким образом наступает полная компенсаторная пауза, как это чаще всего бывает при желудочковых экстрасистолах (см. рис. 67). Когда предсердная экстрасистола очень ранняя, импульс возбуждения достигает атриовентрикулярного узла в относительно рефракторной фазе, и интервал Р'—Q будет удлинен.

Предсердные экстрасистолы из высоко расположенных частей предсердий

Импульс возбуждения направлен вниз, как в норме, ввиду чего экстрасистолическая волна Р' положительна. Волна Р' в aVF положительна, а в aVR — отрицательна

Предсердные экстрасистолы из средних отделов предсердий

Плоские, бифазные, экстрасистолические волны Р'

Предсердные экстрасистолы из низкорасположенных частей предсердий

Импульс возбуждения распространяется в направлении снизу вверх, в результате чего экстрасистолическая волна Р становится отрицательной. Волна Р' в aVF отрицательная, а в aVR — положительная. В отличие от верхнеузловых экстрасистол, интервал Р'—R здесь не укорочен

Предсердные экстрасистолы, возникающие очень рано, застают атриовентрикулярный узел в рефрактерном периоде; импульс возбуждения блокируется и не может проводиться к желудочкам. В результате этого наступает преждевременное сокращение только предсердий

На электрокардиограмме видна изолированная, опережающая по времени и имеющая измененную форму экстрасистолическая волна Р', за которой не следует комплекс QRS. В отличие от частичной атриовентрикулярной блокады экстрасистолическая волна Р' в этом случае возникает преждевременно. Она располагается очень близко к предшествующему сокращению и наслаивается на волну Т

Предсердные экстрасистолы с деформированным, (аберрантным) желудочковым комплексом

Это также ранние предсердные экстрасистолы, при которых проводниковая система в желудочках еще не вполне восстановлена и проведение экстрасистолического импульса в желудочках происходит медленнее и неравномернее. Это приводит к деформации желудочкового комплекса экстрасистолы. Предсердные экстрасистолы с деформированным желудочковым комплексом можно смешать с желудочковыми экстрасистолами, по при последних отсутствует волна Р' и пауза после экстрасистолы полная компенсаторная.

Предсердные экстрасистолы, с изменяющимся по длине пред- и послеэкстрасистолическим интервалом

Различная длина предэкстрасистолических интервалов говорит об отсутствии постоянной стойкой связи по времени („fixed coupling") с предшествующим нормальным синусовым сокращением.

Непрочная связь свидетельствует об изменении места эктопического очага, что присуще органическим экстрасистолам

Отдельные экстрасистолнческие волны Р' отличаются по форме, интервалы Р'—Q различной длины и интервалы Р'—R до и после экстрасистол изменяются по длине. Такие экстрасистолы всегда органического происхождения и их следует рассматривать как состояние, угрожающее переходом в мерцание предсердий

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р' отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее больного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпадающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экстрасистолы.

Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы".

Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.

Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

Волна Р' перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Укороченный интервал Р'—Q меньше 0, 12 секунды при „верхнеузловых" экстрасистолах

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р' отрицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р'—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый' комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р' положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.

Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).

В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется полная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не достигает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

Предсердие и желудочки активируются одновременно. Экстрасистолическая волна Р' сливается с желудочковым комплексом и ее нельзя различить. Желудочковый комплекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

Предсердия активируются ретроградным путем, но позднее желудочков, и поэтому экстрасистолическая волна Р' отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочковый комплекс не изменен, компенсаторная пауза не полная. Волна Р' в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположенная всегда за желудочковым комплексом. Продолжительность интервала R—P' от 0, 10 до 0, 20 секунды

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхнеузловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р'—Q. Экстрасистолическая волна Р' отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

Они встречаются очень редко. Форма желудочкового комплекса не изменена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р' отсутствует, так как экстрасистолический импульс не может распространиться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это создает полную компенсаторную паузу.

В некоторых случаях можно обнаружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. Отличить их от среднеузловых экстрасистол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних неполная

Эктопический очаг при желудочковых экстрасистолах расположен где-то в проводниковой системе желудочков.

Общая электрокардиографическая характеристика

Интервал R—R перед экстрасистолой короче нормальных

Комплекс QRS уширен более 0, 10 секунды, грубо деформирован с зазубринами или расщеплен

Сегмент ST и волна Т расположены в противоположном направлении от самого большого зубца комплекса QRS

Грубо деформированный и расширенный экстрасистолический желудочковый комплекс по форме напоминает желудочковые комплексы при блокаде ножек пучка Гиса. Причиной этого является ненормальный путь проведения эктопического импульса и более позднее активирование одного из желудочков. Тот желудочек, где находится эктопический очаг возбуждения, всегда активируется раньше другого.

Сегмент ST и волна Т патологически изменены вследствие вторично нарушенной ре-поляризации. Обычно они располагаются дискордантно в отношении главного колебания комплекса QRS. Так, при высоком зубце Р волна Т отрицательна и асимметрична, а сегмент ST снижен. При большом зубце S сегмент ST выше нулевой линии, а волна Т положительная, высокая и асимметричная.

Волна Р' отсутствует, так как импульс из эктопического желудочкового комплекса не может распространиться ретроградным путем чрез атриовентрикулярный узел для активирования предсердий. Деятельность синусового узла остается ненарушенной, и предсердия сокращаются под влиянием нормального синусового импульса независимо от экстрасистолического сокращения желудочков. Синусовый импульс порождает положительную волну Р, которая, как правило, сливается с деформированным желудочковым комплексом и ее нельзя различить. Как исключение, можно обнаружить положительную волну Р близко перед или непосредственно за экстрасистолическим желудочковым комплексом.

Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах является результатом того, что внеочередной импульс не проходит через атриовентрикулярный узел и не уничтожает заряда синусового узла (рис. 67). Но, так как очередной синусовый импульс достигает желудочков тогда, когда они охвачены внеочередным сокращением и находятся в рефракторном периоде, желудочки отвечают лишь на следующий синусовый импульс и таким образом суммируется время двух сердечных циклов. Это значит, что сумма интервалов перед и после экстрасистолы равна сумме двух нормальных интервалов R—R

Виды желудочковых экстрасистол в зависимости от локализации эктопического очага в желудочках. Различают два вида желудочковых экстрасистол:

Импульс возбуждения активирует прежде всего левый желудочек и с запозданием, необычным путем вызывает активацию правого. Ввиду этого развивается картина, напоминающая картину блокады правой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях обнаруживают глубокий и широкий зубец S_I положительной, асимметричной волной T_I, высокий, расщепленный и широкий зубец Р_III отрицательную волну Т_III. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (S_I и Р_III) направлены в противоположное направление. Особенно характерно наличие зубца S в I отведении.

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVR и aVF отведениях; глубокий и расширенный зубец S в aVL. В грудных отведениях — высокие и с зазубринами зубцы R, с увеличенным выше 0, 04 секунды внутренним отклонением („intrinsicoid deflection") в V_{1, 2}. Низкие зубцы г с глубокими, уширенными и с зазубринами зубцами S в V_{5, 6}

Импульс возбуждения активирует прежде всего правый желудочек и с запозданием — левый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях обнаруживают высокий, широкий и расщепленный зубец R_I с отрицательной и асимметричной волной Т_I и глубокий, широкий зубец S_III с положительной асимметричной волной Т_III. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (r_i—S_III) направлены в противоположные стороны. Отсутствие зубца S в I отведении является характерным признаком

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVL и глубокий и широкий зубец S в aVF.

В грудных отведениях — глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в V_{1, 2}.

Высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т и увеличение внутреннего отклонения более 0, 05 секунды в v_{5, 6}.

По клиническим признакам нельзя определить, в каком желудочке находится очаг возбуждения экстрасистолы.

Точный топический диагноз желудочковых экстрасистол по стандартным и униполярным отведениям от конечностей иногда невозможно поставить. В этих отведениях картина желудочковых экстрасистол указывает на определенную зависимость от электрической позиции сердца. Грудные отведения дают гораздо более точное представление о месте, где возникают желудочковые экстрасистолы.

Когда главное колебание комплекса QRS положительно в правых грудных отведениях V_{1, 2} и отрицательно в левых грудных отведениях V_{5, 6}, эктопический очаг находится в левом желудочке

Когда главное колебание желудочкового комплекса положительно в левых грудных отведениях V_{5, 6} и отрицательно в правых отведениях V_{1, 2}, эктопический очаг находится в правом желудочке

Импульс возбуждения из сердечной верхушки распространяется в обратном нормальному направлении— снизу вверх, и поэтому во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают расширенные, направленные книзу зубцы S (S_I, S_II и S_III-типа) — конкордантный тип желудочковых комплексов

Экстрасистолы из высоко расположенных частей желудочков

Импульс возбуждения распространяется в нормальном направлении — сверху вниз, вследствие чего во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают высокие, широкие и деформированные положительные зубцы R (R_I, R_II, R_III-тип) — конкордантный тип желудочковых комплексов

Желудочковые комплексы экстрасистол одинаковой формы, мономорфные, так как они порождаются импульсами одного и того же эктопического очага

Желудочковые комплексы экстрасистол различны по форме, так как они создаются несколькими эктопическими очагами, расположенными в различных местах желудочков. Встречаются различные сочетания правожелудочковых и левожелудочковых, желудочковых и предсердных, желудочковых и узловых экстрасистол и т. д. Политопные экстрасистолы являются выражением тяжелого поражения миокарда и указывают на реальную опасность возникновения мерцания желудочков. Прогноз их всегда серьезный

Виды экстрасистол в зависимости от времени и частоты их возникновения

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы

Экстрасистола вставлена в нормальный по времени или слегка удлиненный интервал R—R. При замедленной сердечной деятельности, если экстрасистола появится очень рано, есть достаточно времени, чтобы желудочковая мускулатура вышла из рефракторного периода, в результате чего следующий синусовый импульс вызывает сокращение в нормальном по времени месте. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал Р—Q первого сокращения после экстрасистолы удлинен вследствие известного „утомления" атриовентрикулярного узла. Наличие предсердных интерполированных экстрасистол не установлено.

Желудочковые экстрасистолы, во время относительного рефракторного периода предшествующей систолы

Это очень ранние экстрасистолы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения — так наз. феномен „R-на-Т". Отношение Q—R'/Q —Т в пределах 0, 60—0, 85 указывает на раннее появление экстрасистолы с положительным феноменом "R-на-Т"

Ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз их серьезен. При остром инфаркте миокарда они являются симптомом, угрожающим появлением мерцания желудочков.

Аллоритмия. Экстрасистолическая аллоритмия представляет собой чередование в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами. Обычно аллоритмия является выражением органического поражения миокарда. Экстрасистолическая аритмия встречается чаще аллоритмии при нарушении проводимости. Аллоритмия может быть сочетанием нормальных сокращений с желудочковыми, предсердными или узловыми экстрасистолами. Чаще всего наблюдается экстрасистолическая бигеминия, имеющая самое большое значение для клиники.

После каждого нормального сокращения наступает экстрасистола. Бигеминия является характерным признаком интоксикации препаратами наперстянки. Очень редко она бывает выражением вегетативной дистонии

После каждых двух нормальных сокращений следует одна экстрасистола.

Другим вариантом тригеминии является нарушение ритма, при котором после каждого нормального сокращения наступает по две экстрасистолы. В таком случае, в сущности, речь идет о групповой экстрасистолии, которая, как правило, указывает на поражение миокарда

После каждых трех нормальных сокращений следует одна экстрасистола. Другой вариант: каждое нормальное сокращение чередуется с группой из трех экстрасистол. Такая разновидность всегда является выражением органического поражения миокарда

Когда несколько экстрасистол следуют одна за другой, говорят о залповых или групповых экстрасистолах. Чаще всего они бывают желудочковыми, но могут быть и предсердными или узловыми. Появляются они группами из двух, трех или большего числа экстрасистол. Прогноз при их наличии всегда серьезный, так как они указывают на высокую степень возбудимости миокарда и вызывают реальную опасность перехода в мерцание желудочков

Желудочковые экстрасистолы с изменяющимся по длине интервалом перед или после экстрасистолы

Как правило, интервал между экстрасистолой и предшествующим нормальным сокращением не изменяется („fixed coupling"). Изменения интервалов перед или после экстрасистол характерны для экстрасистол органического происхождения

Желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям

Они встречаются редко. Внеочередной желудочковый импульс переходит через атриовентрикулярный барьер и ретроградным путем возбуждает предсердия. Непосредственно после уширенного желудочкового комплекса экстрасистолы находится отрицательная экстрасистолическая волна Р' и после нее следует полная компенсаторная пауза

Постэкстрасистолическое изменение сегмента ST и волны Т

В некоторых случаях наблюдается сразу после экстрасистолы депрессия интервала ST и снижение, вплоть до негативирования волны Т — выражение экстрасистолической ишемии миокарда. Такие изменения чаще наступают при наличии коронарного атеросклероза

Желудочковые экстрасистолы и инфаркт миокарда

Желудочковые экстрасистолы в некоторых случаях могут характеризоваться более отчетливо и более категорично прямыми ЭКГ-признаками инфаркта миокарда, чем обычные синусовые комплексы. Это касается также и случаев инфаркта и блокады левой ножки пучка Гиса

Значение имеет наличие QR-морфологии экстрасистол, зарегистрированных в отведениях над поверхностью эпикарда левого желудочка—¥V_4—6 I, aVL.

Диагноз и дифференциальный диагноз экстрасистолической аритмии. В большинстве случаев диагноз экстрасистолической аритмии не вызывает затруднения и ставится только на основании физикальных методов исследования. Диагноз ставят при одновременной аускультации, пальпации пульса и наблюдении за шейными венами. При частых экстрасистолах и сочетании экстрасистолии с другими нарушениями ритма очень трудно поставить правильный диагноз лишь при помощи физикальных методов исследования. Большие трудности возникают и при наличии ранних, „бесплодных" экстрасистол, определяемых по пульсу как „ложная брадикардия", и в случаях с выскакивающими сокращениями, появляющимися в паузе блокированных предсердных экстрасистол или во время компенсаторной постэкстрасистолической паузы.

Отличие наджелудочковых от желудочковых экстрасистол при физикальном исследовании основывается на разнице в продолжительности компенсаторной паузы, но это не всегда является надежным признаком.

При диагностике экстрасистолии необходимо отличать ее от других нарушений ритма и ставить этиологический диагноз — важное условие правильного лечения.

Экстрасистолическую аритмию можно принять за:

· Абсолютную аритмию при мерцании или трепетании предсердий Синусовую аритмию

· Частичную атриовентрикулярную блокаду с выпадением желудочковых сокращений

· Парасистолию и интерференцию с диссоциацией и др.

При помощи только физикальных методов исследования трудно отличить частые экстрасистолы от абсолютной аритмии желудочков, особенно от ее брадикардитической формы.

Сочетание полной аритмии с экстрасистолией еще больше затрудняет точную оценку. Все же при продолжительном и тщательном выслушивании можно установить, что длинным диастолическим паузам при полной аритмии не предшествуют преждевременные и опережающие по времени сокращения. Кроме того, после физического усилия полная аритмия всегда более четка, тогда как экстрасистолы в некоторых случаях могут уменьшаться по числу или исчезать.

Отличие апериодической синусовой аритмии, редко наблюдаемой в практике, от экстрасистолии обычно проводится электрокардиографически.

Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых сокращений может вызвать нарушение ритма, напоминающее экстрасистолию, ввиду наличия длинных диастолических пауз. Однако при атриовентрикулярной блокаде этим длинным паузам не предшествует преждевременное сокращение сердца и отсутствует изменение силы сердечных тонов. Частичная блокада в соотношении 3:2 и 4:3 похожа на экстрасистолическую бигеминию, соответственно тригеминию.

Сказанное выше показывает, что для точного диагноза экстрасистолии всегда необходимо провести и электрокардиографическое исследование.

Этиологический дифференциальный диагноз экстрасистолии играет важную роль, но в некоторых случаях его очень трудно выполнить. Прежде чем приступить к более точному нозологическому, соотв. этиологическому анализу, важно с практической точки зрения решить, идет ли речь об экстрасистолах функционального или органического генеза. Их отличие не всегда легко осуществить и оно должно основываться на полном клиническом, лабораторном и инструментальном исследовании больного.

Основная ошибка заключается в том, что ищут надежные критерии для этиологического различия экстрасистол только на электрокардиограмме.

Существуют следующие характерные особенности функциональных и органических экстрасистол, имеющие определенное практическое значение:

Большая часть перечисленных выше признаков имеет относительное диагностическое значение и часто продолжительное наблюдение за больным способствует постановке правильного диагноза.

В практике можно руководствоваться следующей схемой этиологических факторов экстрасистолических аритмий:

Коронарный атеросклероз — чаще в возрасте старше 50 лет Воспалительные процессы в миокарде и рубцы после миокардита Гемодинамическая нагрузка сердца при клапанных пороках, гипертонии

Интоксикации — главным образом препаратами наперстянки, профессиональными ядами

Очаговые инфекции Эндокринные расстройства

Рабочая проба на велоэргометре играет важную роль в оценке экстрасистолической аритмии. Частые и политопные желудочковые экстрасистолы во время велоэргометрии у больных коронарной болезнью и, особенно, у перенесших инфаркт миокарда имеют плохой прогноз и требуют лечения антиаритмическими средствами (рис. 85).

85. Рабочая проба на велоэргометре. Электрокардиографическая запись проведена во время нагрузки 150 вт. Устанавливается появление частых, сгруппированных желудочковых экстрасистол (*).

Современная аппаратура с небольшими портативными магнитофонами позволяет делать ЭКГ-записи на магнитную ленту круглосуточно, во время различной физиологической активности — во время работы, при психическом напряжении, дефекации, но время полового акта, во сне. При помощи такой динамической электрокардиографии получают самые точные впечатления о частоте и характере экстрасистолической аритмии и определяют показания и результаты продолжительного противоаритмического лечения (рис. 86).

86. Запись электрокардиограммы на магнитной ленте во время незначительных физических усилий. Налицо частые, политопные и группированные желудочков ые экстрасистолы, наблюдаемые у мужчины 61 г. с ишемической болезнью сердца, требующей длительного лечения прокаинамидом, хинидином или бета-блокаторами.

Лечение экстрасистолической аритмии. Независимо от вида и этиологии экстрасистолии, при лечении их необходимо соблюдать ряд условий.

Режим, диета, регулирование условий труда и быта, гидротерапия

Избегать переутомления и нервно-психических перенапряжений

Обеспечить спокойную домашнюю и профессиональную обстановку

Проводить больше времени на чистом воздухе

Занятия спортом, экскурсии, использование местных и общих курортов

Запрещать алкоголь, никотин, кофе, крепкий чай

Рекомендуется смешанная пища с преобладанием молочно-растительных продуктов

Борьба с метеоризмом, запорами и ожирением

Достаточный сон и правильное чередование отдыха с физическими усилиями

Психотерапия — правильный подход врача

Гидротерапия — хвойные ванны, обливание прохладной водой, обтирания, циркулярный душ

Исправление метаболических и циркуляторных расстройств, предрасполагающих к возникновению экстрасистол — ацидоз, гипоксемия, шок, декомпенсация сердца, острые и хронические инфекции

Лечение седативными лекарственными средствами почти всегда бывает полезным. Чаще всего используют:

Транквилизаторы — мепробамат (транквилан, гистазин), гидроксизин (невролакс, атаракс), диазепам (реланиум, валиум), хлордиазепоксид (либриум, дизепин)

Барбитураты — люминал 3 раза в день по 0, 015—0, 03 г Бром (1—3% раствор), валериана.

Большая часть больных с экстрасистолами, особенно функционального генеза, не нуждается в медикаментозном лечении.

Специфическое противоаритмическое лечение проводится:

Специфическое противоаритмическое лечение необходимо только при экстрасистолах, включая и экстрасистолы функционального генеза, при наличии следующих показаний:

Экстрасистолы, сопровождаемые значительными субъективными ощущениями, нарушением сна и самочувствия больного Частые экстрасистолы и экстрасистолическая аллоритмия Экстрасистолы, угрожающие возникновением мерцания предсердий или желудочков

Экстрасистолы при свежем инфаркте миокарда Экстрасистолы у больных, перенесших инфаркт миокарда Экстрасистолы, вызывающие выраженные расстройства гемодинамики

Медикаментозное лечение экстрасистолической аритмии трудная и еще не вполне разрешенная проблема, несмотря на наличие большого числа противоаритмических средств.

Хинидина сульфат является основным лекарственным средством при лечении экстрасистолической аритмии. Он действует как на предсердные, так и на желудочковые экстрасистолы. Лечение всегда следует начинать хинидином, если нет противопоказаний к его применению. После назначения пробной дозы 0, 10 г прописывают по 0, 20—0, 30 г 4—5 раз в сутки. Эффективная доза варьирует между 1—1, 5 г, но имеются значительные индивидуальные колебания. При необходимости лечение может длиться месяцами. Токсические проявления при применении хинидина в дозе менее 1 г встречаются очень редко. В последние годы предпочитают хинидиновые препараты пролонгированного действия (бисульфат хинидина, глюконат хинидина) в дозе 0, 40—0, 60 г 2 раза в сутки, утром и вечером. Неудовлетворительные результаты очень часто вызваны назначением малых доз хинидина. Хинин как противоаритмическое средство, уже не применяется.

Прокаинамид (новкаинамид, пронестил). При непереносимости, наличии противопоказаний и при отсутствии эффекта хинидина следует применять Прокаинамид, который занимает второе место по эффективности при экстрасистолической аритмии. Считают, что Прокаинамид более действен при желудочковых, чем при наджелудочковых экстрасистолах. Его назначают в начальной дозе 0, 75 г (3 драже) и затем через каждые 4—6 часов по 0, 50 г. По достижении эффекта дозу постепенно снижают до 0, 50 г, 3—4 раза в день. Поддерживающая эффективная доза, значительно колеблющаяся индивидуально, равна примерно 1—1, 5 г в сутки. Сочетание хинидина с прокаинамидом в соответственно более низких дозах считается подходящим.

Бета-блокаторы (пропранолол, окспренолол, алпренолол) применяют тогда, когда хинидин и прокаинамид не дали эффекта. Наш опыт показывает, что действительно имеются случаи, когда основные лекарственные средства не дали результата, а продолжительное лечение бета-блокаторами снижает частоту экстрасистол. Оценка результатов при лечении экстрасистолической аритмии бета-блокаторами еще не закончена. Появление новых препаратов, обладающих более слабым кардиодепрессивным действием, делает бета-блокаторы подходящим средством во многих случаях экстрасистолической аритмии. Они особенно полезны при непереносимости хинидина и прокаинамида, при выраженной симпатикотонии, экстрасистолии при физических усилиях, психо-эмоциональных воздействиях и коронарном атеросклерозе с грудной жабой. Предпочитаются препараты группы окспренолола (тразикор), алпренолола (аптин) и соталола, обладающие более слабым кардиодепрессивным действием, чем пропранолол (индерал). Наш опыт применения алпренолола показывает, что длительное применение его в дозе 50—100 мг 3 раза в день не связано с риском возникновения опасных побочных явлений. Уместно комбинировать бета-блокаторы с препаратами наперстянки, особенно у больных с органическим заболеванием сердца. Сочетание бета-блокаторов с хинидином оказалось эффективным при некоторых трудных для лечения случаях. Оба медикамента назначают отдельно в сравнительно более низких дозах — хинидина сульфат 3 раза в день по 0, 10—0, 20 г и нропранолол 3—4 раза в день по 25 мг.

Гликозиды наперстянки — эффективное средство для лечения наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, особенно при наличии органического заболевания сердца. Давно известна очень популярная комбинация Венкебаха (Fol. Digitalis titr. 0, 05, Strychnini nitrici 0, 001, Chinidini sulfurici 0, 10) 3 раза в день по одной таблетке. В настоящее время предпочитают назначать отдельно хинидин (или прокаинамид) и наперстянку. Уместно прописывать низкие дозы наперстянки продолжительное время без перерыва или с однодневным интервалом в неделю — Digitaline Nativelle 5 капель вдень, Digoxin I табл. (11 капель) 0, 25 мг в день, Lanatigen С (изоланид, цедиланид) 3 раза в день по 1 табл. (11 капель). Когда при лечении экстрасистолической аритмии хинидин и прокаинамид оказываются неэффективными, уместно прибавить к ним и препарат наперстянки! Подходящим является сочетание хинидина по 0, 20 г 3—4 раза в день с дигоксином 0, 25 мг (1 табл. или 11 капель) раз в день на протяжении недельи месяцев. Экстрасистолы при сердечной недостаточности лечат оптимальной дигитализацией до достижения полной компенсации при одновременной коррекции дефицита калия.

Дифенилгидантоин (дифенин, дилантин, эпанутин, фенхидан) представляет собой средство выбора при лечении наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при интоксикации препаратами наперстянки. Его применяют и при недигиталисовых экстрасистолах, когда хинидин и прокаинамид оказались неэффективными или были противопоказаны. Небольшие побочные явления и хорошая переносимость делают его подходящим средством продолжительного перорального лечения экстрасистолической аритмии. Эффективная пероральная доза — 100—200 мг, 3—4 раза в день. При частых экстрасистолах, связанных с острыми состояниями, инфарктом миокарда, катетеризацией и др. , дифенилгидантоин применяют внутривенно или внутримышечно в дозе 125—250 мг под контролем ЭКГ и давления крови.

Аймалин (тахмалин, гилуритмал) показан как при желудочковой, так и при наджелудочковой экстрасистолии. Лечение начинают с 2 драже 4—6 раз в день (400—600 мг). После наступления эффекта суточную дозу постепенно снижают до 1—2 драже (50—100 мг) 3 раза в день. Эту дозу можно принимать продолжительное время. Место аймалина при продолжительном лечении экстрасистолической аритмии еще не уточнено достаточно. По-видимому, самой частой причиной неудовлетворительных результатов при лечении аймалином является плохое всасывание этого препарата в желудочно-кишечном тракте. Битартрат аймалина (неогилуритмал) в дозе 1/2—1 табл. 3—4 раза в день имеет перспективы более надежного средства перорального лечения. В практике аймалин назначают в редких случаях, когда основные противоаритмические средства оказались неэффективными или противопоказаны. Сочетание малых доз хинидина с аймалином, по-видимому, оправдано. При угрожающих состояниях с политопными экстрасистолами во время операции на сердце, при катетеризации или инфаркте миокарда аймалин можно вводить внутримышечно или медленно внутривенно в дозе по 1 ампуле и 50 мг.

Верапамил (изоптин) является антагонистом ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме миокардной клетки. Он вызывает коронарорасширяющий эффект и имеет незначительные побочные явления при пероральном приеме. Верапамил подходящее средство для продолжительного лечения частых наджелудочковых экстрасистол, угрожающих возникновением мерцания и тахикардии предсердий, особенно при наличии коронарной недостаточности. По некоторым наблюдениям верапамил полезен и при лечении желудочковых экстрасистол. Применяется он в дозе 40 до 120 мг 3 раза в день.

Хлорид калия и калиево-магниевый аспарагинат (панангин, тромкардин) эффективное средство при лечении токсической дигиталисовой экстрасистолии. Хлорид калия применяют в дозе 2—3 г 3—4 раза в день. Калий следует назначать во всех случаях экстрасистол, когда подозревается наличие или ожидается развитие гипокалиемии.

Апринидин — новое противоаритмическое лекарство, которое в средней дозе 100 мг в день, перорально, дает хороший результат при продолжительном лечении экстрасистолической аритмии.

Лечение экстрасистол различной этиологии

Неврогенная экстрасистолия. Основное значение при ее лечении имеют нормализация условий труда и быта, психотерапия и успокаивающие средства. Применение специальных противоаритмических средств, как правило, излишне. Только в редких случаях очень частых экстрасистол, сопровождаемых сильными субъективными ощущениями, необходимо назначать хинидин, прокаинамид или бета-блокаторы. Экстрасистолы в состоянии покоя при выраженной ваготонии и брадикардии требуют лечения атропином. Экстрасистолы, появляющиеся при ортостатическом положении тела и при проявлениях симпатикотонии или синусовой тахикардии, требуют лечения бета-блокаторами и (или) симпатиколитиками (гидергин, беллергамин).

Рефлекторные экстрасистолы вызывают необходимость в проведении лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек и желчного пузыря, устранения запоров и метеоризма. Нужно избегать потребления газированных напитков, быстрой еды и переедания, вызывающих образование газов. Уместно назначить активированный уголь. Редко приходится проводить специальное противоаритмическое лечение.

Экстрасистолы при коронарном атеросклерозе. При лечении их назначается диета с ограничением калорий и жиров животного происхождения, применяются коронарорасширяющие средства (прениламин, антистенокардин, гидрохлорид папаверина, эритролтетранитрат) и при необходимости препараты гипохолестеринемического действия — атероид, атромид, атромндин, липомид. При наличии стенокардии наиболее подходяща комбинация нитритов пролонгированного действия с бета-блокаторами. При упорных и частых экстрасистолах, особенно у больных со старым инфарктом миокарда, оправдано продолжительное назначение хинидина, прокаинамида или бета-блокатора.

Экстрасистолы при воспалительных заболеваниях миокарда. Проводится лечение основного заболевания и санирование очаговой инфекции. В каждом отдельном случае определяется необходимость применения антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и пирамидона. В случаях очень частых, залповых и политопических экстрасистол, хотя и редко, приходится назначать противоаритмические средства.

Экстрасистолы при декомпенсации сердца. Проводится оптимальная дигитализация и назначается хлорид калия. Салуретики ограничивают. Уместно назначать диуретические средства, угнетающие выведение калиевых ионов — спиронолактон, триамтирен. Хинидин и бета-блокаторы противопоказаны. Допустимо применение лидокаина, дифенилгидантоина и аймалина.

Экстрасистолы при легочных заболеваниях и легочной недостаточности вызывают необходимость проведения лечения кислородом, бронхоспазмолитическими средствами, антибиотиками, сульфаниламидами, в проведении дыхательной гимнастики. Бета-блокаторы, за исключением практолола, противопоказаны.

Экстрасистолы при гипертонической болезни следует лечить гипотензивными, коронарорасширяющими средствами и бета-блокаторами.

Экстрасистолы при гормональных расстройствах требуют лечения тиреотоксикоза, овариальной дисфункции, климакса. При беременности противопоказано назначение хинидина.

Лечение экстрасистол при инфаркте миокарда и экстрасистол при интоксикации препаратами наперстянки описано в соответствующих главах.