поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 ..
НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ СЕРДЦА
Синусовый ритм — это нормальный ритм сердца, при котором электрические сердечные импульсы создаются в синусовом узле, распространяются через предсердия, атрио-вентрикулярный узел и желудочки, вызывая сокращения сердца.
Электрокардиографические критерии нормального синусового ритма
1. Волна Р синусового происхождения, т.е. нормальной формы и с нормальной электрической осью (ар) 2. Постоянный и нормальный интервал Р—R 0,12—0,22 секунды 3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении 4. Частота 60—100 в минуту 5. Правильный ритм — равные друг другу (постоянные) Р—Р, соотв. R—R интервалы
Синусовая волна Р всегда положительна во II и отрицательна в aVR отведении. Ее электрическая ось во фронтальной плоскости, определенная треугольником Эйнтховена или шестиосевой системой, находится в нормальных границах — для взрослых от 0 до +90°. В других отведениях синусовая волна Р может быть положительной, двухфазной, изоэлектрической и иногда отрицательной. Это зависит от электрической позиции сердца. При вертикальной электрической позиции синусовая волна Р очень низкая, изоэлектрическая или двухфазная в I, отрицательная в AVL и aVR и положительная во II, III и aVF отведениях, с электрической предсердной осью (ар) около +90°. При горизонтальной электрической позиции синусовая волна Р очень низкая, изоэлектрическая или двухфазная в aVF, отрицательная в III, aVR и положительная в I, II и aVL отведениях, с электрической предсердной осью (АР) около 0°. У молодых людей с астеническим телосложением волна Р часто бывает отрицательной в aVL, а у пожилых — она часто отрицательна в III отведении. При индифферентной электрической позиции синусовая волна Р положительна в I, II, III, aVL и aVF отведениях с электрической предсердной осью между +30 и +60°. В правых грудных отведениях V1 и V2 синусовая волна Р часто бывает двухфазной, с ± формой, но иногда она преимущественно или только положительная, или только отрицательная. В остальных прекардиальных отведениях синусовая волна Р положительна, но, хотя и редко, бывают исключения из этого правила. Форма и электрическая ось синусовой волны Р могут быть значительно изменены при различных патологических состояниях предсердий — левопредсердная гипертрофия (митральная Р волна), правопредсердная гипертрофия (легочная Р волна), инфаркт предсердия и др. Независимо от этого, основное правило, согласно которому синусовая волна Р положительная во II и отрицательная в aVR отведении, сохраняет свою силу во всех случаях, в том числе и тогда, когда налицо предсердная патология. Синусовый ритм характеризуется постоянным и нормальным интервалом Р—R в границах для взрослых от 0,12 до 0,22 секунды. Вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс QRS—Т. Форма волны Р постоянна в каждом отведении и не изменяется и при продолжительном прослеживании ЭКГ. Исключение составляют только изменения волны Р в связи с фазами дыхания, которые наиболее сильно выражены во II, III и aVF отведениях. Поэтому оценивать форму волны Р следует по ЭКГ-записи, выполненной при задержке дыхания. В состоянии покоя у взрослых частота нормального синусового ритма находится в пределах между 60 (R—R=1 секунде) и 100 (R—R=0,6 секунды) в минуту. Нормальный синусовый ритм правильный и интервалы Р—Р (соотв. R—R) имеют одинаковую продолжительность. Иногда обнаруживают небольшую неправильность нормального синусового ритма. В таких случаях разница между самым длинным и самым коротким интервалом Р—Р (соотв. R—R) не превышает 0,16 секунды. Если эта разница больше 0,16 секунды, считается, что налицо синусовая аритмия или другая причина нарушения правильного синусового ритма — отказ синусового узла, синоаурикулярная блокада. Желудочковый комплекс QRS при нормальном синусовом ритме имеет нормальную форму и продолжительность. Исключение составляют случаи, когда имеется желудочковая аберрация или блокада ножек пучка Гиса, которые дают уширенный и деформированный комплекс QRS. Нормальный синусовый ритм часто сочетается с различными нарушениями ритма и проводимости.
НАРУШЕНИЯ В ОБРАЗОВАНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ
НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА В СИНУСОВОМ УЗЛЕ (НОМОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА)
Сюда относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, отказ синусового узла («sinus arrest»), синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная асистолия предсердий. Синоаурикулярная блокада будет рассмотрена в главе о нарушениях проводимости.
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом, когда водителем сердечного ритма является синусовый узел. Синусовая тахикардия в состоянии покоя редко превышает 150—160 сокращений в минуту. Во время максимальной физической нагрузки у здоровых молодых людей синусовая тахикардия может достичь 190—200 в минуту.
Механизм
Чаще всего наблюдается сочетание перечисленных выше факторов. Синусовая тахикардия является одним из наиболее важных, физиологических механизмов повышения минутного объема сердца. Повышение тонуса симпатического нерва может быть результатом понижения артериального давления, что раздражает барорецепторы в каротидном синусе и дуге аорты. Этот механизм в то же время понижает тонус парасимпатического нерва. Гипоксия, нервное напряжение и физические усилия повышают тонус симпатического нерва и продукцию катехоламинов. Повышенное давление в правом предсердии при недостаточности сердца вызывает синусовую тахикардию посредством рефлекса Бейнбриджа (см. Регуляция сердечного ритма). Повышение температуры тела также вызывает учащение сердечной деятельности. При синусовой тахикардии проведение импульсов возбуждения через предсердия и атриовентрикулярный узел происходит нормально. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются координирование. Гемодинамика. Тахикардия укорачивает диастолу и создает неблагоприятные условия для работы сердца. Несмотря на то, что при тахикардии до 150 ударов в минуту дебит сердца и коронарный кровоток обычно увеличиваются, сердце потребляет больше кислорода и расходует больше энергии, в результате чего коэффицент полезного действия уменьшается. Резервы кислорода в коронарных капиллярах снижаются, что создает условия для возникновения относительной коронарной недостаточности, особенно при наличии коронарного атеросклероза. При поражении миокарда синусовая тахикардия может вызвать или углубить имеющуюся сердечную недостаточность.
Этиология
Для практики наиболее важными заболеваниями, вызывающими синусовую тахикардию, являются:
Невроз Тиреотоксикоз Сердечная недостаточность Ревмокардит Неревматические миокардиты и токсикоинфекционные поражения миокарда Митральный стеноз Аортальная инсуффициенция Бактериальный эндокардит Экссудативный и адгезивный перикардит Инфаркт миокарда Хронические легочные заболевания, хроническое легочное сердце с легочной или легочно-сердечной недостаточностью Эмболия легких Шок, коллапс, острая потеря крови Легочный туберкулез Очаговая инфекция Анемии с гемоглобином ниже 50%
Синусовая тахикардия чаще всего встречается у людей со здоровым сердцем. Большая часть экстракардиальных тахикардий — это неврогенные тахикардии, являющиеся результатом первичных функциональных нарушений в коре мозга и подкорковых узлах и нарушенного равновесия тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической и ослаблением парасимпатической иннервации. Иногда имеет место врожденная особенность. Патологическими состояниями, вызывающими нередко синусовую тахикардию, являются гиперкинетические состояния с повышенным минутным объемом (нейро-циркуляторная астения, тиреотоксикоз, анемия, бери-бери), застойная сердечная недостаточность, ревмокардит, свежий инфаркт миокарда и хронические легочные заболевания.
Клиническая картина
Субъективные симптомы Обычно отсутствуют или незначительны — сердцебиение, чувство тяжести или боли в сердечной области
Объективные симптомы Постепенное начало и конец Правильный ритм с частотой сердечной деятельности 100—150 в минуту Замедление при раздражении блуждающего нерва — нажим на каротидный синус или глазные яблоки, опыт Вальсальвы Влияние на частоту сердечной деятельности — ускорение при раздражении симпатического нерва — после физических усилий, вставания, эмоций, атропина Усиленный или расщепленный первый тон Ослабленный второй тон Маятникообразный ритм или эмбриокардия
Степень субъективных симптомов определяется основным заболеванием и порогом раздражения нервной системы. При коронарном атеросклерозе тахикардия может вызвать стенокардию или ускорить и углубить имеющуюся сердечную недостаточность. Первый тон может быть усиленным вследствие более быстрых и энергичных сокращений желудочков и уменьшенного их наполнения, ввиду укорочения диастолы. В некоторых случаях первый тон расщеплен. Сила второго тона при выраженных тахикардиях ослабевает из-за уменьшения ударного объема и силы, с которой захлопываются полулунные клапаны. При синусовой тахикардии с более высокой частотой продолжительность диастолы почти выравнивается с систолой. О маятникообразном ритме говорят в тех случаях, когда при почти одинаковой продолжительности системы и диастолы сила I и II тона почти одинаковая. При эмбриокардии продолжительность систолы и диастолы одинакова, но первый тон сильнее второго. Синусовая тахикардия создает условия для возникновения так наз. суммарного галопа, при котором тон галопа является результатом сливания предсердного тона с третьим тоном. При синусовой тахикардии существующие уже раньше шумы могут стать более слабыми или полностью исчезнуть, что затрудняет в ряде случаев постановку диагноза основного сердечного заболевания.
Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии 1. Волна Р синусового происхождения с нормальной электрической предсердной осью (ар), положительная во II и отрицательная в aVR-отведении 2. Постоянный и нормальный интервал Р—R с продолжительностью 0,12—0,22 секунды 3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении 4. Частота выше 100 (101—160, в минуту. Продолжительность Р—Р (соотв. R—R) интервалов меньше 0,60, секунды 5. Правильный или слегка неправильный ритм с разницей между самым длинным и самым коротким Р—Р (соотв. R—R) интервалом меньше 0,16 секунды Синусовая тахикардия может сочетаться с синусовой аритмией. Тогда ритм неправильный и разница между самым длинным и самым коротким интервалом Р—Р (соотв. R—R) более 0,16 секунды.
Синусовая тахикардия Укороченные интервалы R—R менее 0,60 секунды — за счет укороченных диастолических интервалов Т— Р. После каждой волны Р следует комплекс QRS. Предсердия и желудочки сокращаются координирование. Волна Р синусового происхождения, интервал Р—R имеет нормальную продолжительность и одинаков во всех комплексах. Ритм правильный, т.е. интервалы Р—Р (соотв. R—R) равны друг другу
При высокочастотной синусовой тахикардии волны Т и Р приближаются и могут слиться. В таких случаях трудно отличить синусовую тахикардию от предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии
После нажима на каротидный синус сердечная деятельность постепенно замедляется и волны Р можно распознать
Высокие волны Р и Т и (или) U — выражение симпатикотонического возбуждения
Тахикардиальная депрессия интервала ST с низкой, а иногда даже отрицательной волной Т При умеренной тахикардии интервал ST и волна Т не изменяются. Снижение интервала ST встречается при продолжительных и высокочастотных тахикардиях.
Характеристика тахикардиального снижения интервала ST
Тахикардиальное снижение интервала ST вызвано: а. Симпатикотоническим воздействием на реполяризацию б. При умеренной тахикардии с высокими волнами Р, волна Т предсердной реполяризации увеличена и наслаивается на интервал ST, вызывая его снижение в. Субэндокардиальной ишемией в связи с тахикардией Снижение интервала ST редко превышает 1 мм, проходит косо кверху и не снижается, идя к волне Т. Снижение охватывает преимущественно начальную часть сегмента ST и называется типом J Изоэлектрическая линия должна учитываться по отрезку PQ Дифференциальный диагноз. При наличии тахикардии нужно решить, касается ли вопрос синусовой или эктопической тахикардии и, если она синусовая, то определить, вызвана ли она поражением сердца или имеет внесердечное происхождение. Эктопические тахикардии, которые могут симулировать синусовую тахикардию: 1. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии. 2. Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1. 3. Мерцание предсердий с большой частотой желудочковых сокращений. 4. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Дифференциально-диагностические критерии
Следует иметь в виду, что при некоторых эктопических тахикардиях, таких как трепетание предсердий, узловая и желудочковая пароксизмальная тахикардии, может наблюдаться и относительно малая частота сокращений желудочков — 120—100 в минуту и наоборот, при синусовой тахикардии, хотя и очень редко, частота может быть 180 и более в минуту. При неврогенных тахикардиях нет анамнестических, физических, рентгенологических и ЭКГ-данных о заболевании сердца, а налицо симптомы, встречающиеся при неврозах. Во многих случаях лишь длительное наблюдение способствует постановке правильного диагноза.
Лечение
Лечение основного заболевания имеет решающее значение Запрещены: чай, ксфе, никотин, алкоголь, пикантная пища, переедание, симпатомиметики Экстракардиальные синусовые тахикардии (неврогенные) Психотерапия и седативные средства — небольшие дозы люминала, транквилизаторы и невролептики: мепробамат (транквилан, дистазин), диазепам (валиум, реланиум, седуксен), опипрамол (инсидон) Санация очаговых инфекций Бета-блокаторы — пропранолол (обсидан, индерал) или оксипренолол 3 раза по 20 мг, алпренолол (аптин) 3 раза по 50—100 мг, приндолол (вискен) 3 раза по 5 мг Резерпин — 3 раза в день по 0,1 мг Верапамил (изоптин) — 3 раза в день по 40 и более мг Спартеина сульфат (депазан) — 3 раза в день по 30 и больше мг Кардиальные синусовые тахикардии с сердечной недостаточностью Оптимальная дигитализация и салуретики Лечение основного патологического процесса Хинидин и прокаинамид не подходят для лечения синусовых тахикардий. Бета-блокаторы — средство выбора при упорной синусовой тахикардии функционального происхождения, гипертиреоидизме и вазорегуляторной астении с идиопатически повышенным минутным объемом, без данных на органическое заболевание сердца и без сердечной недостаточности. Предпочитаются бета-блокаторы группы оксипренолола, практолола и приндолола. Препараты наперстянки показаны только при сердечной недостаточности. Прогноз синусовой тахикардии зависит от основного заболевания, но, в принципе, он не плохой.
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
Синусовая брадикардия представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Водителем сердечного ритма остается синусовый узел. Синусовая брадикардия реже бывает меньше 40 ударов в минуту. При частоте меньше 30 ударов в минуту с большой вероятностью можно считать, что брадикардия не синусовая.
Механизм
Синусовая брадикардия чаще всего бывает результатом нарушенной вегетативной иннервации и гораздо реже непосредственного повреждения клеток синусового узла. Проведение импульсов через предсердия и атриовентрикулярный узел происходит нормально. Предсердия и желудочки активируются и сокращаются координированно. Гемодинамика. Обычно гемодинамические нарушения отсутствуют. Виду удлиненной диастолы наполнение сердца увеличено и ударный объем больше. Лншь очень сильно выраженная брадикардия может привести к уменьшению минутного объема до степени, вызывающей ишемию мозга с явлениями синкопе.
Этиология
Наиболее важные для практики этиологические факторы синусовой брадикардии Физиологическая синусовая брадикардия у здоровых людей, спортсменов, занятых физическим трудом лиц, при страхе, эмоциях, холоде Невроз Заболевания центральной нервной системы и лабиринта Интоксикация препаратами наперстянки Отравления опиатами Микседема Инфекционные и послеинфекционные воздействия Коронарный атеросклероз с дегенеративным ишемическим повреждением синоаурикулярного узла у пожилых людей Ревмокардит и другие миокардиты Инфаркт миокарда, особенно свежий — задний или предсердный Сверхчувствительный каротидный синус Брюшные колики Острый нефрит При шоке и гипертонических кризах При анестезии и гипотермии
При коронарном атеросклерозе с или без инфаркта миокарда синусовая брадикардия может быть выражением дегенеративного ишемического поражения синусового узла. В некоторых из этих случаев она предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий и, по-видимому, увеличивает опасность внезапной смерти.
Клиническая картина
Субъективные симптомы Обычно отсутствуют. Иногда депрессия, прекордиальные боли, сердцебиение, головокружение, обморок, диспноэ Объективные симптомы Правильный ритм с частотой менее 60 ударов в минуту Постепенное начало Изменчивость частоты сердечной деятельности: замедление при раздражении блуждающего нерва — нажим на каротидный синус; ускорение при раздражении симпатического нерва — при физических усилиях, атропиновой пробе, ортостатической пробе Сила сердечных тонов не изменяется Частота пульсации шейных вен одинакова с частотой сердечной деятельности и пульса Частое сочетание с дыхательной аритмией Иногда немного расширенное сердце ввиду увеличенного диастолического наполнения Жалобы больных определяются степенью брадикардии, быстротой ее наступления, состоянием нервной системы и характером основного заболевания. Энергичные сердечные удары при повышенном ударном объеме вызывают сердцебиение и ощущение тяжести в сердечной области. Чрезвычайно выраженная брадикардия может вызвать ишемию мозга с явлениями синкопе. Пробы с применением атропина и физической нагрузки имеют большое диагностическое значение для распознавания синусовой брадикардии.
Учащение сердечной деятельности через 15—20 минут после внутримышечного введения 1 мг атропина Учащение сердечной деятельности после физической нагрузки (рабочей пробы)
Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии 1. Волна Р синусового происхождения с нормальной предсердной электрической осью (ар) 2. Постоянные и нормальные интервалы Р—R с продолжительностью 0,12— 0,22 секунды 3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении 4. Частота ниже 60 в минуту (Р—Р, соотв. R—R интервалов более одной секунды). Чаще всего частота — 40—60 в минуту 5. Правильный или слегка неправильный ритм. Синусовая брадикардия сочетается часто с синусовой аритмией и поэтому ритм может быть весьма неправильным
Синусовая брадикардия Волна Р синусового происхождения. Интервалы Р—Р, соотв. R—R удлинены более 1 секунды за счет удлиненных диастолических интервалов Т—Р. Интервал Р—R нормальный и одинаковый во всех комплексах. Каждая волна Р сопровождается комплексом QRS — предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются координированно. Ритм правильный
Иногда налицо другие электрокардиографические признаки повышенного тонуса блуждающего нерва (рис. 30 б). Интервал Р—R на верхней границе нормы. Сегмент S—Т выше изоэлектрической линии, но не более 0,5—1 мм, идет косо и кверху. Волна Т высокая, заостренная, асимметричная и с широким основанием. Волны Р плоские, низкие Синусовая брадикардия часто сочетается с синусовой аритмией и узловым замещающим ритмом с или без атриовентрикулярной диссоциации.
Дифференциальный диагноз. Диагноз синусовой брадикардии ставится легко и в большинстве случаев возможен без помощи электрокардиограммы. Когда устанавливается замедленная сердечная деятельность, следует решить две основные диагностические задачи, а именно: какая брадикардия имеет место — синусовая или несинусовая, и если синусовая, то является ли она выражением повреждения миокарда или имеет экстракардиальное, вагусное происхождение. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что частота импульсов при синусовой брадикардии редко бывает ниже 40 ударов и почти никогда не бывает ниже 30 ударов в минуту. Для синусовой брадикардии типично учащение сердечной деятельности после атропиновой пробы, после физического усилия, ортостатической пробы и эмоционального воздействия, а также типично и сочетание с дыхательной аритмией. При синусовой брадикардии отсутствует пульсовой дефицит, который может иметь место, при экстрасистолической бигеминии, и нет никакой разницы между частотой пульсации яремных вен и радиального пульса, которая существует при полной атриовентрикулярной блокаде. Одновременная аускультация сердца и прощупывание пульса на радиальной артерии позволяют выявить пульсовой дефицит, являющийся важным дифференциально-диагностическим критерием. Природу ряда брадикардии можно установить лишь при помощи ЭКГ. Несинусовые брадикардии, которые необходимо отличать от синусовой брадикардии, следующие: 1. Частичная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 3:1 2. Полная атриовентрикулярная блокада 3. Узловой ритм 4. Брадиаритмия при мерцании предсердий с атриовентрикулярной блокадой или после дигитализации. Сердечная деятельность может казаться как бы ритмичной (эуритмия) 5. Синоаурикулярная блокада 2:1 или 3:1, отказ синусового узла („sinus arrest") 6. Экстрасистолическая бигеминия с выпадением пульсовой волны Дифференциальный диагноз между неврогенными, экстрасистолическими синусовыми брадикардиями и сердечными, миогенными синусовыми брадикардиями (при повреждении миокарда):
Внезапное возникновение синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой указывает на дигиталисовую интоксикацию. Лечение. Синусовая брадикардия не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Решающее значение имеет лечение основного заболевания. Важнейшим показанием к проведению медикаментозного лечения является синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда. Медикаментозное лечение необходимо и при стойкой синусовой брадикардии ниже 40 ударов в минуту, которая, как правило, не переносится многими больными, при склонности к обморочным явлениям и при атеросклерозе.
Некоторые больные с коронарным атеросклерозом реагируют на относительно малые дозы наперестянки значительной синусовой брадикардией, которая может помешать оптимальной дигитализации. В таких случаях нужно применять сердечные гликозиды, напр. к^нваллятоксин, обладающие более слабым кумулирующим и вызывающим брадикардию эффектом. Уместно сочетание этих препаратов с атропином и новфиллином Стойкая брадикардия при сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к препаратам наперстянки может бытъ подходящим объектом для временного или постоянного лечения электрокардиостимулятором. Прогноз. Прогноз при синусовой брадикардии не плохой. В известной степени исключение из этого правила составляют синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда, случаи с прогрессировавшей сердечной недостаточностью и интоксикации наперстянкой.
СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ
Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов возбуждения в самом синусовом узле. Она бывает трех видов:
Незначительные, едва уловимые колебания частоты сердечных сокращений в зависимости от фаз дыхания наблюдаются постоянно и их считают чисто физиологическим явлением. О дыхательной аритмии в клинике говорят только тогда, когда такие колебания сердечного ритма выражены более резко. Синусовая аритмия часто сочетается с синусовой брадикардией и сравнительно реже — с синусовой тахикардией.
Механизм. Дыхательная аритмия физиологическое явление. Она вызывается рефлекторными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в связи с фазами дыхания. Это происходит по пути нескольких рефлексов, оказывающих влияние во время дыхания на функцию синусового узла.
Недыхательная аритмия также может быть результатом колебаний тонуса вегетативной нервной системы, которые, однако, не зависят от фаз дыхания. В части случаев играют роль ограниченные изменения в области синусового узла (гипоксия, воспаление, дегенерация, склероз). Этиология. Дыхательная аритмия — явление физиологическое. Она не имеет особого клинического и диагностического значения. Встречается часто и наблюдается: У здоровых людей всех возрастов с функционально годным сердцем Чаще всего у подростков в пубертатном возрасте и у стариков
Выраженную дыхательную аритмию оценивают как благоприятный симптом и она имеет хороший прогноз.
Это правило имеет очень относительное диагностическое значение. Сердечные заболевания, хотя и в редких случаях, могут сопровождаться стойкой, даже усиленной дыхательной аритмией. Как правило, синусовая аритмия исчезает или уменьшается после развития декомпенсации сердца. Однако декомпенсация тем меньше влияет на дыхательную аритмию, чем больше частота сердечных сокращений, а также и чем старше возраст больного. После компенсации дыхательная аритмия снова появляется в еще более выраженной форме. Дыхательную синусовую аритмию не наблюдают при дефекте межпредсердной перегородки; если такая налицо, это означает наличие незначительного шунта. Появление сильно выраженной синусовой аритмии и синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой обычно указывает на интоксикацию ею. Морфин и другие, повышающие вагусный тонус, факторы могут вызвать значительную синусовую аритмию. Недыхательную синусовую аритмию можно встретить у здоровых людей с вегетативной дистонией, после физических усилий, в период восстановления после болезни, но она гораздо чаще выявляется у людей с больным сердцем — при свежем инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисовыми препаратами, атеросклеротическом миокардиосклерозе, ревмокардите, миокардиопатиях. В первые дни острого задне-нижнего инфаркта миокарда очень часто наблюдается сильно выраженная недыхательная синусовая аритмия и синусовая брадикардия. Следует отметить, что выявление синусовой аритмии не может ни исключить, ни подтвердить наличия органического заболевания сердца. Гемодинамика при ней нисколько не изменяется.
Клиническая картина
Дыхательная аритмия
Главными диагностическими критериями дыхательной аритмии являются: выявление связи с фазами дыхания и исчезновение после задержки дыхания или атропина. Установлена определенная зависимость между психической активностью и дыхательной аритмией. Психические напряжения обычно вызывают тормозное воздействие на центры блуждающего нерва. Любое ослабление тормозного влияния коры головного мозга повышает активность блуждающего нерва, и поэтому дыхательная аритмия хорошо выражена во время сна. Недыхательная синусовая аритмия
Электрокардиографические критерии синусовой аритмии 1. Волна Р синусового происхождения — положительная во II и отрицательная в aVR отведении, с нормальной электрической осью (АР) 2. Постоянный и нормальной продолжительности интервал Р—R (0,12-^-0,22 секунды) 3. Волна Р постоянной формы во всех отведениях 4. Частота 45—100 в минуту; иногда ниже 45 и выше 100 в минуту 5. Неправильный ритм с разницей между длиной самого большого и самого короткого интервала Р—Р, соотв. R—R, 0,16 секунды или больше При синусовой аритмии интервалы Р—R и форма волны Р могут быть постоянными, но нередко наблюдается небольшое повышение волны Р с более длинным интервалом Р—R во время ускорения и более низкая волна Р с более коротким интервалом Р—R во время замедления сердечных сокращений. Синусовая аритмия, особенно при сочетании с синусовой брадикардией, часто сопровождается перемежающимся появлением узлового замещающего ритма, в сочетании или без атриовентрикулярной диссоциации. Это происходит, когда частота атриовентрикулярного узла одинакова или больше частоты синусового узла.
Дыхательная аритмия
Самый длинный интервал R—R 0,44 секунды Самый короткий интервал R—R 0,28 секунды Разница 6,16 секунды (Синусовая аритмия) 1. Интервалы R—R постепенно укорачиваются при вдохе и удлиняются при выдохе 2. Разница между самым длинным и самым коротким интервалом R—R равна 0,16 секунды 3. Волна Р синусового происхождения и расположена нормально перед комплексом QRS
Недыхательная аритмия
Периодическая. Периоды укорочения и удлинения интервалов Р—R сохраняются и после остановки дыхания. Они длятся дольше одной дыхательной фазы
Апериодическая. Отсутствует постепенное удлинение и укорочение интервалов R—R. Значительная аритмия сохраняется и после остановки дыхания Диагноз дыхательной синусовой аритмии не вызывает трудностей и его можно поставить без электрокардиограммы. При дифференциальном диагнозе недыхательную синусовую аритмию, особенно ее апериодическую форму, наблюдаемую редко, следует отличать от: Полной аритмии при мерцании предсердий, особенно при атриовентрикулярной блокаде высокой степени Экстрасистолии— предсердной и синусовой Частичной атриовентрикулярной блокады II степени Синоаурикулярной блокады, отказе синусового узла При выслушивании апериодическая синусовая аритмия может напоминать полную аритмию при мерцании предсердий или частых экстрасистолах. В отличие от них, при синусовой аритмии нет изменения силы и звучности сердечных тонов. В некоторых случаях даже и электрокардиографически трудно отличить недыхательную апериодическую синусовую аритмию от синваурикулярной блокады и от поздно появляющихся предсердных экстрасистол. При Синоаурикулярной блокаде длинные паузы равны сумме двух или большего числа нормальных интервалов R—R. На наличие предсердной экстрасистолы указывает изменение формы экстрасистолической волны Р и более длинная диастолическая фаза после экетрасистолы. Лечение. Синусовая аритмия не требует лечения. При сильно выраженной ваготонии уместно применять атропинизацию. Недыхательная синусовая аритмия, являющаяся результатом сердечного заболевания или лекарственного воздействия, требует лечения основного заболевания или отмены соответствующего медикамента. Прогноз синусовой аритмии в большинстве случаев очень хороший. При недыхательной синусовой аритмии прогноз определяется природой основного заболевания.
Вентрикулофазная синусовая аритмия
Это особая форма синусовой аритмии, зависящая от сокращений желудочков. Она встречается в 30% случаев с полной атриовентрикулярной блокадой и реже при атриовентрикулярной блокаде II степени, желудочковых экстрасистолах с полной компенсаторной паузой и при искусственной электростимуляции желудочков. Такую синусовую аритмию можно распознать электрокардиографически, так как интервалы Р—Р, включающие комплекс QRS, при вышеуказанных состояниях короче интервалов Р—Р без комплекса QRS. Желудочко-фазовая синусовая аритмия вызывается гемодинамическим и механическим воздействием на функцию синусового узла в связи с сокращениями желудочков: незначительное повышение внутрипредсердного давления включением рефлекса Бейнбриджа и (или) притягиванием предсердия с механической стимуляцией синоаурикулярного узла во время сокращения желудочка. Эта аритмия не имеет самостоятельного клинического значения.
ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА („SINUS ARREST")
Синонимы: остановка синусового узла, Sinus-Lahmung, Sinus-Stillstand, Sinus-Pause, Sinus-Inertio.
Отказ синусового узла представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердия и желудочков в связи с тем,что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.Отличие отказа синусового узла от синоаурикулярной блокады, при которой импульс зарождается в синусовом узле, но не может быть проведен к предсердиям, часто бывает невозможным, в том числе даже и электрокардиографически. Отказ синусового узла может наступить .у здоровых людей с ваготонией или чрезмерной чувствительностью каротидного синуса. Он сочетается нередко с сильно выраженной дыхательной синусовой аритмией и может быть рефлекторным проявлением при различных кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных раздражениях, например, во время нажима на каротидный синус. Отказ синусового узла наблюдается при интоксикациях препаратами наперстянки и хинидином, при применении парасимпатикомиметических средств (ацетилхолин) и при гипокалиемии. Он может появиться при разных сердечных заболеваниях, особенно при вовлечении в патологический процесс и предсердий, — таких как острый миокардит, свежий инфаркт миокарда с поражением синоаурикулярного узла, атеросклеротический миокардиосклероз со склеротическим вырождением синусового узла, кардиомиопатии, и после оперативного повреждения синусового узла. Важное клиническое значение имеет отказ синусового узла, наступающий непосредственно после купирования приступа эктопической тахикардии или после замещающего узлового ритма. В таких случаях синоаурикулярный узел угнетен эктопическими импульсами, и должно пройти некоторое время, чтобы могла восстановиться функция автоматизма синусового узла. Иногда такой отказ синусового узла после тахикардии, особенно при наличии тяжелого сердечного заболевания, может быть длительным и привести к роковой асистолии сердца. Клиническая картина отказа синусового узла такая же, как и при синоаурикулярной блокаде. Обнаруживаются продолжительные паузы с одновременным выпадением сердечных тонов, артериального пульса и пульсации яремной вены. Они иногда сопровождаются головокружениями или обмороком. В большинстве случаев в периоды отказа синусового узла наступает замещающий узловой или желудочковый ритм, клинически выражающийся брадикардией. Электрокардиограмма
Отказ синусового узла, как и синоаурикулярная блокада, характеризуется появлением длинных пауз без волны Р и комплекса QRS—Т (полная асистолия сердца). В отличие от синоаурикулярной блокады, при отказе синусового узла длина интервалов Р—Р очень сильно колеблется. Длинные интервалы Р—Р отказа синусового узла не равны точно двум основным интервалам Р—Р или не кратны одному основному интервалу Р—Р. Они значительно длиннее суммы двух основных интервалов Р—Р. Дифференциальный диагноз с синоаурикулярной блокадой очень труден или невозможен, когда основным ритмом является синусовая аритмия. Во время пауз отказа синусового узла очень часто возникает узловой замещающий ритм или, реже, желудочковый (идиовентрикулярный) замещающий ритм. В таких случаях во время периода отказа синусового узла, который распознается по отсутствию синусовых волн Р, обнаруживают одиночные или несколько, следующих друг за другом, эктопических, замещающих комплексов QRS—Т с небольшой частотой (рис. 34). Отказ синусового узла следует отличать, кроме как от атриовентрикулярной блокады II и III степени, еще и от непроведенных (блокированных) предсердных экстрасистол. Лечение и прогноз такие же, как и при синоаурикулярной блокаде.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 ..
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
