Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Seddon (1963) опубликовал несколько хороших результатов

двухмоментной пересадки нерва на ножке из локтевого в сре

динный нерв. Однако для восстановления двух пересеченных

нервов следует отдать предпочтение межпучковой трансплан

тации.

Сообщая о своих результатах, Millesi, Meissl и Berger (1972)

подчеркивали, что трансплантацию производили во всех случа

ях, за тремя исключениями:

1. Если диастаз нерва составлял 2 см или меньше, то нерв

сшивали после небольшой его мобилизации.

2. Повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сус

тава с дефектом до 4 см. Может быть произведена транспланта

ция нерва или прямой шов нерва.

3. Когда повреждение нерва сочеталось с переломом кости

со смещением, требующим операции, тогда кость может быть

укорочена настолько, что это позволит сшить нерв конец в

конец.

ДОНОРСКИЕ НЕРВЫ

Основным донорским нервом является икроножный

нерв, который можно взять с обеих сторон, получая трансплан

тат длиной не менее 80 см. При операциях на нервах пальцев

икроножный нерв можно расщепить продольно, чтобы обеспе

чить трансплантат меньшего диаметра. Другими донорскими

нервами могут служить такие, как медиальный кожный нерв

предплечья или плеча, наружный кожный бедренный нерв,

передний больше берцовый нерв и межреберный нерв. Millesi

(1975а) сообщил об успешном применении трансплантата для

чувствительного нерва длиной 31 см и для двигательного нерва

длиной 19 см.

ТЕХНИКА ЗАБОРА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА

Жгут не применяли. В положении на спине выделение

нерва труднее, но это позволяет взять нерв, не прекращая опе

рации на кисти. Чтобы обеспечить лучшую экспозицию, боль

ного слегка поворачивают, подкладывая под поясницу мешок

с песком. Некоторые хирурги предпочитают укладывать боль

ного на живот и брать нерв до начала основной операции, но

это допустимо делать в тех случаях, когда известна необходи

мая длина трансплантата нерва.

Делают небольшой поперечный разрез рядом с наружной

лодыжкой и находят нерв позади малой подкожной вены. При

легком потягивании за нерв делают второй поперечный разрез

на 5 см выше первого и выделяют нерв, затем пересекают его

внизу и выводят через верхнюю рану. Продолжая потягивание,

можно взять нерв необходимой длины из ряда небольших попе

речных разрезов. Длина трансплаптата нерва зависит от диа-

390

Рис. 17.1. Межпучковая трансплантация. Эпнневрий оттянут на неболь

шом протяжении и пучки на концах нерва иссечены до нормальной

ткани..

метра восстанавливаемого нерва и замещаемого дефекта. Для

срединного нерва требуется 5—6 сегментов икроножного нерва,

для локтевого нерва — 4—5 трансплантатов, а для пальцевого

нерва — один трансплантат нерва. В некоторых случаях икро
ножный нерв расщепляли продольно и брали из него необхо
димую часть для замещения дефекта пальцевого нерва.

ВШИВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА НЕРВА

Концы нерва обрабатывали под операционным микро

скопом, как было описано в предыдущей главе, оттягивали на
небольшом протяжении эпиневрий и пересекали нервные пуч
ки. Пересечение различных групп пучков можно производить
ступенеобразно, так как рубцевание может отмечаться на раз
личных уровнях (рис. 17.1). Количество трансплантатов нерва

зависит от диаметра и количества групп нервных пучков в кон

цах нерва. Снимали жгут и осуществляли гемостаз лигирова-

нием или с помощью биполярного коагулятора, коагулируя все

кровоточащие сосуды в эпиневрий. Необходимой длины транс
плантат нерва вшивали с минимальным натяжением. Транс

плантат сшивали с группой пучков на концах нерва двумя или
тремя швами 10—0, проводя их через эпиневрий трансплантата
и периневрий или межпучковую ткань концов нерва (рис. 17.2).
Конечности придавали нейтральное или слегка согнутое поло-
жение и сшивали дистальныи конец трансплантата нерва таким
же образом с соответствующей группой нервных пучков в дис-

тальном конце нерва. Если нервные пучки на концах нерва не

будут совпадать, то может произойти их перекрещивание, осо-

391

денные нервные пучки. Иногда такой дефект требуется замес
тить трансплантатом нерва (рис. 17.3).

Иногда мощные рубцы могут занимать обширную область,

тогда проще и практичнее обойти рубец без полного его иссече
ния, соединяя трансплантат нерва за пределами рубцового поля
таким образом, чтобы он проходил через нормально кровоснаб-
жаемые ткани. Это может найти реальное применение при
повторных операциях после реплантации, позволяя избежать
повреждения сшитых сосудов в плотных рубцах на месте ре

плантации.

Производили иммобилизацию конечности в нейтральном

положении сроком на 2—3 нед, а затем приступали к физио
терапии. Millesi (1975a) начинает физиотерапию не раньше
чем через 10 дней.

НЕУДАЧИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НЕРВА

Иногда они могут происходить из-за блокады регене

рации у дистального конца трансплантата. В тех случаях, когда
симптом Тинеля стойко держался на этом уровне в течение
3—4 мес, производили хирургическую ревизию дистального
шва нерва, резецировали концы и накладывали новый шов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты оценивали в соответствии с принципами,

описанными в предыдущей главе по микроневральному шву.
Millesi и соавт. (1972) представили свои результаты по меж
пучковой трансплантации, включающие восстановление 33 сре
динных нервов и 32 локтевых нервов у 57 больных (у 8 чело

век было повреждение и срединного, и локтевого нерва). Было
получено хорошее восстановление двигательной и чувствитель
ной функций и эти результаты были опубликованы детально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the

median and ulnar nerves. Journal of Bone and Joint Surgery (Am),

1972, 54, 727-750.

Millesi H. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinste-

ad, England, 1975a.

Millesi H. Personal communication, 1975b.

Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special report series for Medical

• Research Council No 282. London: H. M. S. 0., 1954.

Seddon H. J. Nerve gravting. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45B,

447-461.

Taylor G. I. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinste-

ad, England, 1975.

18. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА ВЫВОДНЫХ ПРОТОКАХ И ДРУГИХ
ОРГАНАХ

Микрохирургия выводных протоков и различных образований

распространяется на многие хирургические дисциплины. На

данном этапе развития микронейрососудистой хирургии необ

ходимо тесное сотрудничество между микронейрососудистым
хирургом и другими хирургическими специальностями. Это

позволит врачам, работающим в различных областях хирургии,

овладеть постепенно опытом микрохирургии на эксперимен
тальном и клиническом уровнях. Как только накопится такой
опыт, все хирургические дисциплины, как мы надеемся, будут
не только развивать свой собственный микрохирургический
опыт, но будут способствовать созданию нового оборудования

и разработке теоретических вопросов.

МАТОЧНЫЕ Т Р У Б Ы

Микрохирургическая техника была применена у жен

щин для реконструкции маточных труб после их перевязки или
воспаления. В нашей лаборатории Paterson и Wood (1974)

производили анастомозирование маточных труб у кроликов,

используя микрохирургическую технику. Животные были раз
делены на две подгруппы. В контрольной группе у животных
производили одностороннюю сальпинго-овариэктомию, осмат
ривали, но не повреждали противоположную трубу и яичник.
Во второй группе, кроме односторонней сальпинго-овариэкто-
мии, производили пересечение и анастомозирование противо
положной трубы в точке, удаленной на 1,5—2 см от соединения
трубы с маткой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В обеих группах для хирургического доступа приме

няли срединный разрез. Используя триплоскоп, пересеченные

концы трубы сопоставляли с помощью парного микрососудисто
го зажима (рис. 18.1). Накладывали несколько узловых швов

395

Рис. 18.1А. Концы пересеченной фаллопиевой трубы кролика удержива

ются мягкими зажимами.

Рис. 18.1В. Первый сквозной шов и сшивание пересеченной фаллопие

вой трубы нейлоновой нитью 10—0.

нейлоном 10—0, а иногда металлизированных нейлоновых швов

толщиной 19 мкм, проводимых через всю толщу стенки трубы.

Поворот зажима на 180° облегчает наложение швов на заднюю
стенку трубы. Во время наложения шва на трубу катетер (эн-
допротез) не использовали.

Через 4 нед после операции крольчих из обеих подгрупп

396

Рис. 18.1С. Сшивание фаллопиевой трубы закончено. Шкала с деления-

д:н в 0,5 мм.

Рис. 18.1D. Анастомоз через 3 мес. Видны тонкие швы.

спаривали в течение 3 дней, контролируя их оплодотворение.

Если оплодотворения пе происходило, то спаривание повторя

ли через 6 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ

6 из 10 крольчих, у которых были анастомозированы

трубы, забеременели, и беременность протекала нормально. В

контрольной группе 9 крольчих дали помет после операции.

397

Рис. 18.3С. Восстановление обеих фаллопиевых труб у места соединения

их с маткой нейлоновой нитью. 8—0. Слизистую оболочку в шов не

захватывали.

Гистологическое исследование анастомозированных труб у

забеременевших крольчих показало небольшие их нарушения

(рис. 18.2). Инъекции метиленового синего позволили устано

вить проходимость анастомозированных труб у 2 из 4 кроль
чих, которые не забеременели. Общая гистологическая картина

в этих двух препаратах соответствовала той, что была найдена

у беременных крольчих. В одной из двух оставшихся труб, в

которой метиленовый синий не прошел через место операции,
отмечались большие повреждения складок слизистой оболочки.
Воспалительной реакции не было, но целость мышечного слоя

была нарушена и наблюдалось интенсивное замещение его

фиброзной тканью. В последнем препарате обнаружен участок

плотной рубцовой ткани длиной 0,5 см, полностью перекрыва
ющий просвет трубы, но по обе стороны от него труба остава

лась проходимой. Это указывает на развитие непроходимости

анастомоза.

Winston (1975) получил беременность у 92% крольчих (23

из 25), у которых пересеченные маточные трубы были сшиты

очень тонким нейлоном. Результаты были значительно хуже

при использовании кетгутовых швов без эндопротезирования и
нейлоновых швов с эндопротезированием яйцеводов в течение
7 дней. Применение кетгутовых швов и продолжительное на

хождение протеза в просвете трубы сопровождались повышен

ным фиброзом, образованием сращений и плохим заживлением

400

анастомозов. При этом слизистую оболочку не захватывали в
шов.

Нами было произведено 6 операций анастомозирования ма

точных труб у женщин с применением микрохирургической
техники. Однако срок наблюдения недостаточный, чтобы дать

окончательную оценку. В одном случае после резекции 3 см

медиального отдела трубы был наложен анастомоз между лате

ральным концом и интрамуральным отделом трубы (рис. 18.3).
Тубоиластика под микроскопом представляет практическую
проблему и при более тщательной отработке техники результа

ты (наступление беременности приблизительно у 25% опери

рованных), достигнутые в этой области, в последующем будут
улучшаться.

ПЕРЕСАДКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Попытки коррекции пораженных маточных труб у

женщин путем замещения их такими образованиями, как тон

кая кишка, большая подкожная вена, синтетические трубки,
червеобразный отросток и брюшина, не имели успеха. Эти

структуры не способны заменить нормальную маточную трубу
с ее сложной физиологией. Несколько лабораторий, включая в
нашу, предприняли попытку реконструкции маточных труб
путем аллотрансплантации с наложением сосудистых анастомо

зов. Cohen (1974 a, b, с) разработал метод трансплантации яйце

вода свиней в виде васкуляризированного аллотрансплантата.

Обычно забирали правый яйцевод с дистальным участком рога
матки и яичниковую вену с площадкой из нижней полой вены.

У реципиента донорскую маточную артерию соединяли с реци-
пиентной маточной артерией но типу конец в бок. Иногда в
качестве реципиентного сосуда использовали внутреннюю
срамную артерию. Донорскую яичниковую вену вшивали в
нижнюю полую вену реципиента. В этом исследовании увели
чительную оптику не применяли. Анастомоз рогов матки накла

дывали двухрядным швом; внутренний ряд швов проходил
через мышечный слой без захватывания эндометрия, а наруж
ный — через серозную оболочку и наружный мышечный слой.

Эту же технику применяли на собаках и овцах с некоторыми

изменениями. При анастомозировании артерий у собак исполь

зовали лупу с 3-кратным увеличением.

В послеоперационном периоде вводили 25 000 ЕД гепарина

вместе с хлоромицетином внутримышечно 2 раза в день в тече

ние 10 дней. Cohen писал, что у одного животного, забитого

через 134 дня, рог матки и яйцевод были фактически нормаль
ными и без признаков отторжения. При гистологическом иссле

довании ткани трубы выглядели нормально, без значительной

26 Заказ № 1007

401

воспалительной инфильтрации. Однако хорошо известно, что

свиньи являются уникальными животными по своей иммунной

реакции на васкуляризированные аллотрансплантаты, и отсут

ствие отторжения в этих экспериментах должно оцениваться с
осторожностью.

Winston и McClure-Browne (1974) произвели аутотранс-

плантацию маточной трубы и яичника на противоположную

сторону у 4 крольчих. Сосуды трубы анастомозировали по типу
конец в конец под операционным микроскопом, применяя швы
нейлоном 11—0. Две крольчихи забеременели, третья погибла

через 36 ч после операции, а у четвертой развился инфаркт

трансплантата.

Cohen (1975) выполнил аллотрансплантацию маточной тру

бы в клинике с наложением сосудистых анастомозов и без при

менения иммуносупрессивной терапии. Неизвестно, была ли

использована микрохирургическая техника, но операция ослож
нилась тяжелой реакцией отторжения. Этим было доказано, что

требуется проводить иммуносупрессивную терапию в течение
относительно короткого срока и прерывать ее сразу после на

ступления беременности.

Многие хирургические операции, такие, как гистерэктомия,

сопровождаются удалением нормальных маточных труб, кото

рые могут служить готовым донорским материалом. Значение
реакции тканевой несовместимости при пересадке маточных

труб пока еще не установлено.

СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

В США производится ежегодно от 750 000 до 1 000 000

вазэктомий (Derrick, Yarborough, D'Agostino, 1973) и возраста
ет потребность в операциях обратного типа.

O'Connor (1948) проанализировал результаты опроса мно

гих хирургов в Соединенных Штатах Америки. 125 хирургов

произвели 420 вазостомий, из которых 160 были успешными,

что составляет 38 % • Критерием успеха считали появление
сперматозоидов в эякуляте. Процент беременности не учиты

вали. Dorsey (1973) проследил результаты вазэктомий у

129 больных, которым в последующем был произведен анасто

моз семявыносящего протока. Срок наблюдения составил поч
ти 20 лет. Только в 9 случаях не было детей до вазэктомий.
Период между вазэктомией и хирургическим восстановлением
семявыносящего протока составлял в среднем 7—8 лет. Он
установил, что хирургическая окклюзия семявыносящего про

тока не прерывает сперматогенез. Предшествующая неудачная

вазостомия не является противопоказанием к повторной опера
ции, так как Dorsey сообщил об удачных результатах у 6 из
9 больных, оперированных повторно. Во всей группе было заре-

402

гистрировано 24 беременности и 88,3% проходимых анастомо

зов, подтвержденных наличием жизнеспособных сперматозои

дов в эякуляте.

Derrick и соавт. (1973) провели анализ 1630 операций вос

становления непрерывности семявыносящего протока, прове
денных в США 542 врачами. Техника операций была различ
ной, но степень успеха, оцениваемая по количеству беременно
стей, колебалась от 10,9% после вазостомии с наложением
швов до 26% при применении нейлоновой нити в качестве
эндопротеза. У 38% больных после вазостомии отмечено по
ступление сперматозоидов в семенную жидкость. После всех
операций наступление беременности отмечено в 19,5%.

Несоответствие между последними двумя цифрами (количе

ство больных с восстановленным пассажем сперматозоидов и

количество беременностей) зависит от многих факторов, вклю
чая фертильность мужчины и женщины, наличие циркулирую
щих спермагглютинирующих антител, тип вазэктоми и симпа

тическую иннервацию протока (Montie, Stewart, 1974). В ка
кой-то степени о фертильности можно судить по прежним

беременностям обоих партнеров. Тип вазэктомии бывает различ

ным. В некоторых случаях бывает удален длинный сегмент

или почти весь извитой семявыносящий проток, и тогда после
дующая вазостомия невозможна. В таких случаях рекоменду
ется сделать попытку произвести эпидидимовазостомию (Dor-
sey, 1973). Роль симпатической нервной системы при рекон
струкции семявыносящего протока не известна, хотя Hulka и

Davis (1972) полагают, что отсутствие перистальтики семявы
носящего протока после наложения анастомоза может до неко
торой степени служить причиной бесплодия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Было предложено множество методов вазо-вазостомии

с применением таких шовных материалов, как шелк, хромиро
ванный кетгут, нейлон, проволока и дексон. Вазо-вазостомию
следует рассматривать как микрохирургическую операцию. На
это обращали недостаточно внимания, хотя некоторые хирурги

применяли увеличительные лупы. Операционный микроскоп

позволяет производить более точное выделение семявыносящего
протока и его сшивание. Выделяли оба конца протока и иссе

кали поврежденный сегмент после достаточной мобилизации,
чтобы накладывать анастомоз без натяжения. После дилатации

накладывали четыре шва режущей иглой и нейлоновой нитью
10—0 на расстоянии 90° один от другого через всю толщу стен
ки и не завязывали их до тех пор, пока не заканчивали нало
жение всех швов.

Нет доказательств того, что нельзя захватывать в шов внут

реннюю оболочку протока. Затем накладывали необходимое

26*

403

количество швов на наружные слои стенки, заканчивая восста

новление протока. Результаты после таких операций нуждают
ся в оценке в отдаленные сроки, но метод подчеркивает необ

ходимость микрохирургического подхода к вазо-вазостомии.

ЭПИДИДИМОВАЗОСТОМИЯ

Эта операция производится при врожденной блокаде

или пороке развития тела и хвоста придатка яичка. Анастомоз
по типу бок в бок между головкой придатка яичка и семявыно
сящим протоком давал неутешительные результаты. Для этого
имелась двоякая причина:

1. Отсутствие увеличительной оптики и относительно сла

бо отработанная техника операции, выполняемая грубыми ин

струментами и несоответствующим шовным материалом. Толь
ко микрохирургическая операция, требующая деликатного
обращения с тканями и применения тончайшего инструмента
рия и шовного материала, дает какую-то надежду на успех.

2. Продольный разрез на головке придатка яичка не гаран

тирует от сохранения в целости извитых канальцев. Многие из
них могут быть пересечены на нескольких уровнях. Необходи
мо удостовериться во время операции, что подвижные сперма

тозоиды имеются в поле зрения лабораторного микроскопа.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Паховый разрез продолжали вниз по боковой поверх

ности мошонки и выделяли семявыносящий проток и головку

придатка у места их соединения. Под операционным микроско

пом производили разрез головки придатка, и обычно появлялась
семенная жидкость. Операцию не продолжали до тех пор, пока

патологоанатом не давал заключения о присутствии подвиж
ных сперматозоидов. Делали продольный разрез в семявынося-
щем протоке, соответствующий длине разреза в головке при

датка. Накладывали швы атравматической иглой с нейлоновой

нитью 9—0 или 10—0 иа заднюю стенку среза протока, прово
дя их через всю толщу. Затем их проводили через соответству

ющий край разреза в головке придатка, как можно поверхност
нее. После того как заканчивали сшивание задней стенки, тем

же способм сшивали переднюю стенку.

Результаты зависят от сперматогенеза, а успешный анасто

моз не гарантирует восстановления фертильности.

Непостоянные результаты после эпидидимо-вазостомии ука

зывают на то, что дальнейшие исследования должны быть
направлены на возможное анастомозирование сети яичка с

семявыносящим протоком, чтобы дренировать все компоненты
сети яичка в проток.

404

РЕПЛАНТАЦИЯ

ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Ампутация полового члена при травме встречается ред

ко. Относительно защищенное положение полового члена и тот
факт, что он обычно бывает прикрыт одеждой, уменьшают
количество травматических случаев. Обычно они носят отрыв
ной характер. Иногда ампутация полового члена встречается
при членовредительстве или акте мщения.

Попытки реплантации полностью ампутированного полово

го члена с помощью общепринятой техники постоянно сопро

вождались неудачей. Даже при многих удавшихся попытках
приживление члена было частичным (Best, Angelo, Milligan,

1962; McRoberts, Chapman, Ansell, 1968). Интактная узкая
полоска кожи может обеспечить краевое кровоснабжение, ко

торое может оказаться достаточным для окончательного при
живления полового члена (Mendez, Kiely, Morrow, 1972;

Schulman, 1973).

В эксперименте на собаках для полного приживления поло

вого члена было достаточно восстановления одной тыльной

артерии полового члена и одной вены (Horton et al., 1975).

Однако эти авторы показали, что максимальное приживление
и минимальный отек отмечались при восстановлении двух
тыльных артерий полового члена, двух тыльных вен и допол
нительно кожной вены вместе с восстановлением пещеристых
тел и уретры. Они разработали операцию микрохирургической
реплантации полового члена у человека. Профузное кровотече
ние, которого следует ожидать заведомо, следует останавливать
сдавлением, избегая наложения кровоостанавливающих зажи
мов. С самого начала половой член охлаждают, используя коло
тый лед, и охлаждение следует продолжать во время операции
до тех пор, пока кровообращение в половом члене не будет вос
становлено полностью. Рекомендуется первичная полная микро
хирургическая реконструкция полового члена. Она должна
включать восстановление уретры, одной глубокой артерии
полового члена с пещеристыми телами, тыльной артерии поло
вого члена, поверхностной и глубокой тыльных вен, тыльного
нерва и кожи. По возможности должны быть восстановлены все
сосуды, имеющие диаметр 0,5 мм и более. Установлено, что
6-часовая нормотермическая и 24-часовая гипотермическая
ишемия (0—4

С) не препятствует успешной реплантации

(Hayhurst et al., 1974). Перфузия ампутированного полового

члена не рекомендуется. Требуется создание слегка при
поднятого положения и введение постоянного катетера. Сле
дует воздерживаться от назначения антикоагулянтов в
первые 12—24 ч после операции, а можно вообще не назна
чать их.

405

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 25