Спиральная компьютерная томография

Ãëàâà 1

18.

Bader T.R., Prokesch R.W., Grabenwoger F. Timing of the hepatic arterial phase during

contrast!enhanced computed tomography of the liver: assessment of normal values in 25

volunteers // Invest. Radiol. 2000. V. 35. P. 486-492.

19.

Rankin S.C. CT angiography // Eur.Radiol. 1999. V. 9. P. 297-310.

20.

Cademartiri F., van der Lugt A., Luccichenti G. et al. Parameters Affecting Bolus Geometry

in CTA: A Review // J. Comput. Assist. Tomogr. 2002. V. 26. P. 598-607.

21.

Platt J.F., Reige K.A., Ellis J.H. Aortic enhancement during abdominal CT angiography:

correlation with test injections, flow rates, and patient demographics // AJR. 1999. V. 172.

P. 53-56.

22.

Puskas Z., Schuierer G. Kreislaufzeitbestimmung zur Optimierung der

Kontrastmittelapplikation bei der CT!Angiographie // Radiologe. 1996. V. 36. P. 750-757.

23.

Kirchner J., Kickuth R., Laufer U. et al. Optimized enhancement in helical CT: experiences

with a real!time bolus tracking system in 628 patients // Clin. Radiol. 2000. V. 55.

P. 368-73.

24.

van Hoe L., Marchal G., Baert A.L. et al. Determination of scan delay time in spiral CT!

angiography: utility of a test bolus injection // J. Comput. Assist. Tomogr. 1995. V. 19.

P. 216-220.

25.

Fleischmann D., Rubin G.D., Bankier A.A. et al. Improved uniformity of aortic enhance!

ment with customized contrast medium injection protocols at CT angiography //

Radiology. 2000. V. 214. P. 363-371.

26.

Nakajima Y., Yoshimine T., Yoshida H. et al. Computerized tomography angiography of

ruptured cerebral aneurysms: factors affecting time to maximum contrast concentra!

tion // J. Neurosurg. 1998. V. 88. P. 663-669.

27.

Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic contrast medium enhancement at CT.

Part II. Effect of reduced cardiac output in a porcine model // Radiology. 1998. V. 207.

P. 657-662.

28.

Yamashita Y., Komohara Y., Takahashi M. et al. Abdominal helical CT: evaluation of opti!

mal doses of intravenous contrast material - a prospective randomized study //

Radiology. 2000. V. 216. P. 718-723.

29.

Garcia P., Genin G., Bret P.M. et al. Hepatic CT enhancement: effect of the rate and vol!

ume of contrast medium injection in an animal model // Abdom. Imaging. 1999. V. 24.

P. 597-603.

30.

Han J.K., Kim A.Y., Lee K.Y. et al. Factors influencing vascular and hepatic enhancement

at CT: experimental study on injection protocol using a canine model // J. Comput. Assist.

Tomogr. 2000. V. 24. P. 400-406.

31.

Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic peak enhancement at CT: effect of

contrast medium injection rate!pharmacokinetic analysis and experimental porcine

model // Radiology. 1998. V. 206. P 455-464.

32.

Luboldt W., Straub J., Seemann M. et al. Effective contrast use in CT angiography and

dual!phase hepatic CT performed with a sub!second scanner // Invest. Radiol.

1999. V. 34. P. 751-760.

33.

Gocke P., Gocke C., Neumann K. et al. Prospective randomized study for an injection pro!

tocol for intravenous contrast media in abdominal and pelvic helical CT // Acta Radiol.

1999. V. 40. P. 515-520.

34.

Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic contrast medium enhancement at CT.

Part I. Prediction with a computer model // Radiology. 1998. V. 207. P. 647-655.

35.

Bae K.T., Tran H.Q., Heiken J.P. Multiphasic injection method for uniform prolonged vas!

cular enhancement at CT angiography: pharmacokinetic analysis and experimental

porcine model // Radiology. 2000. V. 216. P. 872-880.

Ðîëü ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé â ñîâðåìåííîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè

36.

Bluemke D.A., Fishman E.K., Anderson J.H. Effect of contrast concentration on abdomi!

nal enhancement in the rabbit: spiral computed tomography evaluation // Acad. Radiol.

1995. V. 2. P. 226-231.

37.

Prokop M., Debatin J.F.. MRI contrast media - new developments and trends (CTA

vs.MRA) // Eur. Radiol. 1997. V. 5. Suppl. 5. P. 299-306.

38.

Haage P., Schmitz!Rode T., Hubner D. et al. Reduction of contrast material dose and arti!

facts by a saline flush using a double power injector in helical CT of the thorax // AJR.

2000. V. 174. P. 1049-1053.

39.

Hopper K.D., Mosher T.J., Kasales C.J. et al. Thoracic spiral CT: delivery of contrast mate!

rial pushed with injectable saline solution in a power injector // Radiology. 1997. V. 205.

P. 269-271.

40.

Sadick M., Lehmann K.J., Diehl S.J. et al. Bolustriggerung und NaCl!Bolus bei der bipha!

sischen Spiral!CT des Abdomens // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb.

Verfahr. 1997. V. 167. P. 371-376.

41.

Irie T., Kajitani M., Yamaguchi M., Itai Y. Contrast!enhanced CT with saline flush technique

using two automated injectors: How much contrast medium does it save? // J.Comp.

Assist.Tomogr. 2002. V. 26. P. 287-291.

42.

Burkart D.J., Johnson C.D., Reading C.C. et al. MR measurements of mesenteric venous

flow: prospective evaluation in healthy volunteers and patients with suspected chronic

mesenteric ischemia // Radiology. 1995. V. 194. P. 801-806.

43.

Sidery M.B., Cowley A.J., MacDonald I.A. Cardiovascular responses to a high!fat and a

high!carbohydrate meal in healthy elderly subjects // Clin. Sci. 1993. V. 84. P. 263-270.

44.

Pugliese D., Ohnishi K., Tsunoda T., et al. Portal hemodynamics after meal in normal sub!

jects and in patients with chronic liver disease studied by echo!Doppler flowmeter // Am.

J. Gastroenterol. 1987. V. 82. P. 1052-1056.

45.

Nakayama M., Yamashita Y., Oyama Y. et al. Hand exercise during contrast medium deliv!

ery at thoracic helical CT: a simple method to minimize perivenous artifact // J Comput

Assist Tomogr. 2000. V. 24. P. 432-436.

46.

Kaatee R., van Leeuwen M.S., De Lange E.E. et al. Spiral CT angiography of the renal

arteries: should a scan delay based on a test bolus injection or a fixed scan delay be used

to obtain maximum enhancement of the vessels? // J. Comput. Assist. Tomogr.

1998. V. 22. P. 541-547.

47.

Paulson E.K., Fisher A.J., DeLong D.M. et al. Helical liver CT with computer!assisted

bolus!tracking technology: is it possible to predict which patients will not achieve a

threshold of enhancement? // Radiology. 1998. V. 209. P. 787-792.

48.

Knapp R., Bangerl I., zur Nedden D. Electron beam computed tomography (EBCT) //

Advances in X!ray Contrast. 1995. V. 2. P. 54-56.

49.

Herts B.R., O’Malley C.M., Wirth S.L. et al. Power injection of contrast media using cen!

tral venous catheters // AJR. 2001. V. 176. P. 447-453.

50.

Hany T.F., McKinnon G.C., Pfammatter T., Debatin J.F. Optimisation of contrast timing for

breathhold 3D MR!angiography // J. Magn. Reson. Imaging. 1997.

51.

Hittmair K., Fleischmann D. Accuracy of predicting and controlling time!dependent aortic

enhancement from a test bolus injection // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. V. 25.

P. 287-294.

52.

Beregi J.P., Elkohen M., Deklunder G. et al. Helical CT angiography compared with arteriog!

raphy in the detection of renal artery stenosis // Am. J. Roentgenol. 1996. V. 167. P. 495-501.

53.

Kopka L., Rodenwaldt J., Fischer U. et al. Dual!phase helical CT of the liver: effects of

bolus tracking and different volumes of contrast material // Radiology. 1996. V. 201.

P. 321-326.

Ãëàâà 1

54.

Shimizu T., Misaki T., Yamamoto K. et al. Helical CT of the liver with computer!assisted

bolus!tracking technology: scan delay of arterial phase scanning and effect of flow

rates // J. Comput. Assist. Tomogr. 2000. V. 24. P. 219-223.

55.

Fleischmann D., Hittmair K. Mathematical analysis of arterial enhancement and optimiza!

tion of bolus geometry for CT angiography using the discrete fourier transform //

J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. V. 23. P. 474-484.

56.

Sheiman R.G., Raptopoulos V., Caruso P., Vrachliotis T., Pearlman J. Comparison of tai!

lored and empiric scan delays for CT angiography of the abdomen // AJR. 1996. V. 167.

P. 725-729.

57.

Langer M. Spiral computed tomography - a short overview // Advances in X!ray Contrast.

1995. V. 2. P. 50-53.

58.

Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В. Виртуальное моде!

лирование на основе данных компьютерной томографии. М.: Видар. 2003. 183 c.

59.

Davis C.P., Ladd M.E., Romanowski B.J. et al. Human aorta: Preliminary results with virtu!

al endoscopy based on three!dimensional MR imaging data sets // Radiology.

1996. V. 199. P. 37-40.

60.

Ladd M.E., Goehde S.C., Steiner P. et al. Virtual MR angioscopy of the pulmonary tree //

J. Comput. Assist. Tomogr. 1996. V. 20. P. 782-785.

61.

Ruiz!Cruces R., Perez!Martinez M., Martin!Palanca A. et al. Patient dose in radiological!

ly guided interventional vascular procedures: conventional versus digital systems //

Radiology. 1997. V. 205. P. 385-393.

62.

Shaeffer J., Sigfred S.V. Jr., Leslie S. et al. Detection of air emboli in radiographic contrast

media by microwave radiometry // Eur. Radiol. 1996. V. 6. P. 570-573.

63.

Hu H., He H.D., Foley W.D. et al. Four multidetector!row helical CT: image quality and vol!

ume coverage speed // Radiology. 2000. V. 215. P. 55-62.

64.

Fleischmann D. Use of high concentration contrast media: principles and rationale - vas!

cular district // Eur. J. Radiol. 2003. V. 45. P. 88-93.

65.

Becker C.R., Hong C., Knez A. et al. Optimal contrast application for cardiac 4!detector!

row comtuted tomography // Invest. Radiol. 2003. V. 38. P. 690-694.

66.

Goodman L.R., Gulsun M., Nagy P., Washington L. CT of deep venous thrombosis and

pulmonary embolus: does iso!osmolar contrast agent improve vascular opacification? //

Radiology. 2005. V. 234. P. 923-928.

67.

Hisa I.V., Hiramaisu K., Narimaisu Y., Watanabe M., Tanada I. Detection of hepatic neo!

plasms by computed tomography in ported hepaiogram phase // Jpn. J. Radiol.

1980. V. 25. P. 529-534.

68.

Matsui O., Kadoya K., Suzuki M. et al. Work in progress: dynamic sequential computed

tomography during arterial portography in the detection of hepatic neoplasms //

Radiology. 1983. V. 146. P. 721-727.

69.

Miller D.L., Simmons J.T., Chang R. el al. Hepatic metastasis detection: comparison of

three CT contrast enhancement methods // Radiology. 1987. V. 16. P. 785-790.

70.

Nelson R.C., Chezmar J.L., Sugarbaker P.H., Bernardino M.E. Hepatic tumors: compari!

son of CT during arterial portography, delayed CT, and MR imaging for preoperalive eval!

uation // Radiology. 1989. V. 172. P. 27-34.

71.

Matsui O., Takashima T., Kadoya M. Liver melasiases from colorectal cancers: detection

with CT during arterial portography // Radiology. 1987. V. 165. P. 65-69.

72.

Soyer P., Bluemke D.A., Zeitoun G., Marmuse J.P., Levesque M. Detection of recurrent

hepatic metastases after partial hepatectomy: value of CT combined with arterial portog!

raphy // AJR. 1994. V. 162. P. 1327-1330.

Ðîëü ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé â ñîâðåìåííîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè

73. Bluemke D.A., Soyer P., Dun B.W. et al. Spiral CT during arterial portography: techniques

and applications // RadioGraphics. 1995. V. 15. P. 623-637.

74. Small W.C., Mehard W.B., Langmo L.S. et al. Preoperative determination of the resectabil!

ity of hepatic tumors: efficacy of CT during arterial portography // AJR. 1993. V. 161.

P. 319-322.

75. Karl R.C., Morse S.S., Halpert R.D., Clark R.A. Preoperative evaluation of patients for liver

reseclion: appropriate CT imaging // Ann. Surg. 1993. V. 217. P. 226-232.

76. Soyer P. CT during arterial portography // Eur. Radiol. 1996. V. 6. P. 349-357.

77. Никитаев Н.С. Компьютерно!томографическая артериография в диагностике оча!

говых образований печени. С. 187!201. В монографии Кармазановский Г.Г., Виля!

вин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей.

М.: Паганель!Бук. 1997. 358 c.

78. Soyer P., Bluemke D.A., Hruban R.H. et al. Primary malignant neoplasms of the liver:

detection with helical CT during arterial portography

// Radiology.

1994. V. 192.

P. 389-392.

79. Nelson R.C., Thompson G.H., Chezmar J.L. et al. CT during arterial portography: diag!

nostic pitfalls // RadioGraphics. 1992. V. 12. P. 705-718.

Глава 2. Йодсодержащие

рентгеноконтрастные вещества

для внутрисосудистого использования

В январе 1896 г., через короткое время после работ Рентгена, по край

ней мере, в двух центрах Европы, в Вене и Шеффилде, были изобретены и

использованы для выполнения ангиограмм рентгеноконтрастные вещест

ва [1].

Однако это не были контрастные вещества для клинического примене

ния. Прогресс наступил в 1920 х гг., когда было выяснено, что йод является

элементом выбора, на базе которого были разработаны внутрисосудистые

рентгеноконтрастные вещества [1]. Первым клинически использованным

йодистым контрастным веществом стал йодид натрия. Высокая токсич

ность и низкая рентгенографическая контрастность ограничивали его кли

ническое применение.

В настоящее время йодистые рентгеноконтрастные вещества, пред

ставленные на рынке медицинских препаратов уже более 70 лет, являются

одними из наиболее часто используемых фармакологических препаратов

для внутривенных инъекций, число которых в течение года во всем мире ис

числяется 40-50 млн доз, каждая из которых для взрослых составляет

50-150 мл [2].

История развития контрастных веществ связана с развитием молекулы,

транспортирующей йод. В конце 1920 х гг. был синтезирован плохо раство

римый монойодинат пиридона, в 1930 х - более растворимый дийодинат

пиридона и в 1950 х - ионный трийодинат, производное бензойной кисло

ты. В 1970 80 х гг. были синтезированы неионные и ионные низкоосмо

лярные контрастные вещества, и наконец, совсем недавно были синтези

рованы неионные димеры [3, 4], которые базируются на двух концепциях -

неионности и димерности.

Большим достижением в использовании йодистых контрастных веществ

в 1950 е гг. стало внедрение натриевой и меглюминатовой солей трийоди

ната бензойной кислоты, которые были менее токсичными, чем ранее син

тезированные контрастные вещества, однако очень гиперосмолярными (их

осмолярность в 5-8 раз превышала осмолярность крови) [5].

Все использующиеся в настоящее время контрастные вещества получе

ны из той же самой базисной химической структуры: (2 я, 4 я, 6 я позиции)

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

трийодированного бензойного кольца. Для того чтобы соединение (моле

кула контрастного вещества) не распадалось длительное время, оно содер

жит две органические боковые цепи в 3 й и 5 й позициях и карбоксильную

группу в 1 й позиции. Карбоксильная группа ионизируется в растворе, де

лая контрастное вещество водорастворимым. Поскольку эти соединения

диссоциируются на ионы в воде и содержат только одно йодированное бен

зойное кольцо, они называются ионными мономерными контрастными ве

ществами [6].

Ионные мономеры - это соли, в состав которых входит катион (натрий,

метилглюкамин или их комбинация) и анион (производное бензойной кис

лоты). В растворе отрицательно заряженные контрастные ионы соединяют

ся с одним или двумя положительно заряженными катионами натрия или

метилглюкамина, также называемого меглюмином.

На каждые три атома йода в растворе содержится две частицы (соотно

шение между атомами йода и частицами в растворе равно 3 : 2 = 1,5). Осмо

лярность таких контрастных веществ в 4-7 раз выше осмолярности плазмы,

их обычно называют высокоосмолярными контрастными веществами [7].

После широкого использования в клинической практике йодистых кон

трастных веществ для сосудистых исследований было установлено, что их

переносимость больными объясняется двумя факторами - осмолярностью

и хемотоксичностью, включая ионное воздействие. Безусловным шагом

вперед было уменьшение осмолярности контрастных веществ. Для реше

ния вопроса снижения осмолярности йодистых контрастных веществ было

предложено два пути: синтез ионных димерных контрастных веществ и син

тез неионных мономеров.

Ионные димерные контрастные вещества - монокислотные димеры,

в которых два трийодинатных бензойных кольца соединены вместе,

а COOH группа одного из колец замещена амидом. Это позволяет достиг

нуть в растворе соотношения «йод/частица», равного 3 : 1, поскольку име

ется 6 атомов йода и 2 активные частицы в одной молекуле контрастного

вещества. Осмолярность ионных димерных контрастных веществ почти та

кая же, как и неионных мономеров, и в 2 раза выше осмолярности крови при

концентрации йода 300 мгI/мл.

В настоящее время представлен только один ионный димер - иоксаглат

(Hexabrix). Иоксаглат имеет концентрацию 59% (320 мгI/мл) и осмоляр

ность 600 мОсм/кг веса воды. Из за вязкости он не производится в высоких

концентрациях. Иоксаглат более широко используется для периферичес

кой ангиографии, чем для внутривенных исследований, и соответственно

для спиральной КТ с болюсным контрастным усилением.

Знаковым событием в истории лучевой диагностики стал синтез неион

ных мономерных контрастных веществ. В 1968 г. шведский рентгенолог

Torsten Almen выдвинул гипотезу о том, что токсичность контрастного ве

щества может быть существенно снижена за счет создания контрастного

вещества, которое не будет диссоциироваться и число частиц которого

в растворе будет уменьшено [8]. Неионные мономерные контрастные ве

Ãëàâà 2

щества - это низкоосмолярные йодистые контрастные вещества, которые

были получены преобразованием трийодината бензойной кислоты в неион

ную молекулу путем замещения карбоксильной группы (COOH) радикалом

с амидом (CONH2) [9]. Первое неионное контрастное вещество - метриза

мид - имело существенно меньшую осмолярность, чем ионные контраст

ные вещества, но было нестабильно в растворе и намного дороже, чем тра

диционные контрастные вещества.

Неионные мономеры второго поколения, такие как иогексол, уже были

стабильными. На момент начала производства неионные контрастные ве

щества были в 25 раз дороже, чем ионные, сейчас их цена существенно сни

жена и рассматривается в сравнении со стоимостью неионных димеров.

Исследования с неионными мономерами вскоре показали, что устране

ние заряда частиц и «упрятывание» (маскировка) гидрофобного йодного

ядра молекулы контрастного вещества, путем «укутывания» его множест

вом гидрофильных групп, обеспечивают не только существенное снижение

осмолярности, но и большое снижение хемотоксичности молекулы контра

стного вещества по сравнению с ионными предшественниками.

В настоящее время в неионных мономерах к трийодированному бензой

ному кольцу добавлено пять или шесть гидрофильных гидроксильных групп

органических боковых цепей, замещающих 1 ю, 3 ю и 5 ю позиции в бен

зойном кольце, что позволяет сделать контрастное вещество водораство

римым. Благодаря отсутствию карбоксильной группы, неионные мономеры

не диссоциируются и не ионизируются в растворе.

В молекуле неионного мономерного контрастного вещества три атома

йода приходятся только на одну активную частицу в растворе (соотношение

3 : 1) по сравнению с соотношением 1 : 5 (3 атома йода : 2 частицы) в моле

кулах высокоосмолярных йодистых контрастных веществ [9].

Мономерные неионные соединения и ионные димеры получили назва

ние низкоосмолярных контрастных веществ. По сравнению с ионными мо

номерами их осмолярность низкая, но она все же примерно в 2 раза выше

осмолярности плазмы крови [7].

В 1980 годах были разработаны неионные димерные йодистые контра

стные вещества, молекула которых содержит 6 атомов йода и не распада

ется в растворе [7]. Были соединены два неионных трийодинатных бензой

ных кольца (неионные димеры состоят из двух соединенных неионных мо

номеров), что позволило получить соотношение «йод/частица» - 6 : 1, по

скольку имеется 6 атомов йода и только 1 активная частица в каждой

молекуле. Осмолярность этого класса йодистых контрастных веществ

сходна с осмолярностью крови [5, 10]. В синтезе неионных димеров была

реализована концепция димерности, в сочетании с неионностью она поз

волила достичь изоосмолярности (табл. 2.1).

Итак, все йодистые контрастные вещества являются высококонцентри

рованными растворами йодированных молекул с низким молекулярным ве

сом. Они различаются числом одинаковых трийодированных бензойных ко

лец. В бензойном кольце располагаются три атома йода, а сами контраст

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

Ðèñ. 2.1. Êëàññèôèêàöèÿ éîäñîäåðæàùèõ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ: èîííûå âûñîêîîñìîëÿðíûå

ìîíîìåðû, íåèîííûå íèçêîîñìîëÿðíûå ìîíîìåðû, èîííûå íèçêîîñìîëÿðíûå äèìåðû è íåè-

îííûå èçîîñìîëÿðíûå äèìåðû. (Ïî S.K. Morcos, H.S. Tomsen, 2001) [9].

ные вещества отличаются по структуре боковых цепей в 1 й, 3 й и 5 й пози

циях, которые создают индивидуальные свойства контрастного вещества:

они содержат комбинации водорода, кислорода и углерода наиболее часто

как карбоксильную или гидроксильную группу, так и аминные (NH2) группы.

Таким образом, йодсодержащие контрастные вещества разделяют на

четыре группы, основываясь на молекулярных свойствах активного ингре

диента:

а) ионные мономеры, которые являются растворами с осмолярностью

свыше 1400 мОсм/кг (все примеры осмолярности даны для растворов, со

держащих 300 мгI/1 мл);

б) ионные димеры с осмолярностью примерно 550 мОсм/кг;

в) неионные мономеры с осмолярностью в пределах 500-700 мОсм/кг;

Таблица 2.1. Классы современных йодсодержащих контрастных веществ.

Контрастные

Атомы

Растворимые

Соотношение

вещества

йода

частицы

«йод/частицы»

Ионные мономеры

1,5

Неионные мономеры

Ионные димеры

Неионные димеры

Ãëàâà 2

г) неионные димеры, которые являются изоосмолярными (290 мОсм/кг)

или практически изоосмолярными плазме крови.

Йодсодержащие контрастные вещества отличаются также своими физи

ко химическими свойствами (осмолярностью, вязкостью, гидрофильнос

тью, содержанием ионов и pH).

Растворимость в воде ионных контрастных веществ достигается благо

даря образованию солей. Введение катиона для каждого йодсодержащего

аниона удваивает число частиц в растворе и увеличивает осмолярность.

Неионные контрастные вещества не зависят от формирования соли: рас

творимость в воде обеспечивают гидрофильные группы, наиболее часто

гидроксильные, вмонтированные вокруг бензойного кольца.

Осмолярность - наиболее важный фактор, влияющий на возникновение

осложнений после введения контрастного вещества. Осмолярность рас

твора определяется числом свободных мобильных половин (ионов, моле

кул, агрегатов молекул) на килограмм воды. Ее оценивают в осмолях или

миллиосмолях на килограмм воды [11].

Кровь имеет осмолярность приблизительно 290 мОсм/кг. Любые вводи

мые в кровь субстанции с осмолярностью, существенно отличающейся от

осмолярности крови, воздействуют на субстанции, с которыми они входят

в контакт, такими как эндотелий, клетки крови, клеточные мембраны и мак

ромолекулы (например, протеины). Осмолярность является функцией це

лого ряда частиц в растворе, поэтому ионные соединения имеют осмоляр

ность в два раза выше, чем неионные контрастные вещества [12]. Реальная

осмолярность неионных мономеров меньше, чем теоретически рассчитан

ная вследствие ассоциации молекул, главным образом за счет гидрофоб

ного взаимодействия. Осмолярность также зависит от концентрации йода.

Повышение концентрации йода означает увеличение числа частиц, содер

жащих йод, что влияет на баланс водной растворимости.

Осмолярность обратно пропорциональна гидрофильности. Вязкость

раствора зависит от молекулярной структуры: чем меньше размеры моле

кул, тем меньше вязкость. Увеличение объема молекулы за счет удлинения

ее долей (половин) обеспечивает гидрофильность, которая приводит к по

вышению вязкости. Очевидно, что осмолярность, вязкость, гидрофиль

ность и растворимость взаимосвязаны и не могут быть оптимизированы

одновременно [13].

Ионные мономерные контрастные вещества применяются в различной

концентрации. Наиболее распространенные концентрации для урологичес

ких, кардиологических и рентгенологических исследований - 30-76% рас

творы. В этих концентрациях ионные мономеры имеют существенно боль

шую осмолярность по сравнению с плазмой крови - соответственно

600-2100 мОсм/кг и 290 мОсм/кг.

Многие ионные мономеры классифицируются по процентному весу мо

лекул контрастного вещества в растворе (например, 60% или 76%), неион

ные мономеры обычно классифицируют согласно количеству миллиграм

мов йода в 1 мл раствора (например, 240, 300 или 370мгI/мл). Поскольку

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

вес йода составляет примерно половину веса таких контрастных молекул,

процентная концентрация йода в неионном мономере может быть оценена

так: нужно просто удвоить миллиграммы йода в миллилитре раствора и по

лученное значение разделить на 10.

Эффективность контрастного вещества напрямую зависит от концентра

ции йода. Йодистые контрастные вещества для внутрисосудистого приме

нения, в том числе и для болюсного контрастного усиления при КТ, обычно

содержат 270-370 мгI/мл, а это означает, что концентрация активного ин

гредиента примерно равна 0,8 моль/л для мономеров и 0,4 моль/л для ди

меров [2].

Увеличение концентрации йода приводит к появлению осложнений, свя

занных с осмолярностью (боль, покраснение лица и в меньшей степени тош

нота, рвота и дегидратация). Так, увеличение концентрации йода с

300 мгI/мл до 400 мгI/мл повышает осмолярность примерно на треть [14].

Цельная кровь является не ньютоновской жидкостью, то есть ее вяз

кость зависит от скорости потока при данной температуре [14]. Эритроци

ты изменяют свойства вязкости в зависимости от скорости потока крови.

При высокой скорости потока, например, в магистральных артериях приня

то говорить, что потоковая деформация эритроцитов является главным

фактором, определяющим вязкость цельной крови, хотя также имеется

влияние и других факторов, в том числе вязкости плазмы. В этих высоко

скоростных потоках кровь ведет себя как ньютоновская жидкость.

В низкоскоростных потоках, что наблюдается в условиях циркуляции по

капиллярам, эритроциты имеют тенденцию к агрегации, то есть при умень

шении скорости потока крови вязкость цельной крови увеличивается [14].

Контрастные вещества являются ньютоновской жидкостью, поэтому их

вязкость, в основном, зависит от их концентрации. Вязкость нормальной

крови равна 4 сП, а плазмы - 1,2 сП [15].

Таким образом, следует ожидать, что инъекция йодистого контрастного

вещества в циркулирующую кровь приведет к увеличению вязкости смеси

«кровь - контрастное вещество». Однако благодаря не ньютоновской при

роде крови, вязкость контрастного вещества следует рассматривать как

важный фактор, влияющий на гемодинамику в условиях циркуляции крови

по магистральным артериям, и как несущественный фактор в условиях

циркуляции крови по венам и капиллярам [14].

Laurent et al. [16] сравнили вязкость цельной крови и агрегацию эритро

цитов у людей, свиней и овец до и после добавления водорастворимых йо

дистых контрастных веществ: неионного иопромида и ионного иоксаглата.

Вязкость смеси «кровь - контрастное вещество» измеряли с помощью при

бора для оценки вязкости, а агрегацию - эритроцитоагрегометром. Были

получены следующие данные: при концентрации контрастного вещества

0-10% вязкость состава «кровь - контрастное вещество» возрастает на

20% по сравнению с вязкостью цельной крови. Если было 10-50% контра

стного вещества - вязкость снижалась. Дезагрегация усиливалась по срав

нению с чистой кровью при низкой концентрации контрастного вещества

Ãëàâà 2

(0-10%). При увеличении концентрации контрастного вещества (10-20%)

дезагрегация уменьшалась, за исключением смеси «иоксаглат - свиная

кровь». Был сделан вывод: при низких концентрациях контрастного вещест

ва вязкость крови увеличивается у свиней, овец и людей, а дезагрегация

увеличивается в крови свиней и людей. При этом агрегация овечьей крови

была слишком малой, чтобы ее можно было выявить эритроцитоагрегоме

тром. При высокой концентрации контрастного вещества вязкость и дезаг

регация снижаются вследствие разведения крови.

Чем выше вязкость, тем большее давление нужно приложить, чтобы вве

сти контрастное вещество в сосуд во время рентгеновского исследования.

Однако нагревание контрастного вещества до температуры тела, как пра

вило, позволяет решить эту проблему (табл. 2.2). Большая боковая цепь

в неионном мономере вызывает увеличение вязкости по сравнению с ион

ными мономерами. Увеличение вязкости неионных мономеров приводит

к затруднению их введения. Однако эти неудобства компенсируются суще

ственно меньшей частотой побочных реакций. Вязкость контрастного ве

щества можно также уменьшить за счет использования контрастного веще

ства с меньшей концентрацией йода. В клинической практике вязкость су

щественной роли не играет [17].

Следует отметить, что при болюсном контрастном усилении во время КТ

при введении контрастного вещества автоматическим инъектором раствор

подогревается в самом инъекторе до температуры тела, а вязкость резко

снижается. Кстати, это одна из причин, почему контрастные вещества нуж

но обязательно вводить автоматическими инъекторами, даже если исполь

зуемая скорость введения контрастного вещества сравнима со скоростью

ручного введения. Если нет возможности выполнить введение контрастно

Таблица 2.2. Вязкость современных йодистых контрастных веществ [7].

Концентрация йода, мгI/мл

Вязкость, сП, при 37°С

Диатризоат

370

8,4

Иоталамат

400

9,0

Иокситаламат

380

8,5

Метризоат

350

3,4

Иоксаглат

320

9,5

Иобитридол

350

10,0

Иогексол

350

11,2

Иомепрол

350

8,1

Иопамидол

370

9,8

Иопентол

350

12,0

Иопромид

370

9,5

Иоверсол

350

8,5

Иоксилан

350

7,8

Иодиксанол

320

11,1

Иотролан

320

9,5

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

го вещества автоматическим инъектором, то обязательно нужно подогреть

флакон с контрастным веществом на водяной бане до температуры 37°С.

Токсичность неионных контрастных веществ меньше, чем токсичность

ионных контрастных веществ, поскольку они не обладают никаким заря

дом, и следовательно, не взаимодействуют с электролитами тела и нейро

физиологическими механизмами.

Хемотоксичность является функцией молекулярной структуры контраст

ного вещества [17]. Она основана на неспецифическом взаимодействии

между молекулами контрастного вещества и биологическими микромоле

кулами, включающем взаимодействия Coulomb’a, гидрофильное и гидро

фобное. Последнее взаимодействие, по видимому, является доминирую

щим. Гидрофобной частью молекул контрастного вещества, в основном,

является йодированное бензойное кольцо. Модифицируя структуру боко

вых цепей, можно существенно влиять на токсичность контрастного веще

ства за счет изменения гидрофобности бензойного кольца [17].

Хемотоксичность контрастного вещества может быть оценена различ

ными путями. Уже в 1985 г. для изучения хемотоксичности использовали

технику ингибиции ферментов (ацетилхолинэстеразы) [4]. Как и визипак,

изовист обладает аналогичной или чуть меньшей способностью ингибиро

вать ферменты, как и неионные мономеры в эквивалентных концентраци

ях йода.

Различные исследования хемотоксичности [18, 19], включая другие

ферменты, действие на комплемент [18], на выброс гистамина [19, 20] и на

коагуляцию [18], показали, что неионные димеры обладают очень низкой

хемотоксичностью.

Beynon et al. [21] применили высокочувствительную технологию с ис

пользованием антитела, имеющего радиоактивную метку, чтобы изучить

повреждения эндотелия, используя препарат эндотелиальных клеток из пу

почной вены человека. В концентрациях, изоосмолярных плазме, повреж

дающее действие на эндотелий ионных контрастных веществ, как обычных,

так и димерных, было наибольшим. Действие неионных мономерных кон

трастных веществ было очень похожим и несколько меньшим по сравне

нию с ионными контрастными веществами, а неионные димеры, даже при

такой чувствительной технологии оценки, не оказывали никакого сущест

венного воздействия.

2.1. Органоспецифическая токсичность

В нашем институте было проведено исследование побочного действия

некоторых рентгеноконтрастных веществ на функцию клеток печени и по

чек с помощью изучения органоспецифических ферментов [22]. В качестве

теста на повреждение клеточных мембран этих органов использовано по

явление в крови после введения рентгеноконтрастных препаратов гепато

специфических ферментов гистидазы, уроканиназы и нефроспецифичес

кого фермента трансамидиназы, которые в норме в крови отсутствуют. На

Ãëàâà 2

основании обследования 53 больных (18 - с введением ультрависта, 21 -

с введением визипака, 14 - с введением омнипака) показано, что ультра

вист и визипак у большего числа обследованных больных проявляли гепа

тотоксическое действие, длящееся несколько часов. Нефротоксическое

действие указанных препаратов также имеет место, но выражено в мень

шей степени. Практически не обнаружено выраженного побочного дейст

вия на печень и почки омнипака (табл. 2.3-2.5).

Мы считаем, что необходимо с осторожностью подходить к комплексно

му введению рентгеноконтрастных средств и лекарственных препаратов,

обладающих гепатоповреждающим действием.

Для более детального исследования побочного действия изучаемых

рентгеноконтрастных препаратов следует не ограничиваться определени

ем органоспецифических ферментов в крови через 4 и 24 часа после их

внутрисосудистого введения, а продлить срок исследования до 48-72 ча

сов. Это соображение базируется на том основании, что на более позднем

сроке образующиеся продукты катаболизма фармакологических препара

тов могут проявлять более выраженное побочное действие, чем сами пре

параты [23]. К сожалению, в том числе по этическим соображениям, про

лонгирование заборов крови затруднено, и вряд ли будет возможно полу

чить результаты в статистически сравнимых группах больных на сроках на

блюдения в течение 72 часов, особенно у больных в стационарах

хирургического профиля.

Табл. 2.3. Влияние ультрависта на активность органоспецифических ферментов в сыворот

ке крови (ед/мл) (n = 18 больных) [22].

Этапы исследования

Фермент

Исход

через 4 часа

через 24 часа

Гистидаза

1,41 ± 0,41

2,21 ± 0,51

2,04 ± 0,41

Трансамидиназа

0,21 ± 0,08

0,48 ± 0,06

0,29 ± 0,11

Табл. 2.4. Влияние визипака на активность органоспецифических ферментов в сыворотке

крови (ед/мл) (n = 21 больной) [22].

Этапы исследования

Ферменты

исход

через 4 часа

через 24 часа

Гистидаза

0,65 ± 0,16

1,60 ± 0,53

0,80 ± 0,21

Уроканиназа

0,26 ± 0,12

0,96 ± 0,48

0,58 ± 0,25

Трансамидиназа

0,08 ± 0,05

0,28 ± 0,09

0,32 ± 0,12

Табл. 2.5. Влияние омнипака на активность органоспецифических ферментов в сыворотке

крови (ед/мл) (n = 14 больных) [22].

Этапы исследования

Ферменты

исход

через 4 часа

через 24 часа

Гистидаза

0,46 ± 0,16

0,28 ± 0,21

0,58 ± 0,15

Уроканиназа

0,68 ± 0,25

0,69 ± 0,21

0,14 ± 0,08

Трансамидиназа

0,18 ± 0,08

0,12 ± 0,04

0,10 ± 0,05

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

Учитывая малые группы образцов крови и неоднородность групп боль

ных по возрасту, полу и нозологическим формам заболеваний в нашем ис

следовании, мы не сравнивали органоспецифическое действие контраст

ных веществ между собой, ограничившись лишь оценкой динамики этих из

менений внутри групп.

Проведенное исследование, на наш взгляд, подчеркивает необходи

мость осмысленного подхода к выбору стратегии дооперационного обсле

дования больного (КТ с болюсным контрастным усилением, ангиография,

интраоперационные рентгеноконтрастные исследования), а также к ис

пользованию лучевых методов обследования (КТ с болюсным контрастным

усилением, холангиография, фистулография и т.п.) в раннем послеопера

ционном периоде.

По нашему мнению, при необходимости повторного рентгенологическо

го исследования или комплекса рентгеновских методов, когда используют

ся рентгеноконтрастные вещества, предпочтительно соблюдать интервал

между рентгеноконтрастными исследованиями не менее недели.

В этой связи большое значение имеют амбулаторные КТ исследования

с болюсным контрастным усилением, которое в обязательном порядке

должно осуществляться с применением неионных рентгеноконтрастных ве

ществ.

Общая системная токсичность отражает сумму всей органоспецифич

ной токсичности. Неионные димеры обладают низкой системной токсично

стью. Неионные изотоничные контрастные вещества, вероятно, станут пре

паратами выбора, если для исследований понадобятся большие дозы кон

трастного вещества, когда высокая доза токсичности неизбежна [24].

Итак, какому из четырех типов контрастных веществ отдать предпочте

ние при спиральной КТ с болюсным контрастным усилением?

Каким должно быть малотоксичное йодистое рентгеноконтрастное ве

щество для внутрисосудистого использования? Dawson [24] описывает

следующие его характеристики: раствор должен быть низкоосмолярным;

контрастное вещество должно быть неионным, чтобы преодолевать силы

Coulomb’a; его молекула должна содержать гидрофильные заместители,

необходимые для растворимости во всех случаях, чтобы эффективно нейт

рализовывать гидрофобное ядро и минимизировать его роль в гидрофоб

ном взаимодействии.

Неионные мономеры определенно соответствуют этим требованиям, но

все же характеризуются существенной гиперосмолярностью по отношению

к жидкостям тела человека [24].

Высокоосмолярные контрастные вещества имеют продолжительную ис

торию применения как эффективные и безопасные средства и являются

стандартом, с которым сравнивают низкоосмолярные контрастные веще

ства. Такое сравнение - основа для множества исследований и статей.

Сравнение между ионными и неионными мономерами показало, что после

внутрисосудистого введения осмолярность является главным фактором из

профиля переносимости контрастных веществ [17].

Ãëàâà 2

2.2. Общая характеристика

безопасности контрастных веществ

Контрастные вещества можно характеризовать многими факторами -

числом гидроксильных групп, возможностью кристаллизации, осмолярнос

тью, вязкостью, гидрофильностью, LD50 (Lethal Dose - летальная доза для

50% животных в исследуемой группе), EB50 (EB50 - эффективная доза для

нарушения поведения 50% животных, отражающая прямую нейротоксич

ность) [17].

Неионные мономеры имеют от 4 до 6 гидроксильных групп (шесть -

иоверсол, иогексанол, иобитридол, пять - иопамидол, иомепролиопентол,

иоксилан, четыре - иопромид) [25]. Число гидроксильных групп частично

коррелирует с гидрофильностью контрастного вещества.

В литературе обсуждается значение кристаллизации контрастного ве

щества [17]. Некоторые исследователи полагают, что она не важна, другие,

наоборот, считают, что вряд ли микрокристаллы в кровеносном русле безо

пасны. F. Stacul, H.S. Thomsen [17] утверждают, что они более 40 лет исполь

зовали ионные гиперосмолярные контрастные вещества в концентрациях,

которые способствуют легкой кристаллизации контрастного вещества,

особенно при их использовании при низкой температуре. При этом в лите

ратуре нет сообщений о побочных реакциях, связанных с кристаллизацией

контрастных веществ.

Несмотря на свою низкую осмолярность, метризамид более токсичен,

чем неионные мономеры иогексол и иопамидол [26]. Это можно объяснить

обширными гидрофобными областями, вступающими в связь с биологиче

скими макромолекулами, что обусловливает возникновение побочного фи

зиологического действия контрастного вещества [17]. Зоны гидрофобных

зон в молекуле метризамида, вероятно, формируют молекулярные агрега

ты в концентрированных водных растворах, таким образом снижая осмо

лярность. Это же, вероятно, наблюдается и при использовании иопромида

и иоксилана. В крови их концентрация меньше, а гидрофобные зоны не

прикрыты [26, 27].

Низкая осмолярность при высокой концентрации не всегда является

преимуществом. Поэтому с клинической точки зрения минимальные разли

чия в осмолярности различных контрастных веществ в растворах

300 мгI/мл вряд ли существенны [17]. Низкоосмолярные контрастные ве

щества в концентрации 300 мгI/мл раствора имеют осмолярность

500-700 мОсм/кг, то есть находятся под порогом повреждения ГЭБ

(700 мОсм/кг) [28]. Однако на практике очень редко, например только

в случаях баллонной дилятации сосудов, может быть ситуация, когда кон

трастное вещество присутствует в сосудах в неразведенном состоянии.

Для низкоосмолярных контрастных веществ внутривенная LD50 у мышей

является намного выше, чем для ионных высокоосмолярных контрастных

веществ. Это является основанием для увеличения рекомендуемой макси

мальной дозы от 1000 мгI/кг до 2000 мгI/кг [29]. Различия внутривенной

Éîäñîäåðæàùèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî èñïîëüçîâàíèÿ

средней летальной дозы (LD50) между низкоосмолярными контрастными

веществами не имеют клинического значения. Они намного меньше, чем

между ионными и неионными мономерами [17]. Нейротоксическое дейст

вие контрастных веществ связано с их ионной структурой, осмолярностью,

жирорастворимостью, с дозой и длительностью экспозиции [30].

Диатризоат, известный как амидетризоат, иодамид и иокситаламат, име

ют различное значение LD50 при внутримозговом введении у мышей. Иок

ситаламат (LD50 = 0,45 гI/кг веса тела) наименее нейротоксичен, чем диа

тризоат (LD50 = 0,055 гI/кг) и иодамин (LD50 = 0,097 гI/кг) [31].

Тест LD50 используют для оценки острого токсического воздействия.

Он впервые был описан Trevan в 1927 г. [32]. Следует напомнить, что идея

Torsten Almen’а [33] о трансформации ионных мономеров в неионные моно

меры (на практике впервые реализованная Nyeegard and Co., а ныне одно

из подразделений компании GE HealthCare) привела к существенному

уменьшению острой токсичности в экспериментах на животных и увеличе

нию значения LD50 [34], а также к снижению риска тяжелых побочных реак

ций у людей [35]. В настоящее время с научной и этической точек зрения

возникает много споров о целесообразности дальнейшего использования

теста LD50 в этой области исследований [36].

Установлено, что для иодиксанола тест LD50 превышает 21 гI/кг у крыс,

что примерно вдвое выше, чем у иогексола, иопентола, иопромида и иопа

мидола. В экспериментах на мышах существенных различий LD50 при изу

чении иодиксанола и неионных мономеров не выявлено (все они были на

уровне 20 гI/кг) [37]. Значение LD50 более чем 21 гI/кг для крыс означает,

что при введении 66 мл/кг иодиксанола 320 мгI/мл (что эквивалентно обще

му объему крови животного) погибнет половина из них. Это все равно, что

ввести 4,6 литра этого контрастного вещества человеку весом 70 кг! [38].

В случаях субарахноидальных LD50 тестов проблема больших объемов

становится более актуальной. Объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

у человека составляет примерно 2 мл/кг [38]. В норме доза контрастного

вещества, используемая для миелографии, не должна превышать 3 грамма

йода, другими словами, 10 мл раствора на 300 мгI/мл, который для челове

ка весом 70 кг соответствует менее чем 0,14 мл/кг (примерно 1/10 объема

ЦСЖ). В то же время объем, соответствующий дозе неионного контрастно

го вещества, необходимой для того, чтобы убить половину животных, пре

вышает общий объем ЦСЖ [38].

Основное значение теста LD50, по видимому, заключается в том, что

с его помощью можно трансформировать комплексный токсикологичес

кий профиль лекарственного средства в простое числовое значение, ко

торое могут использовать даже люди с ограниченными знаниями токси

кологии [38]. Показатели LD50 нельзя абсолютно экстраполировать на

людей. С 1987 г. этот тест в клинических исследованиях фактически не ис

пользуется.

Согласно инструкции Токсикологического подкомитета Ассоциации Бри

танской фармакологической индустрии (ABPI) объем одноразово вводимо

Ãëàâà 2

го внутривенно йодсодержащего контрастного вещества должен быть

меньше чем 10% объема циркулирующей крови [39].

Минимальные различия между низкоосмолярными контрастными веще

ствами, которые всегда акцентируются производителями, не имеют ника

кого клинического значения. И только в отношении нейротоксичности это

утверждение имеет исключение, где между различными неионными моно

мерами могут наблюдаться существенные различия [17].

2.3. Неионные димеры

Большинство внутрисосудистых контрастных веществ являются осмоти

ческими диуретиками и могут, следовательно, вызывать или усиливать ги

поволемию вторично по отношению к их дегидратационному воздействию

[40]. Galtung H.K. et al. [41] изучили регуляцию объема клеток красной кро

ви человека после инкубации в растворах трех контрастных веществ: иогек

сола (830 мОсм), иоксаглата (520 мОсм) и иодиксанола (300 мОсм). После

инкубации клетки сначала сморщивались, а затем набухали. Степень их

сморщивания и соответственно набухания нельзя было объяснить только

осмолярностью исследуемых растворов. Неионные мономеры не являются

идеальным контрастным веществом, что заложено в их структуре и физико

химических свойствах.

Идеальное контрастное вещество должно иметь только возможность

уменьшать интенсивность рентгеновских лучей и не обладать биологичес

кой активностью - быть инертным в физиологическом, биохимическом и ге

матологическом плане. Такое вещество невозможно синтезировать (но та

кие свойства можно рассматривать как золотой стандарт) [38].

В свое время Torsten Almen высказал идею о снижении нежелательных

воздействий контрастных веществ за счет снижения их осмолярности. Он

писал: «Если вы плаваете в океане с открытыми глазами, гипертоничная

соленая вода океана смывает влагу из конъюнктивы ваших глаз и вы чувст

вуете боль в глазах. Аналогично при артериографии гипертоничные кон

трастные вещества смывают с эндотелиальных клеток сосудов пристеноч

ную воду и вызывают боль» [34]. Это позволило ему предложить идею син

теза неионных мономеров, димеров или олигомеров [33, 34]. Его ориги

нальная концепция заключалась в том, что нужно было соединить

множество гидроксильных групп с йодистым бензойным кольцом для до

стижения адекватной водной растворимости. Эти гидроксильные группы

были не только предпосылкой для водной растворимости, они также

уменьшали токсичность (хемотоксичность), свойственную молекуле кон

трастного вещества.

Стремление к созданию идеального контрастного вещества увенчалось

синтезом неионных димеров. В литературе по поводу лидерства в создании

неионных димеров имеются две точки зрения. Известно, что Sovak [3] был

первым, кто разработал неионный димер - иотролан (изовист) (Schering

AG, Германия). Визипак основан и разработан на тех же принципах.

Спиральная компьютерная томография - часть 3