Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

страции, звуковые фрагменты и даже анимацию Все это делает

такие документы очень выразительными. В них есть гипертекстовые

ссылки на другие, близкие по смыслу документы. В необозримых

просторах Всемирной Паутины помогают ориентироваться специ-

альные программы - Web-браузеры. В настоящее время наиболее

распространены два браузера - Netscape Navigator (NN) и MS

Internet Explorer (IE). С помощью браузеров можно выбрать интере-

сующий пользователя сервер и отыскать на нем необходимую ин-

формацию по отдельным областям науки, образования, культуры.

Крупные области информационных данных разделены по их назначе-

нию. Эти области называют доменами. Крупных доменов (первого, или

верхнего, уровня) несколько. Это — либо домены общего характера —

com (коммерческий), edu (образовательный), .gov (правительствен-

ный), .mil (военные учреждения), .net (сетевые организации), .org

(прочие организации), либо домены, относящиеся к отдельно взятым

государствам,— .га (Россия), .uk (Великобритания), .са (Канада) и т.д.

Каждый из доменов первого уровня включает огромную сеть доменов

второго уровня, относящихся к различным городам, территориям, областям

знаний и др. Домены второго уровня в свою очередь содержат сеть доменов

третьего уровня и т.д. Таким образом, Интернет, хотя и не упорядочен пол-

ностью, но все же содержит вполне понятную архитектуру, состоящую из

нескольких древовидно делящихся стволов. Примером Web-адреса может

служить следующая запись: http://www.rad.washington.edu, где http — прото-

кол передачи данных (протокол — совокупность правил, по которым ин-

формация передается по компьютерной сети), www — символ Всемирной

Паутины, rad.washington.edu — сервер, принадлежащий радиологическому

обществу Вашингтона (США), который относится к образовательным ре-

сурсам Интернета (.edu).

Внутри лечебного учреждения ряд компьютеров может соединяться в

общебольничную локальную компьютерную сеть — Эзернет (Ethernet). Приме-

нительно к больницам ее называют сокращенно HIS (Hospital Intercommuni-

cation System), а применительно к отделениям лучевой диагностики и луче-

вой терапии — RfS (Radiology Information System) (рис. 1.12). Поскольку

обмен информацией в этих системах происходит без модуляции, т.е. в циф-

ровом виде, скорость передачи данных по ним достаточно высока — до 10

Мбит/с. Недостатком таких сетей является открытость информации, т.е.

возможность несанкционированного доступа к ней, что в ряде случаев, на-

пример при наличии у больного злокачественного заболевания, требует оп-

ределенных ограничений на передачу такой информации либо введения в

систему элементов криптографии — специальной программы засекречива-

ния данных.

В лучевой диагностике в последние годы начинает распространяться

телерадиология — обмен изобразительной информацией между отдельными

лечебными учреждениями, находящимися в пределах одного региона, от-

дельной страны или даже между разными странами. Такой обмен позволяет

оперативно и коллективно решать сложные диагностические задачи, про-

водить научные совещания, не тратя время и деньги на дорогу (рис. 1.13).

Рис. 1.12. Радиологическая информационная система «Симедос».

4.3. Оценка эффективности диагностических

исследований

Лучевая диагностика, в распоряжении которой широкий ассортимент

методов исследования — дешевых и дорогостоящих, инвазивных и необре-
менительных для больного, высокоинформативных и ограниченной ин-
формативности,— ставит врача-диагноста перед выбором: как обеспечить
наиболее высокую эффективность диагностического процесса, каким мето-

дам отдать предпочтение, в какой комбинации и последовательности их

применить. Очевидно, что подходы к диагностике будут значительно разли-
чаться в зависимости от того, имеет место острое или хроническое заболе-

Подробнее см.: Власов ВВ. Эффективность диагностических исследований —

Μ : Медицина, 1988.

Регистрация

Исследование I

Исследование II

Научная работа

Исследование III

Машинное бюро

Секретариат

Диагноз

Рис. 1.13. Структура телекоммуникационной радиологической сети.

вание, проводят плановое обследование или оказывают неотложную меди-

цинскую помощь, выполняют детальное и углубленное обследование или

организуют скрининг, охватывающий значительную часть населения. Во

всех этих ситуациях необходимо уметь правильно оценивать эффектив-

ность метода диагностики, причем сделать это нужно на объективной, на-

учной основе.

Для оценки эффективности диагностических исследований существует

большое число критериев. Многие из них универсальны, т.е. применимы во

всех областях клинической медицины, другие, характеризующие медицин-

ские изображения, имеют специфическое для лучевой диагностики зна-

чение.

Под диагностической эффективностью метода исыедования следует по-

нимать способность данного метода (теста) выявить заболевание и оха-

рактеризовать состояние организма при экономической доступности ме-

тода.

В лучевой диагностике выделяют качественную, или описательную, и ко-

личественную характеристики результатов. Последняя включает в себя

различные виды измерений: радиоактивности биологических проб, величи-

ны органов, изображенных на экране дисплея, рентгеновской пленке, ком-

пьютерной томограмме и др. Все эти измерения, как бы точны они ни

были, обязательно имеют некоторую степень погрешности. Это связано как

с ограниченной точностью инструментов, с помощью которых проводят

измерения (линейка, электронный прибор или другие технические средст-

ва) так и с вариабельностью измеряемого объекта: колебаниями биологи-

ческих параметров человека во время исследования, флюктуациями радио-

активного распада, неоднородностью потока электромагнитных квантов

Перечисленные выше погрешности имеют случайный характер. Их

влияние на точность измерения может быть уменьшено, если увеличить ко-

личество измерений объекта исследования или увеличить продолжитель-

ность каждого измерения. Погрешности такого рода называют случайными,

или рандомизированными, ошибками.

Погрешности другого типа возникают при неправильной работе аппа-

ратуры, калибровке лабораторного оборудования, технологии приготовле-

ния радиофармпрепаратов или химических растворов, вследствие ошибок,

допущенных в расчетах. Конечные результаты подобных измерений во всех

случаях оказываются либо завышенными, либо заниженными, т.е. всегда

однозначно искаженными Подобные погрешности носят название «систе-

матические ошибки». Единственный способ избежать этих погрешностей —

тщательно контролировать качество технических средств лучевой диагности-

ки, следить за правильностью проведения диагностических процедур, кор-

ректно выполнять расчеты.

Для оценки эффективности методов измерения в лучевой диагностике,

как и в других разделах медицины и биологии, применяют ряд критериев, глав-

ными из которых являются:

• точность измерения — соответствие результатов измерения истинно-

му значению определяемой величины. Высокая точность измерения

достигается при минимальных случайных и систематических по-

грешностях;

• правильность измерения. Это качество измерения характеризует ве-

личину систематических погрешностей. Чем они меньше, тем более

правильным оказывается измерение;

• сходимость измерений. Данное качество измерений характеризует ве-

личину случайных ошибок. Чем они меньше, тем лучше сходимость

измерений. Этот критерий показывает, насколько близки друг к

другу измерения, выполненные в одинаковых условиях, т.е. в одной

и той же лаборатории и на одном и том же приборе;

• воспроизводимость измерений. Этот критерий показывает, насколько

близки между собой результаты измерений, выполненных в различ-

ных условиях, т.е. в разных лабораториях и на разных аппаратах.

Для того чтобы оценить диагностическую эффективность лучевого мето-

да исследования, сравнивают его информативность, т.е. способность распо-

знавать заболевание, с так называемым референтным, или эталонным, диа-

гнозом. Этот диагноз устанавливают на основании результатов гисто-

логического исследования или вскрытия либо с учетом точных биохи-

мических или клинических признаков болезни. Патологоанатомические

данные иногда называют «золотым стандартом» при верификации диаг-

Для оценки информативности метода результаты его применения у оп-

ределенной группы пациентов сводят в таблицу, называемую матрицей ре-

шений (табл. 1.2). При этом в зависимости от совпадения результатов луче-

вого исследования и фактического наличия заболевания, т.е. референтного

диагноза, ответ может оказаться правильным или неправильным Возмож-

ны следующие варианты результатов оценки метода:

• интерпретация «положительный» у больных с наличием заболе-

вания — истинно положительные случаи;

• интерпретация «отрицательный» у пациентов без заболевания

(здоровые лица) — истинно отрицательные случаи;

• интерпретация «положительный» у пациентов, не имеющих за-

болевания,— ложноположительные случаи (ошибки первого типа,

или ошибки гипердиагностики, или «ложные тревоги»);

• интерпретация «отрицательный» у больных с заболеванием —

ложноотрицательные случаи (ошибки второго типа, или ошибки

гиподиагностики, или «пропуски»).

Ложноположительные и ложноотрицательные ошибки представляют

собой потери системы диагностики, они снижают диагностическую

эффективность исследования.

Т а б л и ц а 1.2. Матрица решений для вычислений операционных характе-

ристик методов диагностики

Результаты теста

Положительные
Отрицательные

И т о г о...

Заболевание имеется

(больные)

Истинно положительные (ТР)

Ложноотрицательные (FN)

D+

Заболевание отсутствует

(здоровые)

Ложноположительные (FP)

Истинно отрицательные (TW)
D -

Всего

Т+

т-

Определив чувствительность метода, можно априори предположить,

какова будет доля больных, у которых данное исследование даст положи-
тельный результат, т.е. будет выявлен признак болезни. Чем выше чувстви-

тельность метода, тем чаше с его помощью выявляют патологические изме-

нения, тем, следовательно, он более эффективен. В то же время если такой
высокочувствительный тест отрицателен, то наличие заболевания малове-
роятно, поэтому высокочувствительные тесты в медицинской диагностике
называют идентификаторами, или тестами на исключение заболевания.

Чувствительность (SJ — вероятность положительного результата теста

у лиц с заболеванием:

Чувствительность, % =

Число пациентов с данным заболеванием и

положительным результатом теста

Число всех пациентов с данным заболеванием,

подвергшихся тесту

χ 100.

В медицине информативность диагностических исследований оценива-

ется следующими основными критериями.

Высокочувствительные тесты эффективны на первом этапе диагности-

ки когда врачу необходимо отбросить массу первоначальных предположе-

ний. Эти тесты рекомендуется использовать при массовых проверочных ис-

следованиях, особенно при выявлении социально опасных заболеваний.

Недостатком высокочувствительных методов является го, что при их

использовании допускают значительное количество ложноположительных

ошибок (ложные тревоги). В связи с этим возникает необходимость выпол-

нять большое число дополнительных исследований, вследствие чего услож-

няется диагностический процесс и увеличиваются экономические затраты,

особенно при массовых исследованиях. Вот почему в медицинской диа-

гностике следует стремиться не к максимальной, а к разумно достижимой

чувствительности метода.

Специфичность (S

) — вероятность отрицательного результата у лиц без

заболевания:

Число пациентов без данного заболевания

с отрицательным результатом теста

Специфичность, %

χ 100-

Число всех пациентов без данного

заболевания, подвергшихся тесту

Определив специфичность метода, можно априори предположить, ка-

кова будет доля здоровых лиц, у которых данное исследование даст отрица-

тельный результат. Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его

помощью подтверждается заболевание, т.е. он более эффективен. Высоко-

специфичные диагностические тесты называют дискриминаторами; они

эффективны на втором этапе диагностики, когда круг предполагаемых за-

болеваний сужен и необходимо с уверенностью доказать наличие болезни.

Точность (epsilon,) — пропорция правильных результатов (положитель-

ных и отрицательных) среди всех обследованных:

Число истинных решений

Точность =

Общее число обследованных

Иногда этот критерий называют показателем диагностической эффек-

ности.

Все три критерия — чувствительность, специфичность и точность —

отражают априорную вероятность результатов диагностического иссле-

дования — положительных и отрицательных. Они носят название «опера-

ционные характеристики метода диагностики». Применяя операцион-

ные характеристики метода на практике, врач должен учитывать осо-

бенности обследуемых больных. Если метод применяют при обследо-

вании больных с клинически выраженным заболеванием, то операци-

онные характеристики его будут высокими, и наоборот, в начальных и

особенно доклинических стадиях болезни чувствительность и специ-

фичность метода окажутся пониженными. Следовательно, для каждой

стадии болезни будут свои операционные характеристики метода ис-

следования.

Для правильной оценки диагностической эффективности методов ис-

следования важное значение имеют критерии апостериорной вероятнос-

ти - прогностичность положитеьного (PV+) и отрицательного (PV-) резуль-

татов. Именно эти критерии показывают, какова вероятность заболевания

(или его отсутствия) при известном результате исследования. Нетрудно по-

нять, что апостериорные показатели имеют большее практическое значе-

ние, чем априорные.

Критерий PV+ показывает, насколько велика вероятность болезни при

положительных результатах исследования, а критерий PV насколь-

ко велика вероятность отсутствия болезни при отрицательных резуль-

татах.

Прогностичность положительного результата возрастает с увеличением

частоты заболевания. Это означает, что один и тот же метод лучевого ис-

следования, у которого определены операционные характеристики, будет

по-разному «работать» в различных лечебных учреждениях: общего профи-

ля, специализированных (с высокой частотой заболевания) и в условиях

скрининга (низкая частота заболевания). Из сказанного следует важнейшее

правило диагностики: эффективность диагностического исследования необ-

ходимо оценивать только с учетом частоты выявляемого заболевания, т.е.

конкретных условий применения данного метода исследования. Например, ин-

формативность рентгенографии грудной клетки будет различной в зависи-

мости от того, где и с какой целью ее проводят: при массовых проверочных

исследованиях, в лечебном учреждении общего профиля или в онкологи-

ческом диспансере.

Давая оценку диагностической эффективности метода исследования,

обычно указывают на общее количество ошибочных заключений: чем их

меньше, тем эффективнее метод. Однако, как уже отмечалось, одновремен-

но уменьшить количество ложноположительных и ложноотрицательных

ошибок нереально, поскольку они связаны между собой. Кроме того, при-

нято считать, что ошибки первого типа — ложноположительные — не так

опасны, как ошибки второго типа — ложноотрицательные. Это особенно

относится к выявлению инфекционных и онкологических заболеваний:

пропустить болезнь во много раз опаснее, чем диагностировать ее у здоро-

вого человека.

В тех случаях, когда результаты диагностического исследования выра-

жают количественно, их классифицируют на норму и патологию условно

(рис. 1.14). Часть значений теста, принимаемых за норму, будет наблюдать-

ся у больных, и, наоборот, в зоне патологии окажутся некоторые измене-

ния у здоровых. Это и понятно: ведь граница между здоровьем и начальной

стадией болезни всегда условна. И все же в практической работе, анализи-

руя цифровые показатели диагностического исследования, врач вынужден

принимать альтернативные решения: отнести данного пациента к группе

здоровых либо больных. При этом он пользуется разделительным значени-

ем применяемого теста.

Изменение границы между нормой и патологией всегда сопровождает-

ся изменением операционных характеристик метода. Если к методу предъ-

являются более жесткие требования, т.е. граница между нормой и патоло-

гией устанавливается на высоких значениях теста, увеличивается число

Рнс. 1.14. Распределение вероятностей нормы и патологии.

α - ложноположительные решения; β - ложноотрицательные решения, χ - гра-
ница между нормой и патологией

ложноотрицательных заключений (пропусков заболеваний), что приводит к

повышению специфичности теста, но одновременно к снижению его чув-

ствительности. Если целесообразно смягчить требования к тесту, границу

между нормой и патологией сдвигают в сторону нормальных значений, что

сопровождается увеличением числа ложноположительных заключений

(ложных тревог) и одновременно уменьшением числа ложноотрицательных

(пропусков заболеваний). При этом повышается чувствительность метода,

но снижается его специфичность.

Таким образом, проводя диагностические исследования и оценивая их

результаты количественно, врач всегда находится в условиях выбора: то

жертвует чувствительностью, чтобы повысить специфичность, то, наобо-

рот, отдает предпочтение специфичности за счет снижения чувствитель-

ности. Как правильно поступать в каждом конкретном случае, зависит от

многих факторов: социальной значимости заболевания, его характера, со-

стояния больного.

Из изложенного следует важнейший для современной медицинской

диагностики, в том числе лучевой, вывод: количественный математический

метод, каким бы совершенством ни отличались математический аппарат ими

используемые технические средства, всегда имеет ограниченное, прикладное

значение, подчиняясь логическому мышлению врача и соотносясь с конкретной

клинической и социальной ситуацией.

Для того чтобы оценить диагностическую эффективность метода с уче-

том последствий ложных решений, используют характеристические

кривые, отражающие взаимную зависимость ложноположительных

и истинно положительных результатов. Полное название таких кри-

вых — «операционные характеристические кривые наблюдателя» (Re-

ceiver operating characteristic curve, сокращенно ROC-curve), поэтому

часто такие кривые называют ROC-кривыми, а выполняемые для их по-

строения действия — ROC-анализом.

Ось критерия (ось решений)

Совокупность
нормы

Совокупность

заболевания

отрицательные

Истинно

положительные

Истинно

0,1 0,2 0.3 0,4 0,5 0.6 0,7 Ο.β 0,9 1,0

Ρ (S/n)

Рис. 1.15. ROC-кривые (1—3) трех

серий опытов.

P(S/s) — истинно положительные слу-

чаи; P(S/n) — ложноположительные

случаи. Наиболее информативен опыт 3.

С целью построения характерис-

тических кривых результаты обсле-

дования верифицированной группы

больных и здоровых распределяют в

несколько групп. Если эти результа-

ты имеют количественный характер,

то их ранжируют по значению точки

разделения на норму и патологию.

Качественные же результаты приме-

нения изучаемого метода (например,

описание рентгенологической или

сцинтиграфической картины) ран-

жируют по степени уверенности

врача в диагнозе. Полученные таким

образом данные сводят в таблицы и

по ним строят характеристические

кривые — ROC-кривые (рис. 1.15).

Чем больше изгиб характеристичес-

кой кривой, т.е. чем ближе к верхне-

му левому углу системы координат

она расположена, тем выше эффек-

тивность диагностического метода.

Приближение же ROC-кривой к

диагонали, проходящей через начало

координат, свидетельствует о низкой эффективности метода исследования.

Характеристические кривые позволяют наглядно сопоставить диагнос-

тическую эффективность различных методов исследования при обнаруже-

нии одного и того же поражения. Кроме того, с их помощью можно оце-

нить качество средств визуализации: рентгеновских экранов, дисплеев,

твердых копий медицинских изображений (рентгенограмм, сцинтиграмм и

др.). С этой целью организуют группу экспертов — специалистов в области

лучевой диагностики, которым предъявляют для анализа серию верифици-

рованных медицинских изображений. Ответы экспертов кодируют по ука-

занной выше 5-балльной системе и на основании полученных данных стро-

ят характеристические кривые каждого изучаемого метода. Тот метод, у

которого ROC-кривая имеет больший изгиб и расположена ближе к верхнему

левому углу системы координат, имеет более высокую диагностическую эф-

фективность.

Интересно, что метод ROC-анализа и построение ROC-кривых дают

возможность оценить профессиональные навыки и квалификацию спе-

циалистов. С этой целью врачу предъявляют для опознания верифициро-

ванный архив медицинских изображений (рентгенограмм, сцинтиграмм и

др.). Так же как и в предыдущем случае, ответы врача соответствующим

образом ранжируют и по полученным данным строят характеристические

кривые. У квалифицированного специалиста ROC-кривая имеет крутой

изгиб, она вплотную приближена к верхнему левому углу системы коор-

динат.

Для того чтобы оценить вклад лучевой диагностики, как и диагностики

вообще, в медицинскую практику, используют следующие комплексные
критерии.

Результативность метода - это вероятность получения у отдельного

пациента или популяции в целом положительного результата от примене-

ния данной технологии в усредненных условиях.

Эффективность метода - оценка мастерства врача, с которым он ис-

пользует имеющиеся ресурсы для решения данной проблемы. В частности,

эффективность процедуры получения диагностического изображения счи-

тают высокой если наибольшее число истинно положительных и/или ис-

тинно отрицательных результатов получено при наименьших затратах (име-

ются в виду деньги, ресурсы, время).

Сила метода — это способность диагностического теста, примененного

в оптимальных условиях, влиять на решение врача, касающееся диагноза и

ведения больного (лечение, реабилитацию), т.е. влиять на здоровье как от-

дельного пациента, так и населения в целом.

Понятно, что результативность метода всегда будет ниже, чем его сила,

поскольку она зависит от мастерства специалиста, обеспечивающего полу-

чение диагностического изображения, а также потому,

что инфраструктура

в усредненных условиях отнюдь не соответствует таковой в оптимальных

условиях.

4.4. Медицинская информация как объект

обработки на компьютере

При обработке материалов клинического, лабораторного и лучевого

исследований на компьютере возникает необходимость решить ряд задач,

постановка которых должна корректно отражать исходные данные и,

главное, соответствовать требованиям, предъявляемым к их компьютер-

ной обработке с помощью прикладных универсальных или специализи-

рованных программ. Все медико-биологические данные, учитываемые

при лучевой диагностике, могут быть классифицированы следующим об-

разом.

Качественные признаки: однородность изображения органа, форма тени

(например, тени сердца на рентгенограмме), ее интенсивность и др., а

также такие клинические признаки, как наличие боли, желтушность кож-

ного покрова и пр.

Количественные признаки: интенсивность тени на компьютерной томо-

грамме по шкале Хаунсфилда, показатели радиоактивности введенного в

организм радиофармпрепарата, рост и масса тела пациента, концентрация

биологически активных веществ в крови и т.п.

Динамическая регистрация физиологических функций: кривые, записан-

ные при радионуклидном исследовании, допплеровском картировании

кровотока, электрокардиографии и др.

Статические изображения: рентгенограммы, томограммы, сонограммы

сцинтиграммы и т.п.

Серия изображений в динамике, динамическая сцинтиграфия (рис. 1.16);

рентгенокиносъемка, наблюдение при рентгеноскопии и т.д.

Приведенная группировка условна, поскольку одна и та же характерис-

тика зависит от методики обследования разных групп пациентов. Данные
сцинтиграфии, например, могут иметь вид то статических, то динамичес-
ких картин. Серия сцинтиграмм может быть обработана таким образом,

Рис. 1.16. Сцинтиграфия почек. Выделение «зон интереса» и построение кривых

функции почек (гистограмм).

А — правая почка; В — левая.

чтобы получилась кривая прохождения радиофармпрепарата по органу (см.

рис. 1.16). Наконец, та же сцинтиграмма может быть оцифрована и пред-

ставлена как набор количественных показателей.

При рассмотрении медико-биологических данных следует различать

понятия «признак» и «параметр». Признак — это характеристика пациен-

та, имеющая только два значения: наличие или отсутствие. Признаком яв-

ляется наличие боли, припухлости, тени очага на рентгенограмме, дефекта

накопления радиофармпрепарата на сцинтиграмме и др. Параметр — это

величина, характеризующая свойство процесса, явления или системы в абсо-

лютных либо относительных величинах. Параметрами являются температура

тела, показатели артериального давления, концентрация отдельных ве-

ществ в крови.

Деление характеристик пациента на признаки и параметры, конечно, в

определенной степени условно. Признак может перейти в разряд парамет-

ра, если определять рассматриваемое свойство по условной шкале. Напри-

мер, выраженность припухлости можно оценить в баллах: 1 балл, 2 балла и

тд Аналогичным образом параметр может стать признаком, если оценка
его будет производиться альтернативно: отсутствие или наличие повыше-

ния артериального давления.

Информацию вводят в компьютер либо с периферийного оборудования —

клавиатуры, магнитных накопителей, речевого ввода, либо с терминала

диагностического аппарата — рентгеновского, ультразвукового, магнитно-

резонансного, радионуклидного. Во втором случае для получения единого

формата данных предпочитают использовать терминалы в стандарте

DICOM. При этом процедура введения информации с терминала в ком-

пьютер может иметь двоякий характер. В автономном режиме (off-line) диа-

гностическая информация из оперативной памяти компьютера переносит-

ся на какой-либо промежуточный магнитный носитель и уже потом, после

окончания исследования, ее обрабатывают на процессоре. В неавтономном

(диалоговом) режиме (on-line) информация, находясь в оперативной памяти,

сразу же обрабатывается процессором. В лучевой диагностике по техничес-

ким соображениям чаще применяют автономный режим работы с инфор-

мацией.

Хранение информации (закодированных изображений, результатов ра-

боты, списков больных и пр.) в компьютере осуществляется на жестком

диске или внешних магнитных носителях — дискетах, лентах.

Каждая порция (массив, набор) информации, записываемая на магнитный

носитель, называется файлом (от англ. file — досье, картотека). Управ-

ление файлами обеспечивает файловая система, являющаяся частью

операционной системы компьютера. Каждый файл имеет свой иденти-

фикатор: ему присваивают имя, которое регистрируют в каталоге фай-

лов; обычно указывают также объем файла и дату его создания. Пере-

чень (каталог) файлов носит название «директорий». Просматривая ди-

ректорий на экране дисплея, можно найти в каталоге интересующий

файл и вызвать его из памяти компьютера.

При записи информации на магнитную ленту, что обычно осуществля-

ется в архивах долговременного хранения, операционная система располагает

файлы последовательно один за другим по мере их поступления. Для того

чтобы найти нужный файл, необходимо, как в кассетном магнитофоне,

просмотреть последовательно все файлы. Несмотря на автоматизм такого

поиска, на него затрачивается определенное время (иногда оно исчисляет-

ся минутами). Такие системы записи файлов называют системами с после-

довательным доступом.

В случае записи на диски (магнитные, оптические, магнитно-опти-

ческие) операционная система ведет учет свободного места на диске, за-

писывает файл на свободное место по частям (блоками), осуществляет их

поиск, считывание и пересылку в оперативную память компьютера.

Время доступа к искомому файлу при этом составляет всего несколько

миллисекунд. Подобные системы называют системами с произвольным до-

ступом. Их используют в диагностических терминалах, на автоматизиро-

ванных рабочих местах, в архивах недолгосрочного (промежуточного) хра-

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ

й науках же и в искусствах... все должно шуметь новыми

работами и дальнейшим продвижением вперед.

Френсис Бэкон

На лекции по лучевой диагностике один из авторов обратился к студен-

там с просьбой высказать пожелания по поводу нового учебника. Поднялся

студент 3-го курса и предложил, чтобы в учебнике были рекомендации по

научно-исследовательской работе студентов. Это заставило нас задуматься.

Ведь учебник пишут и издают несколько лет. За это время конкретные на-

учные темы стареют. Да и нужны ли всем студентам подобные рекоменда-

ции?

Итальянская пословица гласит: «Вторая мысль всегда лучше». Сомне-

ния быстро оставили нас. И в первом издании этого учебника после каж-

дой главы появился раздел «Молодому исследователю». Да, мы убеждены,

что все студенты должны заниматься научными исследованиями. Прежде

всего потому, что врач должен уметь мыслить. Коэффициент полезного

действия нашего мозга, увы, крайне низок. Из 10—14 млрд нейронов, как

полагают, мы обычно используем 4 %. Мы можем только догадываться о

возможностях мозга по тем высотам, которых временами достигает челове-

ческая мысль (Ломоносов, Гегель, Эйнштейн). Поразительный факт — нас

почти не учат мыслить. Нас учат правилам хорошего тона (нередко без осо-

бого успеха), учат писать и считать, танцевать и плавать, перкутировать и

накладывать швы, делать рентгеновские снимки, но очень мало учат техно-

логии мышления. Так вот: одним из главных способов обучения мышле-

нию является самостоятельная научная работа под руководством серьезно-

го наставника. Наука учит человека мыслить, сопоставлять и взвешивать

факты. Она приучает его к непрерывному труду, пытливости и сосредото-

ченности. Она наполняет жизнь творческим содержанием, своеобразной

романтикой — романтикой научного поиска. Врач должен быть умным, по-

тому что перед ним стоят трудные задачи, от решения которых зависят здо-

ровье и жизнь людей.

Жизнь молодого человека должна быть полнокровной. Нелегко соеди-

нить учебу, физическую культуру, научную работу, искусство, дружбу, лю-

бовь и для всего найти место. Требуются продуманная организация своей

жизни и определенные усилия.

...Усилья, усилья, усилья.

Спина — будто натертая солью.

А вдруг это —

крылья, крылья

Проклевываются с болью ?!

В. Шефнер

Привлекаем мы Вас к научной работе не призывами. Мы лишь форму-

лируем некоторые общие проблемы, над которыми стоит задуматься, а не-
которые из них, кто знает, сделать затем главным содержанием своей про-
фессиональной деятельности.

Проблема первая. XX век был преимущественно веком диагностики бо-

лезней. XXI век должен стать веком диагностики и охраны здоровья, веком

превентивной медицины. Ее основой будет определение у каждого члена

общества всех необходимых показателей его генетической, биохимической,

иммунологической, морфологической организации и распределение их в

пространстве признаков. Отклонение любого признака за пределы поля до-

пуска в любой период развития индивидуума — от внутриутробного до

старческого — будет сигналом для медицинского воздействия. Анализ всех

показателей должен быть основанием для выработки индивидуального

плана охраны здоровья индивидуума (индивидуального маршрута здоро-

вья).

Проблема вторая. Развитие превентивной медицины ставит комплекс

социальных, экономических, этических и медицинских вопросов и неиз-

бежно приведет к реструктуризации здравоохранения. Понадобятся специ-

альные службы превентивной медицины. Резко увеличится значение сани-

тарного просвещения населения с помощью всех средств массовой инфор-

мации.

Медицинская диагностика основана на выявлении патологических

изменений в органах и системах человека и установлении связи обнару-

женного комплекса симптомов с определенным заболеванием. Эта задача

не из легких ввиду очень большого числа болезней и крайней вариабель-

ности их проявлений у отдельных больных. Выдающийся русский тера-

певт С П . Боткин с грустью отмечал, что он был бы рад, если бы ему в

30 % случаев удалось добиться полного совпадения клинического и пато-

логоанатомического диагнозов. С тех пор утекло много воды и диагности-

ка сделала поистине гигантский шаг вперед. Это произошло в первую

очередь потому, что врач смог дополнить клинический осмотр больного

многочисленными исследованиями, из которых наибольшее значение

приобрели лучевые. Существующие методы лучевой диагностики можно

сгруппировать следующим образом.

• Рентгенологический метод.

• Радионуклидный метод.

• Магнитно-резонансный метод.

• Ультразвуковой метод.

1. ВЕЛИКИЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Вдруг стало видимо далеко во все концы света.

Н.В. Гоголь

Рентгенологический метод — это способ изучения строения и функции

различных органов и систем, основанный на качественном и количест-

венном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через

тело человека.

1.1. Получение рентгеновского изображения

Современная рентгеновская установка — сложное техническое устрой-

ство. Оно включает элементы телеавтоматики, электроники, компьютерной

техники. Многоступенчатая система защиты обеспечивает полную радиа-

ционную и электрическую безопасность персонала и обследуемых больных.

Рентгенодиагностические аппараты принято делить на универсальные

(общего назначения), позволяющие производить рентгеновское просве-

чивание и рентгеновские снимки всех частей тела, и аппараты специ-

ального назначения (специализированные). Последние предназначены

для выполнения рентгенологических исследований в неврологии, сто-

матологии, урологии, маммологии, ангиологии. Созданы также специ-

ализированные аппараты для обследования детей, проведения массо-

вых проверочных исследований (флюорографии), исследований в па-

латах и операционных.

В состав типового рентгенодиагностического аппарата входят питаю-

щее устройство, излучатель (рентгеновская трубка), устройство для кол-

лимации пучка, рентгеноэкспонометр и приемники излучения (рис. III).

У некоторых аппаратов имеется дополнительный компьютерный терминал.

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 4