Рентгенодиагностика в стоматологии

женности.

Наиболее

часто

наблюдается

уплощение

пе-

редневерхней    поверхности  головки,
появление  экзофи-та  у  ее  переднего
отдела  с  изменением  формы  этого
участка  (рис.  12.6).  Иногда  головка
приобретает  булаво-видную  форму.
Изменения

верхнего

отдела

суставной впадины уловить почти
невозможно,

зато

закономерно

обнаруживается деформация
суставного бугорка: стирание его
задней

суставной

площадки,

уплощение вершины или появление
на ней экзофитов.

Значительно реже в клинической

практике

встречаются

воспалительные изменения височно-
нижнечелюстных сочленений. Как
свидетельствуют наши наблюдения,

в подавляющем большинстве случаев диагноз «артрит», который щедро
выставляют клиницисты при наличии жалоб на боли в области сустава,
оказывается  необоснованным, а  субъективные ощущения связаны либо
с  функциональным  дисбалансом,  либо  с  различными  стадиями
деформирующего  процесса.  Истинные  артриты  обычно  обусловлены
гематогенным инфицированием сочленения при детских инфекционных
заболеваниях,

вирусных

инфекциях,

ангине,

неспецифическом

инфекционном  паротите,  ревматизме,  возникают  в  результате
распространения на сустав воспалительных поражений из окружающих
тканей  при  остеомиелите  нижней  челюсти,  флегмоне  «мягких»  тканей
околоушно-жевательной  области,  паротите,  отите,  а  иногда  связаны  с
травмами  сустава.  Крайне  редко  сустав  поражается  при  хронических
инфекционных  заболеваниях  —  сифилисе  или  туберкулезе.  По
характеру течения артриты могут быть острыми или хроническими.
Вне  зависимости  от  этиологии  и  характера  процесса,  начальные
проявления заболевания связаны с «мягкими»

394

ГЛАВА 12

Рис. 12.5.

Томограмма

левого

височно-нижне-

челюстного

сустава.

Грубый

артроз

сочленения

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 395

тканями — синовиальной оболочкой
или покровными хрящами. Лишь
через длительные отрезки времени
воспалительные

изменения

распространяются на костную ткань.
Чаще  всего  поражения  «мягких»
тканей  оказываются  неглубокими,
обратимыми  и  не  вызывают  грубых
морфологических

изменений

суставных костных фрагментах. При
глубоких

поражениях

полного

восстановления

тканей

не

происходит,

нарушается

ар-

хитектоника  суставных  отделов  и
функция  сочленения,  а  гибель
хрящевого  покрова  может  привести
к  развитию  анкилоза.  Особенно
легко

тяжелые

воспалительные

поражения  приводят  к  потере  по-
кровных хрящей в детском возрасте.
Гнойные артриты у детей служат основной причиной развития костных
анкилозов,  сочетающихся  с  нарушением  роста  соответствующей
половины  нижней  челюсти.  У  взрослых  даже  гнойные  артриты
приводят  только  к  фиброзному  спаянию  фрагментов  или  развитию
грубых деформирующих артрозов.

Основным клиническим проявлением артрита любой природы,

помимо болей, является нарушение движений нижней челюсти. Только
при гнойных воспалениях возникает покраснение кожи над
сочленением

припухлость

тканей

вокруг.

Единственным

рентгенологическим  проявлением  начальных  стадий  любого  артрита
является полное нарушение функции сочленения. Лишь через 7-10 дней
может появиться и постепенно нарастает остеопороз костных отделов и
прогрессирующее сужение суставной щели. Даже при острых гнойных
артритах эти проявления отчетливо видны  не  ранее 14 дней от  начала
заболевания.  При  распространении  процесса  на  костные  ткани
кортикальные замыкающие пластинки становятся нечеткими и даже ме-

Рис. 12.6.

Деформирующий

артроз

правого

височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 12.7. Узура переднего полюса суставной головки

стами  полностью  исчезают.  Изменения  вначале  выявляются  на  заднем
скате  суставного  бугорка  и  передневерхней  поверхности  суставной
головки.  Позднее  появляются  краевые  узуры  костной  ткани  в  тех  же
отделах  (рис.  12.7).  Специфических  рентгенологических  изменений  в
зависимости  от  этиологии  артрита  отметить  не  удается,  но  скорость  и
глубина поражения зависят от причинного фактора.

Особый интерес вызывают ревматические артриты ви-сочно-

нижнечелюстных  суставов.  В  настоящее  время  известно,  что
рематические  артриты  любой  локализации  встречаются  гораздо  чаще,
чем  это  предполагалось  еще  два  десятилетия  назад,  а  височно-
нижнечелюстной  сустав  поражается  при  ревматизме  почти  в  50  %
случаев.  Ревматические  артриты  обычно  начинаются  с  недлительного
периода  болей,  которые  не  достигают  большой  интенсивности.
Одновременно  возникает  нарушение  функции  сочленения,  чувство
напряжения и неловкости в области сустава. Эти проявления отмечаются
в  течение  нескольких  дней,  после  чего  наступает  светлый  промежуток
продолжительностью от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Причиной начальных
клинических  проявлений  обычно  является  синовит.  Нередко  острые
проявления  заболевания  начинаются  у  подростков,  хотя  процесс  может
возникать  в  любом  возрасте.  Второй  пик  болей  может  быть
спровоцирован  травмой,  усиленной  нагрузкой  при  разжевывании
твердой  пищи  или  откусы-вании,  зеванием,  рвотой.  Он  также
сопровождается огра-

396

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ничением функции сустава, а иногда и повышением температуры тела и
припухлостью периартикулярных тканей. По истечении месяца-двух эти
симптомы постепенно стихают. Остается лишь ограничение открывания
рта, чувство напряжения, иногда треск при движениях нижней челюсти.
Нередко при втором обострении и в дальнейшем увеличиваются СОЭ,
С-реактивный белок и число лейкоцитов в периферической крови.

Рентгенологически

первый

период

характеризуется

только

неподвижностью  головки,  второй  —  выраженным  остеопорозом
костных  фрагментов,  нечеткостью  кортикальных  пластинок  суставных
площадок,  сужением  суставной  щели  и  ограничением  экскурсий
суставной  головки.  В  более  поздние  сроки  возникает  деформация
суставных   отделов,   узурация   суставных   поверхностей (рис. 12.8).
Костные  изменения  выявляются  в  тех  же  отделах,  что  и  при  артритах
другой  природы.  Позднее  плотность  костной  ткани  частично
восстанавливается,  иногда  появляются мелкие  кисты  в субхондральном
отделе суставной площадки головки.

Полного восстановления костных и хрящевых элементов после

глубоких  артритов  различной  этиологии  обычно  не  происходит,  и  в
дальнейшем  в  суставе  развиваются  вторичные  дегенеративные
процессы. Наличие узур суставных поверхностей, резкое неравномерное
сужение  суставной  щели  позволяют  рентгенологически  документиро-
вать  перенесенный  в  прошлом  воспалительный  процесс.  Только  в  этих
случаях можно говорить об артрито-артрозе сустава.

В последние годы в литературе

появились описания асептических
артритов

ви-сочно-

нижнечелюстного  сустава,  которые
развиваются  при  его  перегрузках.
Гистологически  их  субстратом  яв-
ляется

лимфоплазмоклеточ-ный

синовит  [Dihimann  W.  и  Fernholz  J.,
1978].  В  последующем  Процесс
также  ^^ческий  артрит  височно-
ОСЛОЖНЯеТСЯ арТрОЗОМ.       нижнечелюстного сустава справа

397

Как уже указывалось, артриты могут осложняться анкилозами

височно-нижнечелюстного  сустава.  Чаще  всего  последние  развиваются
вследствие  гнойных  артритов,  после  отита,  одонтогенного  или
гематогенного  остеомиелита  нижней  челюсти,  развившегося  в  детском
или  юношеском  возрасте.  Они  сопровождаются  не  только  резкой
деформацией элементов сочленения, но и полным нарушением функции
сустава.  При  костном  анкилозе  в  зоне  сочленения  формируются
обширные костные разрастания, выходящие далеко за пределы сустава.
Если  артрит  и  последующий  анкилоз  развиваются  в  раннем  возрасте,
резко  нарушается  рост  нижней  челюсти  на  стороне  поражения,
возникают  компенсаторные  деформации  других  отделов  черепа.  У
взрослых  обширных  деформаций  обычно  не  возникает,  суставные
отделы  соединяются  не  костными,  а  фиброзными  тяжами,  лишь  в
отдельных  участках  претерпевающими  костную  метаплазию.  Чаще
развиваются вне-суставные костные сращения.

Анкилозирование может развиваться после артритов любой природы,

но  костные  спаяния  обычно  осложняют  гнойные  воспаления,  а  после
вирусных и ревматических поражений даже у детей обычно развивается
фиброзное соединение фрагментов. Частой причиной анкилозирова-ния
являются  посттравматические  артриты.  Значительная  часть  анкилозов,
ранее  рассматривавшихся  как  врожденные,  оказалась  следствием
родовых травм, главным образом щипцовых. Именно эта причина лежит
в основе двусторонних анкилозов с обширными деформациями костных
фрагментов,  что  является  следствием  смещений  поврежденных
мыщелковых  отростков  и  разрушения  периартикулярных  тканей  (рис.
12.9).

Рентгенодиагностика костного анкилоза трудностей не представляет.

Особенно  эффективна  в  этих  случаях  орто-пантомография,  которая
выявляет  не  только  состояние  элементов  сочленения,  но  и
периартикулярные  костные  разрастания,  нарушения  роста  нижней
челюсти  с  развитием  симметричной  или  асимметричной  нижней
микрогна-тии.  На  этих  же  снимках  документируются  компенсаторные
изменения  вышележащих  отделов  лицевого  черепа,  которые  особенно
резки при односторонних анкилозах.

Успех оперативного лечения односторонних анкилозов

398

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 12.9. Аякилоз обоих височно-нижвечелюстных суставов

часто  зависит  от  функциональных  способностей  здорового  сустава,
поэтому при исследовании больных обязательными являются не только
ортопантомограммы, но и томо-или зонограммы в боковой проекции,
произведенные  в  различные  фазы  открывания  рта.  Их  иногда
приходится  дополнять  томограммами  в  прямой  проекции,  на  которых
более  четко  выделяется  объем  костных  разрастании  и  состояние
элементов здорового сочленения в мезиодисталь-ном направлении. Это
особенно важно при посттравматических анкилозах.

Значительно труднее диагностируются фиброзные анкилозы. Для них

характерен  остеопороз  суставных  отделов,  нечеткость  контуров
суставных  элементов,  сужение  рентгеновской  суставной  щели  и
отсутствие  движений  головки  мыщелкового  отростка  при  открывании
рта. Однако не всегда эти признаки позволяют отличить анкилоз от гру-
бой  дисфункции  сочленения.  Следует  подчеркнуть,  что  даже  при
двусторонних

поражениях

сохраняется

способность

очень

небольшому открыванию рта (1-3 мм) за счет эластичности тканей.

Аномалии развития элементов височно-нижнечелюстного сустава

обычно являются следствием порока формирования первой жаберной
дуги и могут выражаться в полном или частичном отсутствии
мыщелкового отростка или

399

Рис. 12.10. Расщепление правого мыщелкового отростка и головки нижней челюсти —

аномалия развития височно-нижнечелюстного сустава

даже  ветви  нижней  челюсти.  На  месте  суставной  впадины  в  этих
случаях  образуется  плоская  площадка.  Крайне  редко  мыщелковый
отросток  расщепляется  на  две  части  вследствие  формирования  в
эмбриональном  периоде  добавочной  соединительнотканной  перемычки
(рис.  12.10).  Изменения  мыщелкового  отростка  могут  сочетаться  с  из-
быточным  обызвествлением  тимпанической  площадки  и  отсутствием
наружного  слухового  прохода.  Как  правило,  все  пороки  формирования
сочетают  в  себе  структурные  изменения  с  нарушением  роста
пораженной  половины  нижней  челюсти  и  компенсаторными
изменениями

скелета

вышележащих

отделов

черепа.

На

рентгенограммах  в  этих  случаях  выявляется  резкая  деформация
мыщелкового отростка. Головка обычно располагается на значительном
расстоянии  от  височной  кости,  но  при  открывании  рта  описывает
принципиально  такую  же  траекторию,  как  и  нормальная  головка,  но  в
меньшем объеме.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава сопровождается полным

выходом  головки  мыщелкового  отростка  из  впадины  при  всех
положениях  нижней  челюсти.  При  этом  нижнечелюстная  кость
смещается  вперед  и  вниз  или  в  сторону,  движения  ее  нарушаются,
возникают  боли.  Вывих  может  быть  следствием  любой  причины,
приводящей к длительному открыванию рта, может возникать при ле-

400

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 401

Рис. 12.11. Вывих обеих головок нижней челюсти

чении  зубов,  травме  нижней  челюсти,  нарушениях  нервно-мышечной
регуляции  жевательной  мускулатуры,  когда  мышцы,  поднимающие
челюсть,  начинают  сокращаться  раньше,  чем  расслабляется  наружная
крыловидная  мышца.  Встречаются  привычные  рецидивирующие
вывихи,  которые  умеют  вправлять  сами  больные  (рис.  12.11).  Чаще
наблюдаются  привычные  подвывихи,  которые  являются  проявлением
либо  ослабления  фиксирующих  элементов  сочленения  связок  и  мышц,
либо  следствием  предшествующей  травмы  или  патологической
окклюзии.  При  подвывихе  головка  не  фиксирована  вне  суставной
впадины, но объем ее передних смещений существенно превышает нор-
мальный. У лиц со вторичной адентией частота привычных подвывихов
резко  возрастает  и,  по  данным  некоторых  авторов,  достигает  50  %.
Привычные  подвывихи  чаще  встречаются  у  женщин,  что,  возможно,
объясняется  наличием  анатомически  менее  глубокой  впадины  и
слабостью  капсулы  сустава  и  его  связок  [Bates  К.  с  соавт.,  1984].  По
рентгенограммам  судить  о  наличии  вывиха  или  подвывиха  можно,
только  когда  вся  суставная  площадка  головки,  расположенная  в  ее
передневерхнем  отделе,  оказывается  целиком  впереди  суставного
бугорка.

ГЛАВА 13

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛЮННЫХ

ЖЕЛЕЗ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рентгенологическое исследование слюнных желез базируется на

данных

бесконтрастной

рентгенографии,

различных

вариантов

скиалографии,  пневмосубмандибу-лографии  или  их  сочетаний.  Оно
является  не  только  важным  способом  морфологической  диагностики,
выявляя, воспалительные, опухолевые поражения, слюнно-камен-  ' ную
болезнь,  но  и  может  давать  дополнительные  сведения  об  особенностях
функции желез.                       1

При скиалографии в основном заполняется выводная протоковая

система  —  главный  и  делящиеся  преимущественно  дихотомически  10-
12  слюнных  протоков  до  третье-го-четвертого  порядка.  Наименьший
визуализирующийся  на  сиалограммах  диаметр  протока  равен  0,2  см.
Более  мелкие  структурные  элементы  слюнных  желез  —  перешейки,
ацинусы,  слюнные  трубочки,  имеющие  в  диаметре  5-10  мм,  на
рентгенограммах не дифференцируются и суммарно составляют картину
паренхимы,  которая  в  норме  как  бы  диффузно  равномерно  пропитана
контрастным  веществом.  Степень  ее  «контрастирования»  больше  всего
зависит  от  реологических  свойств  контрастного  препарата  и  давления,
под  которым  он  вводится.  Сам  факт  контрастирования  паренхимы  не
является показателем какой-либо патологии.

Околоушная слюнная железа располагается между ветвью нижней

челюсти  и  шейными  позвонками,  верхний  ее  полюс  доходит  до  дужки
первого  шейного  позвонка.  Стено-нов  проток,  открывающийся  на
уровне  моляров  верхней  челюсти,  пересекает  ветвь  и  угол
нижнечелюстной  кости,  имеет  в  диаметре  1-3  мм,  слегка  расширен  у
выходного  отверстия.  На  прямых  снимках  тень  протока  проекционно
укорочена,  а  весь  его  ход  лучше  всего  виден  на  ортопанто-мограммах.
Протоки  I-III  порядка  длинные,  выпрямленные,  тонкие,  имеют  в
диаметре  1,5-1  мм.  В  задненижних  участках  железы  концентрация  их
больше, так как в ре-тромолярном пространстве железа  имеет больший
объем.

Скиалографию подъязычной слюнной железы произве-

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

сти  обычно  не  удается,  так  как  ее  узкий  проток  либо  открывается
микроскопическим отверстием в разных участках подъязычной складки,
либо  впадает  в  вартонов  проток.  В  случаях  успешного  заполнения
бартолиниевого  протока,  контрастное  вещество  редко  продвигается
дальше,  и  рентгенологические  данные  малоинформативны.  Вартонов
проток  короче  и  существенно  шире  околоушного  —  около  4  мм,  на
прямых  снимках  он  образует  отчетливый  изгиб,  сама  железа  на  этих
рентгенограммах может перекрываться телом нижней челюсти и лучше
видна либо также на ортопантомограммах, либо на боковых снимках. Ее
протоки  I-III  порядка  дугообразно  изогнуты.  У  лиц  старше  45-50  лет
разветвления  всех  протоков  доходят  до  самых  наружных  границ
паренхимы,  они  более  широкие,  изогнутые  и  ригидные  вследствие
атрофических  изменений  паренхимы,  а  контрастные  препараты  чаще
забрасываются  в  ацинусы.  Подчелюстная  слюнная  железа  занимает
задний  участок подчелюстного пространства, подходит к заднему краю
т. mylohyoideus и срастается с ней.

Патологические процессы в слюнных железах вызывают изменения

их  размеров,  функций,  положения  и  формы,  контуров  протоков,  тени
паренхимы.  Увеличение  размеров  железы  обычно  сочетается  с
увеличением  густоты  слюно-выводящих  протоков,  а  уменьшение  —  с
атрофией  их.  Расширение  главного  выводного  протока,  протоков  I-II
порядка  часто  обусловлено  внеротовой  патологией  —  обструкцией
камнем,  лежащим  вне  протока,  или  рубцами,  воспалением  в  зоне
папиллы.  Расширение  периферических  протоков  обычно  возникает  при
хронических  неспецифических  воспалениях,  а  центральных  —  при
абсцедирую-щих  пневмококковых  или  туберкулезных  сиалоаденитах.
Поражения  периферической  железистой  ткани  нередко  приводят  к
неравномерности  контрастирования  паренхимы  с  участками,  не
содержащими  контрастного  вещества,  которые  представляют  собой
скопления  нежелезистой  ткани  —  увеличенных  лимфатических  узлов,
воспалительных  инфильтратов,  кист,  опухолевой,  жировой  или
грануляционной  ткани.  Неравномерное  контрастирование  паренхимы
обычно  возникает  при  фиброзах,  циррозах  желез,  сопровождается
обеднением выводной системы и искривлением протоков.

403

Камни слюнных желез могут иметь экстра- или интраг-ландулярное

положение. Чаще всего они образуются в местах изгибов главных
протоков.

Конкременты

мелких

разветвлений

бывают

множественными.  Только  обызвествлен-ные  камни  выявляются  без
контрастирования  протоков,  и  то,  если  они  имеют  относительно
крупные  размеры.  Чаще  всего  это  бывают  камни,  располагающиеся  в
вартоновом протоке. 20 % камней не обызвествлены и обнаруживаются
только при скиалографии.

Локальные расширения протоков бывают связаны именно с

конкрементами и реже обусловливаются другими причинами.

При подозрении на конкременты в подчелюстной слюнной железе

производятся  обзорные  окклюзионные  снимки  или  панорамные
рентгенограммы  дна  полости  рта,  а  в  околоушной  —  обзорные
рентгенограммы  черепа  в  прямой  проекции  и  боковые  снимки  ветви
челюсти, во время которых больной должен максимально опускать вниз
язык.  При  обнаружении  на  обзорных  снимках  тени  конкремента
необходимо  производить  скиалографию  для  уточнения  локализации
камня и состояния протоковой системы. Скиа-лограммы  для выявления
конкрементов  следует  снимать  сразу  же  после  введения  контрастного
препарата.  Необходимо  использовать  воднорастворимые  препараты,
тень которых менее интенсивна и не перекрывает конкремент.

Основным проявлением камня в протоке является картина дефекта

наполнения, в зоне которого проток может быть расширен или сужен
(рис. 13.1). Рефлекторные импульсы могут вызывать также расширение
протока выше или ниже камня.

Воспалительные заболевания слюнных желез — сиалоа-дениты —

обычно являются следствием инфицирования их паренхимы  из  полости
рта или протоков, но могут возникать и гематогенным путем. Основная
масса сиалоа-денитов является восходящими, вторичными и обусловле-
на  сиалодохитами.  Рентгенологические  их  проявления  сочетают  в  себе
признаки  воспаления  протоков  и  паренхимы.  Часто  развитию
воспаления  предшествует  слюнно-ка-менная  болезнь,  особенно  в
околоушной  слюнной  железе,  нарушение  выделительной  функции
интоксикационного.

404

ГЛАВА 13

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 13.1. Мелкие конкременты в главном выводном протоке левой околоушной слюнной

железы

или лекарственного генеза, флегмоны окружающих мягких тканей.

В связи с разницей анатомического строения разных групп желез и

спецификой  выделяемого  ими  секрета,  частота  воспалений  также
различна.  Сиалоадениты  часто  являются  осложнением  других
заболеваний — кахексии, болезней обмена, интоксикаций, эндокринных
нарушений,  возникают  в  послеоперационном  периоде,  могут  иметь
аллергическую  природу,  при  коллагенезах.  По  клинике  различают
острые,  подострые,  хронические  и  реци-дивирующие  сиалоадениты.
Воспалительные

изменения

могут

развиваться

концевых

разветвлениях,  протоках,  интерстиции  железы  или  перигландулярных
тканях.  Клинические  проявления  острых  сиалоаденитов  достаточно
характерны.  Осуществление  сиалографии  в  острой  стадии  воспалений
крайне нежелательно, так  как сама  процедура  может  ухудшить  течение
процесса  за  счет  дополнительного  инфицирования  паренхимы  при
ретроградном  введении  контрастного  вещества.  Если  клиническая
ситуация  вынуждает  осуществлять  сиалографию,  ее  нужно  проводить  с
небольшим количеством контрастных веществ.

Рентгенологические проявления воспалительных процессов чаще

определяются не столько и исходной точкой и локализацией, сколько
длительностью процесса. Так, основным проявлением острого
воспаления является сужение мелких разветвлений выводных протоков,
обуслов-

405

Рис. 13.2. Острый сиалоаденит околоушной слюнной железы справа

ленное  отеком  их  слизистой  выстилки  и  повышением  интенсивности
тени  паренхимы  (рис.  13.2).  Относительно  свежие  воспаления  часто
сопровождаются  появлением  эктазий  мелких  протоков.  Хронические
воспалительные процессы сказываются на ширине протоков — диффузно
расширяются мелкие разветвления и появляется их капельное заполнение
по типу кистозной сиалоэктазии. Изменения чаще бывают очаговыми, и
часть паренхимы сохраняет обычный вид. Как правило, воспалительные
изменения  паренхимы  скрываются  яркими  проявлениями  сиалодохитов.
Симптомом  сиалоаденита  является  неравномерность  контрастирования
железистой  ткани,  наличие  участков,      не    содержащих    контрастного
вещества (рис. 13.3).

Сиалоаденит чаще наблюдается в околоушной слюнной железе. Ей же

свойственно появление при воспалениях сиалоэктазии, которые в других
слюнных  железах  встречаются  реже.  Они  связаны  с  тем,  что  при
подострых  и  рецидивирующих  паротитах  резистентность  протоковой
системы  к  давлению  снижается  и  контрастные  препараты  образуют
скопления у концевых разветвлений мелких протоков.

В подострой стадии воспаления выделительная функция слюнных

желез нарушается, поэтому введенное в протоки контрастное вещество
задерживается значительно дольше

406

ГЛАВА 13

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

обычного. При переходе воспаления в хроническую стадию
равномерность

постепенного

уменьшения

калибров

протоков

нарушается,  появляются  разрывы,  участки  снижения  или  расширения,
нечетко кость контуров разветвлений. Хронические сиалоадениты также
чаще поражают околоушную железу  и возникают  у  людей, страдающих
диабетом, нарушениями функции желез, синдромом Шегрена (рис. 13.4).
На  рентгенограммах  они  характеризуются  чередованием  зон  сужения  и
расширения  протоков,  неравномерностью  заполнения  протоков,  иногда
наличием  грубых  Рубцовых  структур.  В

ходе хронических

воспалительных  процессов  могут  формироваться  абсцессы,  связанные  с
выводными  протоками.  Они  особенно  характерны  для  акти-
номикотических  и  туберкулезных  сиалоаденитов.  При  заживлении
происходит  образование  отграниченных  гранулем,  оттесняющих
проходящие  рядом  выводные  протоки.  Специфические  сиалоадениты
дают характерные рентгенологические проявления только в хронической
стадии,  а  на  этапах  острого  или  подострого  процесса  ничем  не  отлича-
ются  от  неспецифических  воспалений.  В  хронической  стадии
специфические  сиалоадениты  могут  сопровождаться  формированием
свищей, воспалением периартикулярных тканей.

Рис. 13.3. Под острый сиалоаденит левой подниж нечелюстной слюнной железы.

Расширен главный выводной проток, неравномерное расширение протоков П-
IV порядков. Паренхима контрастировала неравномерно

407

Только

небольшая

часть

неспецифических

воспалений

поражает исключительно паренхиму
слюнных

желез,

оставляя

нормальной

рентгенологическую

картину основного протока и его
разветвлений,

кроме

конечных,

которые

всегда

вовлекаются

процесс, давая периканаликулярные
инфильтраты

участвуя

формировании сиалоэкта-зий.

Рентгенологические

проявления

хронических

паренхиматозных

сиалоаденитов почти отсутствуют, и
сиа-лографическая картина часто не

отличается

от

нормальных

возрастных

вариантов

картины

паренхимы. Чаще всего они дают
подчеркну-тость

выделительной

системы на фоне неизмененной
паренхимы и кажущееся увели-

чение  числа  протоков.  Особенно  хорошо  эта  картина  видна  на
полисиалограмме  при  сравнении  изображения  симметричных  желез.  В
более поздних стадиях преобладают нарушения выделения контрастного
вещества с появлением зон повышенного контрастирования паренхимы.
Еще  позже  может  начаться  склеротическая  перестройка  железистых
тканей  с  уменьшением  объема  пораженной  железы.  Паротиты,
вызванные

функциональными

нарушениями,

встречаются

послеоперационном периоде, особенно у лиц старших возрастных групп,
у  новорожденных.  У  детей  встречается  особая  форма  паротита  —
рецидивирующий  неспецифический  паротит,  который  часто  путают  с
эпидемическими. Он может быть одно- и двусторонним и реци-дивирует
по  нескольку  раз  в  год,  сопровождается  тяжелой  клиникой  и  хорошо
реагирует на антибактериальную терапию.

408

ГЛАВА 13

Рис. 13.4.

Хронический

сиалоаденит

правой

околоушной

слюнной

железы.

Не-

равномерное расширение и прерывистость
тени

протоков,

паренхима

не

контрастируется

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Особую

группу

составляют

поражения

слюнных

желез

при

коллагеногенозах

—

синдром

Шегрена, болезнь Микулича, которые
обычно проявляются кератостомией,
сочетаются

кератоконъюн-

ктивитами,  сухостью  волос  и  кожи,
изменениями лимфатической системы,
гематологическими  сдвигами,  пора-
жением  мелких  суставов  конечностей.
Характерно

хроническое

течение

процесса в железах и частое по-
ражение женщин в климактерическом
периоде.

Рентгенологические

изменения патогномоничны — появля-
ются

округлые

равномерные

скопления контрастного вещества в
периферических

отделах

желез,

цилиндрическое расширение главных
протоков,

отсутствие

заполнения

мелких

разветвлений,

которые

сдавливаются периканаликулярными
инфильтратами (рис. 13.5).

В поздних стадиях крупные

протоки

суживаются,

частично

облитерируются, масляные и даже водно растворимые контрастные
вещества надолго задерживаются в них, неравномерно пропитывают
паренхиму. Обычно поражаются околоушные железы.

Около 80 % опухолей также встречается только в околоушной

слюнной железе. Патологоанатомически их разделяют на:
1) мезенхимальньге — доброкачественные (гем- и лимфан-гиомы,

фибромы, хондромы, миомы, нейромы, липомы), злокачественные
(саркомы);

2) эпителиальные — доброкачественные (аденомы, адено-липомьг,

лимфоэпителиомы), потенциально злокачественные (цилиндромы и
мукоэпидермоидные опухоли) и

409

Рис. 13.5.

Сиалограмма околоушной слюнной

железы справа при болезни Шегрена

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 26