Рентгенодиагностика в стоматологии

Рис 116. Радику лярные кисты: а—большая радикулярная киста, исходя щая из

периапикальных тканей I 2, врастающая в верхнечелюст ную пазуху Дно
полости носа приподнято; б— небольшие ради-кулярные кисты,
приподнимающие дно верхнечелюстных пазух

повреждается  и  содержимое  ее  эвакуируется.  Единственным  прямым
скиалогическим  признаком  одонтогенной  ки-сты  является  симптом
костного  ободка,  обусловленный  сохранившейся  костной  тканью,  но
этот  признак  выявляется  не  всегда.  Редко  также  удается  обнаружить
деформацию,

378

ГЛАВА 11

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 379

истончение или полное исчезновение нижних отделов наружной стенки
пазухи.

Зонография не всегда позволяет дифференцировать кис-Tbi

риногенной или одонтогенной природы, так как их теневые проявления
идентичны. Для этого требуется дополнительное рентгенологическое
исследование верхнего зубного ряда.

На увеличенных панорамных рентгенограммах кисты выявляются

не  всегда  и  только  в  тех  случаях,  когда  они  занимают  не  более  трети
дистального  объема  пазухи.  Характерная  теневая  картина  может
искажаться  —  форма  их  тени  бывает  менее  правильной,  часто
напоминает  полипо-видное  набухание  слизистой  оболочки.  Верхняя
граница  кист  большого  размера  перекрывается  наслаивающейся
скуловой костью, а  дистальные их отделы  приводят к однородному, но
различному  по  интенсивности  понижению  прозрачности  синуса,
которое  не  отличается  от  картины  гайморита.  В  тех  случаях,  когда
околокорневая  киста  связана  с  изменением  у  нёбного  корня
моляров, выявить нарушение целости дна верхнечелюстной пазухи не
удается, а на фоне воздушной полости синуса выше его дна появляется
картина  просветления  высокой  степени  прозрачности.  Нижняя  же
половина  синуса  создает  картину  линейного  или  полуовального
затемнения.  На  ортопанто-мограммах  выявляемостъ  самих  кистозных
образований пазухи также  бывает различной в зависимости от их раз-
меров и локализации.

Кисты, связанные в происхождении с молярами и локализующиеся в

наружных отделах пазухи, находят более четкое отображение на
ортопантомограмме. Они имеют характерную теневую картину. Хуже
выявляются

на

орто-пантомограммах

кисты,

связанные

премолярами. Они могут перекрываться элементами полости носа,
создающими сложную для интерпретации теневую картину.

При нагноениях, которые осложняют почти 25 % всех кистозных

образований,  правильная  округлая  форма  кисты  может  меняться,  а
четкая  наружная  граница  исчезает.  Утрачивается  однородность
структуры  кисты,  в  центре  ее  появляется  просветление  с
горизонтальным  уровнем  содержимого,  а  оболочка  становится  более
толстой. Кисты могут вскрываться в полость носа или рта, образуя свищ,

что, по данным М. Ф. Рождественской (1968), наблюдается почти в 30 %
случаев.  При  нагноении  радикулярная  киста  может  вскрыться  в
верхнечелюстную  пазуху.  Тень  ее  в  этих  случаях  сливается  с
утолщенной  слизистой  оболочкой,  и  рентгенологическая  картина  не
отличается от проявлений гайморита (рис. 11.7).

380

ГЛАВА 11

Рис. 11.7.

Нагноившаяся киста левой верхнечелюстной
пазухи. Уровень жидкости в одной из верхних
решеток решетчатого лабиринта

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ

ИЗОБРАЖЕНИИ

Сложность анатомического строения и кинетики ви-сочно-

нижнечелюстного  сочленения  (ВНЧС),  зависимость  правильных
внутрисуставных  отношений  от  характера  смыкания  зубных  рядов,
тонуса  и  функции  жевательных  мышц  создают  тот  фон,  который
обусловливает  большую  частоту  заболеваний  этого  сустава  у  лиц
различного  пола  и  возраста.  Так,  по  данным  различных  специалистов
[Wein-mann  A.,  Agerberg  G.,  1986;  Thompson  J.  et  al.,  1985;  Dow-son  P.,
1985],  клинические  признаки  дисфункций  височно-нижнечелюстных
суставов: боли, крипитацию, дискоорди-нацию движений обеих сторон
и  связанную  с  ней  девиацию  нижней  челюсти  при  открывании  рта,
напряжение мышц и периартикулярных тканей, снижение слуха можно
выявить  у  14-40  %  всего  населения.  При  этом  частота  дисфункций
возрастает  по  мере  увеличения  возраста  пациентов  и  потери
жевательных  зубов  и  особенно  высока  у  лиц  с  аномальными
соотношениями зубных рядов.

Именно дисфункции и составляют основную группу патологических

изменений  височно-нижнечелюстных  сочленений.  Для  понимания
причин  их  возникновения,  а  тем  более  для  объяснения  их
рентгенологических  проявлений  необходимо  в  первую  очередь
рассмотреть особенности функции сочленения.

По своей механике височно-нижнечелюстной сустав является самым

сложным сочленением человека. Внутрисуставный мениск разделяет его
полость  на  два  изолированных  этажа,  в  каждом  из  которых  имеются
свои особенности движений. При открывании рта головки мыщелкового
отростка осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже
сустава,  где  впадиной  служит  нижняя  поверхность  диска.  При  этом
верхний  полюс  головки  перемещается  вентрально.  Центр  вращения
каждой головки нахо-

дится на внутреннем ее полюсе. Одновременно «впадина» (диск) меняет
свое  положение  и  движется  вперед  по  задней  поверхности  суставного
бугорка.  Ось  этого  движения  располагается  в  центре  суставного
бугорка.  Движения  головки  начинаются  раньше  скольжения  диска,  и  в
ходе  их  она  ретируется  почти  на  100°.  Угол  скольжения  мениска  со-
ставляет  около  60°.  При  движении  челюсти  в  сторону  на  рабочей
стороне ротация отсутствует, а на балансирующей — осуществляется со
смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси головки, как при
открывании  рта,  а  вокруг  прямой  вертикальной  оси,  которая  идет  от
центра  суставного  бугорка  балансирующей  стороны  к  центру  головки
рабочей стороны. Таким образом, движения в височно-нижнечелюстных
суставах являются вращательно-скользящими. При полном открывании
рта  внутрисуставный  мениск  сохраняет  контакт  с  задними  отделами
суставной  впадины,  благодаря  соединительнотканным  тяжам  позади
головки.  Частично  степень  открывания  рта  регулируется  тем,  что  диск
устанавливается  впереди  головки.  Почти  у  70  %  людей  имеется  так
называемый  физиологический  подвывих,  при  котором  с  суставным
бугорком  контактирует  только  задняя  треть  суставной  площадки  го-
ловки.

При открывании рта движения элементов сочленения происходят

последовательно:  вначале  осуществляются  ротационные  движения
головки в нижнем этаже суставной полости, затем комплекс «головка—
диск»  движется  вниз  до  вершины  суставного  бугорка.  При  этом
равнодействующая  сокращений  жевательной  мускулатуры  направлена
таким  образом,  что  основную  жевательную  нагрузку  берут  на  себя
зубные ряды, а не ткани сустава.

Объем движений в здоровом височно-нижнечелюстном суставе тесно

связан  с  нервно-мышечным  балансом  жевательной  мускулатуры,
который  обусловливает  также  физиологически  правильное  положение
головок  во  впадине  и  влияет  на  взаимоотношения  челюстей.  Важным
фактором  является  одинаковость  натяжения  крыловидных  и  жева-
тельных мышц с двух сторон.

В норме комплекс «головка — диск» расположен во впадине так, что

основное давление минует ткани, не предназначенные для его
восприятия. Равнодействующая

382

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 383

мышц  направлена  горизонтально  к  суставным  поверхностям,  чтобы  не
увеличивать  нагрузку  на  соединительно-тканное  покрытие  впадины,
поэтому  m.pterygoid.  lat.  смещает  диск  в  мезио-дистальный  угол,  и
признаком нормальных  внутрисуставных отношений является располо-
жение  головки  в  верхнемедиальном  углу  впадины  (рис.  12.1,  а  и  б).
Сосудисто-нервный  пучок  в  это  время  находится  за  пределами
суставной  впадины,  и  головка  с  ним  не  соприкасается.  Полной
симметрии  внутрисуставных  взаимоотношений  в  норме  нет,  и  головки
имеют небольшие различия в своем расположении. На  этом показателе
особенно  сказываются  взаимоотношения  челюстей  в  горизонтальной
плоскости.  При  движении  головки  вперед  натягиваются  не  только
задние, но и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой.
Рецепторы,  располагающиеся  в  разных  отделах  связок,  задействуют
жевательную  мускулатуру,  стабилизирующую  положение  головок,  и
защищают сустав от разболтанности. Небольшой временный мышечный
дисбаланс  приводит  к  изменениям,  которые  компенсируются,  не  давая
клинических  проявлений.  Стойкий  дисбаланс  мышц  любой  природы,  в
том  числе  и  вызванный  неадекватными  ортопедическими  ме-
роприятиями, приводит к смещению головок вниз, возникает перегрузка
последних  зубов,  дискоординация  мышц  и  болевые  ощущения.  При
увеличении

вертикальных

соотношений

челюстей

протезами,

пластинками мышечный баланс нарушается, тяга m.pterygoid.lat. уже не
может удержать головку в правильном положении. Возникает
разболтанность, которая постепенно приводит к развитию синдрома
дисфункции.

Функциональная перестройка элементов височно-нижне-челюстного

сустава  начинается  с  момента  прорезывания  первых  резцов  и
продолжается  всю  жизнь.  Суставной  бугорок  при  рождении
отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в
высоту  почти  1  см  у  взрослых.  Внутрисуставной  мениск  также
формируется  полностью  только  при  появлении  функциональной
нагрузки. Одновременно окончательно формируются и обе lig. spheno
mandibul., которые перекидываются через глазе-ровы щели и натяжение
которых  играет  роль  при  возникновении  болевого  синдрома.  К
возникновению болей могут

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

также  привести  изменения  в  hammulus  основной  кости,  которые
возникают  при  нарушении  взаимного  расположения  головки  диска  и
впадины.  При  избыточном  переднем  расположении  диска  постоянное
натяжение этой связки дает боль в области уха. От верхней поверхности
диска  к  впадине  идут  эластические  волокна,  по  нижней  —  грубая
фиброзная ткань. Именно тяга эластических волокон возвращает диск в
правильное  положение  после  открывания  рта,  а  фиброзные  тяжи
удерживают  его  от  избыточного  смещения  вперед.  В  боковых  отделах
диск отделен от капсулы и скреплен с головкой, обеспечивая совместные
с ней перемещения.

При болевых ощущениях на рентгенограмме чаще всего

обнаруживается смещение головки мыщелкового отростка кзади, а диска
вперед  с  сужением  заднего  отдела  рентгеновской  суставной  щели  и
расширением  ее  в  переднем  отделе  (рис.  12.2).  При  этом  обычно
выявляются  окклю-зионные  нарушения,  дистальные  смещения  нижней
челюсти,  несоответствия  контактов  коронок  центральных  зубов,
смещения

центров

смыкания

челюстей,

однако

клиническая

симптоматика  дисфункций  височно-нижнечелю-стного  сустава  до  сих
пор  не  находит  всестороннего  объяснения.  Так,  если  различные
«шумовые»  проявления,  возникающие  при  дисфункции,  связывают  с
изменениями  в  координации,  направлении  и  скорости  перемещения
внутрисуставных  менисков,  то  боли  обычно  объясняют  нарушением
строгой  последовательности  сокращения  жевательной  мускулатуры  и
изменения  объема  движений  мы-щелковых  отростков.  Имеются  даже
успешные попытки диагностической оценки дисфункции в зависимости
от того, в какую фазу открывания или закрывания рта появляются боли.
Тем  не  менее,  причину  болевых  ощущений  точно  определить  удается
далеко  не  всегда,  так  как  не  у  всех  пациентов,  жалующихся  на  боли,
можно  рентгенологически  констатировать  нарушение  экскурсий
мыщелкового  отростка,  в  том  числе  заднее  смещение  головок,  хотя
именно оно является причиной травматизации сосудисто-нервного пучка
в  задних  отделах  суставной  впадины.  Следует  только  учитывать,  что
костная  ткань  лишена  болевых  рецепторов,  и  никакие  изолированные
поражения  костной  ткани  сами  по  себе  не  могут  быть  источником
болевых

385

Рис. 12.2. Дисфункция левого височно-нижнечелюстного сустава со смещением суставной

головки кзади и расширением переднего отрезка суставной щели

реакций.  Нередко  болевые  ощущения  при  дисфункции  являются
двусторонними,  но  проявляются  сильнее  на  той  стороне,  где
внутрисуставные  взаимоотношения  страдают  меньше.  Далеко  не  всегда
нарушения  слуха  также  совпадают  с  задними  смещениями  головки.
Имеется  связь  клинических  проявлений  дисфункции  с  определенной
настроенностью  психики  пациентов.  По-видимому,  не  случайно
основную  массу  лиц  с  дисфункцией  составляют  женщины  в
климактерическом

периоде.

Возможно,

неполное

совпадение

симптоматики и нарушений внутрисуставных взаимоотношений следует
искать в вариабельности этих показателей и в норме.

Успех рентгенодиагностики патологии височно-нижнечелюстного

сустава может быть  обеспечен использованием таких  методик,  которые
не  только  позволяют  оценить  состояние  костных  отделов  и  так
называемых «мягких» тканей сочленения, но и определить его функцию.
Из  традиционных  способов  обзорной  рентгенографии  (по  Шюллеру,
Пар-ма или их модификаций) для этого не годится ни один, так

386

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 387

как  судить  о  внутрисуставных  отношениях  эти  виды  съемки  не
позволяют,  выявляя  лишь  грубые  проявления  костных  изменений  и
нарушений  экскурсии  суставных  головок.  До  последних  15-20  лет
безальтернативной  методикой  рентгенологического  исследования  была
линейная  томография  сустава,  которая  осуществлялась  при  поворотах
рентгеновской  трубки  на  30  °,  глубине  выделяемого  слоя  в  боковой
проекции от 2 до 3 см и в прямой проекции  — от 9 до 11 см. Съемка в
боковой  проекции  осуществлялась  на  разных  фазах  движения  нижней
челюсти.

Позволяя довольно точно диагностировать любые патологические

изменения

морфологического

характера,

томография

давала

возможности  выявить,  но  не  всегда  точно  классифицировать,
дисфункцию  ВНЧС.  Отрицательной  стороной  методики  томографии
явилось  большое  число  выполняемых  снимков  и  значительная  лучевая
нагрузка на пациентов. Поэтому томографию сменили вначале линейная,
а  затем  панорамная  зонография  на  аппарате  ОП-б  «Зонарк»,  резко
сократившие

количество

рентгенограмм,

создавшие

более

благоприятный ход луча и уменьшившие облучаемость пациентов в ходе
исследования.  Попытки  использовать  в  целях  уточненной  диагностики
изображение  височно-нижнечелюстного  сустава,  которое  получается  на
ортопантомограммах,  показали,  что  костные  элементы  сочленения  на
этих  снимках  отображаются  в  косых  проекциях,  а  характер
рентгеновской  суставной  щели  искажается.  Поэтому  на  этих  снимках
достоверно  оценивать  можно  только  грубые  изменения  суставных
фрагментов.  Что  касается  положения  внутрисуставного  диска,  то
ортопантомог-раммы для этой цели недостаточно информативны в связи
с искажением суставной щели и из-за того, что зубные ряды при съемке
устанавливаются  в  привычную  окклюзию.  Мало  отличаются  от
изображения  на  ортопантомограммах  те  картины  ВНЧС,  которые
получаются  на  специальных  программах,  имеющихся  у  всех
ортопантомографов  последних  поколений.  Поэтому  на  сегодняшний
день мы считаем зонографию на аппарате «Зонарк» наиболее точным из
широко  использующихся  способов  функциональной  рентгенографии
ВНЧС.  Ее  большим  преимуществом  является  одновременная
регистрация  на  одном  снимке  обоих  сочленений  в  любой  из
функциональных фаз, что расширя-

ет  возможности  диагностики.  При  сопоставлении  с  клиническими
данными,  которые  мы  проводили  на  протяжении  многих  лет,
обнаружено,  что  зонограммы  на  аппарате  «Зонарк»  позволяют
достаточно  хорошо  классифицировать  и  виды  дисфункций,  выделяя
смещения  менисков,  передний  и  задний  блоки,  отмечая  мышечные
контрактуры  и  миозиты  от  патологии  сочленения.  Но  более  подробное
представление  о  внутренней  архитектонике  сустава  —  наличии
перфорации диска, его повреждений, разрыва или отрыва связок  — эти
снимки определить не позволяют.

Ряд клинико-рентгенологических исследований последних лет, в том

числе Ю.А. Петросова (1985), были направлены на сопоставление
субъективных

ощущений,

клинических

проявлений

рентгенологических

изменений

при

дисфункциях

височно-

нижнечелюстного сустава. Обнаружено, что щелканье без болевых
ощущений

чаще

всего

является

проявлением

привычного

вправляющегося вывиха или подвывиха, особенно если оно появляется в
конце открывания рта. Сочетание болевых ощущений с щелканьем на
начальных фазах движения нижней челюсти более характерно для
нервно-мышечного

дисбаланса

жевательной

мускулатуры

или

изменений

связках,

которые

сопровождаются

нарушением

внутрисуставных

взаимоотношений

при

сомкнутых

челюстях.

Обращается  внимание  на  частое  возникновение  дисфункций  при
окклюзионных  дисгармониях  и  инконгруентности  суставных  отделов
сочленения, особенно при сочетании уплощенной впадины и невысокого
суставного  бугорка  с  большой  суставной  головкой  мыщелкового
отростка  нижней  челюсти.  При  этом  указывается,  что  к  появлению
«разболтанности»  предрасполагает  конституционная  неполноценность
связочного  аппарата,  которая  возникает  в  процессе  нарушения  рит-
мичности роста и окончательного формирования сочленения [Bates R. с
соавт., 1984].

Важность функциональных дисгармоний подтверждается частотой

необычно рано возникающего в этих случаях патологического
ремоделирования суставных площадок в местах прикрепления связок и
мышц.

Нарушения прикуса, которые приводят к изменению при жевании

расстояния между головкой и диском, вызывают перегрузку наиболее
тонкой и ранимой части диска с после-

388

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 389

дующей  перфорацией  ее  в  центре  и  появлением  местной  реакции
покровных тканей суставной впадины. При  пара-функциях  также  резко
возрастают  по  мощности  горизонтально  действующие  силы,  что  чаще
всего  приводит  к  появлению  избыточного  экстраартикулярного  и
интраарти-кулярного  ремоделирования  —  обызвествлениям  капсулы
состава, деформациям головки мыщелкового отростка, обызвествлению
связок.  Для  этих  изменений  особенно  характерны  боли  при  давлении,
особенно  латеральном,  смещение  челюсти  в  больную  сторону.
Интраартикулярные

изменения

проявляются

клинико-

рентгенологически, главным образом, в нарушении функции [Pinkerst R.,
1988].

Таким образом, трудности в диагностике связаны с отсутствием

достаточно

четкой

патогномоничной

рентгенологической

характеристики височно-нижнечелюстных суставов. Хотя широкое
внедрение в практику вначале томографии, а в последние годы и
зонографии

сочленений

существенно

расширило

возможности

определения  внутрисуставных  взаимоотношений  и  их  нарушений,  но
далеко не у всех больных удается найти полное совпадение клинической
и  рентгенологической  характеристики  состояния  суставов.  Это
объясняется  тем,  что  наиболее  часто  использующиеся  в  практике
послойные рентгенограммы и орто-пантомограммы не отображают всех
особенностей  внутрисуставных  взаимоотношений,  так  как  они
производятся в определенной проекции, а положение самих сочленений
в черепе и всех его элементов по отношению друг к другу варьируют  у
всех  индивидуумов  и  различны  с  обеих  сторон.  Это  может  служить
причиной искажения тех показателей, которые являются опорными для
диагностики.

Точная и детальная диагностика не может базироваться

исключительно  на  данных  послойной  рентгенографии,  она  требует
дополнительного  использования  артрографии,  компьютерной  или
магнитно-резонансной  томографии  или  сочетания  этих  методик  (рис.
12.3). Как показывают литературные материалы последних десятилетий
[Сысо-лятинП.Г., Дергилев А.П., Паутов И. Ю. и др., 1995;
Katzberg  R.  и  Dolwick  F.,  1982;  Ferenberg  с  соавт.,  1978],  именно  эти
методики  или  их  сочетание  позволяют  осуществить  наиболее
прецизионную диагностику и решать те вопросы, которые с трудом или
совсем не решаются только

послойной

рентгенографией.

Артрография выявляет у лиц с
дисфункцией сустава перфорации
внутрисуставного

мениска,

позволяет

увидеть

необычные

смещения

мениска

при

его

разболтанности.  Эти  же  данные
отчетливо  получаются  на  КТ,
которая  одновременно  значительно
расширяет

спектр

выявления

особенностей

внутрисуставных

взаимоотношений, обнаруживая в то
же время и мельчайшие нарушения в
строении элементов сочленения.
Повышает точность диагностики

дис-кинезий и изучение движений
нижней челюсти с
помощью пантографов различных
конструкций,

сочетающееся

рентгенологическими

исследованиями.

Данные

компьютерной

томографии  и  артрографии  свидетельствуют,  что  у  больных  с  болями
имеются  изменения  в  привычном  анатомическом  положении
внутрисуставного  мениска,  изменения  покровных  хрящей  [Miller  Th.  с
соавт.,  1985].  Некоторые  авторы  обнаружили  такие  изменения  у  20  %
исследованных детей с аномальными соотношениями зубных рядов.

Вместе с тем, далеко не во всех случаях нарушение внутрисуставных

взаимоотношений  сопровождается  клиническими  проявлениями,  а
функциональные  нарушения  могут  обнаруживаться  у  лиц,  никаких
жалоб  не  предъявляющих.  Особенно  часто  аномалии  расположения
головки  можно  увидеть  на  ортопантомограммах.  Однако  данные  этой
методики следует оценивать с большой осторожностью, так как она не у
всех  пациентов  передает  картину  сочленения  в  истинной  боковой
проекции.

Анализ послойных снимков большого числа больных с различными

деформациями лицевого черепа свидетельствует, что нарушения
правильных взаимоотношений между

390

ГЛАВА 12

Рис. 12.3.

Магнитно-резонансная

томограмма

височно-нижнечелюстного

сустава.

Разрыв внутрисуставного диска

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 12.4. Патологическое ремоделирование суставных головок у больного с нарушением

прикуса

челюстями  в  значительной  степени  компенсируются  в  ви-сочно-
нижнечелюстных  суставах  и  не  приводят  к  появлению  каких-либо
субъективных  симптомов.  Они  отсутствуют  даже  в  тех  случаях,  когда
суставная щель оказывается очень широкой в верхнем и заднем отделах
вследствие  передненижнего  смещения  головки.  Значительно  чаще
клиническая  симптоматика  возникает  у  лиц  с  горизонтальным
несоответствием  челюстей,  у  которых  наблюдаются  изменения  формы
элементов сочленения  —  необычные  по форме, резко уплощенные или
вытянутые  головки,  изменение  угла  их  наклона  по  отношению  к
шейкам, деформация суставных бугорков, изменение формы суставных
впадин  (рис.  12.4).  Тем  не  менее,  и  в  этой  группе  развитие  артроза
сочленений  можно  увидеть  далеко  не  всегда.  В  противоположность
этому,  потеря  моляров  у  лиц  старшего  и  среднего  возраста  в
большинстве  случаев  приводит  к  появлению  характерных  признаков
этого дегенеративно-дистрофического поражения.
К  числу  частых  поражений  височно-нижнечелюстного  сочленения
относятся артроз и деформирующий артроз.

391

Принципиально оба эти процесса мало отличаются друг от друга и
являются

по

своей

природе

дегенеративно-дистрофическими

поражениями.  Причиной  их  служат  либо  изменение  нагрузки  на
суставные  отделы  костей,  либо  изменение  состояния  тканей,
воспринимающих  эту  нагрузку.  Уменьшение  эластичности  покровных
хрящей  и  внутрисуставного  мениска,  являющихся  амортизаторами
механической  нагрузки,  связано  обычно  с  предшествующими  вос-
палительными поражениями, микро- и макротравмами, инволютивными
изменениями.  Механическая  нагрузка  меняется  при  нарушениях
прикуса,  потере  моляров.  Костная  ткань  приспосабливается  к
изменившимся  условиям  либо  путем  субхондрального  склероза  —
уплотнения  замыкающих  пластинок,  либо  путем  увеличения  площади
суставных  площадок  за  счет  оссификации  мест  прикрепления  связок  и
мышц.  Первый  процесс  носит  название  артроза,  второй  —
деформирующего артроза.

Чаще всего дегенеративно-дистрофические изменения в височно-

нижнечелюстных  суставах  возникают  как  следствие  микротравм,  при
нарушениях  окклюзии,  при  психогенном  гипертонусе  мышц,  который
часто  наблюдается  у  женщин,  в  ходе  ушибов  и  переломов  нижней
челюсти,  после  малосимптомных  артритов.  При  этом  первичные  за-
болевания  сустава  часто  проходят  незамеченными,  а  дегенеративно-
дистрофические изменения формируются в течение длительного отрезка
времени.

Клинические проявления дегенеративных поражений делятся на

чисто  суставные  и  регионарные.  К  первым  относится  чувство
напряжения  в  суставе,  ко  вторым  —  боли,  связанные  с  движениями
нижней челюсти, и шумовые явления при открывании рта  — хлопанье,
щелканье или треск. Шумовые явления варьируют по силе, могут исче-
зать  или  появляться  независимо  от  других  симптомов  поражения
суставов и занимают различные фазы движения нижней челюсти.

Субъективные проявления далеко не всегда совпадают со степенью

выраженности и локализацией рентгено-морфо-логических изменений.
Менее измененный по снимкам сустав часто причиняет больным больше
беспокойства. Это лишний раз подтверждает связь болевых ощущений
не только с суставами, но и с изменениями мышечного тонуса.

392

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 393

Рентгенологические изменения, характерные для дистрофических

поражений суставов, обычно являются показателем грубых, уже
необратимых изменений его тканей. Ранние фазы процесса проявляются
преимущественно

нарушениях

функции

сочленения

внутрисуставных  отношений.  Наиболее  часто  наблюдается  передний
подвывих  головки  при  открывании  рта,  при  котором  передняя  по-
верхность  головки  уходит  более  чем  на  2  см  от  перпендикуляра,
опущенного  от  пересечения  касательной  к  передней  поверхности
суставного бугорка на франкфуртскую горизонталь. Наблюдается также
смещение  головки  во  впадине,  чаще  всего  кзади,  что  приводит  к
сужению  рентгеновской  суставной  щели  в  соответствующем  участке.
Эти  симптомы  не  являются  патогномоничными  только  для  на-
чинающегося  артроза  и  встречаются,  как  указывалось  выше,  с
неменьшей частотой при нейромышечном дисбалансе любой природы.

Имеющиеся в литературе данные показывают, что на стадии

функциональных  нарушений  более  детальные  сведения  могут  быть
получены  с  помощью  артрографии,  компьютерной  томографии  или
артротомографии,  которые  выявляют  смещение  и  разболтанность
внутрисуставного  мениска,  неадекватность  его  перемещений  фазам
движения головки, наличие в нем перфораций, изменения в покровных
хрящах  суставных  площадок.  Однако  широкое  практическое
использование  вышеперечисленных  методик  невозможно,  что  вместе  с
нехарактерностью  начальных  клинических  проявлений  разных  стадий
дегенеративно-дистрофических изменений делает диагностику поздней.
Именно  поэтому  особую  важность  приобретает  оценка  малейших
изменений внутрисуставных взаимоотношений, которую можно увидеть
на томо- и зонограммах суставов.

Более распространенная фаза артроза вызывает, помимо нарушения

внутрисуставных  взаимоотношений  и  переднего  подвывиха  головки,
субхондральный  склероз  суставных  площадок,  постепенное  сужение
суставной  щели  во  всех  ее  отделах,  прогрессирующее  ограничение
экскурсий  мыщел-кового  отростка  (рис.  12.5).  Деформирующий  артроз
отличается  более  грубыми  морфологическими  изменениями  суставных
отделов,  которые сочетаются с  функциональными  нарушениями, также
имеющими большую степень выра-

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 25