Рентгенодиагностика в стоматологии

верхней челюсти кажется меньше, чем в соседних отделах, из-за

наслоения воздушных носовых ходов (рис. 3.9, о и б).

Состояние костной ткани и альвеолярных отростков на

внутриротовых снимках принципиально не отличается от

такового на панорамных рентгенограммах. Более богаты деталями

внутриротовые снимки верхних зубов.

На рентгенограммах центральных резцов по средней линии

виден интенсивный межчелюстной костный шов. На него или

несколько латеральное наслаивается просветление резцового

отверстия. Форма и размеры резцовых отверстий могут

изменяться в зависимости от наклона луча при съемке. Обычно их

диаметр 3-6 мм. При увеличении диаметра отверстий свыше 0,7

см можно говорить о кисте. Реже видны добавочные отверстия

Скарпы, через которые проходят велопалатинальные артерия и

вена. Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках

располагается интенсивная тень дугообразной формы — проекция

передней носовой ости. Дно полости носа на внутриротовых

снимках наслаивается на верхнечелюстную пазуху и иногда видно

на уровне премоляров в виде интенсивной линии.

Дно альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи на-

кладывается на изображение зубов от 4|4 до бугристости верхней

челюсти. Если бухта узкая и глубокая, то она ограничивается не

одной, а двумя кортикальными полосками. На зону боковых

резцов

может

наслаиваться

просветление

небольшой

ин-

тенсивности,

образующаяся

латеральная

ямка,

которая

располагается

на

лабильной

пластинке

альвеолярного

от-

ростка верхней челюсти.

На снимках моляров опре-

деляется скуловой отросток в

виде интенсивной дугообразной

линии толщиной

рис. з.8. около 3 мм,

за которым рас-Фрагмент ортопантомограммы. полагается сама
скуловая

Овальное  четко  очерченное  просвет-                        имеющая  характер  ление—след
давления поднижне-   "•"'-*"»  """-"-«ш.пя  лауш^^у
челюстной слюнной железы        интенсивной бесструктурной

122

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 123

•В Т| Рис. 3.9.

Внутриротовые рентгенограммы зубов верхней

челюсти: а — центральных; б — боковых. Видны
особенности

трабекулярного

рисунка,

периодонтальные щели, кортикальная выстилка

лунок, дно верхнечелюстной пазухи, кариес JJ

тени. Иногда выявляются крючковидный выступ крыло-видного
отростка основной кости и венечный отросток нижней челюсти.

Подбородочная ямка нижней челюсти — углубление на лабиальной

кортикальной пластинке на уровне боковых резцов — имеет на снимках
вид  участка  меньшей  плотности. Подбородочный  бугорок определяется
в  виде  зон  костной  плотности  по  бокам  от  средней  линии  или  в  виде
треугольных  выступов  на  окклюзионных  рентгенограммах.  В  области
корней  моляров  видна  интенсивная  полоса  края  ментальной
бугристости.  Подбородочное  отверстие  нижнечелюстного  канала  чаще
всего выявляется в области премоляров ниже вершин их корней и имеет
вид округлой четко очерченной полости диаметром 5-7 мм. Наслаиваясь
на  верхушку  корня,  она  может  симулировать  периапи-кальную
гранулему. Отличить нормальное анатомическое образование можно по
сохранности  периодонтальной  щели  и  кортикальной  замыкающей
пластинки  вокруг  верхушки  корня.  Просвет  нижнечелюстного  канала
также обычно располагается ниже корней зубов, однако на внутрирото-
вых снимках он нередко пересекает корни последних моляров и создает
ложное впечатление расширения периодонтальной щели.

Полости зубов и корневые каналы на внутриротовых

рентгенограммах отображаются отчетливо, часто лучше, чем на
ортопантомограммах и даже панорамных снимках.

Экспериментальные исследования [Норре В., 1968] показывают, что в

действительности полости зуба и каналы шире, чем на рентгенограммах.
Данные  рентгенологического  исследования  о  состоянии  корневых
каналов  очень  важны  при  проведении  эндодонтических  мероприятий,
однако  они  не  всегда  абсолютно  точно  передают  изменения.  Особенно
важно  выявить  добавочные  корневые  каналы,  которые,  по  данным
анатомических исследований, проведенных V. Fer-

• /шо^ и 7654 | 4567 _, rucci (1985), наиболее часто имеются

у — __ зубов.

Ширина  полостей  зубов  меньше  всего  в  области  шеек  и  несколько
увеличивается  на  уровне  контактных  пунктов,  что  чаще  отображает  не
истинные  анатомические  варианты,  а  наличие  проекционных
искажений.  Чем  больше  угол  наклона  рентгеновских  лучей  по
отношению  к  снимаемому  зубу,  тем  меньше  размеры  полости  зуба  в
сравнении  с  истинными.  Соответственно  искажения  максимальны  в
области  зубов  верхней  челюсти.  Учитывая  их,  следует  соблюдать
осторожность при препарировании глубоких кариозных полостей.

Представляет

интерес

рентгенологически

определяемое

ремоделирование альвеолярных отростков при ортопедическом лечении
после удаления зубов. При правильном восполнении дефектов зубы под
кламмерами и коронками длительное время остаются устойчивыми, что
свидетельствует  о  функциональной  стабильности,  эффективности  ор-
топедических  мероприятий  и  успешности  проведенного  до  этого
лечения  (см.  рис.  3.6).  При  недостаточности  тканей  пародонта  они
рассасываются,  и  зубы  расшатываются.  Такие  же  изменения  в  тканях
пародонта  наблюдаются  при  полной  вторичной  адентии.  У  части
больных  результаты  ортопедических  мероприятий  могут  быть
неудачными,  так  как  ткани  пародонта  реагируют  перестройкой  на
изменяющуюся функциональную нагрузку. Резистентность его тканей у
опорных  зубов  выражается  в  расширении  перио-донтальной  щели  и
кортикальных

пластинок,

сохранении

четкой

функциональной

направленности костных балок вокруг лунки, заполнении лунок
удаленных зубов костной тканью, появлении горизонтально идущих
замыкающих

124

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 125

рис. 3 10. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Признаки функпи ональной

недостаточности пародонта у сохранившихся зубов

пластинок вдоль альвеолярного края и горизонтальной направленности
костных

балок

краевых

отделах.

При

функциональной

недостаточности

пародонта

опорных

зубов

расширение

периодонтальной  щели  не  сопровождается  уплотнением  кортикальной
выстилки  лунок.  Напротив,  последняя  выражена  нечетко,  местами
исчезает.  Выявляются  глубокие  период  онтальные  карманы,  зубы
наклоняются. После удаления зубов их лунки не восполняются костной
тканью,  край  альвеолярного  отростка  не  закрывается  четкой
замыкающей  кортикальной  пластинкой,  возникают  диастема,  тремы
(рис. 3.10).

У новорожденных нижняя челюсть состоит из двух самостоятельных

половин, связанных по средней линии соединительной тканью, которая
редко  до  рождения,  а  чаще  в  первые  месяцы  жизни,  начинает
окостеневать.  К  концу  1-го  года  обе  половины  соединяются  в  одну
целую кость. Нижний край тела челюсти в эмбриональном и, особенно,
в  раннем  детском  возрасте  вогнутый.  С  установлением  молочного
прикуса,  особенно  в  5-6  лет,  он  превращается  в  выпуклый,  оставаясь
вогнутым только в дистальном участке за зубным рядом.

Проследить по рентгенограммам начало формирования коронок

молочных зубов не представляется возможным, 'Рак как этот процесс
происходит во внутриутробном пе-

риоде. После рождения ребенка можно наблюдать продолжение

формирования коронок и корней всех зубов. В первые 6 мес.

жизни процессы минерализации во всех зубах нижней челюсти

опережают по времени такие же процессы в зубах верхней

челюсти. К 6 мес. жизни ребенка обызвествлена вся коронковая

часть центральных молочных резцов, бокового резца и первого

моляра. Окончание формирования коронки клыка происходит на
9-м, а коронки второго моляра на 10-12-м месяце жизни. Фор-

мирование корней молочных зубов частично происходит в

период фолликулярного развития, продолжается в процессе

прорезывания зуба и после окончания прорезывания.

Развитие постоянных зубов также начинается во внут-

риутробном периоде. До начала минерализации твердых тканей

фолликулы, окруженные тонким ободком кортикальной кости,

имеют вид полости, размеры которой увеличиваются по мере

роста ребенка. Минерализация начинается из нескольких точек

обызвествления, которые формируют вначале коронку, а затем

корни. Только часть фолликулов образуется к моменту рождения,

а остальные дифференцируются в течение первых 5 лет жизни.

Физиологическое рассасывание корней молочных зубов

является генетически обусловленным процессом и начинается

примерно через 3 года после окончания формирования их корней.

Процесс резорбции находится в определенной зависимости от

сроков и последовательности формирования и прорезывания

сменяющих их постоянных зубов, а также от положения

фолликула постоянного зуба в отношении корня молочного.

Началу рассасывания корня предшествует резорбция костя,

отделяющей зачаток постоянного зуба от корней молочного (рис.
3.11).

Резорбция корня молочного зуба начинается с его верхушки и

идет по направлению к коронке. После того как процесс

рассасывания корня достигает шейки зуба, коронка выпадает.

Могут наблюдаться следующие варианты расположения

фолликулов постоянных премоляров по отношению к молочным

молярам, влияющие на порядок рассасывания корней. Если

зачатки премоляров располагаются между корнями временных

моляров, то раньше рассасывается тот корень, к которому ближе

прилежит фолликул. При распо-

126

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 127

Рис. 3.11. Ортопантомограмма ребенка 11 лет. Физиологическая резорбция костной ткани

и корней I ГУ V. Патологическая резорбция корней V |, периодонтит

ложении  зачатка  на  одинаковом  расстоянии  от  верхушек  корней
временного моляра все корни последнего рассасываются одновременно.
Раньше  рассасываются  и  истончаются  с  обнажением  канала
поверхности  корней,  соседствующие  с  зачатком.  В  тех  случаях,  когда
фолликул  постоянного  зуба  расположен  ближе  к  бифуркации,
рассасывание  корня  временного  зуба  начинается  не  с  верхушки,  а  со
средней части.

В период прорезывания молочных зубов в первую очередь

резорбируется  костная  ткань,  расположенная  над  режущим  краем  или
жевательной  поверхностью  формирующихся  временных  зубов,  а  также
прилежащая  к  вестибулярной  поверхности  коронок,  в  то  время  как  с
язычной поверхности резорбция задерживается. Создается впечатление,
что  межальвеолярная  перегородка  уже  сформирована  и  располагается
выше коронок зубов. По мере прорезывания костная ткань, окружавшая
фолликулы,  рассасывается,  и  с  началом  формирования  корней
развиваются  межальвеолярные  перегородки  временного  прикуса.  Их
вершины  в  период  прорезывания  как  бы  срезаны  в  сторону
прорезывающегося  зуба,  кортикальная  пластинка  несколько  утолщена,
рисунок губчатого вещества не выражен.

В отсутствие зачатков постоянных зубов рассасывание корней

начинается и заканчивается позже средних сроков, но в некоторых
случаях корни не рассасываются или рассасываются незначительно, и
долгое время зубы в ряду сохраняются.

Процесс резорбции ускоряется, если молочный зуб испытывает

повышенную функциональную нагрузку (при глубоком прикусе,
ортодонтическом лечении, завышении искусственной коронки).

Рентгенологически

следует

различать

физиологическую

патологическую резорбцию. При патологической резорбции:

1) определяется очаг деструкции костной ткани вокруг коронки

постоянного зуба или в области бифуркации корней молочного зуба;

2) фолликул постоянного зуба находится на значительном расстоянии

от корней молочного, в то время как при физиологической
резорбции он приближен к краям вплотную;

3) периодонтальная щель у корня молочного зуба выше резорбционной

зоны не прослеживается;

4) при воспалительном процессе у корня молочного зуба процесс

резорбции начинается преждевременно, даже если корень молочного
зуба находится в стадии формирования и преждевременно
разрушается стенка фолликула постоянного зуба (см. рис. 3.11).

После

удаления

зубов

трабекулярная

структура

лунок

восстанавливается, но очень медленно — в течение 10-12 месяцев.
Кортикальная

выстилка

лунки

межкорневых

перегородок

рассасывается, восполняется костной тканью, но по структуре, толщине
костных балок  и расстоянию между ними обычно отличается от  ткани,
окружающей  сохранившиеся  зубы.  Если  зона  отсутствующего  зуба
подвергается  повышенной  нагрузке,  формируется  ткань  более  богатая
трабекулами, имеющими большую ширину, и зона отсутствующего зуба
выглядит склеротизированной.

Все рентгеноанатомические особенности зубочелюстной системы у

детей и взрослых особенно хорошо выявляются на ортопантомограммах:
отчетливо определяются полоски кортикальной кости в основании
нижней челюсти и различия в характере трабекулярного рисунка
челюстей, ход нижнечелюстного канала, оба его отверстия, форма и вы-
сота межальвеолярных гребней, особенности строения коронок и корней
зубов. Видны челюсти, отростки, интен-

128

ГЛАВА 3

__ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 129

сивные линии бугристостей, которые служат местом прикрепления
мышц.

Ортопантомограммы имеют большие преимущества перед другими

видами  рентгенографии  лицевого  черепа  и  зубочелюстной  системы,
которые  обусловлены  сочетанием  панорамного  и  послойного  эффекта.
Однако,  оценивая  эти  снимки,  необходимо  учитывать  особенности
искажения  формы  и  размеров  анатомических  деталей  черепа,  сущест-
венно  влияющих  на  достоверность  получаемой  информации  и  без
понимания  которых  трактовка  панорамного  изображения  может
привести к диагностическим ошибкам.

На ортопантомограммах вертикальное увеличение изображения

верхней  челюсти  выражено  больше,  чем  на  нижней,  за  исключением
области  мыщелковых  отростков  и  головок  нижней  челюсти  (табл.  3.1).
При этом вертикальное увеличение размеров изображения каждого зубо-
челюстного  сегмента  передается  относительно  пропорционально,  что
позволяет  объективно  оценивать  взаимоотношения  между  различными
анатомическими деталями в этой плоскости.

Таблица 3.1

Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по

вертикали (усредненные данные)

Название аппарата

«Пане
кс Е.

ОП5

«Кране
кс»

ОП-6
«Зона
рк»

ПМ200
2 СС

«Феникс»

Верхняя

челюсть

(отделы)

передни

зубоальвеоля
рная область

1.37

133

122

1,18

1,14

1,08

тело

1,4

1,36

1,24

1,21

1,17

1,10

боковы
е

зубоальвеолярна

я область

1,32

1,28

1,22

1,11

тело

1,37

1.33

1,25

Нижняя

челюсть

(отделы)

передни

зубоальвеолл
рная область

1,32

1,28

1,21

1.16

1,11

1,08

тело

1,35

1,31

1.24

1,18

1,13

1,10

боковы
е

эубоальвеоля
рная

область

1.26

1.15

1.13

1,1

1,05

тело

1,12

1,1

1,07

1,04

центральный

отдел ветви

1.29

1,25

1,15

1,13

1,12

1,06

головка

и мы щелков ы и

отросток

1,57

1,5

1,3

1,25

1.2

118

Из-за

неравномерности

горизонтального

проекционного

увеличения альвеолярного отростка и зачатков постоянных зубов,

особенно в переднем отделе верхней челюсти, может возникнуть

ложное впечатление о недостаточности места для прорезывания

зубов.

Вертикальное увеличение изображения челюстей преобладает

над горизонтальным, за исключением боковых отделов нижней

челюсти, где эти соотношения обратные (табл. 3.2).

Проекционное увеличение размеров анатомических деталей по

горизонтали варьирует в разных отделах зубочелюстных

сегментов. На верхней челюсти зубо-альвеолярная область

больше увеличивается в боковых отделах, а тело челюсти в

переднем отделе. Во фронтальном отделе нижней челюсти

преобладает увеличение зубоальве-олярной области, в боковых

отделах больше увеличивается тело челюсти. Поэтому в тех

случаях, когда требуется точная количественная оценка высоты

альвеолярных отростков, например для целей дентальной

имплантологии,

необходимо

введение

поправочного

коэффициента, заранее определенного для каждого типа

ортопантомографа.

Таблица 3.2

Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по

горизонтали (усредненные данные)

Название аппарата

«Пане
кс Е.

ОП 5

«Кране
кс»

ОП6
«Зона
рк»

ПМ200
2 ОС

•Феникс
'

Верхняя

челюсть
(отделы)

передн
ие

зубоальвеолярна

я область

1,17

1,11

1,07

1,05

1,03

1,00

тело

1,37

1,30

1,14

111

1,09

1,05

боковы
е

зубоальвеоля
рная область

1,30

1,22

1,07

106

105

тело

1,26

1,19

1,09

1,07

1,06

Нижняя
челюст
ь
(отдел
ы)

передни

зубоальвеолярна

я область

132

1,26

1,16

1,09

1,03

100

тело

1,23

1,17

1,11

1,07

боковые

зубоальвеолярна

я область

1,28

1,22

1,17

1,15

1,13

1,11

тело

1,31

1,26

1.21

1,20

1,19

1,17

центральный

отдел ветви

1,37

1,31

1,17

1,15

1 1

головка и

мыщелкоеый
отросток

1,39

1,18

1,16

1,18

130

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 131

Во фронтальных отделах обеих челюстей — в зоне резцов и

клыков — четкость изображения структуры кости и зубов

несколько снижена. Это объясняется неполным попаданием

одновременно наружной и внутренней кортикальных пластин в

выделяемый слой, толщина которого наименьшая в переднем

отделе

челюстей.

Граница

вершины

межальвеолярной

перегородки внутренней кортикальной пластины отображается

выше наружной в центральном отделе нижней челюсти и

совпадает с ней в боковых отделах. В центральном отделе верхней

челюсти

границы

межальвеолярных

перегородок

обеих

кортикальных пластин совмещаются, а в боковых отделах

контуры вестибулярной пластины отображаются ниже.

В некоторых случаях развернутое отображение коронок

верхних премоляров вызывает суммацию их теней с коронками

клыков и первых моляров, что может влиять на оценку характера

скученности зубов и сужения зубного ряда.

На ортопантомограммах обнаруживаются теневые картины,

которые не видны на других типах рентгенограмм. При этом на

ортопантомограммах верхнечелюстные пазухи отображаются

одновременно в прямой и боковой проекциях. Нижний четкий

контур синуса соответствует самому низкому месту его дна,

которое выявляется на всем протяжении и проецируется над

корнями верхних премоляров и моляров или на их фоне.

Изменения

слизистой

оболочки

верхнечелюстных

пазух

обнаруживаются во всех отделах альвеолярной бухты и на задней

стенке синусов, но в заднем отделе пазух четкость снижается из-за

наслоения скуловой кости.

Интенсивная линия, горизонтально пересекающая верх-

нечелюстные пазухи в их нижних полюсах, образована тенью

вытянутого твердого нёба. Выше нее проходит менее интенсивная

полоса почти дугообразной формы, выходящая за пределы

костных стенок верхнечелюстных пазух и бугристости челюстей,

— проекция корня языка. Рядом с латеральной границей

верхнечелюстных пазух имеется Другая вертикальная полоса,

идущая параллельно ей и отображающая переднебоковую стенку

пазухи. Несколько выше латеральных границ пазух виден корень

височного отростка скуловой кости, продолжающийся в скуловую

ду-fy. Позади латеральных стенок верхнечелюстных синусов

определяются интенсивные тени верхнечелюстных отрост-

ков  скуловых  костей.  В  носовой  полости  хорошо  очерчены  все  три
носовые  раковины  с  их  костными  основами  и  носовые  ходы.
Перегородка  носа определяется по всей высоте, но преимущественно в
передних  отделах,  как  и  клетки  решетчатого  лабиринта,  частично
перекрывающие

медиальные

отделы

верхнечелюстных

пазух.

Отчетливо видны внутренняя пластинка крыловидного отростка
основной кости и стенки крылонёбной ямки (рис. 3.12).

Височно-нижнечелюстной сустав у взрослых, а тем более у детей, на

ортопантомограммах  отображается  не  в  истинно  боковой,  а  в
переднебоковой  проекции.  Не  все  его  элементы  видны  отчетливо,
частично перекрываясь скуловой дугой. Чаще всего недостаточно четко
определяются  вершина  головки  мыщелкового  отростка,  верхний  отдел
суставной  щели  и  скуловой  бугорок.  Нередко  изображение  головок
мыщелкового  отростка  развернуто,  и  они  приобретают  необычную
форму: передняя их половина шире задней, менее плавным оказывается
наружный контур, а дисторсия переднего полуцилиндра головки создает
ложное  впечатление  наличия  переднего  экзофита.  Передний  отдел
суставной  щели  всегда  уже,  чем  на  боковых  томограммах  сочленения.
Вся  суставная  впадина,  включая  бугорок,  видна  очень  четко,  подчас
лучше, чем на боковых томограммах.

Эксперименты показывают, что передняя половина контура головки

нижней челюсти образована  ее  передней и  наружной  поверхностями, а
задняя — сформирована задней и частично внутренней поверхностями.
Наружные  отделы  нижнечелюстной  ямки  височной  кости  проекционно
смещаются  медиально,  а  внутренние  —  в  латеральном  направлении.
Следовательно,  обнаруживаемые  на  ортопантомограммах  деструкции  в
переднем  полуцилиндре  головки  могут  принадлежать  наружной  или
передней ее поверхности, а изменения в заднем полуцилиндре относятся
либо ко внутренней, либо к задней поверхности головки. Это позволяет
оценить  состояние  одновременно  нескольких  поверхностей  головок
нижней челюсти и выявить их деформацию.

Интенсивные тени «металлической плотности» в боковых отделах

черепа  (украшения,  камни  околоушной  слюнной  железы  и  ее
контрастированные  протоки,  инородные  тела  в  мягких  тканях
околоушной  области  и  латеральных  отделах  верхнечелюстных  пазух)
могут быть видны не

132

ГЛАВА 3

Рис. 3.12. Схема анатомических деталей, отображающихся на ортопантомог-рамме: 1 —
сосцевидный отросток; 2 — нижний контур орбиты;

3 — скуловая дуга; 4 — твердое небо; 5 — шиловидный отросток;

6 — костная

перегородка внутри верхнечелюстной пазухи; 7 —

верхнечелюстной бугор; 8 — внутренняя кортикальная пластинка ветви; 9 —
угол челюсти; 10 — подъязычная кость; 11 — впадина височно-
нижнечелюстного сустава; 12 — суставной бугорок; 13 — головка мыщелкового
отростка; 14 — наружный слуховой проход;

15 — венечный отросток нижней челюсти; 16 — крыловидный отросток; 17 —
верхнечелюстная пазуха; 18 — тень ушной раковины;

19— нижнечелюстной канал; 20— подбородочное отверстие

только на той стороне, где они находятся в действительности, но и на
противоположной.

На ортопантомограммах определяются шиловидные отростки

височной  кости  и  обызвествленные  связки,  идущие  от  них  к  рожкам
подъязычной  кости.  Тело  последней,  прикрытое  нижней  челюстью,
деформировано  и  увеличено  в  длину,  а  рожки  выявляются  на  уровне
моляров,  дисталь-нее  основания  нижнечелюстной  кости.  Длина
шиловидного  отростка  может  варьировать  от  5  до  50  мм.  Иногда  он
состоит  из  нескольких  фрагментов.  Обызвествление  связок  между
шиловидным  отростком  и  подъязычной  костью  может  быть
проявлением  порока  формирования  —  наличия  добавочного  центра
оссификации  или  следствием  предшествующих  воспалительных
изменений  связок,  костной  метаплазией  ее  тканей.  Очень  длинный
шиловидный  отросток,  достигающий  зоны  миндалин,  может
обусловливать болевые ощущения в глотке или ухе при глотании.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 133 2

Ветви нижней челюсти на ортопантомограммах кажутся более

широкими, чем на обзорных снимках, так как они

разворачиваются в ином ракурсе. Создается ложное впечатление

несколько меньшей их высоты и укорочения мы-щелкового

отростка.

Проведенное

нами

сопоставление

телерентгенограммами черепа в прямой и боковой проекциях

показало, что соотношения размеров различных отделов черепа

определяются на ортопантомограммах правильно, несмотря на

увеличение изображения.

Как уже указывалось, при использовании всех типов ор-

топантомографов имеется возможность выделить срез, в котором

верхнечелюстные пазухи видны особенно хорошо. На таких

снимках фронтальные размеры пазух меньше, чем на

стандартных ортопантомограммах, а изображение костных стенок

и просвета полостей особенно отчетливое. Однако на этих

снимках плохо видна структура челюстных костей и зубных

рядов, коронки зубов наслаиваются друг на друга. Размеры

челюстей уменьшены во фронтальной плоскости.

На рентгенограммах всех типов — внутриротовых, пано-

рамных, ортопантомограммах — в твердых тканях зубов имеются

участки пониженной прозрачности, так как здесь рентгеновский

луч проходит через наименее массивные участки зуба. Указанная

картина чаще всего отмечается в области шеек, на границе эмали

и цемента, и ее следует отличать от кариозных дефектов. Участки

теней малой плотности иногда видны и в коронках центральных

верхних зубов или в буграх моляров. Они отображают не

кариозные поражения, а зоны пониженной минерализации эмали.

У детей и подростков замыкающие пластинки как на вершинах

межальвеолярных гребней, так и вдоль лунок зубов рыхлые, тени

их шире и менее интенсивны, чем у взрослых, а периодонтальные

щели имеют больший поперечник. У растущих зубов

кортикальная пластинка шире на дистальной стороне, где всегда

преобладает давление (см. рис. 3.11).

После окончания прорезывания молочных зубов вершины

межальвеолярных перегородок приобретают такие же очертания,
как  и  в  постоянном  зубном  ряду.  Между  центральными  резцами
верхней  челюсти  вершина  всегда  раздвоена,  у  других  передних
зубов  чаще  закруглена.  В  период  смены  зубов  вершины
перегородок постепенно уплощают-

134

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 135

ся.  По  мере  рассасывания  корней  временных  зубов  наблюдается
уменьшение  высоты  межальвеолярных  гребней  за  счет  их
резорбции,  начинающейся  у  основания  перегородки  и  идущей  в
направлении вершины.

Межальвеолярные гребни у детей находятся на уровне эмалево-

цементной границы, а периодонтальные щели на уровне шеек

расширены. У не полностью прорезавшегося зуба между

верхушкой еще растущего корня и костной тканью

периодонтальная щель особенно широка и может достигать в

высоту

4-5

мм.

После

прорезывания

зуба

ширина

периодонтальной щели и замыкающей пластинки постепенно

изменяется в зависимости от функциональной нагрузки. У зубов,

которые лишены антагонистов и испытывают не аксиальную

нагрузку, а лишь давление щек, губ, языка, периодонтальная щель

суживается. Замыкающие пластинки становятся узкими и

прозрачными, а костный рисунок вокруг лунки теряет четкость и

функциональную ориентацию. Вокруг зубов, соседних с

отсутствующими, часто компенса-торно нарастает ^плотность*

костной ткани.

Для определения возможностей прорезывания постоянных

зубов у детей и подростков можно пользоваться рент-

генологическими данными. Для этого мезиодистальные размеры

коронок соседних зубов, определенные на модели, делят на такие

же показатели, измеренные на снимке (с учетом увеличения

рентгеновского изображения). Если размер составляет 3 мм и

более, то места для прорезывания нет, если меньше 2 мм, то

имеется.

Аномалии соотношения зубных рядов также сказываются на

состоянии  замыкающей  пластинки  и  ширине  периодон-талъной
щели. При открытом прикусе у центральных неконтактирующих
зубов обеих челюстей замыкающие пластинки особенно широки,
тени  их  малоинтенсивны.  Такая  же  картина  наблюдается  при
нижней макрогнатии. Через 3-5 мес. после оперативного лечения
с  установлением  правильного  контакта  зубных  рядов  вокруг
верхушек  центральных  зубов  появляются  широкие  ободки
уплотненной костной ткани.

Высота межальвеолярных гребней — показатель правильности

вертикальных взаимоотношений между зубами. Она изменяется
при любых смещениях зубов, что хорошо видно в случае боковых
перемещений коронок во время протезирования. Видом
функциональной перестройки яв-

ляется атрофия межальвеолярных гребней, возникающая при удалении
зубов. Она происходит в относительно короткие сроки и приводит к
уплощению альвеолярного края.

Одним из вариантов физиологического ремоделирования является и

инволютивная  перестройка  зубочелюстной  системы.  Костная  ткань
челюстей  у лиц самых старших  возрастных групп более  прозрачна  для
рентгеновских  лучей,  имеет  более  тонкие  трабекулы  и  широкие
пространства  между  ними.  Процесс  старения  костной  ткани  контроли-
руется

генетически

запрограммированными

биохимическими

изменениями,  метаболическими  факторами  эндогенного  и  экзогенного
характера, механическими причинами. Влияние всех этих факторов, как
и  ответная  реакция  организма,  индивидуально.  Старение  скелета
приводит  не  только  к  атрофическим  процессам,  но  и  возникновению
очагов  необычного  остеогенеза  в  сухожилиях,  связках,  пе-риостальных
зонах. Биохимические сдвиги вызывают старение хряща в суставах, что
проявляется  нарушением  функции  сочленений  с  последующими
костными изменениями. Инволюция выражается в гиперостозах и пери-
остальных  костных  разрастаниях,  старческом  ремоделиро-вании  и
остеопорозе  системного  характера,  остеоартрозе  сустава.  Все  три  типа
изменений  можно  наблюдать  рентгенологически  в  костях  лицевого
черепа и в зубах.

Диффузный остеопороз челюстных костей сопровождается резким

сужением (вплоть до исчезновения) просветов периодонтальных щелей,
истончением  кортикальных  выстилок  лунок  и  смазанностью  костного
рисунка.  Менее  отчетливо  определяются  и  даже  исчезают
анатомические  детали  —  границы  нижнечелюстного  канала,
бугристости мышц и т. д. Полости зубов и корневые каналы становятся
узкими или не обнаруживаются, коронки зубов стираются. Уменьшение
размеров зубных полостей происходит за счет новообразования дентина
изнутри  как  проявления  физиологического  ответа  на  стираемость
твердых  тканей.  Однако  полная  облитерация  полостей  встречается
только при аномалиях формирования твердых тканей (рис. 3.13).

Элементы

височно-нижнечелюстного

сочленения

полностью

формируются к 15-17 годам. Головка нижней челюсти имеет вид овала,
у которого высота преобладает над шириной, что хорошо видно на
томо- или зонограммах.

136

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 137

Рис. 3.13. Ортопантомограмма пациента 63 лет. Трабекулярный рисунок костной ткани

«смазан» Полости зубов, корневые каналы и перио-донтальные щели сужены

Она  построена  из  мелкопетлистой  губчатой  кости,  имеющей  разную
плотность  в  переднем  и  заднем  полуцилиндрах,  и  по  периферии
окружена  четкой  кортикальной  пластинкой.  Толщина  последней
максимальна  на  уровне  суставной  площадки  (в  верхневнутреннем
полуцилиндре головки) и составляет 2-2,5 мм (рис. 3.14). По задней по-
верхности головка плавно переходит в шейку мыщелково-го отростка, а
по передней у нижнего ее полюса может определяться выступ, который
обычно хорошо виден только на  ортопантомограммах. Как  нормальная
рентгеноана-томическая  деталь  этот  выступ  имеет  довольно  плавный
контур.  При  обызвествлении  прикрепляющихся  к  головке  связок  и
сухожилия  боковой  крыловидной  мышцы  у  выступа  формируется
шиповидный экзофит.

Шейка мыщелкового отростка построена так же, как трубчатая кость,

имеет  мощные  кортикальные  пластинки,  разделенные  костномозговым
каналом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, что зависит
от  положения  сустава  по  отношению  к  основанию  черепа  и
соотношений  челюстей  в  горизонтальной  плоскости.  Соответствие
размеров  и  формы  головки  и  впадины  является  скорее  исключением,
чем правилом.

Высота суставного бугорка по отношению к франкфурт-

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 9