Рентгенодиагностика в стоматологии

мальной  величины  (10°  и  более),  когда  обе  челюсти  занимают
неправильное  положение  по  отношению  друг  к  другу  и  основанию
черепа.  В  этом  случае  углы  SNA  и  SNB  также  отличаются  от
нормальных. Гениальный угол составляет 123±10°, а ветвь челюсти идет
почти вертикально.

На рентгенограмме в прямой проекции правая и левая половины

черепа  почти  полностью  симметричны.  Высота  мозгового  черепа
незначительно  превышает  высоту  лицевого,  а  ширина  на  уровне
нижнечелюстных  углов  почти  в  2  раза  больше  ширины  в  области
верхнечелюстных  базисов.  Глазницы  имеют  одинаковую  форму,
расстояние между ними составляет 32-33 мм (см. рис. 3.1).

При ортогнатическом соотношении зубных рядов угол между

центральными резцами обеих челюстей составляет на боковых снимках
130-140°, а наклон их к основаниям собственных челюстей равен 70±5°
для  верхней  и  85-90±5  °  для  нижней  челюсти.  Ветвь  нижней  челюсти
плавно  переходит  в  шейку  мыщелкового  отростка  и  головку,  которая
при  нормальном  соотношении  зубных  рядов  имеет  овальную  форму  и
занимает

во

впадине

центральное

или

переднецентральное

расположение. Значительной диспропорции в размерах элементов
сустава нет.

При брахи- и долихоцефалии меняется соотношение длины и высоты

черепа,  но  гармоничность  профиля  сохраняется.  Турецкое  седло  у
брахицефалов  округлое,  а  у  долихоцефалов  почти  четырехугольное.
Естественно,  в  пределах  нормы  имеется  бесчисленное  количество
индивидуальных  колебаний,  семейных  и  национальных  особенностей,
классифицировать которые невозможно.

Череп ребенка и подростка в норме существенно отличается от

черепа  взрослого  непропорциональностью,  которая  тем  больше,  чем
меньше  возраст  исследуемого  (рис.  3.3).  При  рождении  мозговой
череп  в  7  раз  превышает  объем  лицевого  и  вследствие  высоких
темпов развития к 3 годам достигает 85 % полного объема. Лицевой
череп к этому времени составляет только 50 % объема у взрослого. У
мальчиков и девочек имеются различные периоды интенсивного роста
черепа, что создает в сменном прикусе множество вариантов нормы.

Внутренняя и наружная пластика диплоэ, сосудистые

106

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 107

борозды  и  венозные  синусы  начинают
различаться  на рентгенограммах после 2
лет  жизни.  Синхондрозы  основания
черепа,

за

исключением

сфеноокципитального, который виден до
пубертатного

периода,

полностью

исчезают к 4 годам. К 3 годам основной и
лобный  синусы  еще  отсутствуют,  но
решетчатый  лабиринт  уже  начинает
выявляться.  Лобный  синус  формируется
к  5-6  годам,  к  12  годам  приобретает
индивидуальную форму и полностью раз-
вивается к 20 годам.

Основной синус оформляется к 4-5

годам, пальцевые вдавления достигают
максимума к 14 годам и лучше всего
видны в лобной кости.

У новорожденных и маленьких детей

комплекс  костей  средней  зоны  лица
занимает задневнутреннее положение
по  отношению  к  точке  N  и  по  мере
роста  ребенка  перемещается  вниз  и
вперед.  Твердое  нёбо  в  первые  годы
жизни располагается высоко, глазницы сближены и раздвигаются  по
мере  развития  решетчатого  лабиринта.  Верхнечелюстные  пазухи
существуют  уже  у  новорожденного,  имеют  ще-левидную  форму,  на
снимках  не  определяются.  Отчетливая  пневматизация  пазух
обнаруживается  после  2,5  лет,  но  и  в  этом  возрасте  их  трудно
обнаружить  вследствие  наслоения  теней  зачатков  зубов.  К  3  годам
пазухи принимают вид маленьких треугольных просветлении, бухты
их начинают формироваться после 4 лет. До пубертатного периода дно
верхнечелюстных  пазух  и  дно  полости  носа  находятся  на  одном
уровне.  Позднее  дно  пазух  опускается  вследствие  формирования
альвеолярной  бухты.  В  отличие  °т  взрослых  у  детей  и  подростков
часто  имеется  прямой  контакт  корней  моляров  со  слизистой
оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Рис. 3.3.

Снимок черепа подростка 13 лет.
Размеры мозгового черепа преобладают
над размерами лицевого

Наблюдаются два периода роста средней зоны лицевого

черепа: в первом (до 7 лет) рост приводит к увеличению объема

глазниц и небольшому смещению вниз верхней челюсти, во

втором (после 7 лет) — вызывает смещение вперед всей средней

зоны лицевого черепа, характеризуется бурной аппозицией кости

по поверхности лицевых массивов, в том числе и в области

верхнеальвеолярного отростка. В результате к 12 годам размеры

костей средней зоны увеличиваются вдвое. Существенно

увеличивается высота носовой полости, дно которой удаляется от

нижнеглазничного края.

Нижняя челюсть с возрастом мало изменяется по форме, но

гениальные

углы

постепенно

уменьшаются

вследствие

перемещения ветви вперед. У новорожденных впадины ви-сочно-

нижнечелюстных суставов плоские, суставные бугорки и

внутрисуставные мениски отсутствуют и появляются только по

мере становления жевательной функции, роста жевательных

мышц и прорезывания молочных зубов. Головки мыщелковых

отростков в виде валиков эллипсовидной формы существуют уже

в конце внутриутробного периода. С момента формирования

появляются индивидуальные варианты формы головок ветвей

нижней челюсти. Характерную форму элементы суставов приоб-

ретают к моменту прорезывания первых постоянных моляров. У

детей объем суставных впадин в 2-3 раза превышает размеры

головок.

Наиболее интенсивное удлинение ветви происходит в возрасте

10-14 лет и заканчивается раньше у девочек. В возрасте 1-4 лет

размеры суставного бугорка практически не изменяются, а потом

происходит напластование костной ткани в области его вершины

и переднего ската с увеличением как высоты, так и ширины

бугорка. В течение первых 10 лет жизни наблюдается так

называемый функционально адаптирующийся рост мыщелкового

отростка и всех костных элементов височно-нижнечелюстного

сустава, а в дальнейшем процессы ремоделирования, пре-

обладающие в суставной головке. С возрастом ширина и глубина

суставной впадины увеличиваются, головка занимает в ней более

глубокое положение, что обусловлено изменением фронтального

перекрытия.

К 11 годам передний отрезок основания черепа равен

108

ГЛАВА 3

^^ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 109

длине тела нижней челюсти, затем челюсть продолжает
удлиняться, а рост основания черепа и вздутие лобного синуса
прекращаются.

Имеются известные половые различия в формировании черепа

в различные возрастные периоды. В течение 1-го года жизни

размеры мозгового черепа и основания у мальчиков достоверно

больше, чем у девочек, а параметры лицевого черепа не

различаются по полу. Относительный прирост размеров

основания черепа у девочек происходит быстрее, но периоды

интенсивного роста заканчиваются в среднем на 1 год раньше,

чем у мальчиков. Периоды усиленного черепного роста также

приходятся на разные возрасты. Мозговой череп у мальчиков

наиболее интенсивно растет до 3 лет, у девочек — до 2-2,5 лет.

После 3 лет высота мозгового черепа практически не изменяется,

а размеры основания продолжают увеличиваться. Расстояние N-T

у мальчиков увеличивается до 14 лет, у девочек — до 13 лет за

счет развития лобной пазухи. После 14 лет все основание черепа

удлиняется медленно, темпы удлинения одинаковы, но

количественный прирост у мальчиков больше. Размеры турецкого

седла у девочек увеличиваются быстрее, но рост заканчивается

раньше.

Лицевой череп растет интенсивно в 7-8 лет у мальчиков и в 14-

15 лет у девочек. Особенно увеличивается высота лица за счет

средней и нижней зоны. Увеличиваются размеры Т-Sp.n.post, T-
Gn, T-Go, N-Pr, Ba-Go. Gn-Go. В целом размеры всех отделов

мозгового, лицевого и основания черепа у девочек до 15 лет

меньше, верхняя челюсть короче, нёбо более плоское.

Достоверные различия в росте и формировании височно-

нижнечелюстных суставов у мальчиков и девочек неизвестны.

Зато существенно разнятся параметры сочленения в зависимости

от величины фронтального перекрытия зубов.

У мальчиков различного возраста существенно меньше

размеры  некоторых  углов,  в  том  числе  базального.  Наклон
основания  черепа  у  девочек  устанавливается  в  11  лет,  а  у
Мальчиков  в  15  лет.  Половые  различия  размеров  черепа
достигают  максимума  в  возрасте  11-15  лет.  Это  необходимо
учитывать  при  анализе  рентгенограмм  и  оценке  кра-
ниометрических  показателей  во  всех  возрастных  группах,
особенно у подростков, принимая во внимание половые

различия. К 20 годам часть различий в размерах выравнивается и

вновь выявляется с достоверностью в пожилом возрасте.

У взрослых женщин основание черепа и тело нижней челюсти

короче, чем у мужчин, скат основной кости более плоский,

лобные и затылочные выпуклости более крутые. Высота лицевого

черепа также несколько меньше. Однако в целом различия

размеров черепа по полу хотя и существуют, но не всегда

достоверны. В старших возрастных группах вновь более

достоверно выявляются небольшие различия параметров черепа

по полу. Весь череп с возрастом уменьшается, скат становится

более плоским, уменьшается наклон основания черепа. С годами

у мужчин череп становится менее гармоничным, чего у женщин,

как правило, не бывает.

Ко времени полного гармоничного формирования черепа (21-23

года) задняя высота лицевого черепа должна составлять 60-62%

передней.

Правильно-пропорциональный

профиль

характеризуется расположением нижних зубов на 2 мм впереди

или позади лицевой плоскости N-Po. Для определения

правильных пропорций можно пользоваться углами Tweed: I —

угол между франкфуртской горизонталью и продолжением

длинной оси центральных верхних резцов составляет около 65 °,
II — угол между МТ\ и центральными нижними резцами равен
90±5°, III — угол между франкфуртской горизонталью и МТг ра-

вен 25°. Гармоничный лицевой череп должен иметь хорошо

развитые зубные ряды, пропорциональное соотношение размеров

зубов и альвеолярных отростков, анатомически правильную

окклюзию.

Оценка состояния лицевого черепа по телерентгенограммам

производится

учетом

нескольких

краниометрических

показателей, к определению которых необходимо прибегать в тех

случаях, когда при обычном рассмотрении снимков невозможно

полностью охарактеризовать картину. Следует учитывать, что в

лицевом, как и в остальных отделах черепа, нет стабильных, не

смещающихся за время развития точек. Именно поэтому более

достоверно определение угловых размеров, чем линейных. Очень

важно перед изучением лицевого черепа определить наклон

основания черепа по отношению к истинной горизонтали. Если он

превышает

110

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 111

6°, то в показатели, характеризующие комплекс костей средней
зоны лица и переднюю черепную ямку, нужно вносить поправки.
Это, в частности, относится к углу SBN.

Не только положение, но и форма основания черепа влияют на

ориентацию нижней челюсти: если основание резко изогнуто —

височно-нижнечелюстной сустав расположен более кпереди. В

этих случаях, даже если нижняя челюсть имеет нормальные

размеры, она может казаться укороченной или удлиненной в

зависимости от положения суставной впадины. Плоскости SPP и

МТ\ в норме должны иметь одинаковый угол наклона по

отношению к горизонтали. Если симметрия их наклона

нарушается, то задняя лицевая высота укорачивается больше

передней и возникает открытый прикус.

В периоде роста отрезок Se-N (TD) увеличивается ежегодно

почти на 2 мм, но не меняет положения. На такое же расстояние

смещается вперед верхняя челюсть, развитие которой тесно

связано

формированием

верхнечелюстных

пазух,

аппозиционным костным ростом в сфеноокци-питальном

синхондрозе и деятельностью боковых лицевых швов. Положение

точек S и Т больше всего зависит от сфеноокципитального роста,

а через связь задней черепной ямки и височной кости,

определяющих положение суставной впадины, они влияют на

топографию головки мыщел-кового отростка. Если впадина

расположена больше кзади, то ветви нижней челюсти

удлиняются. Если смещения впадины не происходит, то ветви

остаются короткими, что вызывает снижение задней высоты лица.

В известной мере этот показатель обусловливается также высотой

альвеолярного отростка и зубов в области моляров.

Показателем нормальной высоты средней зоны лица является

величина  угла  NTSp.ri.post.,  а  нижней  трети—  Sp.n.post.GoGn.
Величина  последнего  угла  определяется  степень  роста  нижней
трети лицевого черепа, но отклонения показателей от нормальных
не  позволяют  определить  причину  нарушения,  поскольку  на  них
влияет  как  рост  нижнечелюстной  кости,  так  и  величина  обоих
альвеолярных отростков.

Различают три типа нижнечелюстной кости: I — с одинаково

хорошо развитыми ветвями и телом, с почти прямым гениальным
углом и бигониальным размером около 11 см;

II — с короткой ветвью, нормальным телом, тупым гениальным

углом и бигониальньм размером около 7,5 см;

III — с длинной ветвью, нормальным или коротким телом,

острым гениальным углом и бигониальным размером около 14

см. Как правило, I тип нижней челюсти отличается

уравновешенностью ширины ветви и высоты тела с зубами и

альвеолярными отростками. Плоскость окклюзии в этих случаях

почти параллельна краю нижней челюсти, симфиз хорошо развит,

оси резцов почти перпендикулярны базису нижней челюсти, МТ\

составляет с основанием черепа угол 18-25°. Вершины венечного

и мыщелкового отростков в этих случаях располагаются в одной

горизонтальной плоскости, головка мыщелкового отростка

широка в передне-заднем направлении.

При II типе нижней челюсти ветви и отростки узкие, венечные

отростки короче мыщелковых. Угол, который МТ\ составляет с
TD, больше, чем при I типе, и чем он больше, тем более

дистально расположен лицевой череп. Хотя нижняя челюсть

имеет нормальные размеры, она кажется короче, чем в

действительности, что вызвано увеличением гениального угла и

соотношением MTi и МТг-Сюда же относятся те типы нижней

челюсти, которые характеризуются увеличением размеров тела

при нормальной или несколько укороченной ветви.

В этих случаях ветвь кажется более короткой, чем в

действительности, из-за удлинения тела и развертывания

гениального угла.

При III типе ветвь нижней челюсти прямая и широкая, тело

высокое и короткое, нижнечелюстное, основание вогнуто кверху,

гениальный угол острый. Между МТ\ и TD образуется небольшой

угол, симфиз выступает вперед, центральные нижние зубы

наклонены к своему базису под углом меньше 90°.

В определенной мере различия в формировании нижне-

челюстной кости связаны с ростом задней черепной ямки,

центром которого является сфеноокципитальный синхондроз. В

зависимости от длины этого отдела основания черепа височная

кость и, следовательно, впадина височно-ниж-нечелюстного

сустава влияют на длину ветви и тела нижней челюсти: чем в

более заднее положение смещается суставная впадина, тем

больше размеры нижнечелюстной

112

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 113

кости. Если рост в сфеноокципитальном синхондрозе нару-

шается, тело и ветвь нижнечелюстной кости остаются короткими

и возникают проявления нижней ретрогнатии. Длины задней

черепной ямки и ветви нижней челюсти обычно находятся в

соотношении 3:4, прирост ветви в норме происходит на 1-2 мм в

год.

Среди основных видов конфигурации костей средней зоны

можно ориентировочно выделить два: при первом твердое нёбо

почти параллельно франкфуртской горизонтали, а при втором

укорочено, имеет приподнятый передний конец.

Описание нормальных вариантов строения челюстных костей, в

том числе альвеолярных отростков, наиболее удобно проводить

по

прямым

панорамным

рентгенограммам

или

ортопантомограммам. На этих снимках видно, что нижняя

челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая

кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная

полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. В

центральных отделах челюсти она максимальная (0,3-0,6 см), по

направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую

полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.

Альвеолярные края челюстей заканчиваются либо кону-

сообразно, либо более плоско, образуя зубчатость меж-

альвеолярных перегородок. Форма их представлена в основном

двумя наиболее характерными вариантами: в центральных

отделах челюстей они остроконечные, в боковых пологие,

трапециевидные. Верхний край межальвеолярных гребней в

норме находится на 2 мм ниже эма-лево-цементной границы.

Рентгенологическая граница может не соответствовать той,

которая определяется при зондировании, так как данные

электронной микроскопии свидетельствуют, что глубина

нормального десневого кармана равна 0,4-0,6 мм, и достичь

эмалево-цементной границы можно, только перфорировав его

дно.

Кортикальная выстилка лунок вестибулярной и оральной

поверхностей у центральных зубов сходится почти в одной точке.

Поэтому она может не давать на рентгенограмме привычной

картины интенсивной замыкающей пластинки.

Следует указать, что ложный симптом исчезновения

кортикальной замыкающей пластинки на вершинах межзубных

перегородок может быть связан с изменением формы последних,

если верхушки перегородок сильно скошены и находятся под

большим углом к центральному рентгеновскому лучу. В этих

случаях нет четкости и в отображении эмалево-пементной

Гранины. Положение зубов влияет на скошенность межзубных

гребней — в частности, физиологическое нормальное смещение

зубов.

Большое влияние на форму межальвеолярных гребней

оказывает частота расположения зубов: чем больше расстояние

между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни (рис. 3.4,

а и б). Этот факт следует учитывать при изучении рентгенограмм,

чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных

зубов при диастеме и тремах за проявление процессов «атрофии»

альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно

расположенных моляров и премоляров — за картину костного

«кармана». Ориентиром в обоих случаях является сохранность

непрерывности замыкающей пластинки. Она представляет собой

тонкую окаймляющую кортикальную пластинку, которая

прободается множеством канальцев; через них проходят сосуды и

нервные волокна. Число их на верхней челюсти больше, чем на

нижней; соответственно четкость кортикальной пластинки

меньше. Особенно широки канальцы у лиц молодого возраста в

зоне гребней перегородок, а по направлению к вершине корня их

количество уменьшается. Кортикальная замыкающая пластинка

всегда более мощная на нижней челюсти и менее четко видна на

верхней. Диаметр ее широко варьирует у зубов различных групп

и индивидуально. Вдоль каждой лунки также видна замыкающая

кортикальная пластинка. Однако следует учитывать, что на

рентгенограммах видны лишь медиальная и дистальная

замыкающие пластинки, а вестибулярная и лиигвальная

накладываются друг на друга и на тень корня и шейки зуба,

сквозь которые они иногда прослеживаются в виде не совсем

четкой линии. Диаметр и интенсивность замыкающей пластинки

является

известной

мере

показателем

величины

функциональной нагрузки стенок альвеолы. Их изменения

координируют с видом смыкания зубных рядов.

Структура костной ткани нижней челюсти характеризу-

114

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 115

Рис. 3.4 Форма межальвеолярных гребней: о — при обычном расположении зубов; б—

при диастеме

ется  петлистым  рисунком  перекрещивающихся  костных  балок.
Наиболее  интенсивную  тень  дают  горизонтально  направленные
трабекулы,  являющиеся  так  называемыми  функциональными  балками.
Характер  трабекулярного  рисунка  обусловлен  функциональной
нагрузкой:  давление,  испытываемое  зубами,  через  связки  зуба  и
компактную  выстилку  лунок  передается  на  губчатую  кость.  Наиболее
густая

петлистость

костного

рисунка

соответствует

зонам

альвеолярного  отростка  по  периферии  лунок.  Трабекулы,  окружающие
альвеолы,  образуют  траектории,  идущие  ниже  лунок;  затем  они
поднимаются  диагонально  вверх  и  назад  через  ветвь  к  мыщелковому
отростку,  передавая  жевательное  давление  частично  на  основание
черепа. В области подбородка нижняя челюсть испытывает наиболее

мощные силовые нагрузки: здесь перекрещиваются трабе-кулы обеих
половин челюсти, возникает самая густая сеть балок, а компактная кость
имеет максимальную высоту.

Очень тонкие кровеносные сосуды, лежащие в каналах или бороздках,

осуществляющие  кровоснабжение  зубов  и  десны,  отходят  от
разветвлений  основных  сосудов,  расположенных  в  межзубных
перегородках.  Каналы  питающих  сосудов  лучше  видны  в  зоне  нижних
резцов,  клыков  и  премоляров,  особенно  в  беззубых  челюстях  у  лиц
старшего  возраста.  Ход  каналов  вертикален.  В  зоне  моляров  у  под-
ростков  их  можно  видеть  ниже  корней  зубов.  На  верхней  челюсти
сосудистые каналы видны редко, их чаще можно различить на фоне дна
верхнечелюстной пазухи.

Величина ячеек в различных участках нижней челюсти разная: они

более мелкие в зоне резцов, более крупные в зоне моляров и углов
нижней челюсти. В центральных отделах ячейки меньше в вершинах
межальвеолярных

перегородок.

Представление

том,

что

крупнопетлистый,  «юношеский»  рисунок  трабекул  у  лиц  среднего  и
пожилого  возраста  —  один  из  первых  симптомов  пародонтита,  при
анализе  панорамных  рентгенограмм  и  ортопантомограмм  не
подтверждается.  Рентгенограмма  свидетельствует,  что  величина  ячеек
является сугубо индивидуальной особенностью строения костной ткани
и  не  может  служить  ориентиром  при  диагностике  заболеваний
пародонта.

Вместе с тем данные панорамной рентгенографии и томографии

заставляют  полностью  согласиться  с  Г.  А.  Зедге-нидзе  (1962),
различающим  три  типа  костной  структуры  нижней  челюсти:  хорошо
дифференцированную,  плохо  дифференцированную  и  переходную.
Плохо  дифференцированная  структура  кости  в  норме  наблюдается  в
двух  крайних  возрастных  группах:  у  детей  и  подростков,  у  которых
трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у лиц
преклонного  возраста  при  склеротической  перестройке  костной  ткани.
Переходный  тип  структуры  обычно  встречается  при  диффузном
остеопо-розе.

«Плотность» костного рисунка на протяжении нижней челюсти

неодинаковая. В центральных участках тела на уровне резцов находится
полоса интенсивной плотности костной ткани, соответствующая зоне
симфиза и подборо-

116

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 117

дочного  возвышения.  По  обеим  сторонам  от  нее  в  основании
подбородочного  бугорка  интенсивность  тени  костной  ткани  несколько
убывает,  а  на  уровне  моляров  вновь  увеличивается  из-за  наличия
бугристостей  в  зоне  прикрепления  жевательных  мышц,  идущих  по
наружной и внутренней поверхностям челюсти.

Костная структура верхней челюсти заметно отличается от таковой у

нижней; она одинакова в различных участках кости. В верхнем
альвеолярном отростке преобладают вертикально направленные костные
трабекулы. Ячеистый рисунок этой кости относительно мало
различается у лиц разного возраста. Только при диффузном остеопорозе
рисунок приближается к переходному типу.

Различия в пространственной ориентации «функциональных»

трабекул на обеих челюстях объясняются особенностями распределения
механической  нагрузки,  состоящими  в  том,  что  жевательная  нагрузка,
воспринимаемая  зубами  нижней  челюсти,  гасится  только  в  пределах
этой  кости,  распределяясь  в  горизонтальном  направлении.  Нагрузка  с
зубов  верхней  челюсти  передается  этой  тонкой  костью  в  вертикальном
направлении на «контрафорсы» средней зоны лицевого черепа вплоть до
глабеллы.  Это  и  обусловливает  преимущественно  вертикальный  ход
«функциональных» трабекул ее альвеолярного отростка.

Панорамные томограммы дистальной половины черепа позволяют

визуализировать нижнечелюстной канал на всем его протяжении и не
искажают

его

хода.

Просвет

нижнечелюстного

канала

на

ортопантомограммах  имеет  диаметр  0,4-0,6  см.  Форма  его  различна.
Индивидуальные варианты могут быть объединены в три наиболее часто
встречающихся  типа:  I  —  почти  горизонтально  направленный  канал,
заканчивающийся на уровне угла челюсти нижнечелюстным отверстием,
которое  чаще  всего  имеет  овальную  форму.  Просветление  отверстия
превышает диаметр канала, контуры обычно не совсем четкие; II — вер-
хний  наружный  конец  канала  подымается  вверх,  заходя  на  небольшом
протяжении в ветвь. Дистальный отрезок канала имеет слегка косой ход;
конечная  часть  широким  раструбом  переходит  в  отверстие  нижней
челюсти,  которое  в  этих  случаях  не  всегда  имеет  правильную
геометрическую форму и четкие контуры; III (встречается реже все-

Рис. 3.5. Вид нижнечелюстного канала на ортопантомограмме больного | с переломом

нижней челюсти в области угла справа

го) — канал имеет еще более косой ход, высоко заходит в ветвь, образуя
петлеобразный изгиб в дистальной части. У детей нижнечелюстное
отверстие может располагаться на 1-2 мм ниже режущего края зубов.

Границы нижнечелюстного канала образованы тонкими четкими

кортикальными  пластинками,  хорошо  видными  в  норме  на  всем
протяжении  тела  нижней  челюсти.  С  возрастом  положение  его
несколько  изменяется.  У  детей  канал  более  узкий,  сдвинут  ближе  к
компактной полосе основания челюсти. У лиц молодого возраста он сме-
щается более краниально, а у пожилых перемещается еще больше вверх,
особенно при атрофии альвеолярного края вследствие потери зубов. Это
необходимо  учитывать  при  хирургических  вмешательствах.  Верхняя
стенка канала всегда контурируется менее четко, чем нижняя (рис. 3.5).

Определение взаимоотношений канала с корнями зубов также

представляет  практический  интерес.  Внутриротовые  снимки  для  этой
цели мало пригодны, так как вследствие проекционных искажений часто
симулируют  проникновение  корней  в  канал  там,  где  этого  нет  в
действительности.  По  данным  ортопантомографии,  прослойка  губчатой
кости  между  верхней  стенкой  нижнечелюстного  канала  и  верхушками
корней

составляет

0,4-0,6

см.

Подбородочные

отверстия

нижнечелюстного канала приходятся у детей на уровне клыков, а у
взрослых на уровне премоляров, имеют

118

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 119

округлую или овальную форму и окружены по периферии четким
кортикальным ободком.

Наружная косая линия ретромолярного треугольника доходит до

переднего края ветви челюсти, а внутренняя (челюстно-подъязычная),
начинаясь у нижнего края симфиза, поднимается вверх по внутреннему
краю нижней челюсти до ветви (рис. 3.6). Обе линии имеют различную
плотность, лучше всего видны в зоне моляров, где челюстно-
подъязычная линия располагается ближе к нижнему краю челюсти.

На увеличенных панорамных рентгенограммах верхней челюсти

изображения  боковых  хрящей  полости  носа  наслаиваются  на
изображение центрального участка альвеолярного отростка, создавая две
большие  овальные  зоны  просветления,  не  полностью  разделенные
перегородкой  носа  и  ограниченные  утолщением  мягких  тканей.
Резцовые  отверстия  на  этих  снимках  имеют  ббльщие,  чем  обычно,
размеры,  а  форма  их  овальная  и  круглая  из-за  особенностей
пространственных  взаимоотношений  при  этом  виде  съемки  (рис.  3.7).
Наслаиваясь  на  корни  центральных  или  боковых  резцов,  они  требуют
дифференциальной  диагностики  с  гранулемой  или  кистой,  которая
основывается  на  отсутствии  четкого  кортикального  ободка  вокруг
резцового  отверстия.  Следует  также  учитывать  клинико-рентгеноло-
гическую  характеристику  состояния  зубов,  на  корни  которых
накладываются  просветы  резцовых  отверстий,  а  также  наличие
неизмененной

кортикальной

пластинки

вдоль

всей

лунки,

просматривающейся сквозь просветление резцового отверстия.
Интенсивная дополнительная тень с волнистой наружной границей в
центре верхней челюсти образует нёбный валик.

На боковых панорамных снимках также четко выявляется состояние

альвеолярных  отростков  и  обоих  зубных  рядов  соответствующей
половины  челюстей.  Иногда  на  снимке  видны  и  центральные  зубы
противоположной  половины  челюстей.  Особенности  строения  губчатой
ткани  челюстей  видны  на  этих  снимках  хорошо  и  имеют  те  же
закономерности, что и на прямых панорамных рентгено-П^аммах. Кроме
того,  видны  ветвь  нижней  челюсти,  оба  ее  °тростка,  челюстно-
подъязычная  линия,  которая  переходит  на  тело  нижней  челюсти,
накладываясь на корни

Рис. 3.6. Ортопантомограмма больной, пользующейся съемными протезами. Альвеолярные
отростки окаймлены кортикальными пластинками:

1 — видны подбородочные отверстия на уровне 5 | 5; 2 — челюст-но-
подъязычная бугристость. Периодонтальные щели широкие, кортикальная
выстилка лунок прослеживается хорошо

третьих моляров. Определяются канал и отверстие нижней челюсти (см.
рис. 3.5).

Дно верхнечелюстной пазухи на боковых снимках не всегда видно на

всем протяжении, зато отчетливо выявляется боковая стенка, позади
которой хорошо видна скуловая кость, переходящая в скуловую дугу.
На

верхнелатеральный

отдел

пазухи

накладывается

тень

верхнечелюстного отростка скуловой кости. Определяются бугристость
верхней челюсти, крючок и крыловидный отросток основной кости.
Степень их выявления зависит от особенностей строения нижней трети
лица и расположения во рту аппликатора рентгеновской трубки.

Ширина периодонтальной щели на протяжении лунок зубов различна

и  отражает  особенности  функциональной  нагрузки  на  ее  стенки.
Наиболее  узка  щель  на  уровне  нижней  трети  корней,  наиболее широка
—  у  альвеолярного  края.  Это  является  свидетельством  горизонтально
направленной нагрузки при физиологическом перемещении зубов.

Изредка в нижней челюсти на уровне угла, вблизи кортикальной

пластинки встречаются округлые или овальные просветления около 1-2
см в поперечнике, расположенные в зоне неизмененной костной ткани и
не имеющие каких-

120

ГЛАВА 3

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 121

Рис. 3.7. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Видно овальное резцовое

отверстие между 1 I 1

либо  клинических  проявлений  (рис.  3.8).  Они  могут  быть  одно-  или
двусторонними  и  являются  следом  давления  под-нижнечелюстной
слюнной  железы,  близко  примыкающей  к  углу  нижней  челюсти  в
момент  формирования.  Костная  ткань  в  зоне  просветления  резко
истончена. Такие же псевдополости, более редко встречающиеся в ветви
нижней  челюсти,  могут  быть  связаны  с  прилеганием  околоушной
слюнной  железы,  а  в  центральных  отделах  тела  нижней  челюсти
обусловлены подъязычной слюнной железой.

Снимки зубов верхней челюсти имеют больше различных деталей.

Питательные  каналы  здесь  выявляются  лучше;  они  шире  и  подходят  к
верхушкам зубов. На нижней челюсти их с трудом можно обнаружить на
участке между отверстиями нижнечелюстного канала. В межальвеоляр-
ных  перегородках  обеих  челюстей  проходят  каналы  меж-луночковых
артерий.  Они  отчетливее  выявляются  в  центральных  отделах  нижней
челюсти,  особенно  у  людей  с  не  очень  массивной  нижнечелюстной
костью  при  мелко-пятнистом  рисунке  костных  балок,  адентии.  На
стенках  верхнечелюстной  пазухи  на  прямых  панорамных  рентгено-
граммах  верхней  челюсти  определяются  каналы  разветвлений  верхней
альвеолярной артерии, которые идут сзади сверху вперед и вниз.

На уровне передних зубов плотность костной ткани

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 8