Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 5

_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

яние мягких тканей лица. В случае отсутствия его требуются система
зеркал, присутствие ортодонта во время исследования и неоднократные
репетиции. Наклон головы при съемке вносит дополнительные
проекционные искажения. В связи с этим мы настоятельно рекомендуем
общепринятые стандартные легко воспроизводимые укладки.

Съемку телерентгенограмм во всех проекциях следует производить на

пленках размером 24х30 см, чтобы на снимках получалось изображение
лицевого и мозгового черепа. Для сокращения экспозиции и
уменьшения облучения обследуемых рекомендуется правильно
подбирать

условия

рентгенографии,

используя

отечественные

усиливающие  экраны  ЭУ-Л4  и  ЭУ-И4,  а  также  усиливающие  экраны
Lanex  Regular/Medium  (зеленочувствительные)  и  X-Omatic  Regular
(синечувствительные)  производства  компании  Kodak  (США)  (см.
вклейку к с. 33, рис. В).

На снимках должны быть видны не только костные массивы, но и

мягкие  ткани  челюстно-лицевой  области,  мягкое  нёбо,  язык  и  задняя
стенка  глотки.  Мягкие  ткани  обычно  маркируют  вязким  контрастным
веществом  —  бариевой  взвесью  в  смеси  с  вазелиновым  маслом  или
йодо-липолом, суспензией, танталовой пудрой, а на мягкое нёбо наносят
рентгеноконт-растные  метки  (рис.
1.31).

Во

время

съемки

телерент-

генограмм должны соблюдаться
правила

лучевой

безопасности:

следует  укутывать  тело  больного
защитным  фартуком,  использовать
гонадный  фартук  вертигра-фа.  Поле
облучения  должно  быть  тщательно
экранировано.  Для  идентификации
анатомических структур обязательно
хорошее качество p„g 131.

СНИМКОВ,

ПОЭТОМУ

ИСПОЛЬЗу-

Правильно выполненная телерент-

ЮТ

OCTDodiOKVOHMp

ПРТТТГРТТП

генограмма черепа в боковой проек-
и^грофокусные рентгено- ции у
больного с сочетанной дефор-

иские Трубки И отсеивающие мапией костей лицевого черепа

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ГЛАВА 1

решетки.

Телерентгенограммы

производят

при

напряжении,

превышающем 75 кВ, что исключает применение дентальных аппаратов.
Изучение  только  боковых  телерентгенограмм,  до  сих  пор  широко
практикуемых  в  ортодонтии,  является  ошибочным.  Объемность  черепа
вызывает  проекционные  искажения  его  отделов,  не  расположенных  в
плоскости,  параллельной  пленке.  При  чрезвычайной  сложности
строения  и  индивидуальной  изменчивости  черепа  проекционные
искажения  делают  сомнительными  результаты  ряда  измерений.  На
точность  показателей  влияет  и  топография  анатомических  ориентиров,
часть  которых  определяется  весьма  относительно.  Отмечаются  ошибки
измерения  всех  линейных  и  угловых  параметров.  Опыт  позволяет
снизить  их  количество,  но  полностью  избежать  неточности  не  удается.
Погрешности первичных замеров влияют на результаты статистической
обработки данных, в том числе и на коэффициенты корреляции.

Очень часто ошибки связаны с неточностью выбора анатомических

ориентиров.  F.  Van  der  Linden  (1971)  показал,  что  наиболее  часто
используемые при изучении боковых рентгенограмм точки N, S, Se, Gn,
Pg  не  соответствуют  их  анатомическому  смыслу  и  устанавливаются
произвольно.  Например,  истинный  nasion  часто  не  располагается  в
сагиттальной  плоскости  и  не  может  быть  правильно  идентифицирован
на  боковых  телерентгенограммах.  Точка  А  находится  на  различных
участках  у  лиц  разного  возраста.  Экспериментальные  исследования  на
изолированных  черепах  и  фантомах,  критический  анализ  клинических
наблюдений  доказывают  иллюзорность  соответствия  краниомет-
рических  расчетов  истинным  анатомическим  параметрам.  Введение
математических  поправок  для  разных  размеров  сложно  при
повседневном  практическом  использовании  и  также  не  позволяет
учитывать  индивидуальные  колебания  строения  черепа.  Попытки  для
большей  объективности  исследования  увеличить  число  врачей,
анализирующих  каждую  рентгенограмму,  также  не  способствуют
достижению  абсолютной  точности  результатов  и  усложняют  без  того
трудоемкое  и  длительное  исследование.  Учитывая,  что  меньше  всего
искажаются  угловые  параметры,  некоторые  авторы  предлагают
отказаться от анализа линейных разме

ров и ограничиться только угловыми [Bergerhoff W., 1953;
Echstein K„ 1967].

Для нивелировки неточностей измерения вполне правомерно

использовать статистическую их обработку. Однако при этом нельзя
избавиться от погрешностей, вызванных проекционными искажениями
и индивидуальными особенностями строения черепа. Проблема
объективности краниометрии в этом случае не решается, а ошибочность
результатов часто усугубляется.

С большой осторожностью следует применять статистическую

обработку при сравнении краниометрических показателей у различных
индивидуумов  и  определении  отклонений  от  нормальных  эталонов.
Нельзя представить себе череп человека как некий средний эталон или
набор  средних  эталонов,  с  параметрами  которого  следует  сравнивать
показатели  данного  больного.  Как  указывает  Н.  Gerlach  (1954),
краниометрические исследования с математической точки зрения дают
бесконечное  количество  комбинационных  возможностей.  В  таких
случаях наиболее правомерна биометрическая статистика.

Следует учитывать, что расхождение между парными точками на

телерентгенограммах  тем  выраженное,  чем  больше  истинное
расстояние  между  ними,  чем  дальше  от  центрального  луча  они
находятся,  чем  короче  КФР  и  больше  расстояние  объект  —  пленка.
Если плоскость изучаемого угла параллельна пленке, то его величина не
зависит  от  КФР.  В  остальных  случаях  показатели  углов  также  изме-
няются. Необходима предельная стандартизация съемки.

Рабочее место врача, производящего краниометрию, должно быть

оборудовано  приспоблениями,  позволяющими  делать  необходимые
измерения.  При  расчете  рентгенограмм  следует  пользоваться
негатоскопом  с  равномерной  подсветкой  лампами  дневного  света.
Удобнее  анализировать  снимки  на  горизонтально  расположенном
негатоскопе.  Чтобы  не  повредить  рентгенограмму,  необходимые
анатомические  ориентиры  можно  переносить  на  прозрачную  пленку
соответствующего размера.

Несмотря на перечисленные недостатки, краниометрический анализ

широко используется и, по-видимому, долгое время будет применяться
ортодонтами и хирургами при об-ЭДедовании и лечении больных с
деформациями лицевого

черепа  и  нарушениями  прикуса.  Этому  виду  исследования  нельзя
отказать  в  наглядности  при  определении  диспропорций  различных
отделов лицевого черепа у взрослых, соотношений лицевого и мозгового
черепа, а также  при демонстрации результатов лечения у одного и того
же  индивидуума.  С  большой  осторожностью,  с  нашей  точки  зрения,
следует  использовать  краниометрию  для  оценки  сменного  прикуса,  так
как  отличить  возрастные  и  патологические  диспропорции  практически
невозможно.

Краниометрические расчеты выполняют по определенной схеме.

Наиболее часто отечественные специалисты пользуются системой,
предложенной А. Шварцем (1960), с теми или иными модификациями и
добавлениями. Прежде чем дать описание этой схемы, приводим
определение некоторых параметров, входящих в нее.

Границы передней черепной ямки могут определяться по-разному: до

основания  переднего  клиновидного  отростка  (точка  Т  —  tuberculum
sellae),  до  середины  входа  в  турецкое  седло  (точка  Se),  до  середины
площади  турецкого  седла  или  на  середине  дуги  его  дна  (точка  S).  Нам
кажется  анатомически  правильным  использование  точки  Т.  Передней
границей  обычно  считают  точку  N  (костный  nasion,  точка  слияния
носовых  швов),  однако  более  правильно  определять  истинную  границу
передней  черепной  ямки  у  места  ее  перехода  в  крышу  по  внутренней
поверхности  черепа,  т.  е.  точку  D.  Точка  N  не  имеет  четких  анатоми-
ческих ориентиров, так как слияние швов не обязательно контурируется
на  боковых  снимках.  Кроме  того,  эта  точка  существенно  смещается
вперед  в  соответствии  с  выраженностью  лобовой  пазухи  и  не
соответствует истинной границе передней черепной ямки.

Для измерения основания верхней челюсти нередко используют

расстояние  между  передней  и  задней  носовой  остью.  При  этом  длина
передней  носовой  ости  (spine  nasalis  anterior)  может  искажать  данный
показатель.  Лучше  определять  переднюю  границу  основания  верхней
челюсти по точке А на передней поверхности верхней челюсти.

Для анализа прямых и боковых телерентгенограмм наиболее часто

используются следующие анатомические точки:
А — наиболее вогнутая часть передней поверхности альвеолярного

отростка верхней челюсти, расположенная в

ГЛАВА 1

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 63

б ба

Рис. 1.32. Схема линий и точек для краниометрии по телерентгенограммам в проекциях: а

— боковой; б — прямой

среднесагиттальной плоскости на уровне вершин корней
центральных верхних зубов.

В (Рг) — простион — такая же точка на нижней челюсти на уровне

вершин корней центральных нижних зубов.

Pg (погонион) — самая передняя точка подбородка.
Gn (гнатион) — верхушка подбородка по краю нижней челюсти в

среднесагиттальной плоскости.

Go (гонион) — пересечение касательных к заднему краю ветви и

нижнему краю тела нижней челюсти.

Р (порион) — наиболее высокая точка ветви в месте ее перехода в

головку мыщелкового отростка.

D — точка перехода передней черепной ямки в чешую лобной кости по

внутренней поверхности черепа.

Т — основание переднего клиновидного отростка, переход передней

границы турецкого седла в planum. chiasma-ticum.

Ва (базион) — передняя точка затылочного отверстия в

среднесагиттальной плоскости.

Sp. nas. ant. — передняя носовая ость.
Sp. nas. post. — задняя носовая ость.
Мж — точка пересечения наружной стенки верхнече-

люстной пазухи с горизонталью, проведенной через вершины моляров
во фронтальной плоскости. С — петушиный гребень.
Вг (брегма) — пересечение венечного шва с крышей черепа. Se (селла)
— середина входа в турецкое седло по линии, соединяющей вершины
передних и задних клиновидных отростков в среднесагиттальной
плоскости (рис. 1.32, а и б).

На боковых телерентгенограммах целесообразно определять

следующие  линейные  показатели  (средний  нормальный  показатель  у
взрослых  приведен  в  скобках):  TD  (60-62  мм),  NS  (68-72  мм),  A-
Sp.nas.post. (50-55 мм), P-Go или МТ2 (50-53 мм), Gn-Go или МТ\ (70-73
мм),  N-A  (30  мм),  N-Gn  (120  мм);  T-Sp.  nas.post.  (60  мм),  S-Go  (70-80
мм). На прямых снимках чаще всего приходится измерять отрезки Go-
Goi  (190-194  мм),  Мх-Мх  (45-50  мм),  Р-Р  (198  мм).  Наиболее
употребительные  углы:  ANB  (Р^)  (3,7°);  TNB  <  F,  лицевой  (86°),  SnA
(82°) и SnB (80°), угол между  TD и мандибулярной плоскостью (32 °),
гениальный  (128-138°);  базисный  угол  Велкера  между  TD  и  касатель-
ной к скату основной кости (120°), угол между основаниями челюстей
(18-20°),  углы  наклона  центральных  зубов  к  основаниям  своих
челюстей (р = 107° и а = 99°).

До сих пор окончательного мнения о значении телерент-

генологического  исследования  при  ортодонтическом  и  хирургическом
лечении  больных  нет.  Большая  часть  специалистов  полагают,  что  его
необходимо  производить  не  более  чем  в  30%  случаев.  Однако
американские  ортодон-ты  считают  его  обязательным  при  любых
ортодонтических вмешательствах [Stockfisch H., 1980].

Не вызывает сомнений целесообразность создания крупных

диагностических  центров,  где  телерентгенологическое  исследование
может  быть  осуществлено  в  условиях,  сводящих  к  минимуму  его
погрешности  (оборудование  не  только  мощной  рентгеновской
аппаратурой, но и ЭВМ, которые помогают осуществить краниометрию
с  использованием  факторного  анализа  полученных  данных).  Это  по-
зволяет  не  только  сопоставлять  данные  конкретных  пациентов  с
эталонами  нормы,  но  и  прогнозировать  результаты  комплексной
терапии. С нашей точки зрения, для получе-

ГЛАВА 1

Химикаты для ручной

и автоматической

обработки

Рис. A. Kodak Dental Manual Chemistry
Химикаты для ручной обработки внутриротовых и

внеротовых

рентгенограмм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого

Действия {№ 5010459 по каталогу Кодак).

Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Действия

(№ 5010491 по каталогу Кодак).

2. Kodak Dental Developer. Проявитель (№ 5060686 по каталогу

Кодак). Kodak Dental Fixer. Фихсам (№ 5060694 по каталогу
Кодак).

3. Kodak Dental Monobath. Монораствор - Проявитель и Фиксаж в

Одном Растворе (Д° 5087911 по каталогу Кодак).

Рис. Б. Kodak Dental Automatic /Manual Chemistry
УНИВЕРСАЛЬНЫЕ химикаты для автоматической и ручной
обработки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм.
Kodak

Dental

Readymatic

Developer

and

Replenisher.

Специальный  Проявитель  Рэдиматик  и  Обновляющий  Раствор
(№ 5246970 по каталогу Кодак).
Kodak  Dental  Readymatic  Fixer  and  Replenisher.  Специальный
Фиксаж  Рэдиматик  и  Обновляющий  Раствор  (№  5246988  по
каталогу Кодак).
Способ  применения:  это  готовые  к  употреблению  растворы,  не
требующие  разбавления.  Ручная  обработка  Проявление
Промывка Фиксирование
Автоматическая обработка

Может быть выполнена во всех автоматических проявочных
машинах. Оптимальные условия: время обработки - 5 минут при
температуре 28 °С.

Проявление

Промывка

Фиксирование

Промывка

Сушка ^|

температура
время

30 секунд

2-4 мин

10 мин

при комнатной

18,5 °С 6 мин
20 °С 5 мин 22
°С 4 мин

в проточной
воде при 16-
30 °С

при 16-30 °С

в проточной
воде при 16-
30 °С
Сменяется

температуре (без
пыли) иди в сушиль-
ном шкафу при

температуре

примерно

не более 50 °С

8 раз в час

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

няя

сопоставимых

материалов

необходимы

унификация

стандартизация исследования.

Изучение

тонкостей

состояния

лицевого

скелета

его

взаимоотношениях  с  мозговым  черепом,  зубами  и  альвеолярными
отростками  должно  проводиться  в  трех  направлениях:  вертикальном,
трансверзальном  и  сагиттальном.  F.  Coben  и  J.  Delaire  (1978)
предложили с этой целью определять лицевую глубину. Все показатели
выражают в процентах по отношению к должным в системе координат и
составляют  графическую  кривую  в  виде  карты,  на  которой  хорошо
видны отклонения от нормы.

Ряд краниометрических показателей может быть получен и на других

снимках,  например  ортопантомограммах.  Особенности  аппаратуры  и
методики  съемки  не  позволяют  сравнивать  результаты  замеров
ортопантомограмм  у  разных  индивидуумов,  но  они  могут  быть
использованы в динамике обследования одного и того же больного. По
нашему  мнению,  так  же  как  по  данным  К.  Nawrath  (1979)  и  J.  Dahan
(1974),  на  ортопантомограммах  можно  определять  длину  и  ширину
коронок  зубов,  соотношения  ширины  зубного  ряда  и  костного  ложа,
высоту альвеолярного отростка, размеры гениального угла соотношения
длины тела и ветви нижней челюсти. С нашей точки зрения, замеры этих
параметров  не  вызывают  возражений  и  кажутся  вполне  оправданными
для  разных  целей.  Однако  показатели  МТ\  и  МТг  должны
рассматриваться  с  учетом  неравномерности  увеличения  и  дисторсии
изображения. В связи с этим их можно применять только при асиммет-
рии нижней челюсти.

У больных с деформациями может быть проведено с т е -

реорентгенологическое  исследование,  позволяющее  не  только  более
наглядно представить объемные взаимоотношения костных массивов, но
лучше  оценить  количественную  сторону  деформаций.  Полученные
данные помогают планировать операции, особенно костнопластические,
если  анализ  стереорентгенограмм  осуществляется  в  трехмерной  шкале
координат  с  использованием  математической  обработки  полученных
данных.  Однако  такая  методика  является  трудоемкой  и  может
использоваться  только

крупных специализированных центрах,

оснащенных Ложной аппаратурой.

Базой

для

анализа

являются

стереоснимки,  которые  производят  в
одной  проекции  из  двух  положений
рентгеновской  трубки,  как  бы  в
точках  левого  и  правого  глазного
зрачка.

Положения

трубки

фиксируют

специальными

приспособлениями.

Рентгенограммы

совмещают

стереоскопе, а объемное изображение
математически

анализируют

помощью ЭВМ.

Методика

обработки

рент-

генограмм предложена В. П.

Ипполитовым

совместно

А.Н.Чернием

(1981),

также

разработана В. Savar и соавт. (1985).

рименяют стереокомпаратор СТР

(фирма «Оптон», США), который регистрирует положение каждого
анатомического объекта в системе координат с учетом параллакса
изображения.

При обследовании больных с врожденными деформациями, у которых

нарушена  фонация,  с  успехом  может  быть  использована  контрастная  и
бесконтрастная  фарингогра-фия  в  боковой  проекции,  осуществлять
которую  наиболее  просто  под  рентгенотелевизионным  контролем,
используя для регистрации серийные, прицельные снимки, видеозапись,
крупноформатную  флюорографию  или  рентгеноки-нематографию.  При
изучении

количественной

стороны

ве-лофарингеальных

взаимоотношений могут использоваться томо- или зонография,
телерентгенография

боковой

проекции

(рис.

1.33).

Для

контрастирования  глотки  применяются  масляные  или  вязкие
водорастворимые  контрастные  препараты,  из  которых  лучшими
являются дионозил (про-пилйодон). Основание мягкого неба маркируют
контраст ными метками.
Таким  образом,  диагностические  методики  рентгеноло  гического
исследования могут дать разнообразную инфор

ГЛАВА 1

Рис. 1.33.

Боковая томограмма глотки, произ
веденная для определения велофа
рингеальных соотношений (срез 11 см от
поверхности стола)

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

мацию о морфологии и функции различных отделов челю-стно-лицевой
области и необходимы для распознавания патологических процессов и
их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы
исследования

обычно

используются

крайне

ограниченно,

преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В
основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений
применяется

исключительно

внутриротовая

изометрическая

рентгенография, причем бессистемно и часто в значительно меньшем
объеме, чем необходимо. Это лишает клинициста ценной информации и
отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

В хирургических стационарах спектр использующихся методик

обычно  существенно  более  велик,  но  их  применение  также  не
упорядочено  и  в  большинстве  случаев  основывается  на  устаревших  и
недостаточно  информативных  способах  рентгенографии.  Учитывая
необходимость  оптимизации  рентгенодиагностического  процесса  в
стоматологии  с  целью  повышения  его  информативности  и  лучевой
безопасности, мы считаем целесообразным:
1.  Упростить  схему  исследования  на  базе  современных,  более

информативных методик и ввести стандартизованные рациональные
программы для каждого заболевания.

2. Проводить рентгенологическое исследование челюстно-лицевой

области только силами рентгенологов и соответственно решать
задачи подготовки квалифицированных кадров.

3. Обеспечить систему хранения рентгеновской документации и

преемственность между специалистами в ее использовании.

В частности, внедрение стандартизованных программ может быть

осуществлено незамедлительно и даже независимо от технической базы
учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем
рентгенографии, пересмотр сроков и порядка динамических

КОНТ

РОЛЬНЫХ

исследований при ряде заболеваний, широкое вяедрение

зонографии вместо томографии и даже обзорной Рентгенографии,
повышение квалификации персонала Рентгеновских кабинетов, а также
более полное ознаком-

ление клиницистов с актуальными проблемами рентгенодиагностики.

Для наглядности приведем несколько стандартизованных схем

исследования.

При первичной диагностике кариеса и его осложнений, которая

требует  однократного  исследования  всего  зубного  ряда,  оптимальные
данные могут  быть  получены либо при сочетании ортопантомографии с
дополнительными отдельными внутриротовыми снимками, если какие-то
участки  зубных  рядов  не  получили  достаточно  четкого  отображения  на
ортопантомограмме,  либо  при  использовании  двух  увеличенных
панорамных рентгенограмм.

Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными

ортопантомографии и клиническими показателями. При динамическом
исследовании

процессе

лечения

достаточно

одиночных

«периапикальных»

рентгенограмм,

которые

могут

заменяться

панорамными,  если  необходимо  контролировать  состояние  нескольких
зубов.  Отсутствие  специализированной  аппаратуры  усложняет  и
удлиняет  процесс  рентгенологического  исследования,  так  как  требует
нескольких  (минимально  семи)  дентальных  снимков,  произведенных
параллельными лучами с большого КФР, либо сочетания изометрической
«периапикаль-ной» и интерпроксимальной рентгенографии (12-14 сним-
ков).  Суммарная  доза,  измеренная  на  коже  пациента  в  этих  случаях,  в
несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.

Диагностику заболеваний пародонта лучше всего осуществлять по

ортопантомограммам,  сочетающимся  с  боковыми  панорамными
снимками,  а  в  отсутствие  специальной  литературы  —  по  косым
внеротовым снимкам. При контрольных исследованиях в динамике схема
исследования  редуцируется  по  клиническим  показателям  и  в
зависимости  от  данных  первичного  исследования.  У  детей  при  диагно-
стике следует принимать во внимание только данные ортопантомографии
как наиболее щадящей в лучевом отношении методики.

Диагностика воспалительных и травматических, опухолевых или

кистозных поражений нижней трети лицевого черепа осуществляется
главным образом на основании орто-пантомограмм, которые при
переломах нижней челюсти

ГЛАВА 1

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ

МЕТОД

СТОМАТОЛОГИИ

дополняются  прямыми  обзорными  снимками  черепа  и  зо-
нограммами  височно-нижнечелюстных  суставов,  а  при  ос-
теомиелите  —  обзорными  снимками  тела  или  ветви  нижней
челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзион-ными
внутриротовыми  рентгенограммами.  И  в  этих  случаях,  если
ортопантомография  не  проводится,  количество  внеротовых
обзорных рентгенограмм приходится увеличивать.

Повреждения и опухоли средней зоны лица проще всего

выявляются  на  зонограммах,  полученных  на  аппарате  «Зонарк».
Последние  дополняются  лишь  боковым  обзорным  снимком
черепа  для  пространственной  ориентации  в  смещении
фрагментов  и  выявления  переломов  основания  черепа  или
прорастания  новообразований.  Только  повреждения  скуловой
дуги могут быть не обнаружены при использовании такой схемы
и

требуют

дополнительного

использования

снимка

полуаксиальной

или

аксиальной

проекции.

Панорамная

зонограмма  лишь  частично  заменяется  двумя  обзорными
снимками — прямым эксцентрическим снимком области глазниц
и  рентгенограммой  в  полуаксиальной  проекции,  а  также
дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух.
Кисты  верхней  челюсти  наиболее  хорошо  видны  на  прямых
панорамных снимках.

Схема обследования больных с врожденными деформациями

сложна. Обязательно используется комбинация обзорных
снимков (телерентгенограмм) в трех-двух проекциях, панорамных
зонограмм нижней и средней трети лицевого черепа, зонограмм
суставов, а нередко и фаринго-грамм.

При сложных костных реконструктивных и пластических

операциях, хирургическом лечении больных с новообра-
зованиями

дополнительно

осуществляются

компьютерная

томография

черепа,

стереорентгенография,

контрастные

исследования.

Особого внимания заслуживает схема рентгенологического

исследования,  которая  должна  применяться  при  ортопедических
мероприятиях,  когда  недостаточно  только  Данных  клинического
осмотра  и  изучения  моделей.  Рент-^вограммы  дают  ценную
дополнительную информацию о состоянии сохранившихся зубов
и костной ткани, а также

зонах  дефектов  зубных  рядов  —  выявляют  анатомические  особенности
альвеолярных  отростков,  скрытые  кариозные  дефекты,  перио
дентальные  изменения,  погрешности  лечения,  аномалии  корней  зубов,
соотношение  зубов  и  межальвеолярных  костных  гребней,  определяют
наличие  или  отсутствие  резистентности  костных  отделов  пародонта  к
нагрузке.

Перечисленные показатели требуют применения орто-пантомографии

и могут оказаться неполными или искаженными на одиночных
внутриротовых

«периапикаль-ных»

рентгенограммах.

Ортопантомограммы  позволяют  получить  ориентировочные  сведения  о
состоянии  височно-нижнечелюстных  суставов,  судить  о  кривизне
окклюзион-ной  поверхности,  определять  величину  смещения  зубов  и
зубоальвеолярные удлинения.

Рентгенологическое исследование очень важно и при подготовке

зубов  к  протезированию,  поскольку  выявляет  особенности  строения  их
полостей.  В  дополнение  к  орто-пантомограммам  с  этой  целью  могут
быть  использованы  интерпроксимальные,  но  не  «периапикальные»
рентгенограммы.  В  ортодонтии  многие  вопросы  диагностики,  как
правило,  решаются  с  помощью  ортопантомографии,  а  для  оценки
характера  деформации  необходимо  исследовать  череп  в  различных
проекциях.

Панорамная

зонография

может

использоваться

при

эпидемиологических исследованиях и скрининге. Скрыто протекающие
патологические процессы выявляются на снимках при этом у 35-67%
обследованных.

При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на пациентов

оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД),
которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера
облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к
воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, гипофиз, полу-
шария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг,
щитовидная и молочные железы).

В табл. 1.3 сопоставлены показатели воздействия ионизирующего

излучения,

возникающие

при

использовании

различных

рентгенологических методик.

ГЛАВА 1

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 71

Таблица 1.3

Эффективная эквивалентная доза, рассчитанная для

методик рентгенологического исследования лицевого

отдела черепа

Методика рентгенологического исследования

Эффективная эквивалентная

доза мкЗв

Ортопантомография

Панорамная рентгенография челюстей с прямым
увеличением изображения (проекция)

прямая

бокова
я

Внутриротовая периапикальная рентгенография всего
прикуса (10 снимков)

112

Обзорная рентгенография черепа

Линейная томография черепа

800

Компьютерная томография черепа

400

При

дентальной

рентгено-

графии для защиты молочных
желез и гонад применяются
просвинцованные фартуки.

Для

защиты

щитовидной

железы,

дозы

на

которую

достаточно

велики,

целесообразно

использовать

специальные просвинцованные
экраны-воротники (рис. 1.34).

Рис- 1.34.

Уменьшение

поля,

подвергающегося

воздействию рентгеновских лучей, при
использовании

защитного

экрана

воротника

ГЛАВА 2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

РЕНТГЕНОГРАММ.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ

ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ

ИССЛЕДОВАНИИ

Оценка

рентгенограмм

представляет

собой

сложный

многоступенчатый процесс. Последовательность отдельных его этапов
следующая:
1. Оценка технической правильности снимка по различным параметрам

—  правильности  проекции,  условий  съемки  и  фотообработки,  а  при
наличии погрешностей определение того, в чем они состоят, какими
из них можно пренебречь, а какие требуют повторного исследования.
К  начальному  этапу  анализа  необходимо  подходить  с  пониманием
того,  что  влияние  погрешностей  на  результаты  рентгенографии
огромно.  Неправильности  укладки  могут  полностью  скрыть  зону
патологических  изменений  и  привести  к  непоправимым  ошибкам  в
диагностике.  Они  могут  резко  искажать  истинные  анатомические
детали  и  заставлять  расценить  нормальные  варианты  строения
снимаемой  области  как  патологические  очаги.  Неправильные
условия  рентгенографии  приводят  к  исчезновению  отдельных
деталей  объекта  и  создают  видимость  заболевания  в  тех  случаях,
когда  его  нет,  или  не  позволяют  обнаружить  детали  имеющихся
изменений  (рис.  2.1,  а  и  б).  Следовательно,  врач,  оценивающий
данные  рентгенологического  исследования,  должен  быть  хорошо
осведомлен  о  методических  приемах  и  технике  исследования,  их
влиянии на качество рентгенограмм и постоянно руководить работой
рентге-нолаборанта  и  полностью  отказаться  от  интерпретации
технически  неправильно  выполненных  рентгенограмм.  Необходимо
помнить, что ошибки персонала рентгенов-

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 73

Рис. 2.1. Влияние условий съемки на качество рентгенограмм лицевого черепа: а —

снимок орбит, произведенный при неправильной укладке. Патологические
изменения не определяются; б— перелом на границе скуловой и
верхнечелюстной костей, выявляющийся на рентгенограмме в полуаксиальной
проекции

ских кабинетов приводят к неоправданному повышению степени
облучения пациентов.

2. Отличие нормальных вариантов строения снимаемой области от

проявлений патологических изменений. Этот этап оценки снимка
очень ответствен. Врач должен хорошо знать рентгеноанатомию,
возрастные и индивидуальные варианты нормы.

3. При выявлении на снимке патологических изменений необходимо

оценить  их  в  сопоставлении  с  клиническими  данными  и  дать
объяснение  на  основании  па-томорфологической  сущности
процесса,  осуществить  дифференциальную  диагностику  со
сходными  по  рентгенологической  и  клинической  картине
заболеваниями.  Этот  этап  требует  подробного  знакомства
рентгенолога

клинической

картиной

заболеваний,

анамнестическими

данными

предполагает

знание

им

рентгеносемио-тики различных поражений, в том числе влияния
на

рентгенологическую

картину

современных

лечебных

мероприятий.

Конечным этапом анализа снимка должно быть оформление

рентгенологического заключения, в котором не только дается
описание, но и делаются вытекающие из него выводы. Они могут
быть однозначны или содержать

.дв-

содержание .. 3 4 5 6 ..