содержание .. 1 2 3 ..

Лучевая маммология - часть 2

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Боковая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку пово-

рачивают на 90°. Латеральная часть МЖ прилежит к кассетодержате-

лю. Центральный пучок излучения должен иметь медио-латеральное

направление. Сосок необходимо вывести на контур и произвести
компрессию МЖ.

Изображение обеих МЖ на маммограммах должно быть симмет-

ричным.

Одна из основных проблем, связанных с рентгенографией МЖ, —

низкая контрастность различных видов тканей. Железистая и фиброз-
ная ткани обладают одинаковой плотностью и рентгенопрозрачностью.

Меньшая плотность жировой ткани по сравнению с фиброзной и желе-

зистой позволяет отличить её на маммограммах.

Необходимость д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь мелкие низкоконтрастные

детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на МЖ,

стала предпосылкой ряда технических усовершенствований в совре-
менных маммографических системах: кассет с комбинацией одного
чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных
рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излуче-
ния и техники компрессии МЖ, позволяющей контролировать долю
рассеянного излучения, попадающего на п р и е м н и к изображения

[3, 31, 33, 89|.

Хорошее качество любого рентгеновского снимка должно характе-

ризоваться тремя основными параметрами: высокой контрастностью,
высокой пространственной разрешающей способностью и высокой рез-
костью изображения. На рентгеновской маммограмме должна быть раз-

личима структура МЖ, включая резкое отображение сосудов, соедини-
тельно-тканных тяжей и деталей (в том числе микрокальцинатов).

Каждая маммограмма должна быть маркирована. На ней должны

быть обозначены ф а м и л и я , и н и ц и а л ы , возраст (или год рождения)
обследуемой, номер истории болезни или амбулаторной карты, иден-

т и ф и к а ц и о н н ы й номер или ф а м и л и я рентгенолаборанта. На маммог-

рамме обозначается сторона исследования (П — правая, Л — левая) и
проекции съемки (ВН — верхне-нижняя, МЛ К — косая медио-лате-
ральная, МЛ — боковая медио-латеральная).

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень,

в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа,

сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и
сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу-

гольной тени, расположенной чаще в центральной части МЖ.

Лучевая маммология

Кожа на маммограммах нормальной МЖ определяется в виде ров-

ной однородной полоски толщиной 1—2 мм. Абсолютная толщина
кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена
широкой вариабельности.

Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной

жировой клетчатки — премаммарное пространство. В силу того что
плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выгля-

дит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Подкожный
жировой слой — наименее плотная часть МЖ, что обусловливает

большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона
(рис. 15).

Для правильной трактовки проводят сравнение соответствующих

сегментов обеих МЖ. В переднем отделе кожа постепенно утолщает-
ся, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены
рудиментарные МЖ (grandulae areolares), вследствие этого контур аре-
олы волнистый.

Собственно железистая часть МЖ имеет вид выпуклого кпереди

конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а
вершина заканчивается соском (рис. 16).

Морфологическую основу рентгенологического изображения

«тела» неизмененной МЖ составляет соединительнотканно-железис-

тый комплекс. Соединительная ткань с включенными в нее млечны-

ми протоками и синусами, сосудами, долями и дольками образует на
рентгенограмме неизмененной МЖ неоднородность структуры, обус-

ловленную тенями разнообразного положения, величины и формы.

Рис. 15. Маммограмма неизмененной железы:

1 — сосок; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 —

5 — связка Купера.

железистая ткань;

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис. 16. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью у женщины

19 лет. Отображается тень соска

Связки Купера связывают кожу, подкожный жировой слой и ткани

МЖ и выполняют опорную функцию. На маммограмме отражаются

л и ш ь передние отделы этих связок в виде треугольной формы теней,

острием обращенных к коже (рис. 17). Если тень от соединитель-
нотканно-железистого комплекса интенсивная и занимает значитель-
ную площадь, то численность связок Купера больше (рис. 18).

Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зави-

сит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные вли-
я н и я и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на мам-
мограммах.

В детородном периоде структура МЖ на рентгенограммах пред-

ставлена ш и р о к и м и полосовидными и мелкопятнистыми тенями
(рис. 19). При гистологическом исследовании подобная структура
соответствует хорошо развитой железистой ткани, однако степень ее
развития подвержена индивидуальным колебаниям.

В преклимактерическом периоде структура МЖ на рентгенограм-

мах характеризуется значительным разнообразием. В большинстве
случаев наблюдают инволютивную МЖ (рис. 20), но в отдельных слу-

чаях железистая ткань сохраняется довольно хорошо (рис. 21). Степень
сохранности МЖ варьирует в различных пределах. Инволюция сопро-

вождается либо преимущественно разрастанием фиброзной, либо

жировой ткани.

Климактерический и постклимактерический периоды характе-

ризуются постепенной атрофией железистой ткани и замещением её
жировой (рис. 22). Дольше всего остатки железистой и соединитель-
ной ткани сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.

Лучевая маммология

Рис. 17. Маммограмма женщины 36 лет.
На фоне подкожно-жировой клетчатки

определяются связки Купера (стрелки).
Отмечается замещение части железис-
тых долек жировой тканью

Рис. 18. Маммограмма женщины

40 лет. Связки Купера в виде треу-
гольной формы теней, идущих от

тени соединительнотканно-желе-

зистого комплекса к коже (стрелки)

Рис. 19. Молочная железа в детород-

ном периоде представлена широки-
ми полосовидными и мелкопятнис-

гыми тенями

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис.20.Маммограммаженшины48лет. Рис. 21. Молочная железа в прекли-

Фиброзно-жировая инволюция

мактерическом периоде с хорошо
развитой железистой тканью

Рис. 22. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция

Лучевая маммология

Патологическое образование, выявленное на маммограммах, долж-

но быть всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его
параметры: положение (квадрант железы), форма, размеры, контуры,
интенсивность тени, структура.

К пороку развития молочных желез относят добавочные молочные

железы (полимастия).

Добавочная молочная железа, или доля, располагается, начиная от

подмышечной я м к и до паховой области, но чаще локализуется в под-
мышечной области и рентгенологически определяется, как дополни-

тельная тень с рисунком, характерным для МЖ (рис. 23). В них чаще,
чем в нормальных МЖ, развиваются дисгормональные гиперплазии,

доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентгенологический метод считают одним из ведущих для выявления

ранних форм рака и других заболеваний МЖ, сопровождающихся выделе-
ниями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на
обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях
расширения диагностических возможностей рентгенологического метода
предложено искусственное контрастирование протоков — дуктография.

Область ареолы и соска обра-

батывают спиртом. По капле
секрета о т ы с к и в а ю т наруж-
ное отверстие сецернирующего
млечного протока. В него на глу-

бину 5—8 мм вводят тонкую иглу
с тупым концом и через нее под
небольшим давлением — 0,3—1 мл
йодсодержащего препарата до
появления чувства небольшого
распирания или легкой болез-
ненности.

Д у к т о г р а ф и я позволяет не

только выявить причину патоло-

гической секреции с точностью

92—96%, но и оценить состояние
протоков (тип, строение, калибр
и локализацию, а также конту-
ры), дает возможность выявлять
внутрипротоковые образования
(папилломы или рак), позволяет

Рис. 23. Добавочная молочная железа

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы 25

судить о локализации, размерах и форме опухоли, что важно для даль-
нейшего лечения (рис. 24-26) [23, 34|.

Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних сте-

нок протоков. Н.И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972) предложили методику

двойного контрастирования, сущ-

ность которой заключается в после-

довательном заполнении протоков

сначала йодсодержащим препара-

том, а затем, после его удаления,

воздухом. Методика обеспечивает
выявление самых начальных при-
стеночных изменений в протоках и
в полости внутрипротоковых кист.

До проведения дуктографии обя-

зательно цитологическое исследо-
вание выделений из протоков МЖ
(наличие атипичных клеток и вос-
палительных изменений является
противопоказанием к проведению
исследования).

Дуктография обладает наряду

с диагностическими возможнос-

Рис. 24. Дуктограмма. Определяется
«ампутация» протока, обусловлен-
ная внутрипротоковыми разраста-
ниями злокачественной природы

Рис. 25. На дуктограмме молочной

железы определяются внутрипротоко-

вые и внутри к истозные ра зрастания

Рис. 26. На дуктограмме молочной

железы определяются внутрипрото-

ковые разрастания

Лучевая маммология

т я м и и л е ч е б н ы м воздействием. В 40% случаев после д у к т о г р а ф и и

п р е к р а щ а е т с я п а т о л о г и ч е с к а я с е к р е ц и я из соска за счет п р о м ы в а н и я
системы п р о т о к о в й о д с о д е р ж а щ и м и п р е п а р а т а м и .

Рис. 27. П невмокистография. Состоя-

ние после пункции кисты с введени-

ем воздуха

Рис. 29. Фрагмент пневмокистограм-

мы. Определяется конгломерат кист,
не сообщающихся между собой.
Одна киста пунктирована и введен
воздух

Рис. 28 а, б. Пневмокистография. Состояние после пункции с введением

воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся кист

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Другим специальным методом рентгенологического исследования

МЖ является пневмокистография, которая заключается во введении

воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержи-
мого и проведения рентгенографии. Введенный воздух контрастирует
кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и
выявить пристеночные разрастания (рис. 27—29).

Использование пневмокистографии, кромедиагностическихцелей,

преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в
кисте и уменьшает риск рецидива). Вместе с тем она эффективна л и ш ь
при однокамерных тонкостенных кистах. Полное опорожнение про-

стых кист можно закончить введением склерозирующих препаратов

(сульфакрилат и др.) [24].

1.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Первые оригинальные исследования молочных желез с помощью уль-

тразвуковых приборов, работающих в одномерном режиме (А-режим),

провели Wild J.J. и Neil D. в 1951 г.

На приборах с двухмерным бистабильным изображением (В-режим)

с использованием сложного сканирования Wild J.J. и Reid J.M. в 1952 г.
впервые провели дифференциальную диагностику кисты и тканевого

(солидного) образования МЖ. Метод совершенно безвреден для паци-

енток, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические
исследования.

Отношение к УЗИ как к методу, дополняющему данные маммогра-

фии в выявлении РМЖ, с конца 80-х годов стало меняться. УЗИ ста-
новится обязательным дополнением к маммографии и клиническому
осмотру [39, 56, 72].

УЗИ МЖ проводится в режиме реального времени с помощью

линейных датчиков с частотой 7,5—10 МГц, в положении пациентки
лежа на спине, руки опущены вдоль туловища.

Осмотр необходимо начинать со здоровой железы для того, чтобы

составить представление об индивидуальных особенностях эхоанато-

мии пациентки.

Каждая молочная железа исследуется по квадрантам (рис. 30).

Для исследования наружных квадрантов целесообразно перемес-

тить больную в косое положение. Так, изучение правого наружного

Лучевая маммология

Рис. 30. Схема перемещения датчика при осмотре МЖ (стрелки). Деление
МЖ на 4 квадранта:
в/н — верхний наружный; в/в — верхний внутренний; н/н — нижний наружный;

н/в — нижний внутренний.

квадранта проводят в левом заднем косом, а левого — в правом заднем
косом положениях.

Датчик прикладывают к коже с небольшим усилием, при условии

хорошего контакта, и медленно перемещают вдоль или поперек квад-
ранта. Если железы большие, то силу компрессии следует увеличить и
обследование проводить в положении пациентки лежа на боку, сидя,

стоя, с поднятыми и заведенными за голову руками.

Следует соблюдать определенную последовательность перемеще-

ния датчика, для того чтобы в дальнейшем из поля зрения не выпали
какие-либо отделы МЖ.

При исследовании наружных квадрантов особое внимание сле-

дует уделять подмышечной зоне. Для исследования области сосков и

выводных протоков молочной железы датчик помещается на ареолу и
наклоняется в сторону соска. Оптимальная визуализация протоков
возможна при радиальном сканировании (от соска к периферии).

При выявлении патологических изменений их оценку необходимо

проводить в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что поз-
воляет проводить измерение трех параметров (ширины, толщины и

длины) и соотносить эхографические находки с результатами рент-

геновской маммографии, МСКТ-маммографии и морфологическими

данными.

При подозрении на злокачественный процесс в железе оценивают

состояние органов-мишеней. К ним относят: печень, я и ч н и к и , забрю-

шинные и паховые лимфатические узлы, легкие.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис. 31. Сонограмма молочной желе-

зы без патологических изменений:

1 — кожа; 2 — железистая ткань;

3 — млечные протоки.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ.

В пубертатном периоде МЖ определяется в виде структур смешанной

эхогенности и состоит из железистых элементов, жира и протоков (рис. 31).

Послепубертатный тип строе-

ния МЖ характеризуется гипер-
эхогенным изображением желе-
зистой т к а н и , окруженной не-
большими гипоэхогенными учас-

тками жировых структур. Кожа

определяется в виде тонкой гипе-
рэхогенной л и н и и (рис. 32).

В репродуктивном периоде

кожа определяется в виде тонкой
гиперэхогенной л и н и и толщиной
0,5—2 мм, гиперэхогенная желе-
зистая ткань чередуется с изобра-

жением гипоэхогенных млечных

протоков. Связки Купера и фас-
ции д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я плохо
(рис. 33, 34).

П р е д м е н о п а у з а л ь н ы й т и п

строения МЖ характеризуется
ч а с т и ч н ы м замещением гипе-
рэхогенной железистой ткани на
участки гипоэхогенного жира.
Связки Купера и фасции хорошо

дифференцируются в виде гипе-

рэхогенных тяжей. Кожа опреде-

ляется в виде тонкой гиперэхо-

генной л и н и и толщиной 2 - 4 мм
(рис. 35, 36, 37).

В постменопаузальном пери-

оде практически вся МЖ состо-
ит из гипоэхогенных жировых _ „ .. ,

_ Рис. 32. Ультразвуковое изображе-

долек с гиперэхогенным ободком.

н и е м о л о ч н о й ж с л е з ы в п о с л е 1 1 у б е

р .

Гиперэхогенные соединительно-

т а

тном периоде:

тканные структуры хорошо диф- j _

к о ж а ;

2 - железистая ткань;

фсренцируются (рис. 38, 39, 40). 3 - жировая долька.

Лучевая маммология

2 4

Рис. 35. Ультразвуковое изображе-

ние молочной железы в предменопа-

узальном периоде:

1 — кожа; 2 — фиброз; 3 — жировая доль-

ка; 4 — гиперэхогенная связка Купера.

Рис. 36. Ультразвуковое изображе-

ние молочной железы в предменопа-

узальном периоде:

1 — кожа; 2 — жировая долька;

3 — гиперэхогенная связка Купера.

Рис. 33, 34. Ультразвуковое изображение молочной железы репродуктивного
возраста:

1 — кожа; 2 — железистая ткань; 3 — жировая долька; 4 — млечные протоки.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис. 37. Ультразвуковое изображе-
ние молочной железы в предменопа-

узальном периоде:

1 — кожа; 2 — жировая долька;

3 — железистая ткань.

Рис. 40. Ультразвуковое изображе-

ние молочной железы в постменопа-

узальном периоде:

I — кожа; 2 — жировая долька;

3 — связки Купера.

Рис. 38, 39. Ультразвуковое изобра-

жение молочной железы в постмено-

паузальном периоде:

1 — кожа; 2 — жировая ткань.

Лучевая маммология

В настоящее время УЗИ является основным неннвазивным мето-

дом диагностики кист МЖ; при этом чувствительность метода в этих

случаях составляет 93—100%.

Вместе с тем УЗИ имеет определенные ограничения, обусловленные

пределами его возможностей:

• субъективность интерпретации полученного изображения, зави-

сящая от положения трансдюсера;

• отсутствие возможности визуализировать широкий томографичес-

кий срез МЖ, так как ширина поля сканирования не более 2 см, что

дает л и ш ь прицельное изображение;

• низкая информативность при жировой инволюции (слабая ультра-

звуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями);

• нецелесообразность использования для скрининга Р М Ж (высо-

кий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуали-
зации непальпируемого рака в виде скопления м и к р о к а л ь ц и н а -

тов — в силу физических особенностей метода);

• не всегда удается определить объемные образования менее 1,5 см

в диаметре.

Наиболее сложным для УЗИ является д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз

между Р М Ж и интраканаликулярной, смешанной и листовидной

формами фиброаденом, атипической гиперплазией.

Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается

при обследовании больных медуллярной и слизистой формами РМЖ.

Трудности возникают и при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике

п а п и л л я р н ы х кист, кист с гетерогенным содержимым, а также на
фоне воспаления.

1.5. МСКТ-МАММОГРАФИЯ

Появление в 1999 г. МСКТ установило новый, более высокий

стандарт технологии К.Т. Основной чертой МСКТ является наличие
нескольких (2—64) параллельных рядов детекторов.

Например, 4-детекторная система (рис. 41) позволяет получать

одновременно 8 срезов с толщиной слоя от 0,5 мм за один оборот рен-

тгеновской трубки и периодом вращения 0,5 сек.

Система многорядового детектора с выбираемой толщиной среза

используется для обеспечения высокоскоростного сканирования с

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

МЕТОДИКА

МСКТ-МАММОГРАФИИ

Внедрена в клиническую прак-

тику методика МСКТ-маммог-

рафии (патент на изобретение
№2266051 от 09.06.2004 г.), разра-
ботанная на основании метода КТ
МЖ, предложенного С.К. Терновым
и Н.Ф. Шишмаревой (1997).

Исследованиенеобходимопро-

водить в положении пациентки

лежа на животе с вытянутыми

вперед руками, на специальной
подставке. Подставка состоит из

двух валиков, между которыми

свободно располагаются МЖ, не
касаясь деки стола (рис. 42).

Такое положение МЖ создает

оптимальные условия для равно-

мерного распределения железис-

той и жировой тканей, а также
улучшает выявление и правиль-

ную оценку всех структурных

элементов МЖ.

В дополнение к ранее пред-

ложенному методу разработана

методика болюсного внутривен-

Рис. 41. Мультиспиральный ком-
пьютерный томограф. Внешний вид

прибора

Рис. 42. Общий вид укладки паци-

ентки на МСКТ при специальной

методике исследования молочных

желез

высоким разрешением и получения более четких мультипланарных и
ЗО-изображений.

Производительность МСКТ, по крайней мере, в 4 раза, а на современ-

ных томографах — в 8—20 раз выше, чем на обычных КТ-томографах.

Преимуществом МСКТ явля-

ется не только улучшение разреше-
ния изображения, но и повышение
эффективности использования
рентгеновского излучения, умень-
шение артефактов.

2 — 903

Лучевая маммология

ного контрастирования МЖ. Методика заключается в следующем: перед
исследованием пациентке вводят катетер типа «бабочка» в кубитальную
вену и проводят МСКТ МЖ вначале без контрастирования. Выполняют

боковую сканограмму (рис. 43), по которой производят выбор зон инте-
реса и дальнейшее планирование исследования пациентки.

Затем, не меняя положения пациентки, автоматическим инжектором

в катетер болюсно со скоростью 3 мл/сек вводят неионный контраст-
ный препарат с содержанием йода 300—370 мг/мл в объеме 80-100 мл.
Стандартная программа осуществляет оценку поступления контрастно-
го вещества в зону интереса (аорта) для автоматического начала сканиро-
вания при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа.

Исследование необходимо выполнять от уровня остистого отрост-

ка 7 шейного позвонка в течение одной задержки дыхания для исклю-
чения движений грудной клетки и МЖ, чтобы избежать нечеткости
получаемого изображения. Число томограмм выбирают в зависимос-

ти от конституциональных особенностей пациентки.

Толщина первичного и вторичного срезов составляет 1—2 мм, шаг

томографа — 1 мм. Это позволяет улучшить изображение тканей МЖ,

облегчить выявление образова-
ний небольших размеров за счет
уменьшения частичного объем-
ного эффекта. Меньшая колли-
мация пучка позволяет получать

более качественные мультипла-

нарные изображения при обработ-
ке. Скорость вращения трубки —

0,5 сек, напряжение — 120 kV, сила

тока — 150 mAs.

Для диагностики патологических

состояний МЖ необходимо приме-
нять МСКТ-маммографию с болюс-
ным внутривенным контрастирова-
нием по разработанной методике, по

следующему протоколу исследова-

ния: в нативную фазу с толщиной

среза 1 мм, артериальную фазу конт-
растирования (через 20 сек) и веноз-

ную фазу (через 40 сек) с толщиной

среза — 2 мм, в положении на животе.

Рис. 43. МСКТ-маммография. Боко-

вая сканограмма

содержание .. 1 2 3 ..