Лучевая маммология

ВВЕДЕНИЕ

Исследования молочных желез - одна из актуальных проблем сов-

ременной лучевой диагностики. Это связано с тем, что в большинстве
стран мира рак молочной железы занимает первое место в структуре
онкологической заболеваемости у женщин. В то же время в вопросах

диагностики этой патологии существуют большие трудности и про-
тиворечия.

Настоящее руководство посвящено всестороннему обсуждению

проблемы диагностики заболеваний молочной железы.

Мы попытались оценить состояние проблемы в настоящее время

и по возможности полно ответить на вопросы, выдвигаемые практи-

ческой медициной.

В руководстве изложены методики исследования молочных желез с

применением рентгеновской маммографии, УЗИ, МРТ и МСКТ-мам-
мографии. Отражена лучевая анатомия молочных желез в различные
возрастные периоды.

Особое внимание уделено анализу места и роли различных мето-

дов лучевой диагностики (рентгеновской маммографии, УЗИ, МСКТ-

маммографии) заболеваний молочных желез.

Руководство рекомендовано для рентгенологов, специалистов по

ультразвуковой диагностике, онкологов, врачей смежных специаль-
ностей, слушателей факультетов послевузовского профессионального
образования и студентов медицинских вузов.

ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

/ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

7 Л

Высокий уровень заболеваний молочных желез является одной из

основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин.

Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых

в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн и состав-

ляет 10% всех злокачественных опухолей различных локализаций.

Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн [79].

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагности-

ки данной патологии, смертность от рака молочных желез остается
высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой дан-
ной патологии в связи с несвоевременным обращением пациенток, а

также отсутствием высокочувствительных методов установления ран-

них (доклинических) стадий рака молочных желез, недостаточно точ-
ной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое

место по показателю заболеваемости (19,8%) и смертности (17,4%) среди
всех злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15—69 лет.1^"

В 2004 г. было выявлено 49 230 новых случаев рака молочной железы, что

составило 40,9 на 100 000 населения. Показатель смертности от рака молоч-
ной железы составил 17,7 на 100 000 населения. Прирост заболеваемости и
смертности с 1999 по 2004 гг. составил 6,8 и 2,9% соответственно |8].

Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной

железы в России отмечаются в Москве (51,4 и 21,6 на 100 000 женского насе-

ления) и в Санкт-Петербурге (48,1 и 23,3 на 100 000 населения).

От рака молочной железы в Москве за 2004 г. умерло 2257 женщин,

в России - 23 058.

Подсчитано, что сегодня вероятность заболеть раком молочной

железы на протяжении жизни для новорождённой девочки составляет

•) I 3,5%, умереть от него — 1,8%.

' ДГ U^/*. Единственным путем успешного излечения и снижения смертнос-

ти от рака молочной железы в настоящее время является улучшение

ранней диагностики.^/

Так, при локализованных стадиях 5-летняя выживаемость дости-

гает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов — 68%,

а при наличии отдаленных метастазов — 18%. На поздних стадиях рак

молочной железы неизлечим, хотя в ряде случаев удается довольно

долго контролировать заболевание.

8 Лучевая маммология

~ о

* Общепринятом (^н^ртом^обследования пациенток с заболеваниями
молочных желез^тэдяются: клинический осмотр; рентгеновская маммог-

рафия в сочетании со специальными методиками, ультразвуковое иссле-

дование молочных желез, особенно в возрастной группе до 35 лет; в случае

необходимости — диагностическая пункция.

Улучшения ранней диагностики рака молочной железы в нашей стране

за последнее десятилетие, к сожалению, не отмечено; доля запущенных
форм (III и IV стадии) составляет около 57,0%. Общая 5-летняя выживае-
мость при данной форме опухоли в России — менее 50%.

Снижение этих показателей возможно лишь при условии выявления и

лечения рака на очень ранней стадии, так как уже на этой стадии наблюдается

прогностически неблагоприятный рост опухолевой ткани [66].

Возможности первичной профилактики этого заболевания пока

весьма ограничены. Наиболее реальным и многообещающим направ-

лением борьбы с раком молочной железы является разработка и внед-

рение э ф ф е к т и в н ы х форм и методов массовых профилактических
обследований населения.

\/ Одной из форм профилактических обследований являются целе-

вые профилактические обследования с использованием конкретного

диагностического метода или теста, направленные на раннее выявле-

ние конкретного заболевания. Такие обследования получили назва-
ние скрининговых.

Ранняя диагностика соответственно увеличивает выживаемость боль-

ных РМЖ, выявленных при скрининге. Обнаружение инвазивного рака
высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще
не определяется клиническим исследованием (пальпацией), позволяет

снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты
шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности,
но минимального размера (менее I см) имели все же благоприятный про-
гноз и были излечены [871.

\У В ряде развитых стран Европы, в США и Канаде скрининг РМЖ стал орга-

нической частью систем здравоохранения в национальном масштабе.

За последние 30 лет с к р и н и н г РМЖ получил значительное раз-

витие в плане совершенствования методов, объективной оценки их

эффективности и масштабов внедрения. Сегодня ведущим методом
скрининга РМЖ является маммография.

В то же время для большинства стран, включая Россию, масштаб-

ное внедрение маммографического скрининга сегодня представляет-

ся малореальным.

Проблема современной диагностики рака молочной железы

V К сожалению, государственная программа по скринингу Р М Ж в

России отсутствует. В настоящее время в 80% случаев Р М Ж выявля-

ется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре и только
в 10% — при маммографии [13].

Возможности оценок и индивидуального прогнозирования риска

развития Р М Ж на сегодня весьма ограничены и не могут быть исполь-
зованы для задач скрининга.

По данным Американской национальной программы, 5- и 8-летняя

выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге, составила
при I стадии 94 и 90%, при II стадии - 89 и 80% [40].

Эффективность маммографического скрининга существенно зави-

сит от возраста обследуемых женщин. Наиболее актуален и спорен
вопрос о нижней границе возраста женщин, подлежащих скринингу
с помощью маммографии.

Большинство скрининговых исследований и программ показали

отсутствие или заметное снижение эффективности маммографическо-
го скрининга в возрастной группе моложе 50 лет в сравнении с группой

старше 50 лет. Главная причина в худшей разрешающей способности
маммографии у молодых женщин с более развитым железистым ком-
понентом в структуре молочных желез. Поэтому диагностическая чувс-

твительность в этом возрасте заметно снижается.

Вместе с тем качественно проведенный маммографический скри-

нинг, хотя не лишенный упомянутых проблем, приводит в конечном
итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от РМЖ.

Ж е н щ и н ы , которые по различным причинам не принимают учас-

тия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о
том, что не существует других методов обследования, которые могли бы
так же эффективно снизить смертность от этого заболевания.

Целый ряд гормональных, биохимических и иммунологических

тестов не нашел практического применения для скрининговых обсле-

дований по причине недостаточной их чувствительности и специфич-

ности, а также часто и по причине методической сложности.

Из клинических методик продолжается изучение эффективности

при скрининге методики самообследования молочных желез и физи-

кального осмотра молочных желез подготовленным медицинским
персоналом.

В большинстве скрининговых программ рентгеновская маммогра-

фия дополняется физикальным осмотром молочных желез, поскольку
сочетанное применение этих двух методов существенно увеличивает

Лучевая маммология

диагностическую эффективность скрининга в сравнении с использо-

ванием только маммографии [16, 26].

Эффективность программ с самообследованием молочных желез,

прежде всего, зависит от качества выполнения женщинами методики
самообследования. А последнее зависит от методов обучения и подготов-
ки женщин, от их возраста, этнической принадлежности, образования,
наличия родственников, перенесших РМЖ [54].

Поданным В.Ф. Семиглазова и соавт. (1992), на первом году обучения

самообследования молочных желез проводят 82% обученных женщин,
а спустя 4 года — уже только 56%. Анализ причин невыполнения само-
обследования молочных желез на материале опроса 454 московских

женщин, обученных, но не выполнявших самообследование молочных
желез, показал, что 7,5% женщин боятся обследовать свои молочные
железы из-за страха что-то обнаружить, 32% — считают такие обследо-
вания бесполезными, 49,9% — забывают или не находят времени для
обследования [15].

Большинство авторов считают, что самообследование молочных

желез может иметь значение в регионах, где отсутствуют возможнос-
ти для маммографического скрининга и регулярных физикальных
осмотров и где более 90% первичных больных Р М Ж обнаруживают у
себя опухоли сами.

Чрезмерно широкое применение высокотехнологичных диагности-

ческих методов исследования привело в последние годы буквально к
«обвальному» увеличению случайно выявленных образований (инци-

денталом), требующих квалифицированной дифференциальной диа-

гностики и определения адекватной тактики ведения больных — наблю-

дение, применение неинвазивных лечебных методов или оперативное

вмешательство [5].

Своевременное получение исчерпывающей информации о локализа-

ции и размерах первичного очага, распространенности опухолевого пора-
жения, а также возможность объективного контроля за реакцией опухоли
на проводимое лечение позволяют разработать оптимальную тактику
комплексной терапии и существенно повысить ее эффективность.

V Вместе с тем неуклонный рост заболеваемости и смертности от

РМЖ, а также увеличение числа впервые выявленных случаев заболе-

вания уже на поздних стадиях, когда эффективность лечения весьма

ограничена, требует внедрения в практику новых высокоинформа-

тивных методов диагностики.

Глава 1

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЛОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы

Существуют следующие виды диагностики:

1. К л и н и ч е с к а я — осмотр, пальпация.

2. Рентгенологическая — маммография, дуктография (галактогра-

фия), пневмокистография.

3. Ультразвуковая.

4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-маммог-

рафия).

5. Магнитно-резонансная томография (МР-маммография).
6. Морфологическая — цитологическое исследование (пункцион-

ная биопсия, трепан-биопсия).

1.1. САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

На первом этапе система профилактики и ранней диагностики поражений

МЖ включает просветительскую работу с населением и пропаганду самооб-

следования женщин. В нынешних условиях создание и совершенствование
региональных программ профилактики в нашей стране особенно актуально.

В ряде регионов такие программы уже созданы, необходимо дополнить их

методикой самообследования МЖ.

Первая пальпация МЖ должна быть проведена самой женщиной!

Самообследование МЖ — важный способ ранней диагностики опу-

холей, который в ряде случаев может спасти жизнь женщины. Каждая
женщина старше 20 лет должна регулярно обследовать свои МЖ, тратя

на это несколько минут один раз в месяц — на 6—12-й день от начала
менструации. Женщины в менопаузе должны проводить самообследова-
ние в установленный ими день каждого месяца.

Методика самообследования МЖ включает в себя обучение женщин

и формирование у них мотивации к регулярному самообследованию

МЖ, а также своевременному обращению к врачу в случае выявления

симптомов заболевания.

Лучевая маммология

Самообследование состоит из осмотра и о щ у п ы в а н и я (пальпации)

женщиной собственных молочных желез.

1. Осмотр проводят перед зеркалом при ярком освещении в поло-

жениях с о п у щ е н н ы м и и с поднятыми руками, повернувшись направо
и налево (рис. 1—6).

Железы мягкой консистенции не позволяют осмотреть их нижние

участки, поэтому в этих случаях железы следует поднять кверху.

Рис. 1. Осмотр в положении стоя

Рис. 2. Руки подняты за голову

Рис. 3. Повернувшись направо

Рис. 4. Повернувшись налево

Рис. 5. Повернувшись направо с под-

нятой рукой

Рис. 6. Повернувшись налево с под-
нятой рукой

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

НЕОБХОДИМО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ

НА СЛЕДУЮЩИЕ МОМЕНТЫ:

• есть ли асимметрия в размерах желез: увеличена или уменьшена

одна из них;

• расположены ли железы на одном уровне по отношению к средин-

ной л и н и и ;

• равномерно ли смещаются железы при поднятии рук, изменении

положения тела и др.

При наличии асимметрии молочных желез, которая встречается

у около 30% здоровых женщин, важно знать, когда она появилась.
Сравнительно недавнее появление асимметрии одной из желез явля-
ется признаком возможного заболевания.

Следует осмотреть кожу желез, а также соски: нет ли на их поверхнос-

ти втяжений, изъязвлений, не изменились ли их цвет и форма.

2. Ощупывание (пальпацию) проводят в двух положениях: лежа на

спине и стоя, с опущенными и поднятыми руками, ладонной поверхнос-

тью 2—4-го пальцев противоположной руки, легкими вращательными

движениями с небольшим надавливанием (рис. 7—9).

Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее необхо-

димо смещать руку по спирали в направлении к соску (рис. 10, 11).

Продолжая осмотр, следует двигать руку сверху вниз по нескольким

вертикалям (рис. 12).

Рис. 7. Пальпация молочной железы

в положении стоя с поднятой рукой

Рис. 8. При пальпации молочной

железы в горизонтальном положении
на спине ладонь противоположной
руки находится под головой.

Рис. 9. Подушечки трех средних паль-

цев, используемые при пальпации

Рис. 10. Пальпация подмышечной

области в положении стоя

Рис. 11. Траектория круговых движе-

ний при пальпации

Лучевая маммология

Рис. 12. Пальпация молочной желе-

зы по нескольким вертикалям

области при горизонтальном поло-
жении на спине

Рис. 14. Сдавление соска у основания
подушечками двух пальцев

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Последовательно исследуют все отделы железы: зоны соска, арео-

лы, ткань железы, наружно-боковую и переднюю поверхность груд-

ной клетки (за пределами железы), подмышечные и надключичные
области (рис. 13).

У здоровых ж е н щ и н не должно быть узловых образований и выде-

лений из соска. Последние далеко не всегда оставляют следы на белье.

Поэтому необходимо уметь самостоятельно их обнаружить. Для этого

требуется умеренно сдавить сосок у его основания подушечками двух

пальцев (рис. 14).

Наибольшую тревогу должны вызывать прозрачные, «янтарные» и

кровянистые выделения.

Женщины, имеющие жалобы на заболевание МЖ, независимо от воз-

раста, а также женщины в возрасте старше 40 лет, независимо от наличия
или отсутствия жалоб, должны пройти обследование МЖ в кабинете

лучевой диагностики, оснащенном специальной аппаратурой.

1.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первым этапом диагностики является к л и н и ч е с к и й осмотр, когда

после тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагают
наличие узлового образования, требующее дальнейшей дифференци-

альной диагностики.

В анамнезе необходимо обратить внимание на перенесенные забо-

левания М Ж , факторы риска в плане возможного РМЖ, на такие сим-

птомы, как боль, уплотнение отдельных частей МЖ, выделения из

сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным
циклом, беременностью, лактацией.

Осмотр МЖ проводится в светлом помещении в положении паци-

ентки стоя с опущенными и поднятыми руками и в положении лежа
на спине и на боку. При этом необходимо обратить внимание на раз-
витие МЖ, их размер, форму, уровень расположения МЖ и ареол, их
симметричность, а также на состояние кожи, сосков, ареол, возмож-
ные деформации.

Пальпация проводится в положении стоя, лежа на спине и боку.

При поверхностной пальпации кончиками 2—4-го пальцев исследуют

область ареолы и сосков, затем периферические отделы железы пос-

ледовательно, начиная от верхне-наружного квадранта к верхне-

Лучевая маммология

внутреннему, а затем — от нижне-внутреннего к нижне-наружному
квадранту. В такой же последовательности проводится глубокая паль-

пация. Сначала пальпируют здоровую М Ж .

При выявлении опухолевидного образования определяют его раз-

меры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отноше-
нию к коже и подлежащим тканям. Затем пальпируют подмышечные,
подключичные и надключичные лимфатические узлы. При этом

определяют величину, консистенцию, число, подвижность, спаян-
ность и болезненность лимфатических узлов.

Исследование необходимо проводить в первую фазу менструаль-

ного цикла (с 6 по 14 день от начала менструации), чтобы исключить
гормональные в л и я н и я на МЖ и связанные с этим функциональные
и морфологические её изменения.

Чувствительность клинического осмотра МЖ составляет 40—69%,

а специфичность - 88-95% [41, 47, 74]. Однако клинические симп-
томокомплексы заболеваний МЖ обеспечивают диагностику л и ш ь
выраженных изменений, что приводит к диагностическим ошибкам,
в первую очередь при начальных формах заболеваний.

1.3. РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ

Рентгеновская маммография получила в настоящее время широ-

кое распространение как ведущий и в некоторых случаях единственно
ранний метод диагностики заболеваний МЖ, например доклиничес-
ких форм рака.

Вместе с тем маммография значительно дополнила диагностические

возможности клинического метода и является основным способом про-

филактического (скринингового) обследования женщин.

Американское онкологическое общество рекомендует выполнять

первую маммографию в 35—39 лет, повторять — в возрасте 40—49 лет с
интервалом 1—2 года, а после 50 лет проводить маммографию ежегодно.

В некоторых регионах скрининговую маммографию проводят с интер-

валом 3 года |68|. Линденбратен Л.Д. и соавт. (1997) рекомендуют первую
маммографию проводить в 40 лет, при отсутствии патологии повторные
маммографии выполнять в 45 лет и далее с интервалом 2 года.

С учетом эффективности и стоимости более приемлемым является

двухлетний интервал скрининговых маммографий. Считается, что

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

эффективнее и выгоднее обследовать в 2 раза больше ж е н щ и н с часто-

той раз в 2 года, чем ежегодно — в 2 раза меньшее число л и ц [48].

Важными преимуществами маммографии являются выявление

внутрипротоковых образований и возможность обнаружения мик-
рокальцинатов при отсутствии солидного компонента; чувствитель-
ность метода при этом колеблется от 46,2 до 76,9%.

Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность

метода (37—56%) при проведении дифференциального диагноза между

доброкачественным и злокачественным процессом [45, 50, 81].

НАИБОЛЕЕ ОБСУЖДАЕМЫ СЛЕДУЮЩИЕ НЕДОСТАТКИ

МАММОГРАФИИ:

• малая эффективность при выраженной диффузной мастопатии

или при обследовании женщин с плотным фоном железистой

т к а н и МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной
терапии);

• трудности изучения ретромаммарного пространства;
• низкая информативность в выявлении узловых образований на

фоне инфильтративных и Рубцовых изменений;

• частая необходимость дополнительных диагностических процедур

(диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий);

• значительное число ложноположительных и ложноотрицатель-

ных заключений.

У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается

обнаружить от 10 до 40% пальпируемых РМЖ 153, 65, 71, 76, 82].

Существенным отрицательным последствием скрининговых мам-

мографий является произвольное увеличение заболеваемости Р М Ж в
контингентах, охваченных соответствующими обследованиями.

До 25% выявленных при маммографии опухолей можно отнести к

разряду «сверхдиагностики», которая увеличивает стоимость скринин-
га, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациентке, так
как выявленное заболевание не угрожает ее здоровью [26|.

Многочисленные биопсии, обусловленные скрининговой мам-

мографией, выявляют доброкачественные изменения и не являются

необходимыми.

Подсчитано, что 8—9 из 10 биопсий МЖ, осуществляемых в С Ш А

на основании данных маммографии, оказываются отрицательными в

отношении РМЖ |11, 901.

Лучевая маммология

Таким образом, среди всех женщин, которые на основании скринин-

говых обследований отбираются с подозрением на РМЖ для хирургичес-
кой биопсии, доля лиц с ложноположительной оценкой скрининговых
обследований достаточно велика. Это приводит к значительному числу
ненужных биопсий, сопровождающихся ложной тревогой и разной сте-
пени психологическими осложнениями для пациенток.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ МАММОГРАФИИ

И РЕНТГЕНО-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ

Рентгеновскую маммографию выполняют в двух проекциях: пря-

мой (верхне-нижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30° до
60° в зависимости от конституции пациентки). При необходимости
производят рентгенограммы в боковой проекции с медио-латераль-
ным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отде-

льных участков, для лучшего выявления кальцинатов производят

прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов раз-

личной площади.

Прямая (верхне-нижняя) проекция. Пациентка должна находиться

в вертикальном положении (сидячем или стоячем) лицом к рентге-
новскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулировать

таким образом, чтобы МЖ удобно разместилась на его поверхности.

Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне

нижнего отдела МЖ и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо

уложить МЖ по центру кассетодержателя, сосок вывести на контур.

Центральный луч направлен сверху вниз через центр МЖ. Пациентка

должна повернуть голову и немного наклониться вперед. При комп-

рессии необходимо отвести руку ж е н щ и н ы вперед и оттянуть боковую
часть железы вперед, чтобы избежать образования складок.

Косая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку устанав-

ливают так, чтобы кассетодержатель был перпендикулярен грудной

мышце пациентки. Центральный пучок излучения направляют от

верхнее-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варьируя

угол поворота трубки: для высоких и худых женщин — 60°, для жен-

щин среднего телосложения — 45°, для женщин с отвислой МЖ — 40°.

Пациентку поворачивают лицом к рентгеновскому аппарату и уста-

навливают на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола. МЖ

должна быть уложена в медио-латеральной проекции с выведенным в

профиль соском. Производят компрессию МЖ.

Лучевая маммология - часть 1