КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 4

КТ головы 

Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутриче­

репных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных 
препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера 
(ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах. 

Методика компьютерной томографии 

Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором 

проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орби­

томеатальной линии

 (рис. 26.1)

. Эта линия проводится от надбровной дуги к 

наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка на­
носится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования 

срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований. 
Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского 

излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы 
(2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, рас­
положенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую 
ширину срезов (5 мм). 

Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной сто­

роны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевер­
нутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой сто­
роне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются 
компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций. 
Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = 

право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациен­

та при трепанации. 

Рис. 26.1 

Анализ КТ-изображений 

Каждый врач сам определяет последовательность осмотра 

полученных изображений. «Единственно правильной» так­

тики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между 

несколькими общепринятыми методиками. Но четкая пос­

ледовательность анализа изображений имеет преимущество 

в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Осо­

бенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой 

странице представлены рекомендации, которые могут слу­
жить надежным путеводителем для рентгенологов. 

Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков 

и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, уг­
рожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с 
возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи­

мо тщательно оценить границу между серым и белым ве­
ществом головного мозга. Завуалированность границы — 

признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозре­
ны патологические изменения, то следует внимательно ос­
мотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выво­

дов из-за возможного эффекта частного объема (см. 

рис. 29.1

 и

 52.2

). 

Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь 

подписями к рисункам на переднем развороте обложки. 
Указанные номера применяйте ко всем изображениям го­

ловы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной 

анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наи­
более часто встречающихся патологий. 

Рекомендации для анализа КТ головы 

Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50) 

Анамнез: 

• факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома) 

(артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт) 

Признаки объемного новообразования: 

• конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29) 
• конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30) 
• симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части) 
• смещение срединных структур (признак объемного образования) 
• сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1) 
• кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека) 
• соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50) 

Очаговые образования: 

• при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые спле­

тения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная 
диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57) 

• при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...) 

Патологические изменения костей: 

• в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной 

деструкции вследствие опухолевой инфильтрации 

• у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами) 

КТ головы Нормальная анатомия 

Рис. 27.1а 

Рис. 27.1b 

Рис. 27.2а 

Рис. 27.2 b 

С к а н и р о в а н и е обычно 

начинают с основания че­

репа и продолжают вверх. 

Полученные изображения 

на пленке ориентированы 

так, что срезы видны с ка­

удальной стороны (снизу). 

Поэтому все анатомичес­

кие структуры оказывают­

ся перевернутыми слева 

направо (см. стр. 14). На 

топограмме показано рас­

положение каждого среза. 

Вначале оцените мяг­

кие ткани головы. Нали­
чие припухлости может 
свидетельствовать о трав­
ме головы. Затем в сканах 

основания черепа про­
анализируйте состояние 
основной артерии (90) на 
уровне ствола мозга (107). 

Качество изображения 

часто снижено из-за полос 
артефактов (3), идущих 
радиально от пирамид ви­
сочных костей (55b). 

При проведении КТ-

исследования у пациен­

тов с травмой следует 
обязательно использо­

вать костное окно для 
поиска переломов кли­
н о в и д н о й кости  ( 6 0 ) . 
скуловых костей (56) и 
свода черепа (55). 

В каудальных срезах 

визуализируются базаль­
ные части височных долей 
(110) и мозжечок (104). 

Структуры глазницы 

обычно исследуются в 
специальных плоскостях 
сканирования (см. стр. 

3 3 - 4 0 ) . На

 рис.  2 7 . 1 - 3 

мы лишь частично ви­

дим  г л а з н о е  я б л о к о 

(150), глазные мышцы 
(47) и обонятельные лу­
ковицы (142). 

Рис. 27.3 b 

Рис. 27.3а 

КТ головы Нормальная анатомия 

На дальнейших срезах 
появляются петушиный 
гребень (162) и базаль­
ные отделы лобной доли 

(111). Мост / продолгова­

тый мозг (107) часто ви­
ден нечетко из-за арте­

фактов  ( 3 ) . Между 

верхней стенкой клино­
видного синуса (73) и ту­

рецким седлом (163) ви­
зуализируются гипофиз 
(146) и воронка гипота­

ламуса (147). Из синусов 

твердой мозговой обо­
лочки удается легко най­
ти сигмовидные синусы 

(103). Основная (90) и 
верхняя  м о з ж е ч к о в а я 
(95а) артерии расположе­
ны спереди моста (107). 

Намет мозжечка (131) 

находится кзади от средней 
мозговой артерии (91b). 
Его не следует путать с зад­

ней мозговой артерией 
(91с), которая появляется 
на следующем уровне ска­
нирования

 (рис. 29.1а). 

Нижние (височные) рога 

боковых желудочков (133) 
и 4-й желудочек (135) чет­

ко определяются на 

рис. 28.3.

 Также хорошо 

визуализируются воздуш­
ные ячейки сосцевидного 
отростка (62) и лобного 
синуса (76). Наличие в их 

просвете жидкости ука­
зывает на перелом 
(кровь) или инфекцию 
(экссудат). 

Небольшая часть верх­

ней стенки орбиты (*) 

еще может быть видна на 

рис. 28.3. 

Рис. 28.1а 

Рис. 28.1b 

Рис. 28.2а 

Рис. 28.2b 

Рис. 28.3а 

Рис. 28.3b 

КТ головы 

Рис. 29.1а 

Рис. 29.1b 

Рис. 29.2 а 

Рис. 29.2b 

На

 рис. 28.3

 и

 29.1а

 верх­

няя стенка глазницы (*) и 
пирамида височной кости 
( * * ) вследствие эффекта 

частного объема могут 

выглядеть, как острое кро­
воизлияние в лобную 
(111) или височную долю 
(110) 

Плотность коры голов­

ного мозга, расположен­
ной за лобной костью 
(55а). часто оказывается 
выше по сравнению с со­

седними участками мозго­

вой ткани. Это — арте­
факт, обусловленный 
эффектом распределения 
жесткости рентгеновского 

излучения, проходящего 

через костную ткань. Об­
ратите внимание, что со­
судистые сплетения (123) 
в боковых желудочках 
(133) усилены после в/в 

введения КВ. На сканах 

без контрастирования они 
также могут быть гипер­

денсными вследствие 

обызвествления. 

Вы уже наверняка до­

гадались, что компьютер­
ные томограммы на этих 
страницах выполнены 
после в/в введения кон­

трастного препарата, ведь 
сосуды виллизиева круга 

заметно усилены. В силь­
виевой борозде (127) опре­

деляются ветви средней 

мозговой артерии (94). 
Четко визуализируется 

даже артерия мозолистого 
тела (93), являющаяся 

продолжением передней 
мозговой артерии (91а). 

Из-за сходной плотности 

часто сложно различить 
зрительный перекрест 

(145) и воронку гипотала­
муса (147). 

Рис. 29.3а 

Рис. 29.3b 

КТ головы Нормальная анатомия 

Кроме вышеупомянутых 

мозговых артерий (93, 94), 
структурой повышенной 
плотности является серп 
мозга (130). На

 рис. 30.2а 

обращает на себя внима­

ние гиперденсное сосудис­

тое сплетение (123). рас­

пространяющееся в 

отверстие Монро, кото­

рое, в свою очередь, со­
единяет боковые желу­

дочки (133) с III 
желудочком (134). Про­

верьте, симметричны ли 
контуры обоих боковых 

желудочков. 

Смешение срединных 

структур является косвен­

ным признаком отека моз­
га. Обызвествление шиш­
ковидной железы (148) и 

сосудистых сплетений 

(123) часто определяется у 
взрослых людей и не явля­
ется патологией. Из-за 
эффекта частного объема 

верхняя часть намета моз­

жечка (131) часто имеет 

нечеткий, размытый кон­

тур. Поэтому трудно раз­

граничить червь (105) и 
полушария (104) мозжеч­
ка от затылочной доли 
(112). 

Особенно важно вни­

мательно осмотреть тала­
мус (120), внутреннюю 
капсулу (121) и подкорко­
вые ганглии: хвостатое 

ядро (117), скорлупу (118) 

и бледный шар (119). Наз­
вания оставшихся анато­
мических структур, обо­
значенные цифрами на 
этих страницах, вы може­

те найти на переднем раз­

вороте обложки. 

Рис. 30.3а 

Рис. 30.1 а 

Рис. 30.1b 

Рис. 30.2 а 

Рис. 30.2b 

Рис. 30.3b 

КТ головы Нормальная анатомия 

Рис. 31.1а 

Рис. 31.1b 

Рис. 31.2 а 

Рис. 31.2b 

Голова пациента не всегда 

расположена так ровно, 
как в нашем примере. 

Малейший поворот головы 
приводит к асимметpии 

желудочковой системы. 

Если верхний полюс боко­

вых желудочков (133) за­
нимает не всю ширину 

среза — изображение теря­
ет четкость (эффект част­

ного объема)

 (рис. 31.1а). 

Этот феномен не сле­

дует путать с отеком мозга. 

Если борозды головного 

мозга не сглажены (в на­
ружном САП) и сохране­
на их конфигурация — 

отек маловероятен. 

При оценке ширины 

САП важно учитывать воз­
раст пациента. В этом 

контексте сравните изоб­

ражения на стр. 50 и 52. 

При поиске плохо отгра­

ниченных гиподенсных 

участков отека вследствие 

инсульта должно быть ис­

следовано паравентрику­
лярное и суправентрику­
лярное белое вещество 

головного мозга (143). Кис­

ты могут являться оста­
точным явлением после 

перенесенного инсульта. 

В поздней стадии они хо­

рошо визуализируются и 

имеют плотность СМЖ 
(см. стр. 58). 

Рис. 31.3а 

Рис. 31.3b 

КТ головы Нормальная анатомия 

Место для записи: 

На верхних срезах часто определяются обызвествления в серпе мозга (130)

 (рис. 32.1—32.3). 

Подобные участки кальцификации не имеют клинического значения и их следует диффе­

ренцировать от обызвествленной менингиомы. Наличие СМЖ в бороздах полушарий голов­
ного мозга (132) у взрослых пациентов является важным признаком, исключающим отек 
головного мозга. После анализа срезов в мягкотканном окне переходят к костному окну. Важно 

внимательно осмотреть все изображения, исключить переломы и метастатическое пораже­
ние костей черепа. Только после этого КТ-исследование головы можно считать полностью 

завершенным. 

Проверьте себя! Упражнение 1: 

Запишите по памяти последовательность анализа компьютерных томограмм головы. Если у 
вас возникли трудности, вернитесь к рекомендациям на стр. 26. 

Рис. 32.1а 

Рис. 32.2 а 

Рис. 32.3 а 

Рис. 32.1b 

Рис. 32.2b 

Рис. 32.3b 

На следующих страницах атлас нормальной анатомии продолжается компьютерными томограммами глазниц (аксиаль­
ные сечения), лицевого скелета (корональные сечения) и височных костей (аксиальные и корональные сечения). Затем 

будут представлены изображения с некоторыми особенностями нормальной анатомии, типичные проявления эффекта 
частного объема и наиболее значимые внутричерепные патологии (стр. 50 — 60). 

КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) 

Лицевой скелет и глазницы обычно исследуют тонкими срезами 

(2 мм) используя шаг 2 мм. План сканирования такой же, как и 
при компьютерной томографии головы (см. стр. 26). На боковой 

топограмме отмечают линии срезов параллельно линии началь­

ного сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под 

углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости 

(рис. 33.2). 

Рис. 33.1а 

Рис. 33.1с 

Получаемые при скани­

ровании изображения 
представляют собой вид 
снизу, поэтому структуры, 
видимые на картинке 
справа, на самом деле 
расположены у пациента 
слева и наоборот. 

Патологические изменения мягкотканных структур глазниц и 

околоносовых пазух легко обнаруживаются при просмотре 

изображений в мягкотканном окне

 (рис. 33.1b)

. Костное окно 

используют для диагностики переломов и контактной деструк­
ции кости опухолью

 (рис. 33.1а)

. На следующих страницах каж­

дый уровень сканирования представлен двумя типами окон, а 

сопровождающую схему

 (рис. 33.1с)

 можно использовать для 

обоих изображений. Названия анатомических структур, обоз­

наченных цифрами, можно найти на переднем развороте об­

ложки. 

На нижних срезах глазницы хорошо видны структуры, содер­

жащие воздух: части верхнечелюстных пазух (75), полость носа 
(77) с раковинами (166), клиновидная пазуха (73) и ячейки сос­

цевидных отростков (62). Если они заполнены жидкостью или 
мягкотканным содержимым, это является признаком патоло­
гии — перелома, воспалительного или опухолевого процесса. 

Примеры представлены на стр. 60 — 63. 

На левой стороне изображения

 (рис. 33.1)

 определяются две 

структуры, имеющие отношение к нижней челюсти. Это ве­

нечный отросток (58) и головка (58а), участвующая в форми­
ровании височно-нижнечелюстного сустава. Внутреннюю сон­
ную артерию в сонном канале (64) височной кости трудно 
различить как при использовании мягкотканного, так и кос­

тного окна. 

В пирамиде височной кости (55b) определяются барабанная 

полость (66) и преддверие костного лабиринта. Для лучшей 
визуализации полукружных каналов и улитки необходимо ис­
пользовать специальное исследование височных костей (см. стр. 
46 — 49). Перед исследованием глазниц в/в было введено КС. 

Поэтому основная артерия (90), ветви обеих лицевых артерий 

(89) и артерии угла глаза вследствие заметного повышения их 
плотности стали хорошо различимыми в мягкотканном окне 

(рис. 33.1b)

. 

Рис. 33.2 

Рис. 33.1b