Уроки дифференциального диагноза - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Во  многих  медицинских  учебниках  превалирует  описание  болезней  —  в  данном  учебном  посо­

бии  акцент  делается  на  симптоматике,  а  не  на  болезни.  Каждая  из  глав  посвящена  конкретным 
симптомам  или  признакам.  Сделана  попытка  объяснить,  как  связан  описываемый  симптом  с  нор­
мальной  или  нарушенной  функцией  органов,  чтобы  облегчить  понимание  причин,  вызвавших  его 
появление.  Подробно  описывается  клиническая  симптоматика,  важная  при  дифференциальной 

диагностике,  и  обсуждаются  дополнительные  методы  обследования,  которые  могут  уточнить  диа­
гноз  и  облегчить  его  установление.  Описанные  симптомы  выбирали  исходя  либо  из  их  значимости 
для  повседневной  медицинской  практики,  либо  из  того,  что  они  трудно  воспринимаются  обуча­

ющимися,  как  показывает  опыт  преподавания.  Каждая  глава  заканчивается  иллюстрированным 

примером  реального  клинического  наблюдения,  который  сопровождают  вопросы,  требующие  от­

вета  и  детального  обсуждения.  Примеры  позволяют  студентам  не  только  проверить,  способны  ли 
они  правильно  ставить  диагнозы,  но  и  оценить,  как  усвоен  материал  прочитанной  главы.  Уровень 
вопросов соответствует требованиям экзаменов MRCP Великобритании.

Диагностические  методики  постоянно  становятся  всё  более  разнообразными,  чувствительными 

и  информативными,  при  этом  инвазивность  методов  снижается.  Настоящей  революцией  стала,  в 
частности,  разработка  современных  визуализирующих  приёмов  исследования,  которые  произвели 
переворот  в  подходе  к  диагностике.  Естественно,  клиницисты  высоко  их  оценили,  и  они  стали 
практически неотъемлемой частью любого протокола диагностического обследования больных.

Книга  предназначена  для  студентов  медицинских  специальностей,  аспирантов,  готовящихся  к 

квалификационным  экзаменам,  и  всех  тех,  кто  решил  освежить  свои  познания  в  терапии.  Первое 
издание  этой  книги  увидело  свет  в  1974  г.  К  несчастью,  за  время,  прошедшее  со  дня  выхода  её 
3-го  издания  (1992),  один  из  главных  авторов  книги,  Джон  Франсис,  преждевременно  ушёл  из 

жизни.  Он  был  выдающимся  терапевтом  и  великолепным  преподавателем.  Его  роль  в  подготовке 

всех  предыдущих  изданий  настоящей  книги  трудно  переоценить.  Это  издание,  с  учётом  всё  более 
глубокой  специализации,  наблюдающейся  в  медицине  в  последнее  время,  написано  коллективом 
из  четырёх  авторов.  Мы  постарались  переработать  все  главы  книги.  Кроме  того,  добавлены  новые 
главы, посвящённые апатии и усталости, инсульту и двигательным расстройствам.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

* — обозначение торговых наименований лекарственных средств

р

 — не зарегистрированный в России лекарственный препарат

® — препарат, аннулированный из Государственного реестра ЛС

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон
АДФ — аденозиндифосфат
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГГТ — у-глутамилтранспептидаза
ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца
КТ — компьютерная томография

ЛНГ — лихорадка неясного генеза

МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ПНФ — предсердный натрийуретический фактор

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭТ — протонно-эмиссионная томография

РФ — ревматоидный фактор
СКВ — системная красная волчанка
СМЖ — спинномозговая жидкость
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита
СРВ — С-реактивный белок
СРК — синдром раздражённого кишечника
ТИА — транзиторные ишемические атаки
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЧХ — транспечёночная чрескожная холангиография 
УЗИ — ультразвуковое исследование 

ЦНС — центральная нервная система 
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭРХПГ  —  эндоскопическая  ретроградная  холангиопанкреатография 
ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Глава 1

СЕРДЦЕБИЕНИЕ

ЧТО ТАКОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ?

Пациенты и врачи зачастую по-разному пони­

мают  медицинские  термины.  Это  особенно  спра­

ведливо, когда мы говорим о «сердцебиении».
• 

Врачи

  применяют  этот  термин  для  описания 

ощущения  биения  сердца,  связанного  с  из­

менением  сердечного  ритма,  начиная  от  про­

стых  экстрасистол  до  серьёзных  и  длительных 

нарушений ритма работы сердца.

• 

Пациенты

  используют  этот  термин  для  описа­

ния  множества  различных  симптомов,  причи­
ны  которых  иногда  даже  и  не  связаны  с  серд­
цем.  Например,  одышка  некоторыми  пациен­
тами  может  быть  описана  как  сердцебиение. 
Часто  пациенты  просто  чувствуют  свой  пульс, 
особенно  при  его  учащении,  например,  ког­

да  они  находятся  в  состоянии  волнения  или 

страха.  Иногда  пациенты  говорят  о  сердцеби­
ении,  когда  они  лежат  на  боку  в  постели  и 
слышат  биение  сердца,  если  ухо  прижимается 
к подушке.

Упрощённый подход

Многие  студенты  медицинских  факультетов 

очень  боятся  не  понять  всех  сложностей  нару­

шений  сердечного  ритма.  В  действительнос­
ти  интерпретация  аритмии  —  очень  логичный 
процесс  почти  во  всех  случаях,  если  помнить 

основы  возникновения  и  проведения  электри­

ческой  стимуляции.  Только  в  редких  ситуациях 
не  удаётся  интерпретировать  данные  ЭКГ  при 

аритмии  без  сложных  электрофизиологических 

исследований.

В  норме  сердечным  ритмом  управляет  сино­

атриальный  (СА)  узел.  СА  узел  способен  вы­

зывать  синусовую  тахикардию  и  брадикардию, 
которые  могут  быть  как  физиологическими  и 

необходимыми  для  организма  (например,  та­

хикардия  при  физической  нагрузке  или  бради- 
кардия  во  время  сна),  так  и  патологическими 

(врезка  1-1).  При  патологии  проводящей  систе­
мы,  например  при  старении  или  ишемии,  воз­
можно  формирование  блокады  различной  сте­

пени  выраженности.  Однако  замедление  пульса 
не  всегда  ощущается  как  сердцебиение,  скорее 

оно  провоцирует  одышку,  усталость,  голово­

кружение или потерю сознания.

Таким  образом,  рассматривая  список  воз­

можных  диагнозов  при  сердцебиении,  необ­

ходимо  уделить  особое  внимание  тахикардии. 

Однако  многие  эпизоды  сердцебиения  обус­

ловлены  простыми  экстрасистолами  (рис.  1-2). 

Как  правило,  экстрасистолы  не  опасны,  если 
нет  органического  поражения  сердца  (напри­
мер,  инфаркта  миокарда  или  клапанного  поро­
ка  сердца)  или  системной  патологии,  например 

тиреотоксикоза.  В  действительности  пациенты 
обычно  не  ощущают  экстрасистолу  (так  как 
первое  сокращение  преждевременно  и  проис­
ходит  на  фоне  малого  ударного  объёма,  когда 

желудочки  не  успели  заполниться),  они  чувс­

твуют  последующее  сокращение  желудочков, 
вызванное  синусовым  узлом.  Это  связано  с 
возникновением  после  экстрасистолы  корот­
кой  паузы,  которая  позволяет  желудочкам  на­
копить  больший  объём  крови,  что  увеличива­
ет  ударный  объём.  Обычно  пациент  описывает 
эту  паузу,  возникающую  после  экстрасистолы, 

а  затем  более  сильный  удар  (источником  этого 
сокращения служит синусовый узел).

Тахикардия

Источником  тахикардии  бывают  либо  же­

лудочки,  либо  предсердия.  Существуют  две 
крайне  важные  формы  желудочковой  тахикар­
дии  (см.  врезку  1-1):  желудочковая  тахикардия 
и  фибрилляция  желудочков.  Последняя  форма 

вне  стационара  всегда  вызывает  потерю  созна­
ния.  Однако  в  отличие  от  распространённого 
мнения  желудочковая  тахикардия  может  пере­
носиться  достаточно  легко.  Это  определяется 
всего  лишь  степенью  сократимости  желудочков 
и  их  способностью  поддерживать  адекватный 
сердечный  выброс  при  высокой  ЧСС  в  течение 
некоторого времени.

Сердцебиение • 9

Наджелудочковые  тахикардии 

вызывают  боль­

ше  всего  трудностей  у  студентов  и  врачей  при 
проведении 

дифференциальной 

диагностики 

просто  из-за  существования  множества  различ­

ных  вариантов.  Всё,  что  врачу  нужно  опреде­

лить  —  где  находится  источник  импульсации. 

Так,  при  фибрилляции  предсердий  электричес­

кая  активность  в  них  хаотична  (предсердный 
аналог  фибрилляции  желудочков)  и  отсутствует 
одна точка формирования импульса. На ЭКГ

Врезка 1-1, 

Причины тахикардии

Синусовая тахикардия
Самые  частые  причины  —  лихорадка,  анемия 

и сердечная недостаточность. Реже причиной ста­
новится  тиреотоксикоз,  который,  как  правило, 
вызывает и другие симптомы. Редкие причины — 

феохромоцитома и карциноидный синдром.

Наджелудочковая (часто, но не во всех случа­

ях,  с  узкими  комплексами;  пароксизмальная  или 

стойкая)
•  По механизму re-entry.

•  АВ-тахикардия по механизму re-entry (через до­

бавочный проводящий пучок вне АВ-узла), так­
же называется преждевременным возбуждением, 
например, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.

•  АВ-узловая тахикардия (через добавочный про­

водящий пучок внутри АВ-узла), наиболее час­

тый вариант наджелудочковой тахикардии.

• Трепетание предсердий.
•  Фибрилляция предсердий.
•  Предсердная тахикардия.

Желудочковая (широкие комплексы)

• Желудочковая тахикардия.
•  Torsades de pointes (редко, часто ятрогенной этио­

логии).

• Желудочковая фибрилляция.

Редкие  формы  тахикардий  не  включены  в  эту 

врезку.

10 

• Глава 1

(рис.  1-3)  видна  нерегулярность  основной  линии 

и  нет  координированной  деятельности  предсер­

дий  (т.е.  нет  зубца 

Р).

  Электрический  поток,  не 

имея  чёткого  ритма,  слишком  часто  достигает 
АВ-узла,  что  вызывает  возникновение  желудоч­
ковых  сокращений  различной  силы  и  эффек­
тивности,  определяющих  неритмичный  неров­
ный  пульс.  Более  организованная  форма  хаоса 

в  предсердиях  называется  трепетанием  предсер­

дий, 

при  котором  частота  сокращений  предсер­

дий  составляет  около  300  в  минуту.  Данный  бо­
лее  координированный  вариант  активности  на 

ЭКГ  классически  представлен  «пилообразной» 
основной  линией  (рис.  1-4).  АВ-узел  обычно 
не  способен  проводить  возбуждение  трепета­
ния  с  такой  высокой  скоростью  (исключение 
составляют  новорождённые  и  редкие  ситуации 
у  взрослых)  и  проводит  только  каждое  второе, 

третье  или  четвёртое  возбуждение,  формируя 
ритм  желудочков  (и,  следовательно,  пульса)  с

Рис. 1-3. 

Фибрилляция предсердий: запись ритма (II отведение). Основная линия неровная, отсутствует координированная деятельность 

предсердий. Ш-интервалы имеют совершенно различную продолжительность, что соответствует абсолютно неритмичному пульсу.

Рис. 1-4. 

Трепетание предсердий. Видна ритмичная активность предсердий, что формирует пилообразную основную линию и что 

особенно заметно при записи ритма во II отведении и в V, отведении.

Сердцебиение • 

11

частотой 150, 100 или 75 в минуту. Это ощущает­
ся  как  ритмичный  пульс,  если  степень  блокады 

не  меняется.  Предсердная  тахикардия  встречает­
ся  редко.  При  ней  создаётся  более  медленный 
предсердный  ритм,  чем  при  трепетании  пред­
сердий,  и  образующиеся  зубцы 

Р

  не  похожи  ни 

на нормальные, ни на пилообразные.

Вероятно,  больше  всего  трудностей  вызыва­

ют  наджелудочковые  тахикардии  по  механизму 

re-entry

,  часто  называемые  просто  наджелу­

дочковые  тахикардии  или  НЖТ.  При  данных 

вариантах  тахикардии  существует  один  или 

более  дополнительных  пучка  проведения  элек­

трического  импульса.  Добавочные  пучки  рас­
полагаются  либо  внутри  собственно  АВ-узла, 

вызывая  АВ-тахикардии  по  механизму 

re-entry, 

либо  между  предсердиями  и  желудочками  вне 
АВ-узла,  обеспечивая  возможность  возникно­

вения  АВ-тахикардии  по  механизму 

re-entry. 

Способность  проведения  добавочного  пучка 
отличается  от  свойств  стандартных  путей  про­
ведения,  поэтому  электрический  импульс  мо­

жет  проходить  нормально  по  АВ-узлу,  возвра­

щаться  через  добавочный  пучок  и  повторяться 
в  нём,  создавая  быструю  тахикардию  по  меха­
низму 

re-entry

  (рис.  1-5).  Иногда  импульс  идёт  в 

противоположном  направлении,  что  приводит

к  формированию  желудочковой  тахикардии  с 
частотой до 220 в минуту.

Желудочковая  тахикардия  начинается  либо  в 

специализированной  ткани  проводящей  систе­
мы  желудочков,  либо  собственно  в  миокарде. 
Электрические  комплексы,  как  правило,  рас­
ширены  (>120  мс),  и,  так  как  импульс  формиру­
ется  в  нетипичном  месте,  изменяется  электри­
ческая  ось,  например  наблюдают  чрезвычайно 

выраженное  отклонение  оси  влево  или  вправо 
(рис.  1-6).  Активность  предсердий  может  не  за­
висеть  от  активности  желудочков  (АВ-диссоци- 
ация),  или  предсердия  могут  деполяризоваться 
ретроградно  через  желудочки  (ВА-ассоциация). 
Когда  совпадают  предсердные  и  желудочковые 
импульсы,  сливные  комплексы  создают  слож­
ную  смешанную  картину,  что-то  среднее  между 

нормальным  импульсом  из  синусового  узла  и 
импульсом  при  желудочковой  тахикардии.  Ког­
да  предсердные  импульсы  захватываются  желу­

дочками  физиологическим  способом,  захвачен­

ные  импульсы  создают  нормальные  комплексы 

QRS.

  Эти  два  варианта  картины  на  ЭКГ  сви­

детельствуют,  что  источник  тахикардии  —  же­
лудочки.  Нестойкая  желудочковая  тахикардия 
длится  не  более  30  с,  стойкая  продолжается 
дольше этого времени.

Б

Рис. 1-5. 

А. Стандартное I отведение у пациента с синдромом 

Вольфа-Паркинсона-Уайта. Заметно укорочение интервала 

P-R 

(или 

P-Q)

 и медленное формирование зубца 

R.

 Б. Стандартное 

II отведение у того же пациента во время эпизода наджелудочко­
вой тахикардии: исчезли характерные черты WPW-синдрома.

АНАМНЕЗ

Наиболее  важно  при  сборе  анамнеза  выяс­

нить  у  пациента,  что  именно  он  имеет  в  виду, 

жалуясь  на  «сердцебиение».  Как  только  этот 

момент  выяснен,  можно  продолжить  сбор  де­

талей  анамнеза.  Часто  анамнез  включает  толь­

ко  клинические  показатели,  так  как  приступы 
сердцебиений  непостоянны  и  практически  на­
верняка  при  посещении  клиники  пациент  не 
имеет  симптомов.  Объективный  осмотр  также 
часто  не  даёт  никаких  указаний  на  патологию, 
особенно у молодых пациентов.

При  сборе  анамнеза  необходимо  получить 

следующие данные.

Характер и время возникновения эпизодов серд­

цебиения. 

Чувствует  пациент  замедление  или 

ускорение  работы  сердца?  (Как  правило,  серд­
цебиение  ощущается  как  учащение  работы  серд­
ца,  но  в  некоторых  случаях  пациента  беспоко­
ит  медленный  сильный  пульс,  что  может  быть 
синусовой  брадикардией);  имеются  ли  допол­
нительные или «пропущенные» удары, и, если

12 

• Глава 1

Рис. 1-6. 

При  записи  ритма  зарегистрирован  синусовый  ритм,  прерывающийся  короткими  пробежками  нестойкой желудочковой 

тахикардии, желудочковым куплетом и триплетом (слева направо). Отчётливо заметна АВ-диссоциация (стрелки).

сердцебиение  продолжительно,  являются  ли  эти 

дополнительные  сокращения  ритмичными  или 

неритмичными?  (Удобно  предложить  пациенту 
простучать свой ритм по столу.)

Простые  экстрасистолы  обычно  легко  отли­

чить  уже  по  данным  анамнеза.  Пациенты  часто 
называют  их  дополнительными  или  пропущен­
ными  ударами  в  зависимости  от  того,  что  их 
больше  беспокоит:  пауза  или  первое  сокраще­

ние  после  экстрасистолы.  Они  могут  быть  еди­

ничными  или  формировать  короткие  «пробеж­
ки».  В  отсутствие  органической  патологии  серд­
ца 

экстрасистолы 

носят 

доброкачественный 

характер,  поэтому  при  расспросе  следует  выяс­
нить,  есть  ли  у  пациента  симптомы  фонового 
заболевания сердца.

Пароксизмальная 

фибрилляция 

предсердий 

часто  может  быть  заподозрена  уже  при  расспро­
се.  В  классических  случаях  пациент  описыва­
ет  внезапный  эпизод  трепетания  (как  птица)  в 
груди  (или  в  горле)  различной  продолжитель­
ности.  Как  правило,  ритм  очень  быстрый.  Пе­
реходы  между  синусовым  ритмом  и  фибрил­

ляцией  предсердий  обычно  происходят  резко. 

Парадоксально,  но  при  развитии  постоянной 
формы  фибрилляции  предсердий  пациент  на­

чинает  чувствовать  себя  лучше.  Трепетание

предсердий 

не  столь  пароксизм  ально  по  своей 

природе,  и  пациент  обратится  к  врачу  скорее  с 
симптомами  стойкого  трепетания  предсердий, 

такими,  как  одышка  и  слабость,  а  не  с  жалоба­

ми на сердцебиение.

Чёткое  начало  и  прекращение  быстрого  рит­

мичного  сердцебиения  характерно  для  тахикар­

дий  по  механизму 

re-entry.

  Эти  варианты  нару­

шений  ритма  обычно  возникают  у  относитель­
но  молодых  людей  и  имеют  обычно  чёткие  вре­
менные  границы.  Пациент  чувствует  внезапное 
начало  тахикардии,  хотя  окончание  может  и  не 
быть  столь  резким.  Тахикардии  по  механизму 

re-entry

,  особенно  AVNRT  (atrioventricular  nodal 

reentrant  tachycardia),  как  правило,  не  связаны 
с  какой-либо  органической  патологией  сердца, 
в  отличие  от  фибрилляции  и  трепетания  пред­
сердий,  которые  нередко  развиваются  на  фоне 

растяжения  предсердий  вследствие  недостаточ­

ности  функции  желудочков  (например,  после 

инфаркта  миокарда  или  при  кардиомиопатии) 
или  клапанного  порока  сердца  (врождённого 
или  приобрётенного).  Фибрилляция  предсер­

дий  —  важный  фактор  риска  развития  инсуль­

та, который может стать её симптомом.

Желудочковая  тахикардия 

как  причина  серд­

цебиения  —  нарушение  ритма  с  серьёзными

Сердцебиение • 13

последствиями  (см.  рис.  1-6).  За  редкими  ис­

ключениями  она  возникает  на  фоне  поражения 

желудочков.  Таким  образом,  диагностический 

поиск  должен  быть  направлен  не  только  на 

собственно  нарушение  ритма,  но  и  на  выясне­
ние  причины,  лежащей  в  основе  этого  наруше­
ния.  Нужно  помнить,  что  короткие  «пробеж­

ки»  желудочковой  тахикардии  могут  перейти  в 
стойкую  желудочковую  тахикардию  с  риском 
потери  сознания,  перехода  в  фибрилляцию  же­
лудочков и внезапную смерть.

Провоцирующие 

и 

облегчающие 

факторы. 

Может  ли  пациент  определить,  что  именно  за­

пускает  приступ  или  прекращает  его?  К  про­
воцирующим  факторам  относят  курение,  упот­
ребление  кофе,  алкоголя  и  стимулирующих  ве­

ществ.  Провоцирование  неритмичности  пульса 
физическими  упражнениями  может  быть  клю­
чом  для  дифференциальной  диагностики  между 

множественными  экстрасистолами  и  фибрилля­
цией  предсердий.  Можно  либо  объяснить,  либо 
продемонстрировать  пациенту,  что  на  фоне  фи­
зических  упражнений  экстрасистолы  исчезают, 
в  то  время  как  нерегулярность  желудочкового 
ритма  при  фибрилляции  предсердий  становит­
ся  ещё  сильнее.  Пациенты  иногда  сами  разра­

батывают  методики  для  прекращения  эпизо­

дов  экстрасистолии,  что  часто  свидетельствует 

в  пользу  особого  нарушения  ритма,  а  именно 
наджелудочковой  тахикардии  по  механизму 

re­

entry.

  Например,  проглатывание  кусочка  льда, 

пробы  Вальсальвы,  давление  на  глазные  яблоки 

или  массаж  каротидного  синуса,  вызывающие 

рефлекторную  стимуляцию  блуждающего  не­

рва,  могут  прекращать  пароксизм  наджелудоч­
ковой тахикардии по механизму 

re-entry.

Как  переносится  нарушение  ритма? 

Перено­

симость  пациентом  сердцебиения  можно  оце­

нивать с нескольких точек зрения.

•  Психологическая  переносимость. 

Пациент  мо­

жет  бояться  внезапной  смерти  от  сердцеби­

ения  и  поэтому  очень  плохо  переносит  эти 
эпизоды с эмоциональной точки зрения.

•  Физическая  переносимость 

зависит  от  двух 

факторов:  возраста  пациента  и  наличия  орга­
нической патологии сердца.
❖  Молодые  пациенты,  как  правило,  имеют 

большие  резервы  и  поэтому  у  них  меньше 
вероятности 

развития 

декомпенсации 

на 

фоне длительного эпизода тахикардии.

❖  Пациенты  старшей  возрастной  группы  и 

пациенты  с  органической  патологией  сер­

дца  хуже  переносят  длительные  эпизоды 

сердцебиения.  На  органическую  патологию 
сердца  указывают  другие  данные  анамнеза. 

Могут  быть  симптомы  ишемической  болез­

ни  сердца,  например  стенокардия  или  пе­
ренесённый  инфаркт  миокарда;  возможны 
данные  анамнеза  о  перенесённом  ревматиз­

ме  или  пациенту  говорили,  что  у  него  есть 
шум  в  сердце.  Возможны  сведения  о  пато­
логии  сердца  в  детском  возрасте.  Не  исклю­
чен  наследственный  анамнез  врождённого 

порока  сердца.  Кроме  того,  определяются 
симптомы,  свидетельствующие  о  дисфунк­
ции  желудочков,  например  сердечная  недо­
статочность.

Сопутствующие  симптомы. 

Тахикардия  вызы­

вает  и  другие  симптомы.  Во  время  эпизода  та­
хикардии  вследствие  снижения  сердечного  вы­
броса  и  повышения  конечного  диастолического 
объёма  желудочков  может  появиться  боль  за 
грудиной  (приступ  стенокардии).  Последующее 

снижение  коронарной  перфузии  вызывает  ише­
мию  миокарда,  даже  в  отсутствие  патологии  ко­
ронарных  сосудов.  Длительные  эпизоды  сердце­

биения  могут  провоцировать  развитие  одышки, 

потери  сознания  и  иногда  острого  отёка  лёгких. 

Полиурия  —  другой  симптом,  требующий  ак­

тивного  выявления,  так  как  пациенты  нередко 

стесняются  говорить  об  этом,  считая  подобную 
информацию  не  имеющей  значения.  Полиурия 
развивается  в  течение  нескольких  минут  с  мо­

мента  начала  тахикардии  и  характеризуется  вы­

делением  большого  объёма  неконцентрирован­

ной  мочи.  Это  связано  с  повышением  давления 
внутри  предсердий,  растяжением  стенки  пред­
сердий  и  стимуляцией  высвобождения  предсерд­
ного натрийуретического пептида.

У  пациента  также  могут  быть  симптомы, 

свидетельствующие  о  таких  заболеваниях,  как 
анемия  или  тиреотоксикоз.  Если  сердцебиение 
сочетается  с  эпизодами  диареи,  покраснения 

лица,  дрожи,  следует  исключать  карциноид- 

ный  синдром.  Феохромоцитома  относится  к 
редким  причинам  сердцебиения,  о  которых 
всё  же  нужно  помнить.  Опухоль  выделяет  ад­
реналин  или  норадреналин,  которые  провоци­
руют  сердцебиение  и  другие  симптомы,  такие, 
как  повышенное  потоотделение,  тремор,  блед­
ность  и  головную  боль.  Подобную  атаку  иног­

да  провоцируют  принятие  определённой  позы, 

повороты  туловища  и  даже  глубокая  пальпа­
ция живота.

14 • Глава 1