Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 2

Рис.   2.16.  В   результате   развития   входной   части   межжелудочковой   перегородки

специализированная ткань атриовентрикулярного кольца соединяется со специализированными
тканями,   сформировавшимися   из   первичного   компонента   мышечной   межжелудочковой

перегородки. ЛРВС — левый рог венозного синуса; HUB — нижняя полая вена.

 
Это позволяет нижнему краю межпредсердной перегородки войти в контакт с 
проводящим пучком, располагающимся на гребне входной части 
межжелудочковой перегородки; при этом проксимальная часть исходно 
длинного неветвящегося сегмента АВ-пучка превращается в зрелый, 
компактный атриовентрикулярный узел (рис. 2.18, Б). Вновь сформированный 
узел по-прежнему находится непосредственно под эпикардом и отделен от 
миокарда перегородки входного отдела желудочков выростами жировой ткани 
атриовентрикулярной борозды (рис. 2.18, В). Компактная зона зрелого АВ-узла 
и проникающая часть АВ-пучка имеют общий источник развития, который 
может быть назван «осью узел — пучок» (nodal-bundle axis) (см. рис. 2.17). 
Положение границы между АВ-узлом и проникающей частью пучка Гиса 
зависит от степени инволюции эндокардиальных подушек. Это зона, где 
изолирующая ткань центрального фиброзного тела (происходящего частично из
подушек) отделяет миокард предсердий от оси узел — пучок. Поскольку при 
формировании АВ-узла межпредсердная перегородка растет вниз к стволу 
проводящей ткани, зрелый узел становится межпредсердной структурой [58]. 
Короче говоря, компактная зона зрелого АВ-узла и одноименный пучок 
развиваются из одного и того же источника. Промежуточная зона между этими 
структурами и миокардом предсердий имеет иное происхождение. Собственно 
АВ-узел в зрелом сердце сохраняет свое эмбриональное субэпикардиальное 
положение.

Рис.  2.17. Пучок проводящей ткани, развившейся из входной части перегородки (ось

узел   —   пучок),   становится   средним   слоем   сэндвича,   образованного   эндокардиальными
подушками   (изнутри   сердечной   трубки)   и   тканью   атриовентрикулярной   борозды   (снаружи

сердечной   трубки).   Фрагменты   (внизу)   иллюстрируют     последовательность   перехода   от
ориентации на рис. 2.15 и 2.16 к положению, показанному на рис. 2.14.

Клеточная архитектоника и гистология

Область атриовентрикулярного соединения топологически представляет собой 
ось проводящей ткани и располагается на гребне входного и верхушечного 
трабекулярного компонентов мышечной части межжелудочковой перегородки, 
которая выше проникает в межпредсердную перегородку. Мы будем 
рассматривать архитектонику АВ-соединения в этом направлении, описывая ее 
компоненты по восходящей — от желудочка к миокарду предсердий. 
Ветвящийся сегмент АВ-пучка расположен на гребне апикального 
трабекулярного компонента мышечной части межжелудочковой перегородки 
(непосредственно под фиброзной частью межжелудочковой перегородки) таким
образом, что правая ножка пучка является (с точки зрения ориентации) 
передним продолжением проводящей оси (рис. 2.19). В противоположность 
этому, тяжи левой ветви пучка спускаются вниз от оси в виде каскада или веера 
(рис. 2.20). Massing и James [59] отвергли более раннее представление [60] о 
том, что правая ножка пучка является прямым продолжением оси узел — пучок.
Дальнейшие исследования подтвердили их мнение. Так, было показано, что у 
новорожденных непосредственным продолжением оси узел — пучок является 
«тупиковый тракт» [61 ], слепо заканчивающийся внутри центрального 
фиброзного тела. Мы рассматриваем ось как проникающий пучок 
проксимальнее точки ответвления «первого» волокна левой ножки АВ-пучка 
(см. рис. 2.19). Hecht и соавт. [51] разделяли эту часть оси (между тканями 
предсердия и «первым» волокном левой ножки пучка) на два отрезка — 
проникающую часть пучка и неветвящуюся часть пучка. Мы наблюдали 
подобную организацию АВ-соединения в некоторых нормальных сердцах. 

Однако в большинстве случаев ось узел — пучок в нормальном сердце начинает
разветвляться сразу же по выходе из фиброзного тела на гребень мышечной 
части межжелудочковой перегородки. Разграничение между проникающей 
частью АВ-пучка и компактной зоной АВ-узла лучше всего проводить в точке; 
где ось узел — пучок входит в центральное фиброзное тело (см. рис. 2.20), теряя
контакт с миокардом предсердий. Локализация этой точки зависит от 
формирования центрального фиброзного тела (рис. 2.21). В некоторых случаях 
зоной «крайнего» контакта являются поверхностные покрывающие волокна 
правой стороны межпредсердной перегородки, в других же — более глубокие 
мышечные слои левой части перегородки [50]. В свою очередь предсердный 
отрезок АВ-оси может быть разделен на компактную зону АВ-узла и 
переходную клеточную зону. Компактный участок узла по всей своей длине 
сохраняет тесную связь с фиброзным телом, которое образует его ложе (см. рис.
2.20). Обычно он имеет два удлинения, распространяющиеся вдоль фиброзного 
основания вправо к трикуспидальному клапану и влево — к митральному (см. 
рис. 2.20). Указанное строение оси проводящей ткани, пронизывающей 
плоскость фиброзного тела и затем разветвляющейся, было хорошо описано и 
проиллюстрировано Tawara [1] (рис. 2.22). Переходная клеточная зона — это 
область, диффузно расположенная между сократительным миокардом и 
специализированными клетками компактной зоны АВ-узла. Hecht и соавт. [51] 
назвали переходную зону «подходами к узлу». В большинстве случаев 
переходная зона более выражена сзади, между двумя удлинениями АВ-узла (см.
рис. 2.20, В), но она также образует полуовальное покрытие тела узла (см. рис. 
2.20, Б).

Рис.   2.18.  Последовательные   стадии   (А—В)   превращения   участка   узлопучковой   оси

(исходно — проникающая часть пучка) в атриовентрикулярный узел, протекающие параллельно
с формированием зрелой межпредсердной перегородки.

Рис. 2.19. Срез через атриовентрикулярное соединение в сердце ребенка, сделанный в

направлении спереди (а) назад (см. рис. 2.20, в). а — ветвящаяся часть пучка (ВЧП) находится
непосредственно под мембранозной частью перегородки (МЧП), которая в данном случае имеет

только   атриовентрикулярный   компонент;   правая   ножка   пучка   (ПНП)   является   продолжением
пучково-узловой оси (см. рис. 2.16 и 2.18), а левая ножка пучка (ЛНП) веерообразно отходит от

оси в виде полосы клеток; б — npoнuкaюufaя часть пучка (ПЧП) проходит через центральное
фиброзное тело (ЦФТ). Обратите внимание: сухожилие Тодаро (СТ) уже на этом уровне проходит

в межпредсердной перегородке (МПП). МЖП — межжелудочковая перегородка.

 

Рис.  2.20.   Микрофотографии   срезов   из   серии,   представленной   на   рис.   2.19

(продолжение).

  а

  — соединение компактной зоны узла (КЗУ) и проникающей части пучка; ось

проходит   между   фиброзным   трикуспидальным   кольцом   и   центральным   фиброзным   телом,
являясь   здесь   АВ-узлом,   ибо   она   осуществляет   контакт   с   переходной   клеточной   зоной

предсердия   как   на   поверхности   (светлая   стрелка),   так   и   в   глубине   перегородки   (черная

стрелка);   б   —   тело   узла,   расположенного   полуовалом   напротив   фиброзного   кольца   (очерчен
точками),   причем   вокруг   компактной   зоны   узла   находится   переходная   клеточная   зона   (в

пределах пунктирных линий).  Обратите внимание на сухожилие Тодаро  (СТ)  у верхнего  края
среза.

Рис.   2.20.  Продолжение.   в—задние   подступы   к   области   атриовентрикулярного

соединения.   Компактная   зона   разделяется   на   два   удлинения,   направленные   к   местам
прикрепления трикуспидального (ТУ) и митрального (МУ) клапанов. Переходная клеточная зона

(ограничена   пунктиром)   окружает   эти   удлинения,   и   между   ними   проходит   артерия   АВ-узла
(ААВУ).

С точки зрения гистологии, клетки предсердного компонента 
атриовентрикулярного соединения мельче, чем клетки рабочего миокарда 
предсердий. Клетки переходной зоны имеют вытянутую форму и часто 
отделены друг от друга тяжами фиброзной ткани. В компактной зоне АВ-узла 
клетки расположены более тесно и часто организованы во взаимосвязанные 
пучки и завитки (рис. 2.23). Во многих случаях выявляется разделение 
компактной зоны на глубокий и поверхностный слои, как было ранее описано 
Truex и Smythe [62]. Дополнительным покрытием служит слой переходных 
клеток, придающий узлу трехслойный вид (рис. 2.24). По мере перехода узла в 
проникающую часть пучка наблюдается увеличение размеров клеток, но в 
основном клеточная архитектоника сравнима с таковой в компактной зоне узла 
[50]. Границу между АВ-узлом и проникающей частью одноименного пучка 
трудно определить на основании гистологических данных, поэтому мы 
предпочитаем анатомический критерий, а именно точку входа оси в фиброзное 
тело. Клетки, составляющие ветвящуюся часть пучка, по своим размерам 
напоминают клетки миокарда желудочков. Бледные или набухшие клетки (так 
называемые клетки Пуркинье) редко встречаются в специализированной 
области атриовентрикулярного соединения у младенцев и малолетних детей.

Рис. 2.21.  Микрофотографии, показывающие различие  между  компактной зоной узла

(КЗУ)   и   проникающей   частью   пучка   (ПЧП)   в   области   атриовентрикулярного   соединения,
представленного на рис. 2.19 и 2.20. а — ось осуществляет контакт с тканями предсердия (между

стрелками) и, следовательно, является компактной зоной узла; б — гистологически идентичная
ось   входит   в   центральное   фиброзное   тело,   где   фиброзная   ткань   (стрелка)   препятствует   ее

контакту с межпредсердной перегородкой. Следовательно, это проникающая часть АВ-пучка.

Рис.  2.22.   Фотография   с   рисунка  Tawara:           атриовентрикулярный   узел   в   сердце

ребенка.   Показана   узлопучковая   ось   проводящей   ткани,   которая   вплетается   в   центральное
фиброзное тело и имеет ответвление в направлении митрального клапана. Сравните с рис. 2.19 и

2.20.

Рис.  2.23. Микрофотография  (при  большом увеличении) клеток компактной зоны  АВ-

узла,   показанного   на   рис.   2.19—2.21.   Клетки   имеют   небольшие   размеры   и   образуют
переплетающиеся пучки.

Рис.   2.24. 

Компактная   зона   узла,   представленного   на   рис.   2.19—2.21

(микрофотография среза).

Два   пласта   компактной   зоны   самого   узла   (точечные   линии)   вместе   с   переходной

клеточной зоной (пунктир) придают предсердной части области АВ-соединения трехслойный вид.

Электронная микроскопия и корреляция анатомических и 
электрофизиологических данных

Наши знания электрофизиологии атриовентрикулярного соединения в 
значительной мере получены в результате экспериментов на кроликах. Ввиду 
существенных различий в архитектонике области АВ-соединения у кролика и у 
человека прямое их сравнение исключается. Классические исследования Paes de
Carvalho [63], работавшего в лаборатории Hoffman [64], показали, что область 
атриовентрикулярного соединения у кролика (в электрофизиологическом 

аспекте) является трехслойной структурой с зонами «AN», «N» и «NH» 
(предсердно-узловой, узловой и пучково-узловой). Анатомические 
исследования дают незначительные морфологические доказательства 
правомерности такого деления узла [65]. Однако комбинированные 
гистологические и гистохимические исследования показали, что область 
атриовентрикулярного соединения у кролика действительно является 
трехслойной структурой. Были идентифицированы переходная, среднеузловая и
нижнеузловая зоны, причем последняя непосредственно переходит в 
атриовентрикулярный пучок [66]. Последующие анатомо-
электрофизиологические исследования на кроликах с использованием техники 
мечения кобальтом [67] показали, что AN-потенциалы возникают в переходной 
клеточной зоне, а NH-потенциалы — в передней части нижнеузловой зоны (рис.
2.25). Потенциалы узлового типа (N) регистрировались, в клетках 
среднеузловой зоны, а также переходной зрны. N-задержка проведения 
происходит в основном в переходной клеточной зоне. При сравнении этих 
результатов с данными, полученными на сердце человека или собаки, 
необходимо помнить, что вся область «компактного узла» у кролика 
изолирована от ткани предсердия соединительнотканной капсулой, 
происходящей из центрального фиброзного тела. Следовательно, с позиций 
описанной выше архитектоники АВ-соединения у человека весь «АВ-узел» 
кролика должен рассматриваться как проникающий пучок. Правомерность 
деления атриовентрикулярного узла кролика на морфологически отличные 
клеточные области была подтверждена ультраструктурными исследованиями 
[28]. Клетки различных областей имеют сходные черты: немногочисленные 
миофибриллы и хаотично расположенные митохондрии. В этом отношении они 
напоминают клетки синусового узла. Различия между областями АВ-узла 
кролика проявляются в организации клеток. Клетки переходной зоны 
(практически) не связаны между собой, клетки верхней части узла объединены 
в сферическую группу, а нижней части узла — в линейную структуру [28]. 
Ультраструктурные исследования сердца человека, выполненные столь же 
точно, как и эксперименты на кроликах [28], до сих пор не проводились, 
главным образом ввиду трудности достижения оптимальной фиксации. Таким 
образом, детальные различия в строении АВ-соединения у человека и животных
на ультраструктурном уровне остаются невыясненными.

Рис.  2.25.   Корреляция   между   конфигурацией   потенциала   действия   и   морфологией

атриовентрикулярного   узла   у   кролика.   МПП   —   межпредсердная   перегородка;   МЖП   —
межжелудочковая перегородка; КС — коронарный синус.

Иннервация

Как и в случае синусового узла, в характере иннервации АВ-соединения 
существуют значительные межвидовые различия, причем даже гораздо более 
выраженные. АВ-соединение у кролика получает обильную иннервацию как 
адренергического, так и холинергического типа [68]. У морской свинки эта 
область богато иннервирована холинэстеразосодержащими нервными 
волокнами, но адренергическая иннервация у нее отсутствует, что может быть 
продемонстрировано с помощью флюоресцентных методов [68]. У человека же, 
несмотря на то что переходная клеточная зона АВ-соединения к середине 
внутриутробного развития имеет холинэстеразоположительную иннервацию, 
проводящие ткани желудочков (хотя они и являются 
холинэстеразоположительными), полностью лишены холинергической 
иннервации [53]. Существующие морфологические данные не позволяют 
предполагать, что специализированная область АВ-соединения у человека 
имеет холинергическую или адренергическую иннервацию. Для разрешения 
этой проблемы необходимы дальнейшие морфологические и 
ультраструктурные исследования. До их осуществления результаты, 
полученные в эксперименте на животных, должны экстраполироваться на 
человека лишь с очень большой осторожностью. Эти ограничения в равной 

мере относятся и к характеру иннервации специализированных тканей 
желудочков, который также обнаруживает существенные межвидовые различия
[53, 66, 68].

Специализированная ткань атриовентрикулярного кольца

На пристеночных серийных срезах атриовентрикулярного соединения, как 
правило, находят «остатки» гистологически специализированной ткани, 
секвестрированной в миокарде предсердий в месте его перехода в область АВ-
соединения [69]. Такое строение особенно выражено в переднелатеральном 
квадранте правой части атриовентрикулярного соединения. Такие «следы» 
почти наверняка являются остатками полного кольца специализированной 
ткани, присутствие которого у плода было впервые описано Keith и Plack [3] и 
подтверждено нашими исследованиями [53]. Когда эти участки 
специализированной ткани обнаруживаются в зрелом сердце, они удивительно 
напоминают структуры, описанные Kent еще в XIX в. [70] и детально 
проиллюстрированные им в последующих работах [71]. Научный авторитет 
Kent несколько пострадал в связи с его ранней работой, поскольку 
атриовентрикулярный пучок стал называться «ручком Гиса»; с другой стороны, 
мы и другие исследователи поставили вопрос о соответствии находок, 
сделанных Кентом, тому, что теперь принято называть его именем. Наши 
возражения против обозначения именем Кента добавочных
АВ-связей (которые, безусловно, имеют непосредственное отношение к 
варианту синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, о чем будет сказано ниже) 
не следует истолковывать как свидетельство наших сомнений относительно 
данных Кентом описаний. Вовсе нет. Как мы писали в 1974 г., наши 
наблюдения во многом являются подтверждением иллюстраций Кента. Точкой 
наших расхождений является то, что нам никогда не приходилось наблюдать в 
нормальном сердце образования добавочных соединительных путей 
посредством этих «остатков» специализированной ткани атриовентрикулярного
кольца. Такова была установка Кента, и мы не смогли подтвердить это 
положение. Но описанные им структуры существуют. Лучше называть их 
«узлами Кента». Термин «пучки Кента» применим только в очень редких 
случаях (см. ниже).

Специализированные ткани желудочков

В свете представлений о двухпучковом строении левой ножки пучка Гиса у 
человека и ее клинической значимости многое проясняют ее первые 
иллюстрации, сделанные Tawara (рис. 2.26). Tawara показал, что левая ножка, 
отходящая от общего ствола пучка и веерообразно спускающаяся по 
поверхности перегородки, делится в левом желудочке в некоторых случаях на 
три, а не на две ветви. Такое строение было подтверждено позднее многими 
исследователями и вновь показано такими авторами, как Rossi [73] и Uhley и 
соавт. [74] в ответ на противоречивые данные Rosenbaum [72]. Несмотря на 
серьезные анатомические доказательства, концепция двухпучкового строения 

левой ножки пучка Гиса была принята с большим энтузиазмом клиницистами, 
считавшими, что она лучше согласуется с результатами 
электрокардиографических исследований. Однако недавние изящные 
исследования с использованием метода объемной реконструкции на основе 
серийных срезов [59, 75] однозначно показали, что левая ножка пучка Гиса не 
имеет двухпучкового строения. Результаты наших собственных исследований 
согласуются с точкой зрения большинства (рис. 2.27). Мы обнаружили, что 
волокна левой ножки пучка отходят единым широким слоем от его 
разветвляющегося сегмента, лежащего на гребне трабекулярной части 
межжелудочковой перегородки. По направлению вниз этот слой веерообразно 
распределяется между тремя частями — передней, перегородочной и задней  
(см. рис. 2.27). На гладкой части перегородки левая ножка пучка Гиса четко 
отделена от миокарда желудочка фиброзной оболочкой (рис. 2.28). Клетки 
левой ножки пучка можно отличить от клеток рабочего миокарда по их 
расположению и характеристикам при окрашивании. В наших экспериментах на
материале, полученном у младенцев и детей, эти клетки крайне редко обладали 
характеристиками «клеток Пуркинье». В своей дистальной части левая ножка 
пучка Гиса, разветвляясь, входит в желудочковый миокард. Когда волокна 
левой ножки становятся разрозненными и теряют фиброзную оболочку, 
возникают трудности с дифференциацией специализированных клеток и клеток 
обычного миокарда.

Рис. 2.26.  Расположение левой ножки пучка Гиса в сердце человека.  [Tawara S.  

DOS

Reitzleitungssystem des Saugetierherzens. — Jena: Gustav Fisher, 1906].

Рис. 2.27. Распределение структур проводящей системы в нормальном сердце человека

(в направлении от левого желудочка). Сравните с рис. 2.26.

Рис.  2.28.   Микрофотографии   пучка   Гиса   в   сердце   младенца.

  а

—нормальная   правая

ножка   пучка   (ПНП);   б—левая   ножка   пучка   (ЛНП).   Пучки   отделены   от   миокарда   желудочков

(МЖ). Клетки пучков по своим размерам близки к миокардиальным клеткам. МСМ — медиальная
сосочковая мышца.

Правая ножка является продолжением ветвящейся части АВ-пучка в главном 
направлении пучково-узловой оси (см. рис. 2.14). Это связкообразная структура,
обычно пролегающая интрамиокардиально. Клетки правой ножки часто бывает 
невозможно отличить цитологически от клеток рабочего миокарда, но на 
серийных срезах эта структура определяется легко благодаря компактности 
расположения клеток и наличию фиброзной оболочки (см. рис. 2.28). Как и в 
случае левого пучка, идентификация терминальных разветвлений в дистальных 
отделах правого пучка затруднена ввиду их цитологического сходства с 
обычным миокардом.

Анатомические субстраты преждевременного возбуждения

Предвозбуждение желудочков определяется как ситуация, когда желудочки 
возбуждаются быстрее, чем предполагалось, если импульс проводится через 
нормальную область атриовентрикулярного соединения [76]. Хотя некоторые 
авторы считают, что предвозбуждение может быть результатом 
функционального нарушения в нормальной проводящей системе [77], для 
объяснения этого явления исследователи чаще склоняются к поиску 
анатомического субстрата «короткого замыкания» (шунтирования) 
атриовентрикулярного соединения. Для выяснения локализации и морфологии 
такого субстрата необходимо иметь полное представление о топологии 
специализированных тканей АВ-соединения в норме (см. выше), а также о 
морфологии изолирующего механизма АВ-соединения.

Атриовентрикулярные фиброзные кольца

В норме атриовентрикулярный пучок предположительно является единственной
мышечной структурой, соединяющей миокард предсердий и желудочков, хотя, 
как отмечает James [78], исследования на нормальном сердце (по сравнению с 
аналогичными исследованиями при предвозбуждении) в достаточном объеме не
проводились. В случаях предвозбуждения поиск дополнительных мышечных 
атриовентрикулярных связей предполагает проведение всеобъемлющего 
исследования АВ-соединения. По словам Lev [79], такие исследования требуют 
очень больших затрат времени. Пытаясь пролить свет на данную проблему, а 
также собрать некоторую информацию о собственно структуре 
атриовентрикулярных фиброзных колец, мы исследовали полусерийные срезы 
АВ-соединения в человеческом сердце. Необходимо подчеркнуть, что такие 
исследования не обеспечивают уровня точности, требуемого при изучении 
сердца с синдромом предвозбуждения [78]. Тем не менее мы считаем, что они 
дают важную информацию об анатомических субстратах этого нарушения. На 
полученных субсерийных срезах мы никогда не наблюдали мышечных 
атриовентрикулярных связей вне специализированной области АВ-соединения. 
Мы обнаружили, что фиброзное кольцо митрального клапана по всему 
периметру представляет собой хорошо оформленное коллагеновое образование 
и не только служит опорой для створок клапана, но и разделяет миокард 
предсердий и желудочков во всех точках их прилегания (рис. 2.29, а). В 
противоположность этому, кольцо трикуспидального клапана во всех (без 

исключения) случаях сформировано лишь частично (рис. 2.30). Во всех 
исследованных сердцах лишь в некоторых местах правого 
атриовентрикулярного кольца коллагеновые сегменты разделяли миокард 
предсердий и желудочков. В других местах коллагеновое кольцо связано только
со створками трикуспидального клапана, а предсердный и желудочковый 
миокард разделяются лишь жировой тканью атриовентрикулярной борозды (см.
рис. 2.29, б). Такая же неоднородность была обнаружена в области перегородки.
В большинстве изученных случаев только жировая ткань атриовентрикулярной 
борозды отделяет заднюю часть компактной зоны АВ-узла и основание 
межпредсердной перегородки от межжелудочковой перегородки. Более того, 
если смотреть со стороны полости правого предсердия, АВ-узел виден как 
передняя структура, расположенная близко к центральному фиброзному телу 
[80]. Однако узел является также непосредственно субэпикардиальной 
структурой (рис. 2.31 и 2.32). Это связано с тем, что слой соединительной ткани 
задней части атриовентрикулярной борозды проходит под коронарным синусом
вплоть до центрального фиброзного тела. Артерия, питающая 
атриовентрикулярный узел, проходит в этом слое (см. рис. 2.32). Одно наше 
наблюдение, сделанное при изучении «нормальных» сердец, важно для 
понимания анатомии предвозбуждения. Как обсуждалось выше, по соседству с 
фиброзным кольцом трикуспидального клапана обнаруживаются участки 
специализированной ткани (см. рис. 2.30). Это остатки специализированной 
ткани атриовентрикулярного кольца, впервые описанные Kent [70, 71].

Рис.   2.29.  Микрофотографии,   демонстрирующие   различия   между   митральным

фиброзным кольцом (а) и трикуспидальным кольцом (б). Митральное кольцо разделяет миокард
предсердия   (МП)   и   миокард   желудочка   (МЖ).   Трикуспидальное   кольцо   сформировано   хуже,

поэтому   миокард   предсердия   и   желудочка   разделен   только   тканью   атриовентрикулярной
борозды (ТАВБ).

Рис. 2.30.  Результаты, полученные при исследовании фиброзных колец в нормальном

сердце.   ЛТ  —   легочный   тракт;  

АО

  —   аорта;   МК—митральный   клапан;   ТК   —   трикуспидальный

клапан.