Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 1

ОГЛАВЛЕНИЕ 

Предисловие . . 

.

.

.

.

.

.

.

.

. 5 

Г л а в а I. Методика рентгенологического исследования пищевода. 

В. К. Гасьмаев

 7 

Г л а в а II. Рентгеноанатомия пищевода.  В .  Г . Гасьмаев  . . .  1 3 

Г л а в а III. Рентгенодиагностика заболевании пищевода  . . .  2 5 

Пороки и аномалии развития 25 

Нейромышечные заболевания кардии 

.

.

.

.  3 0 

Эзофагоспазм 38 

Трансмиграции слизистой оболочки в области пище-

водно-желудочного перехода 40 

Недостаточность пищеводно-желудочного перехода 49 

Язвенная болезнь и симптоматические язвы . . 54 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы  . . .  5 7 

Ожоги пищевода 70 

Дивертикулы пищевода 75 

Варикозное расширение вен пищевода и желудка 78 

Поражение пищевода при заболеваниях органов и 

систем. Редкие заболевания пищевода 

.

.

.

.  8 2 

Доброкачественные опухоли пищевода 

.

.

.

.  9 4 

Саркомы пищевода 99 

Рак пищевода 100 

Г л а в а IV. Методика рентгенологического исследования желудка 123 

Г л а в а V. Рентгеноанатомия желудка. Н. А. Усова 128 

Г л а в а VI. Рентгенодиагностика заболеваний желудка . . . . 140 

Аномалии развития 140 

Хронический гастрит ,............145 

Хронический распространенный гастрит . . . . 150 

Антральный гастрит 152 

Ригидный антральный гастрит 155 

Эрозивный гастрит.  Т .  И . Смирнова 

.

.

.

. 157 

Полипозный (полипоподобный, бородавчатый) га­

стрит 164 

Хронический гастрит и язвенная болезнь . . . 165 

Болезнь Менетрие . 165 

Язвенная болезнь и симптоматические язвы . . 170 

Редкие заболевания желудка 202 

Доброкачественные опухоли желудка 205 

Саркома желудка 227 

Рак желудка 228 

Г л а в а VII. Методика рентгенологического исследования тонкой 

кишки 260 

Г  л а в а VIII. Рентгеноанатомия тонкой кишки. Н. Л. Усова . . . 264 

Г л а в а IX. Рентгенодиагностика заболеваний тонкой кишки . . 270 

Пороки и аномалии развития 270 

Хронический энтероколит 272 

3 

Синдром нарушепия всасывания (мальабсорбция) 282 

Болезнь Крона тонкой кишки 283 

Туберкулез кишечника 288 

Абдоминальный актиномикоз 291 

Карциноид тонкой кишки 292 

Доброкачественные опухоли тонкой кишки . . . 294 

Рак тонкой кишки 298 

Метастазы рака в топкой кишке 304 

Г л а в а X. Методика рентгенологического исследования толстой 

кишки 306 

Г л а в а XI. Рентгеноанатомия толстой кишки. Н. А. Усова . . 310 

Г л а в а XII. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки . . 316 

Аномалии и пороки развития 316 

Мегаколон 316 

Дивертикулярная болезнь 318 

Дискинезии 320 

Хронический колит 323 

Неспецифический язвенный колит 328 

Болезнь Крона (гранулематозный колит, колит Кро­

на) 

.

.

.

. 343 

Карциноид 346 

Псевдомембрапозный колит 346 

Ишемические поражения 347 

Доброкачественные опухоли 349 

Рак ободочной и прямой кишки 356 

Г л а в а XIII. Поражение органов пищеварительного тракта при зло­

качественных новообразованиях лимфатической и 

кроветворной ткани 376 

Заключение 391 

Список литературы 394 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Общепризнана ведущая роль рентгенологического исследования в 

комплексной диагностике заболеваний органов пищеварительного 

тракта, частота которых и в настоящее время остается высокой. 

Между тем своевременная диагностика является залогом адекват­

ного лечения. 

В отечественной и зарубежной литературе прошлых десятиле­

тий имеется много работ, посвященных различным вопросам, ка­

сающимся методик рентгенологического исследования, рентгено­

логической семиотики и дифференциальной диагностики заболе­

ваний пищевода, желудка и кишечника. Многие из них актуаль­

ны и в настоящее время. 

Создание усилителя рентгеновского изображения и использо­

вание на его основе рентгенотелевидения, видеомагнитной запи­

си, флюорографии значительно расширили диагностические воз­

можности рентгенологического исследования. В настоящее время 

накоплен большой опыт клинико-рентгеноэндоскопических и 

ренггенохирургических сопоставлений при заболеваниях пищево­

да, желудка и кишечника. Все ото привело к необходимости пе­

ресмотреть ряд имевшихся положений на основе современных 

достижений рентгенологии, что нашло свое отражение в вышед­

ших в первую половину 90-х годом монографиях и руководствах 

[Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981; Клиническая рентгено-

радиология /Под ред. Г. А. Зедгенидзе, 1983; Кишковский А. Н., 

1984; Рабухина Н. А., 1985; Розеннгтраух Л. С. и др., 1985; Маг-

shak В., Lindner А., 1976; Marshak В. et al., 1983, и др.]. 

Однако еще не дано систематическое изложение с современ­

ных позиций вопросов рентгеноанатомии пищевода, желудка, нару­

шения функции кардии при заболеваниях желудка, тонкой кишки 

и желчного пузыря, а также язвенной болезни, симптоматических 

язв, хронических энтероколитов, неспецифического язвенного ко­

лита и др. 

Настоящее руководство представляет собой попытку осветить 

проблему в целом. Оно основано на многолетнем опыте практиче­

ской работы автора в области реитгеногастроэнтерологпи и пре­

подавания этого раздела на кафедре рентгенологии Центрального 

ордена Ленина института усовершенствования врачей Министер­

ства здравоохранения СССР. В работе изложено современное со­

стояние рентгенодиагностики заболеваний желудочно-кишечного 

тракта, дано систематическое описание рентгенологической карти­

ны заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Особое внимание 

5 

уделено изложению рентгенодиагностики функциональных забо­

левании органов как ранней стадии болезни. Показаны преиму­

щества интеграции клиники, рентгенологического и эндоскопиче­

ского метода исследования в диагностике заболеваний указанных 

органов. 

Мы сочли возможным не освещать паразитарные и редкие за­

болевания тонкой кишки, а также состояние тонкой кишки при 

заболеваниях других органов, так как они подробно описаны в 

монографии Л. С. Розенштрауха и соавт. (1986); R. Marshak и 

A. Lindner (1976). 

Все критические замечания в адрес предлагаемой вниманию 

читателей книги будут приняты с благодарностью. 

Г л а в а I 

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА 

Целеустремленное и методически правильно выполненное рентге­

нологическое исследование пищевода — залог успешной диагно­

стики как органических, так и функциональных его заболеваний. 

Оно является частью исследования верхнего отдела желудочно-

кишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­

го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных 

отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования 

исключает возможность пропустить патологические изменения в 

этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­

вой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследо­

вание грудной клетки и брюшной полости, при котором оценива­

ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, 

имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­

лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом 

можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­

да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, 

увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового 

пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков барие­

вой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным 

способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После 

этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта 

глотания и пищевода. 

В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь 

различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные 

вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% 

водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­

ды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают 

путем тщательного перемешивания механическими смесителями 

типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды, 

получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более 

густую или бариевую пасту. Применение каждой из них опреде­

ляется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в 

нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти 

не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная 

с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, 

либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Ка­

ган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вслед­

ствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определе­

ния проходимости пищевода и состояния его тонуса. 

Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой 

сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продви-

7 

жение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та­
кую взвесь можно использовать для изучения как морфологии, 
так и двигательной активности пищевода. При полутугом запол­
нении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь 
позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней 
поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо­
роздах между складками и способствует получению их прямого 

изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо­

лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол [Грановская Ф. М. 
и др., 1967] или минеральные масла [Zaino С, Beneventano Т., 

1977]. 

Гусгая бариевая взвесь, или паста, неравномерно контрастиру­

ет пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в 
просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и 
грубое усиление моторики. При этом невозможно выявить тонкие 

анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли­
зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета барие­
вая взвесь такой концентрации может вызвать неприятные ощу­
щения у больного и помешать проведению полноценного иссле­
дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого 
заполнения глотки и верхнего отдела пищевода с целью обеспе­

чить лучшую визуализацию этих быстро опорожняющихся отде­
лов, предварительно убедившись в отсутствии выраженных суже­

ний или нарушений акта глотания. 

Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного 

опухолью, инородным телом или спазмом, применяют желатино­

вые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие 

другое контрастное вещество (холевид, телепак и др.), а также 
смоченные бариевой взвесью кусочки алтейного корня. Контраст­
ное вещество при этом недолго задерживается над сужением и 
после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен­

ный участок, не причиняя особых беспокойств больному. 

Применение водорастворимых контрастных веществ на основе 

диатризоатов (гастрографин, урографин, верографин и др.) огра­
ничено из-за малой интенсивности даваемой ими тени, быстрого 
прохождения но пищеводу и низких адгезивных свойств, в связи 
с чем затруднено изучение рельефа. Они показаны при обтурации 
пищевода или ого перфорации [Щербатенко М. К. и др., 1983]. 
При попадании этих препаратов в бронхиальное дерево могут 
возникнуть химические пневмонии и отек легкого. Из-за гиперос­
мотического эффекта их обычно не назначают детям. 

При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мал-

лори — Вейсса, распадающаяся опухоль, изъязвления) в барий до­
бавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим 
участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно 

во время просвечивания [Ominsky S., Margulis A., 1981]. При за-
грудинных болях неясной природы для установления связи вы­
явленной дискинезии с эзофагитом определяют чувствительность 

нижнего отдела пищевода к кислоте. Для этого к 15 мл стан-

s 

дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 

1

/з стакана бариевой взвеси —

 1

/

2

 чайной ложки лимонной кислоты 

[Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст­

ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз­
никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой 

взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных 

препаратов (гидрокарбонат натрия). 

Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода 

применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­
галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­
трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу­
ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по­

рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, 

не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за­
держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про­
извести тщательное изучение стенок и контуров. 

Для двойного контрастирования пищевода используют барие­

вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­

ми или водой. Существует много способов получения пневморель-
ефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие­

вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного 
вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; 
Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов 

[Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных 

приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и га-
зогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности 
в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все 
эти способы позволяют получить удовлетворительную картину 
пневморельефа, однако при необходимости определить степень 
растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдав-

ления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве­

дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­
тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды [Gold­
stein Н. et al., 1976]. 

Рентгенологическое исследование пищевода включает просве­

чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз­

личных моментов исследования с помощью разнообразных мето­
дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве­
дущей методикой исследования является рентгеноскопия, 
поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто­
янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло­
виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить 
не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, 

но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях 
диагноз может быть установлен уже на основании результатов 
просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис­

пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгено-

телевпдения.  Р е н т г е н о г р а ф и я (обзорная и с помощью при­
цельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проана-

9 

лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, 
уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди­
мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк­

тура поверхности патологического образования, небольшое вари» 
козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм 

позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения 

(кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). 

С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, 
диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу­

бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку. 

Применение  р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв­

ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции, 
так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд­
ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. 
Этих недостатков лишена  в и д е о м а г н и т н а я  з а п и с ь , кото­
рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи­
ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за­
меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено­

графии. 

К о м п ь ю т е р н а я  т о м о г р а ф и я  н а основе рентгеновского 

излучения или  я д е р н о - м а г н и т н о г о  р е з о н а н с а откры­
вает дополнительные возможности в исследовании пищевода. 

Главным достоинством этой новой методики является возможность 
с ее помощью уточнить характер роста и распространенность 
опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме­
нения в окружающих тканях. 

При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи­

тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ­
циональных и анатомических особенностей окружающих тканей, 

положения больного и проекции, в которой проводят исследова­
ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование 
необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, 
косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или 
латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты 
контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис­

пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл­
лера и др.) и фармакологические препараты. 

Оценку морфологического состояния пищевода следует произ­

водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и 
при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого 

заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой 
оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 

1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и 

контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива­
ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. 
По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют 
характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на 

основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя 
изображение пищевода при разной степени заполнения, получают 

10 

представление о функциональных характеристиках пищевода и 

его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк­

теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи­

щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать 

в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика 

пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие 

чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араб-

линский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе­

нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про­

исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про­

тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических 

изменений. Состояние физиологической кардии также более на­

глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе­

нии в косых проекциях. 

При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­

тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­

следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­

му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде­

ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и 

функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой 

проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус­

тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления 

и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в 

просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце­

нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­

ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба­

риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище­

вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­

нограммах. 

При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального 

изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­

верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­

должить исследование в горизонтальном положении в косых про­

екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-же-

лудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в 

момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­

сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения 

после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­

ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­

граммах, флюорограммах или другим способом. 

Для уточнения характера двигательных расстройств, а также 

при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­

ний пищевода широко используют фармакологические пробы. 

При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты 

(ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи­

щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при 

ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода 

[Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и 

основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло-

11 

гии и органических сужений дистального конца пищевода. Хо-
линолитические препараты (атропин, метацин, бускопан) оказы­
вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышеч­
ный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, сни­
мают спазмы [Гребнев А. Л., 1967; Моргенштерн А. 3., 1968; Ра-

бухина Н. А., 1971; Niemann H. et al., 1970, и др.]. В связи с 

этим данные препараты применяют для уточнения характера дви­
гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро­
страненности опухолевого процесса, при диагностике варикозно 
расширенных вен. При кардиоспазме наиболее эффективны мио-
релаксанты прямого нейротропного действия: нитроглицерин, 

но-шпа, папаверин [Власов П. В., и др., 1979, и др.]. 

В связи с анатомо-функциональными особенностями различ­

ных отделов пищевода и развивающихся в них патологических 

процессов необходим дифференцированный подход к применению 

методик рентгенологического исследования [Власов П. В. и др., 
1976, и др. . Выбор методики исследования верхней трети пище­
вода определяется высокой двигательной активностью, в этих слу­
чаях следует применять специальные средства регистрации быст­
ротекущих динамических процессов, адекватные особенностям мо­
торики: видеомагнитную запись в условиях рентгенотелевидения, 
программированную флюорографию с использованием фотоплен­
ки шириной 70 и 100 мм. Хорошие результаты дает релаксаци­
онная фарингоэзофагография [Грановская Ф. М., 1965; Holtz S. 
et al., 1963, и др.]. В средней трети пищевода бариевая взвесь 
продвигается более медленно, поэтому при исследовании этого от­
дела эффективны стандартные методики исследования, двойное 

контрастирование и париетография. При исследовании нижней 
сфинктерной зоны большое значение имеют фармакологические и 

функциональные пробы, а также различные положения больного. 

При проведении рентгенологического исследования пищевода сле­
дует учитывать возрастные особенности больного. 

Г л а в а  I I 

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА 

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод 
вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус­
ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­
свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется 
в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой 

оболочки или в результате нескольких пустых глотков. 

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­

екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная 
между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­

бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела 
прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­
нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще преверте-
бральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­
ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже 
хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­
личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого 
сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе 
превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую 

полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади 
глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой 

полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Wha-
len J., Woodruff L., 1970, и др.]. 

На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще 

несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу 

[Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли­

ния образуется между сближающимися листками плевры позади 
пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­
хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном 
направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­
граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­
стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­

церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, 
она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме­
диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­
вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые 
параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку 

между пищеводом и плеврой. 

Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофа-

гоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя 
о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие 

13 

этих структур указывает на патологические изменения пищевода 
или окружающих его тканей. 

Рентгенологическая картина контрастированного пищевода 

непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз, 
следующих одна за другой [Кевеш Л. Е., 1970]. Вначале наблю­

дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй 

фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб 
вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­
ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После 
этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо­
приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки. 
В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от 
бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су­

щественно зависит от функциональных и анатомических особен­

ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­
ния, положения обследуемого и проекции исследования. 

При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой 

лентовидной тени шириной 1,5—3 см [Каган Е. М., 1968; Рудер-
ман А. И., 1982; Zaino С, Beneventano Т., 1975]. Его положение 

и конфигурация определяются окружающими органами, некото­
рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения 

просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при 
полутугом заполнении бариевой взвесью. 

Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой 

взвесью как единое целое; в прямой проекции они имеют вид 
булавы, в боковой — неправильной воронки [Даниленко С. С., 
1952; Кевеш Л. Е., 1970; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.]. 
Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­

зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере­
ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. 
Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение 

[Templeton F., 1964], которое более отчетливо видно при неболь­

шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой 
взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода 
определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем 
контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­

невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­

ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, 
а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­
жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение 
пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­
не

  C V I — С V I I . ЕГО

 глубина и протяженность варьируют у разных 

лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения 

(Л. Е. Кевеш). 

После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­

кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден 

расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­

дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных 
синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располага-

14 

Рис. 1. Рентгенограм­

ма глотки и шейного 

отдела пищевода при 

тугом заполнении в 

прямой проекции. 

Рис. 2. Рентгенограм­

ма глотки и шейного 

отдела пищевода при 

тугом заполнении в 

боковой проекции. 
1 — граница глотки и 

пищевода; 2 — верх­

ний пищеводный сфинк­

тер. 

Рис. 3. Рентгенограмма гло-

точио-пищеводного пере­

хода после прохождения 

бариевого комка в прямой 

проекции. 

1 — стрелкой указан верхний 

пищеводный сфинктер. 

ется посредине между 
позвоночником и трахе­

ей и нередко образует 
легкий изгиб кпереди 

(рис. 3, 4). При пробе 

Вальсальвы в модифи­

кации Бромбара этот 
изгиб резко выражен 
вследствие опускания 
глотки относительно 
фиксированного шейно­
го отдела пищевода 

[Л. Е. Кевеш, С. Zaino 

и Т. Beneventano и др.]. 

Верхний пищевод­

ный сфинктер или, по 
образному выражению 
G. Killian (1908), «рот» 
пищевода, является 

функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна 
циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце 

пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой 

анатомической границы между ними не существует. Расслабление 
и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав­
ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер­

вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф­
лекса. 

В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле­

во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне 
Tiv. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за­
висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца, 

которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно 

у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пище­

вод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От 
уровня

 TvIII

 пищевод постепенно отклоняется влево в направле 

нии пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пи­
щевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина 
которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 

90° [Миртаниев Ш. М., 1965; Каган Е. М, 1968; Vantrapen G., 

Hellemans J., 1974, и др.]. 

По левому контуру контрастироваиного пищевода определя-

16 

Рис. 4. Рентгенограмма гло-

точно-пищоводного пере­

хода после прохождения 

бариевого комка в боковой 

проекции. 

1 — спавшиеся грушевидные 

синусы; 2 — верхний пище­

водный сфинктер. 

ются вдавления от дуги 
аорты и левого главно­
го бронха и несколько 

выбуханий: над аортой, 
между аортой и левым 
главным бронхом, меж­

ду бронхом и левым 

предсердием. 

Промежуток между 

тенью контрастирован-
ного пищевода и краем 

легкого описывают как 

«параэзофагеальные по­

лоски» [G. Vantrapen и 
J. Hellemans и др.]. Они 
являются отображением 
стенки пищевода и пе-
риэзофагеальной жиро­

вой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие 
ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня 
бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­

ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиа-
стинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то­
мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой 
взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень 
пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет 

диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­
крываться при расширении правого корня, увеличении левого 
предсердия, плевральных выпотах и т. д. 

В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас­

полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, 
а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди 
в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­
зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­

торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода 
зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов 
может определяться плоское вдавление по заднему контуру тенй 
пищевода соответственно расположению нисходящей аорты. 

Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­

вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в 

. 17 

Рис. 5. Сегменты пищевода по Бром-

бару в прямой проекции (схема). 

Объяснение в тексте. 

Рис. 6. Сегменты пищевода по Бром-

бару в боковой проекции (схема). 

Объяснение в тексте. 

правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля­

дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Tv—T

VI

, 

вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При 

этом в правой косой проекции краеобразующими являются перед-

нелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек­

ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки. 

Для того чтобы точно определить локализацию патологических 

изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь­

шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956) 

деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаор-

тальный); 2) аортальный; 3) межаортобронхиальный; 4) брон­

хиальных!; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) над-

диафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмаль-

ный, или абдоминальный (рис. 5, 6). 

Т р а х е а л ь н ы й (I) сегмент пищевода имеет длину 8—10 см 

и протяженность от уровня Cvi до верхнего края дуги аорты. 

В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся 

лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается 

влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус­

ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе­

рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле­

востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо 

идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловлен-

18