Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 18

Р и с . 256. Обзорные рентгенограммы черепа. 

Менингеома лобной области. Расширенные каналы лобной эмиссарной вены обозначены одинарны­

ми стрелками, широкие сглаженные диплоические каналы — двойными 

Рис. 257. Обзорная рентгенограмма (а) и каротидная ангиограмма (б) в боковой проекции. 

Поздняя венозная фаза. Менингеома теменной области. Расширенный отводящий диплоический 

канал (а) и контрастированная опухоль (б) обозначены стрелками 

борозды и усиление ветвления средней оболочечной артерии наиболее часто воз-

никают при конвекситальной парасагиттальной менингеоме теменной или те-

менно-затылочной локализации. В зависимости от расположения опухоли может 

расшириться и углубиться одна из борозд средней или задней оболочечной арте­

рии. В отличие от неизмененной эта борозда не истончается по направлению к 

верхнему отделу свода. Такая борозда отражает топографию приводящего со­

суда, а следовательно, и кровоснабжаемой им опухоли. 

Диплоические каналы значительно перестраиваются (преимущественно в зо­

не расположения опухоли). Возможно развитие новой мелкой сети или диффуз­

ное расширение ранее существовавших диплоических каналов с формированием 

по их ходу крупных венозных отверстий (1—2 мм). Ширина диплоических кана­

лов при этом может достигать 6—7 мм, контуры сохраняют бухтообразность. 

Наиболее характерным для менингеом, нарушающих венозный отток, является 

формирование в теменной области одностороннего или двусторонних отводящих 

диплоических каналов, соединяющих верхний сагиттальный синус и его пара-

синусные лакуны с сигмовидным или поперечным синусом (рис. 256, 257). При 

этом постепенно расширяется просвет диплоического канала, сглаживаются, 

выпрямляются и уплотняются стенки. По расположению в теменной области 

между сагиттальным и поперечным синусами и залеганию в толще диплоического 

вещества диплоический канал можно отличить от измененных артериальных 

борозд. 

276 

Рис. 258. Фрагмент каротидной ангио-

граммы в боковой проекции. 

Артериальная фаза. Менингеома височно-

затылочной области. Затылочная артерия 

из бассейна наружной сонной артерии 

расширена, сеть новообразованных сосу­

дов напоминает голову медузы (обозначе­

ны стрелками) 

Мягкотканный компонент опу­

холи при доброкачественной менин-

геоме, как правило, отсутствует. Вы­

явление его на уровне костных изме­

нений свидетельствует о злокачест­

венной саркоматозной менингеоме. 

Субтенториально расположенные 

менингеомы клинически и рентгено­

логически проявляются преимущест­

венно гидроцефально-гипертензионным синдромом. Обызвествляются субтенто-

риальные менингеомы исключительно редко. При локализации в мосто-мозжеч-

ковом углу возможен остеопороз верхушки пирамиды, изредка — ее атрофия 

без расширения внутреннего слухового прохода. При расположении опухоли 

на скате иногда развивается гиперостоз, который приобретает выпуклую форму, 

как при базилярной импрессии или хордоме ската. По изменению структуры 

ската и отчетливым признакам гипертензии можно отличить менингеому от 

базилярной импрессии. Глыбчатые обызвествления в опухоли без явлений ги-

перостоза более характерны для хордомы, однако верификация возможна толь­

ко во время операции или на секции, иногда — лишь при микроскопическом 

исследовании опухоли. 

Менингеомы, расположенные в области затылочной чешуи, могут сопровож­

даться деструкцией заднего края большого отверстия. 

Описанные локальные симптомы опухоли отсутствуют или слабо выражены 

при менингеоме, расположенной в области серпа, парасагиттально, в желудоч­

ках головного мозга, намете мозжечка и под ним. Вместе с тем при большинстве 

из них преобладают общие гипертензионные симптомы, в частности признаки 

общего нарушения венозного оттока. 

Венозные каналы черепа в связи с усилением оттока венозной крови пере­

страиваются функционально и морфологически. В частности, могут значитель­

но расшириться диплоические каналы свода и основания черепа с формировани­

ем по их ходу множества крупных венозных отверстий. 

Каналы эмиссарных вен черепа (лобный и затылочный) расширяются. 

По их ходу появляются новые отверстия и формируются дополнительные кана­

лы — удвоенные или раздвоенные (В. В. Гудим-Левкович, 1973). 

При ангиографии уже в артериальную фазу можно заподозрить менингеому 

по характерному смещению крупных сосудов, особенно при локализации 

в крыльях клиновидной кости, риноольфакторной области и парасагиттально. 

Приводящие артерии (бассейна внутренней и наружной сонных артерий) 

на всем протяжении значительно расширены и извиты. 

При серийном исследовании в артериальную и в начале капиллярной фазы 

в центре опухоли определяется сеть тонких новообразованных сосудов, напоми­

нающая голову медузы. Чаще это наблюдается при кровоснабжении менингеомы 

из наружной сонной артерии. Опухоль нередко окаймляется тонкими, дуго­

образно изогнутыми новообразованными краевыми сосудами, по калибру зна­

чительно меньшими, чем сосуды соответствующей области мозга. При маловас-

куляризованных менингеомах в различных участках опухоли в середине или 

в конце артериальной фазы определяются отдельные небольшие группы тонких 

артерий или незначительные скопления контрастного вещества в артерио-ве-

277 

нозных соустьях. Они имеют вид помарок или вуали, нередко очерчены тонким 

краевым сосудом. 

В капиллярную и венозную фазы при менингеомах выявляется хорошо 

очерченная тень. Иногда на фоне гомогенной тени появляются очаги просвет­

ления. В некоторых случаях в венозную фазу по периферии опухоли определяет­

ся окаймляющая вена, а иногда от опухоли отходит короткая широкая дрени­

рующая вена. 

Опухоль в капиллярную и венозную фазы обычно имеет круглую или оваль­

ную (иногда полушаровидную) форму. 

Сосудистая сеть опухоли при менингеоме выявляется в 83 % случаев 

(Ю. А. Зозуля, Г. С. Даниленко, В. И. Щеглов, 1976). При отсутствии 

контрастирования сосудистой сети менингеомы определяется смещение моз­

говых артерий, огибающих часть опухоли. При плоской менингеоме магист­

ральные сосуды и их ветви не смещены. 

Менингеома атипичной гистоструктуры может выявляться в капилляр­

ную фазу в виде нечеткой неоднородной тени с неравномерно извитыми сосудами 

и артерио-венозными соустьями (рис. 258). 

При пневмографии обнаруживают различные деформации желудочков 

и смещение их отдельных участков в зависимости от локализации менингеомы. 

Вследствие сопутствующего отека мозга передние отделы боковых и III желу­

дочков смещаются по отношению к срединной линии в противоположную сто­

рону. При менингеоме выпуклой поверхности мозга подпаутинные пространства 

соответстгенно локализации опухоли не заполняются. При выраженной внут­

ричерепной гипертензии на пневмоэнцефалограмме они могут не контра-

стироваться. 

Глава VII 

ПОЛОСТЬ НОСА 
И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ 

Рентгеноанатомия 

Полость носа, являясь начальным отделом дыхательных путей, располага­

ется срединно в верхнем отделе лицевого скелета. Различают верхнюю, нижнюю, 
две боковые стенки и перегородку, делящую полость носа на правую и левую 
щелевидные половины. 

Костная полость носа открывается сзади хоанами, а впереди — грушевид­

ным отверстием (рис. 259). На наружной стенке полости носа располагаются 
верхняя, средняя и нижняя носовые раковины. 

Околоносовые пазухи — парные, сообщающиеся с полостью носа образова­

ния. Включают лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные пазухи. 
Под решетчатой пластинкой кверху и кзади от верхней носовой раковины в по­

лость носа открывается клиновидная пазуха; в верхний носовой ход — задние 
и средние ячейки решетчатой пазухи, в средний — лобная, верхнечелюстная 
пазухи и передние ячейки решетчатой, в нижний носовой ход — носо-слезный 
канал. 

Обзорная рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции является 

оптимальной для изучения околоносовых пазух. 

Многоплоскостные исследования (носо-лобная, боковая, полуаксиальная, 

аксиальная, косые проекции), томография и контрастирование производятся 
по показаниям. 

Томография при продольном размазывании (угол поворота трубки — 30— 

45°; шаг 0,5—1 см) в носо-лобной и боковой проекциях дает наиболее исчерпы­
вающие данные об анатомических слоях лицевого скелета. Толщина среза — 

0,5—1 см. Оптимальные срезы представлены в табл. 1. 

Зонография является модификацией томографии с углом поворота трубки 

8—10° и большей толщиной выделяемого слоя. Рекомендуемые срезы — через 
середину пазухи в прямой и боковой проекциях. 

Контрастное исследование околоносовых пазух осуществляется путем пунк-

ционного введения высокоатомного рентгеноконтрастного вещества — масля­
ного (йодолипол, йодипин или липоидол) или водорастворимого (кардиотраст, 

урографин). Количество вещества равно 6—12 мл. Контрастную рентгеногра­

фию производят в носо-подбородочной (реже носо-лобной) и боковой проекциях. 

Электрорентгенография и флюорография обладают достаточно высокой раз­

решающей способностью и широко применяются при исследовании околоносо­
вых пазух. 

Перспективно использование компьютерной аксиальной томографии полос­

ти носа и околоносовых пазух. 

Развитие околоносовых пазух начинается внутриутробно и происходит 

в результате рассасывания губчатого вещества лобной, клиновидной, решетча­
той костей и верхней челюсти с врастанием в них слизистой оболочки, высти­

лающей полость носа. Пневматизация наступает после рождения ребенка, когда 
появляются клетки решетчатого лабиринта, из которых в дальнейшем этот про­
цесс распространяется на верхнечелюстные, лобные и клиновидные кости 

(рис. 260). 

279 

Р и с . 259. Схема полости носа и околоносовых 

пазух в боковой проекции: 

1 — верхняя; 2 — средняя; 3 — нижняя носовые 

раковины; 4 — носо-слезный канал; 5 — лобные 

пазухи; 6а — внутреннее отверстие лобной па­

зухи; вб — наружное; 7 — решетчатая пластин­

ка; 8 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 9 — 

клиновидная пазуха; 10а — внутреннее отверстие; 

106 — наружное отверстие клиновидной пазухи; 

отверстия задних (11) и средних (12) ячеек ре­

шетчатого лабиринта; 13, 14 — отверстия перед­

них ячеек решетчатого лабиринта; 15 — резцовый 

канал 

Рис. 260. Фрагменты рентгенограмм черепа в носо-подбородочной и боковом проекциях. 

Развитие околоносовых пазух и турецкого седла: а — 3 дня; б, в — 2 года; д — 3 года, е — 4 года. 

280 

У ребенка до года рентгенологически выявляются единичные (3—5) мелкие 

клетки решетчатого лабиринта с толстыми стенками. Затем увеличиваются их 

размеры и количество, стенки истончаются. Формирование решетчатого лаби­

ринта заканчивается к 12—14 годам. 

Ячейки решетчатой кости делят на передние, средние и задние; размеры их 

вариабельны. Иногда они значительно развиты и могут сообщаться не только 

с полостью носа, но и с клиновидной и лобной пазухами. 

Верхнечелюстные пазухи у новорожденных имеют треугольную форму, 

размеры их варьируют (ширина — 7—14 мм, высота — 5—10 мм, глубина — 

3—5 мм). К 3—4 годам наружные стенки их достигают скулового отростка верх­

ней челюсти. После 8 лет дно пазухи распространяется до альвеолярного 

отростка, располагаясь выше зачатков зубов. Формирование верхнечелюстных 

пазух заканчивается в 16—18 лет. 

В верхнечелюстной пазухз могут наблюдаться дополнительные перегородки 

и выпячивания — бухты (скуловая, глазничная, клиновидная и альвеолярная). 

Объем пазухи у взрослых составляет 15—40 см

3

. 

Лобные пазухи развиваются с 2—4 лет. Первые участки пневматизации 

локализуются в носовой части лобной кости. Преимущественно они увеличива­

ются кверху и кнаружи, к 6—8 годам проникают между наружной и внутренней 

пластинками лобной чешуи. Отделены друг от друга широкой прослойкой 

Рис. 261. Рентгенограммы черепа в 

носо-подбородочной (б — д), 

прямой (а, е) и боковой (ж) 

п р о е к ц и я х . 

Варианты развития лобных пазух: 

а — отсутствие лобных пазух; б — 

односторонняя лобная пазуха; в — 

малопневматизированная; г — 

среднепневматизированная трехка-

мерная; д — значительно пневма-

тизированная: е, ж — надглазнич­

ный карман 

Рис. 262. Обзорная рентгенограм­

ма черепа в прямой перед­

ней проекции: 

34 — клиновидная пазуха; 

62а — верхнечелюстная пазу­

ха; 66 — лобная пазуха; 67 — 

решетчатый лабиринт; 69 — дно 

носовой полости; 69а — носо­

вая ость; 70 — латеральная 

стенка носовой полости; 70а — 

нижняя носовая раковина; 

706 — средняя носовая ракови­

на; 70в — верхняя носовая ра­

ковина; 71 — костная перего­

родка носа 

губчатой кости, которая по ме­

ре развития пазух истончает­

ся. Окончательного развития 

в ширину лобные пазухи до­

стигают к 14—15 годам, в 

глубину — к 15—16, в вы­

соту — к 20—25 годам. При 

распространении пневмати-

лации между пластинками 

глазничной части лобной ко­

сти формируется надглазнич-

пый карман. 

Лобные пазухи наиболее вариабельны (рис. 261). Отсутствуют они с обеих 

сторон, по данным А. Е. Рубашевой (1967), у 7 % обследуемых, с одной — 

у 11 %. По распространению пневматизации лобных пазух относительно входа 

в глазницу выделяют малопневматизированные, достигающие внутренней стенки 

(встречаются редко); среднепневматизированные, распространяющиеся до сере­

дины верхней стенки (наиболее часто встречаемый вариант), и значительно 

пневматизированные, достигающие наружной стенки глазницы или распростра­

няющиеся за ее пределы (бывают редко). 

Клиновидная пазуха является парным образованием, формируется после 

3—5 лет, начиная с переднего отдела тела клиновидной кости. По мере развития 

пазуха распространяется спереди назад, к 16—18 годам занимая 2/3 тела кости. 

Формирование клиновидной пазухи заканчивается к 20—22 годам. 

Медиальная костная стенка, являясь межпазушной перегородкой, распо­

лагается не всегда строго в срединной сагиттальной плоскости, вызывая асим­

метрию пазух. Изредка наблюдается дополнительная фронтально расположен­

ная перегородка, делящая клиновидные пазухи на переднюю и заднюю камеры. 

Очень редко пневматизируются спинка турецкого седла и скат. 

Рентгенограмма черепа в прямой передней проекции (рис. 262) позволяет 

отчетливо определить дно носовой полости, костную перегородку носа, начина­

ющуюся от носовой ости, наружные стенки с носовыми раковинами. 

Наружные стенки полости носа в нижнем отделе образуют медиальные стен­

ки верхнечелюстных пазух. Они выпуклы. В верхнем отделе плохо прослежива­

ются на фоне воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта. 

Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины основанием примыкают 

к наружной стенке носовой полости. Под каждой из них располагаются соответ­

ствующие носовые ходы шириной в 2—3 мм. Медиально они соединяются с вер­

тикально расположенным общим носовым ходом, имеющим такую же ширину и 

примыкающим к костной перегородке носа. 

Костную перегородку носа, дно носовой полости и носовые раковины соп­

ровождают полутени мягких тканей, толщина которых в норме не превышает 

1 мм. Лобные пазухи проекциоинно укорочены; отчетливо дифференцируется над 

283 

верхней стенкой глазницы более 

прозрачный, чем лобная пазуха, 

четко очерченный надглазнич­

ный карман. Клиновидная пазуха 

определяется между глазницами 

под клиновидным возвышением в 

виде четырехугольного просветле­

ния, на которое проецируются 

ячейки решетчатого лабиринта. 

В носо-подбородочной (рис. 

263) и полуаксильной проекциях 

четко прослеживается верхняя 

часть грушевидного отверстия, об­

разованная носовыми костями, ко­

торые расположены под острым от­

крытым книзу углом. Костная пе­

регородка носа и боковые стенки 

носовой полости проекционно уко­

рочены и представлены интенсив­

ными линейными тенями. 

Лобные пазухи проецируются 

на нижне-передние отделы лобной 

чешуи, наслаиваясь при выражен­

ной пневматизации на верхнюю 

стенку глазниц. Верхний контур 

лобных пазух четкий, интенсивный, 

фестончатый. Тонкая межпазуш­

ная перегородка расположена чаще 

асимметрично. Возможны дополни­

тельные неполные перегородки, а 

изредка — полная дополнительная 

перегородка, отделяющая третью 

пазуху. Прозрачность лобных па­

зух и глазниц в норме одинакова. 

Надглазничный карман дает уча­

сток значительного просветления 

на фоне глазницы без четкого 

изображения его стенок. Часто 

из-за неравномерной глубины лоб­

ных пазух и наличия дополни­

тельных перегородок прозрач­

ность их неоднородна, что может 

быть ошибочно расценено как 

патологический процесс. В таких 

случаях для изучения глубины 

пазух необходима рентгенография 

в боковой проекции. Отсутствие 

лобной пазухи (как вариант раз­

вития) отличается от ее затенения патологическим субстратом. При этом 

варианте лобная чешуя имеет однородную губчатую структуру и нет конту­

ров стенок пазухи. За контур лобной пазухи иногда ошибочно принимают 

канал лобной эмиссарной вены, который в рентгеновском изображении дает 

узкое, дугообразно изогнутое просветление, ограниченное двумя параллель­

ными интенсивными линиями. 

Верхнечелюстные пазухи располагаются ниже глазниц в виде просвет-

284 

Рис. 263. Рентгенограмма черепа в носо-подборо­

дочной проекции (а). Рентгенограмма чере­
па в носо-подбородочной проекции с при­
поднятым краниальным краем кассеты (б): 
34 — клиновидная пазуха; 62а — верхнечелюст­

ная пазуха; глазничная и скуловая бухта обозна­

чены стрелками; 66 — лобная пазуха; 67 — ре­

шетчатый лабиринт 

лений неправильной трапециевид­

ной формы. В оптимальных усло­

виях для исследования находят­

ся передние отделы пазух, при­

мыкающие к нижней стенке глаз­

ницы широким основанием, а зад­

н и е — суммируются с альвеоляр­

ными отростками верхних че­

люстей. Контуры пазух четкие, 

ровные, а при наличии допол­

нительных бухт и перегородок 

— полицикличные. Скуловая бух­

та определяется в скуловом 

отростке верхней челюсти в ви­

де дугообразно выпуклого не­

яркого просветления, располо­

женного параллельно наружной 

стенке верхнечелюстной пазухи. 

От пристеночного затенения, обу­

словленного утолщением слизис­

той оболочки, отличается отсутст­

вием двуконтурности на остальном 

протяжении пазухи. Альвеоляр­

ная бухта видна неотчетливо и 

обусловливает повышение проз­

рачности бокового отдела альве­

олярного отростка. Глазничная 

бухта, располагаясь в верхневну­

треннем углу верхнечелюстной 

пазухи, из-за суммационного эф­

фекта приводит к повышению его 

прозрачности. Неоднородность 

структуры медиального отдела 

верхнечелюстной пазухи может 

возникать и при проекционном 

наслоении клеток решетчатого ла­

биринта, реже — воздухоносных 

бухт клиновидной пазухи. При 

стандартном однопроекционном 

исследовании это затрудняет рас­

познавание восйалительных и опу­

холевых процессов. Перегородки 

верхнечелюстной пазухи встречаются редко и придают ей ячеистый характер. 

Решетчатый лабиринт образует ячеистые просветления, расположенные 

цепочкой по бокам от носовой полости. Передние его клетки наслаиваются 

па глазницу, а задние — на верхне-внутренние отделы верхнечелюстных 

пазух. Наружная стенка (глазничная пластинка) решетчатого лабиринта дает 

ровный или слегка выпуклый контур, внутренняя — частично совпадает с 

наружной стенкой полости носа. Для выявления клиновидных пазух в этой 

проекции необходимо приподнять краниальный край кассеты на 2 см. 

На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции с приподнятым кра­

ниальным краем кассеты на фоне открытого рта обычно прослеживаются лишь 

задние две трети клиновидных пазух, а передняя треть перекрыта верхними 

резцами. Латеральные и нижние стенки имеют четкие интенсивные контуры. 

Изредка прослеживается вся пазуха. 

285 

Р и с . 264. Прицельные рентгенограммы черепа 

в боковой проекции: 
34 — клиновидная пазуха; 61 — скуловая кость 

62 — верхнечелюстная пазуха; 66 — лобная па­

зуха; 67 — решетчатый лабиринт; 75 — крыло­

видная ямка. Гиперпневматизация клиновидной 

пазухи (а), асимметричная пневматизация кли­

новидной кости (б). Стрелкой обозначен задний 

отдел большой пазухи 

Рис. 265.  П р и ц е л ь н а я рент­

генограмма НОСОВЫХ 

костей в боковой про­

екции (а, б): 
62б — лобный отросток 

верхней челюсти; 72а — 

медиальный отдел носо­

вой кости; 72б — лате­

ральный отдел носовой 

кости; 72в —- носовая 

часть лобной кости. 

Двойной стрелкой обо­

значен лобно-носовой 

шов, тройной — носо-

верхнечелюстной 

Рис. 266. Рентгенограмма 

черепа в аксиальной 

проекции: 
17 — скат; 34 — клино­

видная пазуха; 62 — 

верхнечелюстная пазуха; 

67 — решетчатый лаби­

ринт. Одинарной стрел­

кой указаны бухты кры­

ловидных отростков, 

двойной — наружная 

стенка глазницы, трой­

ной — наружная стен­

ка верхнечелюстной па­

зухи 

В боковой проекции (рис. 264) затруднен раздельный анализ околоносоных 

пазух правой и левой сторон. Однако можно получить представление об их 
глубине. 

Лобные пазухи располагаются над входом в глазницу. Надглазничный 

карман образует клиновидное просветление между пластинками глазничной 
части лобной кости (см. рис. 261, ж). Верхнечелюстные пазухи имеют четы­

рехугольную форму, ограничены ровной нижней и плоской или выпуклой 
передней и задней стенками. Изображение верхней стенки ослаблено из-за 
наслоения изображения глазниц и решетчатого лабиринта. На фоне пазух 
отчетливо прослеживается изображение скуловых костей, имеющее треуголь­
ную форму. Иногда на уровне VI—VII зубов видны альвеолярная, а в верх-
не-заднем углу — клиновидная дополнительные бухты с четкими выпуклыми 
контурами, плавно переходящими в стенки пазухи. Альвеолярную бухту не сле­
дует принимать за радикулярную зубную кисту. 

Между задней стенкой верхней челюсти и передней поверхностью кры­

ловидного отростка клиновидной кости определяется яркое серповидной формы, 
суживающееся книзу, просветление — изображение крыловидной ямки. Зате­
нение ее наблюдается при кровоизлияниях, воспалительных и опухолевидных 
процессах. 

Клиновидные пазухи располагаются под клиновидным возвышением и ту-

286 

редким седлом. Передняя стенка пазухи направлена отвесно, проецируясь кза­

ди от большого крыла клиновидной кости. Из-за различной величины правой 

и левой клиновидных пазух их нижние и задние контуры могут проекционно не 

совпадать. Это обусловливает меньшую прозрачность заднего отдела большей 

из пазух. Данный признак не следует трактовать как понижение пневматиза-

ции. Иногда в пазухе имеются дополнительные перегородки, делящие ее на пе­

реднюю и заднюю камеры. 

Пневматизация клиновидных пазух выражена по-разному. У взрослых па­

зухи иногда занимают только переднюю треть клиновидной кости, чаще они рас­

пространяются на ее передний и средний отделы, реже — на все тело клиновид­

ной кости и даже дистальную часть ската. При выраженной пневматизации 

клиновидных пазух может отсутствовать передняя стенка, отделяющая их от 

решетчатого лабиринта. 

Клетки решетчатого лабиринта прослеживаются под решетчатой пластин­

кой решетчатой кости, причем его свод расположен парасагиттально на 2—3 мм 

выше центрального отдела. У входа в глазницу проецируются передние, на 

уровне лобных отростков скуловой кости — средние, кзади от них — задние 

клетки решетчатого лабиринта. 

Носовые кости в боковой проекции образуют интенсивный треугольник, 

обращенный узким основанием к носовой части лобной кости, а вершиной книзу 

(рис. 265). Их латеральный, более тонкий отдел изображается в виде прямо­

угольной тени малой интенсивности. Они соединены с лобным отростком верхне­

челюстной кости гармоническим носо-верхнечелюстным швом, а с лобной ко­

стью — зубчатым носо-лобным швом. 

В аксиальной проекции (рис. 266) верхнечелюстные пазухи в передне-боко­

вых отделах черепа на фоне глазниц образуют просветления треугольной 

формы, основанием обращенные кпереди. Передняя стенка верхнечелюстных 

пазух четкая, ровная или фестончатая, медиальная — образует ровную линей­

ную тень. Между медиальными стенками обеих верхнечелюстных пазух проеци­

руются носовая полость и клетки решетчатого лабиринта. Задне-латеральная 

стенка верхнечелюстной пазухи расположена косо, проекционно пересекает 

наружную стенку глазницы, которая поворачивает внутрь к входу в глазницу. 

Задне-латеральная стенка пазухи поворачивает кнаружи и плавно переходит 

в заднюю поверхность тела скуловой кости. 

В строго аксиальной проекции на верхнечелюстную пазуху наслаивается 

нижняя челюсть. Для лучшей видимости костных стенок и структуры пазухи 

следует производить подбородочный аксиальный снимок с наклоном плоскости 

физиологической горизонтали к кассете под углом в 10—15°, открытым кзади. 

Это приводит к проекционному перемещению нижней челюсти кзади от верхне­

челюстных пазух. Передняя стенка не суммируется с надглазничным краем, 

что позволяет определить переднюю стенку пазухи и переднюю поверхность 

тела верхней челюсти. 

Параллельно подглазничному краю на фоне глазницы определяется ленто­

видная тень мягких тканей щеки. Объем ее увеличивается при воспалительных 

и опухолевых процессах. 

Решетчатый лабиринт располагается срединно на фоне носовой полости, 

вписываясь в изображение альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. Видны 

передние, средние и (особенно отчетливо) задние клетки. Клиновидные пазухи 

проецируются в виде просветления с уплощенной передней и закругленными 

наружной и задней стенками. Они полностью прослеживаются лишь при строго 

аксиальной укладке. Иногда определяются дополнительные бухты крыловид­

ных отростков. Четко прослеживается также и межпазушная перегородка. Она 

может располагаться срединно, косо или дугообразно, что приводит к асиммет­

рии пазух. Поперечная дополнительная перегородка изредка выявляется в сред­

ней трети клиновидных пазух, что необходимо учитывать при пункции пазухи. 

287 

Рис. 267. Томограммы околоносовых пазух 

во фронтальной плоскости, выполнен­

ные через верхнечелюстные пазухи и 

передние ячейки решетчатого лабиринта 

(а), задние ячейки решетчатого лабирин­

та (б), клиновидное возвышение и пе­

редний отдел клиновидных пазух (в), 

дно турецкого седла и средний отдел 

клиновидных пазух (г), задний отдел 

клиновидных пазух (д) 

Для изучения пазух решетчатой кости Я. А. Фастовский (1958) рекомен­

дует, кроме обзорных проекций, прицельные косые (правую и левую). На рент­
генограммах в косых проекциях решетчатый лабиринт четко дифференцируется 
в виде цепочкообразных просветлений на фоне глазницы и верхнечелюстной 

пазухи. 

Таким образом, рентгенологическое исследование состояния околоносовых 

пазух следует проводить в оптимальных проекциях. Лобную пазуху изучают 
на рентгенограммах в носо-подбородочной и боковой, верхнечелюстную — в 
носо-подбородочной, боковой и аксиальной подбородочной проекциях. Для 

решетчатой пазухи оптимальны носо-подбородочная, боковая и две косые 

проекции, для клиновидной — боковая, носо-лобная и аксиальная теменная 
проекции. Для детального изучения околоносовых пазух применяется томогра­
фия во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 267). 

288 

Заболевания околоносовых пазух 

Нарушения развития. Околоносовые пазухи могут отсутствовать, недостаточ­

но или избыточно пневматизироваться. Дегисценция — врожденный дефект 

одной из стенок, при котором пазуха сообщается с глазницей, черепом или 

открывается под кожу. В лобной пазухе чаще отсутствует глазничная стенка, 

в решетчатой — глазничная и клиновидная, в клиновидной — боковая, об­

ращенная в полость черепа. Вследствие этого содержимое пазухи тесно сопри­

касается с кавернозным синусом, внутренней сонной артерией, зрительным, 

тройничным, глазодвигательным нервами или другими образованиями полости 

черепа и глазницы. 

Врожденный костный дефект стенки в отличие от ее деструкции имеет чет­

кие контуры, не сопровождается склеротической реакцией, сохраняет форму 

и размер. 

Пневмоцеле, или «воздушная опухоль», образуется при дегисценции, после 

травматического повреждения стенки пазухи или перенесенного в детстве 

деструктивного воспалительного процесса в результате поступления воздуха 

под кожу, надкостницу или под твердую мозговую оболочку. Клинически пнев­

моцеле обнаруживается только при его наружном расположении под кожей 

лица или в глазнице. При пневмоцеле на рентгенограмме в мягких тканях лица 

или полости черепа, чаще в передней черепной ямке, видно четко очерченное 

просветление. 

Пневмосинус обычно возникает в лобной пазухе в результате вентильно-

клапанного механизма и представляет собой скопление воздуха под повышенным 

давлением (подвижный полип, отечная или инфильтрированная слизистая обо­

лочка в области отверстия или канала, сообщающего околоносовую пазуху с 

носовым ходом). Это приводит к постепенному растяжению пазухи и атрофи-

ческому истончению ее стенок. 

Синуит — воспалительный процесс, захватывающий слизистый и подсли-

зистый слой пазухи, изредка распространяющийся на надкостницу и кости. 

Возникает при различных инфекциях. Возбудитель (стрептококк, стафилококк, 

дифтерийная палочка, вирус гриппа и др.) попадает в пазухи контактным (из 

полости носа, носовой части глотки, уха или пораженных кариесом зубов) или 

(реже) гематогенным путем. Наиболее часто поражаются решетчатая и 

верхнечелюстная пазухи (вследствие плохого оттока их содержимого), реже 

лобная и клиновидная. Воспалительный процесс может распространяться 

на все пазухи одной стороны (гемисинуит) или обеих (пансинуит). 

При воспалительных заболеваниях околоносовых пазух развивается общая 

слабость, повышается температура тела до 38—39 °С, появляются головная боль 

и заполненность носа, отечность мягких тканей над пораженной пазухой, болез­

ненность при пальпации передней стенки пазухи, а иногда — у выхода трой­

ничного нерва. Возможно снижение обоняния или появление неприятного запаха 

из носа. При фронтите и этмоидите отмечаются слезотечение и светобоязнь. 

По течению синуиты делят на острые, подострые и хронические. 

Мы пользуемся модифицированной нами классификацией синуита М. X. Фай-

зуллина (1969) и В. Т. Пальчуна с соавторами (1982). 

Согласно этой классификации выделяют острый, подострый и хронический синуиты. 

Острый и подострый синуиты в свою очередь делятся на инфекционный, вазомоторный и ал­

лергический. 

Инфекционный протекает в катаральной, серозной и гнойной форме; имеет три фазы: 

1 — набухания или отека слизистой оболочки; 2 — экссудации; 3 — восстановления. Вазо­

моторный и аллергический синуиты тоже имеют эти же фазы течения. 

Для хронического синуита характерны продуктивная (катарально-отечная, фиброзная, 

гиперпластическая, полипозная, кистозная), альтеративная (атрофическая, холестеатомная, 

казеозно-некротическая) и смешанная формы. Имеет две фазы течения — обострения (экс­

судации) и ремиссии. 

289 

Острый синуит. При остром синуи-

те микроскопически определяются явле­
ния экссудации, альтерации и проли­

ферации. В начале заболевание проте­

кает с набуханием или отеком слизистой 
оболочки. У детей и лиц с аллергичес­
ким анамнезом преимущественно бывает 
ее отек. Разгар болезни характеризует­
ся экссудацией и инфильтрацией поли-
морфноядерными лейкоцитами. В конце 
заболевания вновь отмечается набуха­
ние слизистой оболочки. Острый ката­
ральный экссудативный синуит сопро­

вождается набуханием или отеком сли­
зистой оболочки и выявляется рентге­
нологически на 2—7-й день от начала 
заболевания. 

Рентгенологически в фазу набуха­

ния слизистой оболочки (рис. 268, а) 
определяется пристеночная тень шири­
ной 2—3 мм (чаще у верхней и наруж­

ной стенок верхнечелюстной, лобной 

или клиновидной пазух). Иногда мяг-
котканная тень окаймляет все стенки 

пазухи (в норме слизистая оболочка на 
рентгенограмме не дает тени в связи с ее 
малой толщиной). В решетчатом лаби­

ринте возникает однородное затенение. 

В фазу отека слизистой оболочки 

рентгенологически выявляются присте­
ночные полуовальной формы тени, ши­
роким основанием прилегающие к стен­
кам пораженной пазухи (рис. 268, б). 
Нарастание отека (когда весь просвет 
пазухи занимает отечная слизистая обо­
лочка при незначительном количестве 
выпота) проявляется равномерным ее 

затенением. Поэтому при пункции па­
зухи получают незначительное коли­

чество экссудата или он отсутствует. 

Острое воспаление с одновремен­

ным набуханием и отеком слизистой 
оболочки отмечается редко. 

Фаза экссудации наблюдается в раз­

гар заболевания. Экссудат может быть 

серозным, слизисто-гнойным, гнойным, 
фибринозно-гнойным и геморрагиче­
ским. Нередко катаральная форма пе­

реходит в гнойную. Минимальное ко-

Р и с . 268. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной проекции. 

Острый катаральный правосторонний гайморит (а). Фаза набухания. В правой верхнечелюстной 

пазухе равномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки (обозначено стрелками). 

Острый катаральный левосторонний гемисинуит (б). Фаза отека. В левой верхнечелюстной пазухе 

выпячивания слизистой оболочки полуовальной формы (указаны стрелками). В левых лобной и ре­

шетчатой пазухах видно равномерное затенение. 

Острый катаральный двусторонний гайморит (в). Фаза экссудации. В левой верхнечелюстной пазу­

хе виден горизонтальный уровень жидкости (указан стрелкой) 

личество жидкости, выявляемое рентгенологически в верхнечелюстной пазухе 

на снимках в вертикальном положении, по данным М. X. Файзуллина, 
А. М. Файзуллина (1976), составляет 3—5 мл, а в горизонтальном — 10 мл. 

Это свидетельствует о необходимости рентгенологического исследования таких 

больных в вертикальном положении. Уровень экссудата в пазухе горизонталь­
ный, доходящий до стенок пазухи. Выявляется при вертикальном положении 
больного и сообщении пазухи с полостью носа (рис. 268, в). При разобщении 

пазухи с полостью носа вследствие резкого отека слизистой оболочки и нару­
шения дренажной функции уровень жидкости параболический. Остаточный 
воздух в пазухе частично рассасывается. На рентгенограммах, произведенных 
в горизонтальном положении больного, выпот в пазухе образует гомогенное 
затенение, интенсивность которого зависит от количества экссудата. 

При накоплении выпота в верхнечелюстной пазухе жидкость выполняет 

верхне-медиальный ее угол позже, чем другие отделы. При скоплении большого 
количества жидкости (независимо от положения больного) уровня содержимого 

не видно, так как в пазухе нет воздуха. При рассасывании экссудата прозрач­
ность начинает восстанавливаться с верхне-медиального угла верхнечелюст­
ной и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. При полном рассасывании 
выпота в пазухе вновь определяется утолщение слизистой оболочки в виде 
остаточных пристеночных наслоений толщиной 2—3 мм. При разрешении 

процесса эти изменения исчезают через несколько дней и прозрачность пазухи 
полностью восстанавливается. 

При остром синуите, как и при рините, суживаются носовые ходы за счет 

утолщения слизистой оболочки. В отличие от ринита слизистая оболочка полости 

носа прогрессивно утолщается из-за раздражения ее стекающим из пазухи экс­
судатом. 

Подострый синуит характеризуется теми же рентгенологическими симпто­

мами, что и острый, но проявляется менее выраженными клиническими симпто­
мами и более медленным разрешением процесса. Так, фазы экссудации и набуха­
ния слизистой оболочки, а также фаза восстановления более продолжитель­

ны (до 8—10 нед). 

Вазомоторный синуит развивается у лиц с лабильной нервной системой. 

Под влиянием отрицательных эмоций расширяются кровеносные сосуды, что 

ведет к отеку слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. 

Аллергический синуит обусловлен гиперергической реакцией слизистой 

оболочки и сопутствует другим аллергическим заболеваниям (ринит, брон­
хиальная астма, крапивница). Возникает внезапно обычно в пазухе с ранее 

имевшейся гиперплазией слизистой оболочки, и характеризуется быстрой сме­
ной фаз (в течение нескольких часов и суток). Проявляется чиханием, затруд­

нением носового дыхания и истечением большого количества жидкости из носа 

(особенно в фазу экссудации). 

Рентгенологически вазомоторный и аллергический синуиты проявляются 

теми же симптомами, что и острый синуит. В фазу восстановления полностью 
возобновляется прозрачность пазухи или сохраняется пристеночное затенение, 
обусловленное предшествовавшей гиперплазией слизистой оболочки. Длитель­
ное рецидивирующее течение аллергического синуита может привести к поли-
позному перерождению слизистой оболочки пазухи. Вторичное инфици­
рование способствует переходу в гнойную форму. 

Хронический синуит развивается обычно после нелеченого, недолеченного 

острого или подострого воспаления пазух. При неблагоприятных условиях 

для оттока экссудата (гипертрофия носовых раковин, искривление носовой пе­

регородки, утолщение слизистой оболочки носовой полости), а также при кон­
тактном поражении верхнечелюстной пазухи возникает первично-хронически. 

Продуктивная форма встречается наиболее часто: катарально-отечный, 

гиперпластический, фиброзный, полипозный и кистозный синуиты. 

291