Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 16

Рис. 227. Ангиограммы в боковой (а, в) и прямой (б, г) проекциях. 

Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии и веретенообразная с дочерними выпя­

чиваниями внутренней сонной артерии обозначены стрелками 

чем в действительности. Это обусловлено нетугим заполнением ее полости конт­

растным веществом либо наличием пристеночного тромбообразования. С помощью 

ангиографии можно обнаружить разрыв аневризмы, проявляющийся образова­

нием внутримозговой или субдуральной гематомы. Гематомы приводят к сме­

щению артериальных сосудов или их ветвей. Артериальный спазм прослежи­

вается в течение 1 или 2 нед после разрыва аневризмы и иногда является единст­

венным его признаком. Особенно он выражен у шейки аневризмы (локальное 

сужение сосуда и замедление кровотока). 

Контрольную ангиографию производят для определения эффективности 

лечения. 

Каротидно-кавернозные соустья 

В подавляющем большинстве случаев каротидно-кавернозные соустья имеют 

преимущественно травматическую этиологию (Ф. А. Сербиненко, 1978). Они 

образуются при разрыве кавернозного отдела внутренней сонной артерии, 

вследстви чего артериальная кровь направляется в кавернозный синус, а иа 

него поступает в связанные с ним вены и синусы, повышая в них давление. 

244 

Рис. 228. Каротидные ангиограммы в пря­

мой (а) и боковой (б) проекциях. 

Артериальная фаза. Участки расширения 

кавернозного синуса и глазничных вен 

справа обозначены стрелками. 

Ангиограмма затылочной артерии (в) 

в боковой проекции (селективный ме­

тод). 
Артериальная фаза. Затылочная артерия 

(обозначена стрелками), контрастирование 

затылочного синуса — двойной 

В отдельных случаях на краниограмме в передней полуаксиальной проек­

ции можно обнаружить значительное расширение верхней глазничной щели на 

стороне соустья. Однако решающее значение принадлежит церебральной ангио­

графии. В ранний период артериальной фазы (на 1-й секунде после введения 

контрастного вещества) заполняются кавернозный синус (рис. 228, а, б), а 

также резко расширенные глазничные вены. Отток чаще направлен кпереди — 

в верхнюю и нижнюю глазничные вены. В последующем заполняются угловая 

и лицевая вены. Иногда отток крови направлен кзади — в верхний и нижний 

каменистые синусы. В последующем заполняется яремная вена. В некоторых 

случаях можно наблюдать заполнение средней мозговой вены. Иногда описан­

ные признаки сочетаются. Из-за быстрого оттока сосуды мозга обычно конт-

растируются слабо или вовсе не контрастируются. 

Для изучения коллатерального кровообращения перед операцией необхо­

димо выполнить каротидную 

ангиографию с противопо­

ложной стороны, а также по­

казана вертебральная анги­

ография. 

Артерио-синусные 

соустья 

Артерио-синусные соустья 

чаще всего возникают на поч­

ве травмы. При этом между 

артерией и синусом образу­

ется шунт. Чаще всего он 

возникает между участком 

задней оболочечной артерии, 

залегающей в дупликатуре 

твердой мозговой оболочки, 

Рис. 229. Каротидная ангиограмма в боковой проек­

ции . 
Тромбоз внутренней сонной артерии слева в прокси­

мальном отделе. «Культя» в виде конуса обозначена 

стрелкой 

245 

и поперечным синусом, реже — между конечными ее ветвями и продольным 
синусом (рис. 228, в). 

При артерио-синусных соустьях соответственно соустью постоянно выслуши­

вается пульсирующий шум, который при сдавлении общей сонной артерии 
исчезает. В далекозашедших случаях могут присоединиться общемозговые симп­
томы, появиться застойные диски зрительных нервов и снизиться зрение вплоть 

до амовроза. 

При ангиографии выявляется расширенная затылочная артерия с одновре­

менным заполнением поперечного синуса. Наиболее информативна суперселек­

тивная ангиография. 

Тромбоз 

Вследствие атероматоза и черепно-мозговой травмы могут закупориться 

артериальные магистральные сосуды и их крупные ветви. Чаще всего тромбоз 
возникает в начальном отделе внутренней сонной или средней мозговой артерии. 

На ангиограммах определяется место остановки контрастного вещества (в 

виде культи). Культя имеет вид конуса, усеченного конуса, пламени свечи 
с четкими зубчатыми контурами (рис. 229). Иногда можно выявить образовав­

шиеся коллатерали. Через ветви верхней челюстной и глазничной артерий за­
полняется сифон внутренней сонной артерии, а средняя мозговая — посредством 

корковых ветвей передней и задней мозговых артерий. 

Внутримозговые опухоли 

Общие рентгенологические симптомы при внутримозговых опухолях, по 

данным краниографии, такие же, как и при других объемных внутричерепных 
процессах. Основными методиками рентгенодиагностики внутримозговых опу­

холей являются церебральная ангиография, пневмо- и бароэнцефалография, а 
в последнее время — компьютерная томография. 

Диагностические возможности каротидной ангиографии неодинаковы при 

опухолях с различными гисто-биологическими свойствами и топографо-анатоми-
ческими особенностями. Изменения сосудов весьма многообразны и во многом 
зависят от локализации, стадии опухолевого процесса, зрелости внутримозговой 
опухоли. Однако по мере нарастания степени злокачественности опухоли 
усиливаются васкуляризация и патологические изменения сосудов. Так, при 

доброкачественных видах глиальных опухолей сосудистая сеть слабо выраже­

на у 45 % больных. При менее зрелых опухолях сосудистая сеть определяется 
в 67 % случаев, у 20 % больных кроме переплетающихся разнокалиберных со­

судов обнаруживается артерио-венозное шунтирование. Это определяет лечеб­
ную тактику, вид и объем операции (Ю. А. Зозуля, 1972). На основании таких 
данных можно выделить комплексы ангиографических признаков, позволяющие 
судить о гистоструктуре внутримозговых опухолей. 

Глиобластомы снабжаются кровью ветвями внутренней сонной и (изредка) 

базилярной артерий. 

В артериальную фазу на фоне тени опухоли определяются расширение 

приводящих артерий и раннее заполнение отводящих вен, обнаруживаемых 
в конце артериальной или в начале капиллярной фазы. Это обусловлено нали­
чием в глиобластоме большого количества артерио-венозных соустий. 

Глиобластомы, располагающиеся ближе к коре полушарий большого мозга, 

снабжены развитой патологической сосудистой сетью, а при срединной и па-

рамедианной локализации сосудистая сеть опухоли менее выражена или от­

сутствует. 

246 

Р и с . 230. Фрагменты каротидных ангиограмм в боковой проекции. 

Артериальная фаза. Глиобластома правой лобно-теменной области (а). Поверхностные вены 

обозначены одинарной стрелкой, внутренняя и большая мозговая вены — двойной, лакунарные 

аневризматические расширения сосудов опухоли — точками. 

Глиобластома теменно-затылочной области (б). Смещенная магистральная ветвь средней мозговой 

артерии обозначена одинарными стрелками, новообразованные сосуды типа мазка кисти — двойной. 

Отмечается раннее заполнение дренажной вены в затылочной области (тройная стрелка) 

Артерио-венозное шунтирование при глиобластомах встречается в 50 % слу­

чаев и чаще бывает в опухолях с развитой патологической сосудистой сетью. 
В зависимости от локализации опухоли дренирование сосудов осуществляют в 
поверхностные или глубокие вены мозга, а иногда — в те и другие одновремен­
но, что приводит к их раннему заполнению (рис. 230). 

Сосудистая сеть при глиобластомах отличается пестротой и многообразием. 

Характерно наличие неравномерных сосудов различного калибра и протяжен­

ности. На ангиограммах в боковой проекции только в артериальной фазе иног­
да выявляются параллельно расположенные сосуды, напоминающие мазок 
кисти. В среднюю артериальную, а также в капиллярную фазы в некоторых 
случаях можно видеть штопорообразно извитые сосуды различного калибра, 

длины и степени извитости (рис. 230, б). В раннюю венозную фазу контрасти­

рование их уменьшается, а в среднюю они уже не определяются. В артериаль­
ную и капиллярную фазы возможно выявление коротких изогнутых сосудов 
неправильной формы с лакунарными и синусоидными (изредка аневризмати-

ческими) расширениями (рис. 230, а), которые определяются в виде скоплений 
контрастного вещества (соответственно 0,5—1 или 3—4 мм). На ангиограммах 
в затылочной проекции глиобластома иногда имеет форму клина, вершиной 
обращенного к срединной линии, с нечеткими контурами. Перечисленные изме­
нения сосудов могут наблюдаться изолированно или в разнообразных сочета­
ниях. 

Контрастирование сосудистой сети глиобластом зависит от выраженности 

васкуляризации и наблюдается в 83 % случаев. В остальных наблюдениях от­
мечается смещение крупных артериальных стволов и их ветвей, а также вен. 
Направление и выраженность смещений сосудов определяется локализацией, 

размером опухоли и степенью сопутствующего перифокального отека (набуха­
ния мозга). 

Саркомы головного мозга снабжаются кровью из системы внутренней сонной 

артерии, а при расположении в затылочной доли — из бассейна позвоночной 
артерии. В кровоснабжении менингеальных сарком принимают участие мозго­

вые и средняя оболочечная артерии. Приводящие артерии могут быть расши­
ренными. 

Сосудистая сеть первичных сарком головного мозга обусловлена их гисто-

структурой и выявляется у 67 % больных. Наиболее выраженная патологи­
ческая сосудистая сеть отмечается при полиморфноклеточных саркомах. На 
ангиограммах в артериальную фазу она представлена неравномерно извитыми, 

247 

переплетающимися между собой сосудами (иногда тонкими параллельными, 
реже короткими изогнутыми) или зернистыми скоплениями контрастного веще­
ства на фоне нежной тени с нечеткими контурами. В капиллярную фазу обнару­
живается неравномерная пятнистая тень с нечеткими контурами или отдельные 
едва заметные следы контрастного вещества. 

В начале венозной фазы определяют изогнутые, извитые, неравномерные 

мозговые вены. Нередко видны расширенные короткие дренажные вены. Подоб­

ная ангиографическая картина отмечается также при ангиоретикулосаркомах, 
относящихся к обильно васкуляризированным опухолям. 

Фибросаркомы и веретеноклеточные саркомы менее богаты сосудами. На 

ангиограммах определяется нежная мелкопятнистая тень с нечеткими конту­

рами, на фоне которой иногда контрастируется скопление тонких сосудов в виде 
переплетающихся нитей, которые лучше видны в артериальную фазу. Такая же 

сосудистая сеть может быть и при глиобластоме или дедифференцированной 
астроцитоме. 

Астроцитомы обычно снабжаются кровью из ветвей внутренней сонной 

артерии. Увеличения калибра питающих опухоль сосудов, как правило, не наб­

людается. Отводящие вены лишь в некоторых случаях могут быть незначительно 
расширены. 

Сосуды опухоли выявляются в 25 % случаев. В артериальную фазу они 

представлены скоплением тонких, иногда прямолинейных артерий. В капил­
лярную фазу на фоне малоинтенсивной нечеткой тени редко выявляются отдель­
ные тонкие переплетающиеся сосуды. 

При кистозных астроцитомах сосудистая сеть опухоли не контрастируется; 

отмечается лишь характерное дугообразное смещение крупных мозговых со­
судов (артерий и вен), окружающих бессосудистую зону (рис. 231). 

Дедифференцированные астроцитомы иногда проявляются увеличением 

калибра приводящих артерий и отводящих вен. Сосудистая сеть опухоли конт­
растируется у 47 % больных. В артериальную фазу она выявляется в виде 
беспорядочного скопления разнокалиберных сосудов. В капиллярную фазу 
видна пятнистая тень без четких границ. Иногда сосуды уродливо или штопоро-
образно изогнуты, с аневризматическими расширениями. Однако при астро­

цитомах не наблюдается такой разнообразной картины, как при глиобластомах. 
Смещенные сосуды чаще имеют волнистый ход. 

Олигодендроглиомы кровоснабжаются из ветвей внутренней сонной артерии. 

Афферентные сосуды, как правило, не расширены. 

Олигодендроглиомы в большинстве случаев, по данным ангиографии, не 

отличаются от соответствующих форм астроцитом. Иногда они напоминают глио-
бластомы. Сосудистая сеть при олигодендроглиомах встречается несколько чаще, 
чем при астроцитомах. 

Метастазы в головной мозг возникают при раке легкого, молочной железы, 

яичника, матки, а также при гипернефроме, меланоме, семиноме. С одинаковой 
частотой наблюдаются одиночные или множественные метастазы размерами от 
0,5 до 5—6 см. Метастатические узлы чаще локализуются в теменной доли, 

реже — в затылочной. 

Сосудистая сеть метастатического узла в артериальную фазу представлена 

переплетающимся клубком тонких сосудов, расположенных в дистальных отде­
лах мелких артериальных стволов (рис. 232). Лучше они выявляются в капил­
лярную фазу, и у 60 % больных имеют вид пятнистой или кольцевидной тени 
различных размеров. Метастатические узлы менее 1 см в диаметре на ангиограм-
ме не выявляются. Иногда при метастазах рака обнаруживается артерио-веноз-
ное шунтирование. 

Одиночный метастатический узел на ангиограмме может напоминать менин-

гиому или глиобластому. Но при метастазах не наблюдается контрастирования 
центрального участка опухоли, а при менингиоме он контрастировав интенсив-

248 

Рис. 231. Фрагмент каротидной 

антиограммы в боковой 

проекции (а). 

Артериальная фаза. Средняя 

мозговая артерия смещена 

кверху в виде дуги (стрел­

ка). 

Аксиальная компьютерная 

томограмма (б), выполненная 

при внутривенном введении 

60 мл 65 % раствора гипака. 

Срез на уровне верхних от­

делов височных долей. Аст-

роцитома левой височной об­

ласти. Нижний отдел перед­

него рога бокового желудоч­

ка уплощен, желудочки сме­

щены вправо. Обызвествле­

ние шишковидного тела и 

сосудистого сплетения пра­

вого бокового и III желудоч­

ков (наблюдение В. А. Рого­

жина). 

Рис- 232. Ангиограмма в бо­

ковой проекции. 

Артериальная фаза. Видны 

множественные метастатичес- " 

кие узлы рака легкого 

но. Метастатический узел имеет округлую форму, а глиобластома — клиновид­

ную. 

Каротидная ангиография в 90—97 % случаев позволяет уточнить локали­

зацию опухолей большого мозга. При небольших астроцитомах типичного строе­

ния чаще отсутствуют какие-либо ангиографические признаки, указывающие 

на наличие опухоли. 

Пневмография. Основными диагностическими признаками объемного про­

цесса головного мозга являются смещение, деформация или частичное за­

полнение его полостей. 

Общим признаком объемных процессов, независимо от долевой локализации, 

является смещение желудочковой системы по отношению к срединной плоскости 

(рис. 233, а). Кроме того, изменяются те участки желудочковой системы, которые 

расположены в соответствующей объемному процессу доле мозга. 

При расположении объемного образования в лобной доле прогибается соот­

ветствующая стенка переднего рога бокового желудочка. Лобно-базальная 

локализация процесса сопровождается смещением его нижней стенки кверху 

249 

Рис. 233. Схемы смещения и деформации желудочков в зависимости от  л о к а л и з а ц и и объем­

ного процесса: 

о — смещение желудочковой системы в сторону, противоположную объемному процессу; б — лобно-

базальная локализация; в, в

1

, — верхнелобная; г — медианная; 9 — латеральная; д — лобный 

полюс; е — височная (е

1

 — передний, е

2

 — нижний; е

3

 — задние отделы); ж, ж

1

 — теменная; и

1

 — 

задний отдел III желудочка; к

1

 — смещение водопровода опухолью ствола 

(рис. 233, б), верхне-лобная и лобно-теменная — верхней стенки книзу 

(рис. 233, в). При срединном расположении опухоли медиальная стенка бокового 

желудочка смещается кнаружи (рис. 233, г), а при наружном латеральная — 

кнутри (рис. 233, д). Объемный процесс полюса лобной доли оттесняет перед­

ний рог кзади (рис. 233, д

1

), а лобно-теменной области — задний отдел перед­

него рога книзу (рис. 233, в

1

). 

Объемные процессы в области мозолистого тела и прозрачной перегородки 

раздвигают медиальные стенки передних и средних отделов боковых желудоч-

250 

ков. Крыша  I I I желудочка при этом смещается книзу. Описанные изменения же­
лудочковой системы лучше выявляются на пневмограммах в затылочной и заты-
лочно-поперечной проекциях. 

Объемный процесс в височной доле приводит к смещению и деформации ниж­

него рога, что можно видеть на снимках в затылочной и боковой проекциях 

(рис. 233, е, e

1 , 2 , 3

). При его расположении в переднем отделе височной доли про­

исходит незаполнение переднего участка нижнего рога (рис. 233, е

1

), в заднем 

ее отделе — оттеснение нижнего рога кпереди и несколько кверху (рис. 233, е, з), 

а в базальном — смещение нижнего рога кверху (рис. 233, е

2

). Для лучшего 

заполнения нижнего рога газом больного в положении вниз лицом отодвигают 

на край стола, а голову опускают ниже его поверхности. Затем вновь поворачи­
вают лицом кверху, прижимают подбородок к груди и сдвигают на прежнее 
место. При повороте головы пораженная сторона должна находиться в верхнем 

положении. При этом воздух перемещается в передний отдел нижнего рога. 
Снимки производят в затылочной и затылочно-поперечной проекциях. 

Характерным для объемного процесса теменной доли является отодвигание 

тела желудочка книзу (рис. 233, ж,ж

1

), а для затылочной доли — смещение зад­

него рога бокового желудочка кверху и кпереди. 

Изменения лучше видны на пневмограммах в лобной и лобно-поперечной 

проекциях, когда центральный луч направляется горизонтально — перпенди­
кулярно к сагиттальной плоскости головы и к кассете. 

Объемные процессы в области зрительного бугра вызывают смещение ниж­

ней стенки бокового желудочка кверху. При его расположении в заднем отделе 
I I I желудочка пораженный отдел не заполняется (рис. 233, и

1

). 

Это четко определяется на снимке в боковой проекции, выполненном при 

вертикальном положении больного. 

Объемные процессы в задней черепной ямке выявляются на пневмограммах, 

произведенных при вертикальном положении больного. Изменение ликворных 
пространств можно проследить уже на первых снимках (после введения 10 мл 
газа). 

Дорзальное смещение водопровода и IV желудочка (рис. 233, к

1

), а также 

уплощение медиальной цистерны моста характерны для опухоли ствола мозга 

(видно на пневмограммах в боковой проекции). При опухолях полушария моз­

жечка IV желудочек, а также долинка мозжечка (валлекула) смещаются в про­
тивоположную сторону. В некоторых случаях наблюдается дефект заполнения 

IV желудочка на стороне расположения опухоли (носо-лобная пневмограмма). 
Каудальный отдел водопровода смещается книзу. IV желудочек при поражении 

его опухолями не заполняется газом. Этот признак выявляется на пневмограм-
ме в носо-лобной проекции. В супратенториальных отделах желудочковой систе­

мы определяются признаки внутренней гидроцефалии (см. рис. 218). 

Применение аксиальной компьютерной томографии при эндокраниальной 

патологии позволяет не только уточнить состояние желудочковой системы го­
ловного мозга, но и определить расположение, размеры объемного образования, 
а также его генез. Эффективность исследования повышается при внутривенном 
введении трийодированных рентгеноконтрастных препаратов (см. рис. 231, б). 

Внемозговые опухоли 

Опухоли гипофиза. Гипофиз, или нижний придаток головного мозга, состоит 

из передней (аденогипофиза) и задней (нейрогипофиза) долей, нервной части и 
воронки (см. рис. 25). 

Аденогипофиз развивается из эпителия кармана (гипофизарного хода), 

выпячивающегося в эмбриональный период из ротовой полости. Представляет 
собой сложную железу внутренней секреции, связанную с другими эндокрин­
ными железами. 

251 

Нейрогипофиз является непосредственным выростом воронки диэнцефаль-

ного отдела. В нем депонируются, а затем поступают в ток крови вещества, вы­

рабатываемые в диэнцефальной области (Р. Д. Синельников, 1974). 

Опухоли гипофиза, как правило, исходят из передней его доли. По гистоло­

гическому строению различают аденомы и аденокарциномы, по клеточному 
строению — хромофобные и хромофильные опухоли. Хромофильные аденомы 
делятся на эозинофильные и базофильные. Бывают аденомы и смешанного типа, 
содержащие хромофобные и эозинофильные клетки. Анапластическая аденома 
является переходной формой между аденомой и аденокарциномой (Л. И. Смир­
нов, 1951). Аденокарцинома отличается инфильтрирующим ростом. Хромофоб-

ная аденома составляет 75—86 % аденом гипофиза, хромофильная и смешан­
ная — 20—25 %, аденокарцинома — около 1 % (М. Б. Копылов, 1968). Многие 

авторы определяют клеточный вид аденомы по рентгенологически выявляемым 

особенностям костных изменений турецкого седла. По нашему мнению, при зна­
чительных изменениях области турецкого седла возникают трудности не только 

в распознавании вида аденом, но и в дифференциации первичных костных изме­
нений, обусловленных интраселлярным ростом, с вторичными гипертензионными. 

Хромофобная аденома проявляется адипозо-генитальной дистрофией, обуслов­

ленной гипопитуитаризмом. В результате резкого увеличения количества несек­

реторных хромофобных клеток сдавливаются и атрофируются нейрогипофиз 

и гормонообразующие элементы аденогипофиза. Снижается основной обмен, 

наступает ожирение и ослабляется половая функция. Возможно снижение 

зрения с битемпоральной гемианопсией, а в дальнейшем — амавроз вследствие 

первичной или вторичной атрофии зрительных нервов. 

Рентгенологически выявляются увеличение всех размеров турецкого седла, 

истончение и удлинение спинки в результате атрофии. В дальнейшем спинка 
рассасывается (рис. 234). В результате эндокринных нарушений наступает 
остеопороз, который проявляется нечеткостью контуров и повышенной прозрач­

ностью в области турецкого седла. 

Интраселлярный рост хромофобной аденомы сопровождается опущением и 

вдавлением дна седла в клиновидную пазуху с уменьшением высоты послед­

ней. После рассасывания дна, на фоне суженной пазухи дифференцируется сви­

сающая вниз полусферическая мягкотканная опухоль. В дальнейшем клиновид­

ная пазуха перестает выявляться. Ее изменения хорошо прослеживаются на 
сагиттальной и фронтальной томограммах, а также на рентгенограмме в акси­

альной проекции. Развиваясь эндоселлярно, хромофобная аденома в процессе 

роста может выходить за пределы турецкого седла. При эндо-, супраселлярном 
направлении роста наблюдаются еще и рассасывание передней стенки седла 
с подрытостью клиновидного возвышения, а также приподнятость и заост­

ренность передних клиновидных отростков. Нередко их изменения более 

выражены с одной стороны, что обусловлено преимущественно односторонним 
параселлярным ростом аденомы. При параселлярном росте возникает выражен­

ный перекос дна седла. Это отчетливо видно на рентгенограммах и томограммах 

в прямой проекции (рис. 235). Ретроселлярный рост аденомы вызывает отклоне­

ние спинки кзади, а затем — рассасывание ее центрального отдела и смещение 

кверху задних клиновидных отростков («парящие отростки»). В последующем 
верхний отдел спинки и задние клиновидные отростки не дифференцируются 
из-за резкого остеопороза и локальной атрофии. Увеличение опухоли в задне-
боковом направлении приводит к атрофии верхушки пирамиды. 

Эозинофильная аденома гипофиза растет преимущественно интраселлярно. 

Клинические проявления обусловлены гиперпитуитаризмом и сводятся к акроме-

галоидному синдрому. Размножающиеся эозинофильные клетки аденогипофиза 
угнетают базофильные, вырабатывающие гонадотропные гормоны, что в свою 

очередь ведет к снижению функции половых желез. Развиваются головная 
боль, быстрая утомляемость, потливость. Иногда увеличиваются конечности 

252 

Рис. 234. Прицельные рентге­

нограммы области турец­
кого седла в боковой 

проекции. 
Хромофобная аденома гипо­

физа. Эндоселлярный рост 

(а, б). Участки удлинения и 

истончения спинки обозначе­

ны стрелками. 
Эндосупраантеселлярный 

(в) и эндоретроселлярный 

(г) рост. 
Заостренность передних кли­

новидных отростков указана 

стрелкой. Атрофированная 

пирамида (в), отклонение 

спинки и рассасывание ее 

верхних отделов (г) обозна­

чены двойной стрелкой 

Рис. 235. Фотографии анато­

мического препарата об­
ласти турецкого седла: 
а — вид сверху, б — распил 

в сагиттальной плоскости. 

Рентгенограммы того же 
препарата в боковой (в), 
прямой (г) проекциях. 
Ангиограммы в прямой 
(е) и аксиальной (д) про­

екциях. 

Хромофобная аденома гипо­

физа . Эндопараселлярный 

рост (а, б), перекос дна, ло­

кальные углубления (б), ат­

рофия спинки седла (б, в); 

сушенные и дугообразно от­

тесненные опухолью (д, е) 

внутренние сонные артерии 

(С

3

) обозначены стрелками 

и изменяется внешность больного. Кожа утолщена, сухая и морщинистая, 
внутренние органы увеличены. Заболевание в детском и подростковом возрасте 

приводит к гигантизму. Рост больных достигает 2 м и более. Глазные симптомы 

не обязательны, но может наблюдаться битемпоральная гемианопсия. 

Рентгенологически выявляются распространенные изменения в костях 

свода и основания черепа. При интраселлярном росте эозинофильной аденомы 
все размеры турецкого седла увеличиваются в 1,5—2—3 раза. Спинка седла 
выпрямляется и может отклониться кзади. Длительно сохраняются задние кли­
новидные отростки и верхний отдел спинки. Как и при хромофобной аденоме, 
могут приподыматься и заостряться (оба или один) передние клиновидные от­

ростки. По мере развития атрофии клиновидного отростка может расширяться 
верхне-глазничная щель соответствующей стороны (выявляется в передней по­
луаксиальной прозкции). В соответствии с углублением дна гипофизарной ям­
ки турецкого седла клиновидная пазуха уплощается. 

Отмечены увеличение объема и деформация мягких тканей носовой части 

глотки за счет их гиперплазии (М. X. Файзуллин, 1967). В отличие от хромо­
фобной аденомы при эозинофильной сохраняются более четкие контуры турец­
кого седла и отсутствуют признаки остеопороза. Увеличение размеров седла 
выражено меньше, чем при хромофобных аденомах. Однако основные различия 
эозинофильной аденомы заключаются в изменениях других костей черепа и ске­
лета, что обусловлено возбуждением периостального, интерстициального и ме-
тапластического костеобразования у взрослых и активизацией хрящевых зон 
роста у детей. 

Свод черепа диффузно утолщается за счет гиперостоза и интерстициального 

костеобразования. Усиливается метапластическим путем рельеф костей, высту­
пают надбровные дуги и наружный затылочный выступ (рис. 236, 237). Увели­

чивается пневматизация околоносовых пазух, особенно лобной. Высота клино­
видной пазухи может быть даже уменьшена в результате опускания дна седла. 

Увеличенная нижняя челюсть выступает кпереди от верхней, в силу чего обра­
зуется открытый прикус. Межзубные промежутки расширяются. Увеличи­
ваются длинные кости кисти и стопы и усиливается их мышечный рельеф, осо­
бенно бугристостей дистальных фаланг. Возможно усиление рельефа и других 
костей конечностей. Дополнительное костеобразование передней продольной 
связки сопровождается увеличением передне-заднего и поперечного размеров 

тел позвонков и явлениями типа деформирующего спондилеза и лигаментоза. 

Базофилъная аденома гипофиза развивается из базофильных клеток перед­

ней доли гипофиза и проявляется нейро-эндокринным синдромом Иценко — 

Кушинга. Больные жалуются на головную боль, быструю утомляемость, на-

растающую слабость, повышенный аппетит, нарушение половой функции. 

Быстро развивается ожирение, но объем конечностей не изменяется. Артериаль­

ное давление нередко повышено. Лунообразное лицо приобретает багровый 

оттенок, у женщин появляются волосы на верхней губе и подбородке. 

Рентгенологически из-за малых размеров базофильной аденомы размеры 

гипофизарной ямки турецкого седла длительное время не превышают верхней 
границы нормы и лишь изредка в поздние фазы заболевания они незначительно 
увеличиваются. Спинка седла истончается (рис. 238). Наблюдаются явления 
распространенного остеопороза. В основании черепа остеопороз проявляется 
равномерным повышением прозрачности, преимущественно в области турецкого 
седла, а в своде носит очаговый характер. Его участки напоминают очаги дест­

рукции при лейкозе. Системность остеопороза и результаты клинико-лабора-

торных исследований позволяют исключить лейкоз. Резко выраженный остео­
пороз позвонков может привести к компрессионному их снижению и формиро­
ванию «рыбьих» позвонков. Остеопороз ребер и костей таза сопровождается 
множественными патологическими переломами. Описаны случаи асептического 
некроза головок бедренных костей. 

254 

Рис. 236. Обзорная рентгенограмма черепа (а) и фрагмент рентгенограммы грудного отдела 

позвоночного столба (б). 

Эозинофильная аденома гипофиза, утолщение свода, усиление рельефа. Гиперпневматизация лоб­

ных пазух (а), толщина свода и изменение позвонков типа деформирующего спондилеза (б) обозна­

чены стрелками 

Рис. 237. Обзорная рентгенограмма чере­

па (а) и кистей (б). 

Эозинофильная аденома гипофиза, утолще­

ние свода, усиление его рельефа и углуб­

ление дна седла обозначены стрелками. 

Увеличение размеров, углубление заднего 

отдела дна гипофизарной ямки. Истончение 

нижнего отдела спинки, «парящие» задние 

клиновидные отростки обозначены двой­

ными стрелками. Усиление рельефа бу­

гристостей дистальных фаланг кисти 

Рнс. 238.  П р и ц е л ь н а я рентгенограмма ту­

рецкого седла в боковой проекции. 

Базофильная аденома гипофиза. Участки 

истончения спинки и углубление дна сед­

ла указаны стрелками. Остеопороз спин­

ки 

Рис. 239.  Д в у с т о р о н н я я каротидная ангиография: 

а, б — боковая проекция; в, г — затылочная. Артериальная фаза. Опухоль гипофиза. Выпрямле­

ние сифона левой внутренней сонной артерии. Сегмент А

1

 с обеих сторон (больше слева) смещен 

кверху, С

1

 (больше слева) — кнаружи. Участки смещения обозначены стрелками 

В связи с тем что базофильные аденомы гипофиза растут только эндоселляр-

но и поддаются лучевой терапии, при них можно ограничиться бесконтрастной 
рентгенографией. При хромофобных и эозинофильных аденомах для определе­
ния направления их роста необходимо применять рентгеноконтрастные исследо­
вания (ангиографию, пневмоэнцефалографию) или компьютерную томографию. 

Каротидная ангиография при опухолях гипофиза позволяет выявить дефор­

мацию и смещение окружающих сосудов, преимущественно в артериальную 
фазу. Предпочтительно выполнять двустороннюю ангиографию. 

256 

Эндоселлярные опухоли, не распространяющиеся за пределы турецкого 

седла, не вызывают заметной деформации внутренней сонной артерии 

(см. рис. 235) и ее ветвей. 

Супраселлярный рост опухоли приводит к выпрямлению переднего изгиба, 

супракливоидного сегмента сифона (С

2

 — С

1

), приподнятости бифуркации внут­

ренней сонной артерии, а также к двустороннему истончению и дугоооразному 

смещению кверху и кпереди сегментов А

х

. Это определяется при двусторонней 

каротидной ангиографии (рис. 239). При антесупраселлярном росте эти изме­

нения выражены резче и сочетаются с истончением и смещением кверху передней 

соединительной артерии. Супраселлярные опухоли больших размеров, кроме 

указанных изменений сосудов, приподнимают и смещают в стороны сегменты 

C

1

 и С

2

 и кверху — А

1

 и А

2

. Эти сегменты дугообразно окаймляют опухоль. 

В венозную фазу ангиографии обнаруживается смещение кверху и несколько 

кзади начальной части внутренней мозговой вены. 

Парасел лярное распространение опухоли гипофиза сопровождается подъе­

мом и смещением кнаружи сегментов С

1

 — С

2

 сифона внутренней сонной арте­

рии Пои больших опухолях передний изгиб сифона (С

2

) может полностью вып­

рямиться. Менее четкие признаки обнаруживаются при ретроселлярном рас­

пространении опухоли, так как положение сегментов А

1

 обычное, но при 

больших опухолях венозный угол и начальный отдел базальной вены могут 

смещаться кверху. 

Сосудистая сеть опухоли при аденомах гипофиза выявляется редко. 
Синусография дает дополнительную информацию, особенно при эндо-, 

пара- и ретроселлярном росте. При этом выявляются сужение, деформация и 

смещение одного или обоих кавернозных и межкавернозных синусов. Асиммет­

ричный рост аденомы может привести к запустеванию внутренних групп сосу­

дов, а затем к окклюзии соответствующего кавернозного синуса. 

При диагностике опухолей гипофиза нередко применяют пневмоэнцефало-

графию. Особенно важно при этом методе исследования создать оптимальные 

условия для заполнения газом переднего отдела  I I I желудочка, а также цистер­

ны перекреста и межножковой цистерны. 

Пневмограммы выполняют горизонтально направленным пучком лучей в 

положении больного лежа на спине, как при физиологическом расположении 

головы, так и при разгибании. 

Эндоселлярно растущая опухоль гипофиза не приводит к деформациям цис­

терны перекреста и  I I I желудочка. 

Распространение опухоли гипофиза за пределы турецкого седла проявляется 

дефектом заполнения нижнего или нижне-бокового отдела цистерны перекреста. 

Полоска газа в виде дуги окаймляет верхний контур опухоли (рис. 240). При 

ретроселлярном направлении роста аденомы гипофиза газ не заполняет зад­

нюю половину цистерны перекреста и передне-верхний участок межножковой 

цистерны (дефект заполнения). При значительном супра-, ретроселлярном 

росте аденом гипофиза не заполняется передне-нижний отдел III желу­

дочка (Ю. А. Зозуля, В. Г. Караванов, Ц. М. Сорочинский, Г. С. Даниленко, 

1963). 

Арахноидальная киста гипофизарной ямки турецкого седла (интраселлярный 

арахноидальный дивертикул, «пустое» седло) — объемное образование, возни­

кающее вследствие недоразвития диафрагмы турецкого седла (Ю. А. Зозуля, 

Я. В. Пацко, В. В. Рудченко, 1973). При недостаточности диафрагмы седла пуль-

созые колебания ликвора приводят к расширению субарахноидального прост­

ранства под диафрагмой, особенно при повышении ликворного давления. 

Объем гипофизарной ямки увеличивается, гипофиз уплощается и прижимается 

ко дну или спинке седла (рис. 241, а, б). Описаны случаи внедрения цистерны 

нерекреста, дна III желудочка в гипофизарную ямку турецкого седла при от­

сутствии его диафрагмы. В некоторых случаях присоединение местных реак-

257 

ранства с образованием ин-

траселлярной, а затем супра-

селлярной (при увеличении 

объема) — арахноидальной 

кисты. Арахноидальная ки­

ста чаще бывает у женщин. 

Первым клиническим про­

явлением заболевания может 

быть периодически возника­

ющая головная боль с отчет­

ливым оболочечным компо­

нентом. Затем возникают эн­

докринные нарушения, свя­

занные с недостаточной функ­

цией гипофиза (синдром 

Иценко — Кушинга, акроме-

галоидные изменения внеш­

ности, резкое ожирение, гипер-

сомия), и диэнцефальные рас­

стройства. Иногда наблюда­

ется хиазмальный синдром 

(изменение остроты, полей 

зрения и глазного дна). 

На краниограммах отме­

чаются первичные изменения 

турецкого седла в виде углу­

бления и перекоса дна гипо-

физарной ямки, асимметрии 

сонных борозд, что на рент­

генограмме в боковой проек­

ции приводит к многоконтур-

ности дна. Кроме того, обна­

руживаются небольшое уве­

личение сагиттального и 

поперечного размеров гипофи-

зарной ямки, истончение пре­

имущественно среднего отдела 

спинки седла, подчеркнутость 

локальных углублений, что 

не характерно для кистозной 

формы оптико-хиазмального 

арахноидита (рис. 241, в, г). 

Решающее значение в диф­

ференциальной диагностике 

арахноидальных кист гипо-

физарной ямки турецкого 

седла с другими эндоселляр-

ными объемными патологичес­

кими процессами принадле­

жит результатам пневмоэн-

цефалографии. На пневмоэн-

цефалограммах выявляется 

заполнение арахноидальной 

кисты газом вследствие сооб­

щения ее с базальными ци-

Рис. 241. Схема подпаутинных пространств области ту­

рецкого седла (а) и интрасупраселлярной арахно­

идальной кисты (б) (Ю. А.  З о з у л я и соавт.. 1973): 

1 — перекрест зрительных нервов; г — воронка; 3 — 

гипофиз; 4 — гипофизарные цистерны и арахноидаль­

ная киста. 

Рентгенограммы анатомического препарата области ту­

рецкого седла в боковой (в) и прямой (г) проекциях. 

Арахноидальная киста гипофизарной ямки турецкого 

седла. Углубление и перекос дна гипофизарной ямки 

(одинарная стрелка), асимметричное истончение среднего 

отдела спинки седла и левого заднего клиновидного от­

ростка; незначительное углубление переднего отдела 

сонной борозды (двойная стрелка) 

тивных или воспалительных изменений в оболо­
чках мозга после гриппа, ангины может при­
вести к отшнурованию резко расширенного 
интраселлярного субарахноидального прост-

258 

Рис. 240. Фрагмент пневмоэнцефалограммы в затылоч-

но-поперечной проекции. 
Эндоселлярная опухоль. Цистерна перекреста смещена 

кверху (обозначена стрелками) 

стернами мозга. При отшнурованной кисте диагноз можно уточнить с по­

мощью компьютерной томографии или во время операции. 

Краниофарингиома — дисонтогенетическая опухоль гипофизарного хода 

(кармана Ратке). Развивается из остатков эктодермы, выстилающей в эмбрио­

нальный период черепно-глоточный ход. Составляет свыше 5 % внутричерепных 

опухолей (В. В. Грехов, 1965). Располагается преимущественно (93,4 %) над 

диафрагмой турецкого седла супраселлярно, значительно реже (5,5 %) — в ту­

рецком седле, или эндоселлярно, и крайне редко (1,1 %) — под турецким сед­

лом в клиновидной пазухе, или субселлярно. Поражаются преимущественно 

дети и юноши. 

Продолжительность заболевания колеблется от 1 до 10 лет и более. Клини­

чески выражены общемозговые и очаговые неврологические симптомы, а также 

эндокринно-обменные нарушения. Общемозговые симптомы проявляются го­

ловной болью менингеального или гипертензионного характера, тошнотой, 

рвотой, а иногда и психическими расстройствами; очаговые — нарушением зре­

ния из-за первичной атрофии зрительных нервов, а изредка двигательными, 

чувствительными, бульбарпыми и мозжечковыми расстройствами. Эндокринно-

обменные изменения у детей приводят к отставанию в росте и задержке полового 

развития, а у подростков и взрослых — ожирению и нарушению половой функ­

ции. Иногда развивается несахарный диабет. Макроморфологически наблю­

даются кистозные опухоли, реже — солидные и, как исключение, — «камени­

стые» (В. В. Грехов, 1965). Развитие кист обусловлено склонностью опухолевой 

ткани к распаду с последующим кровоизлиянием и отграничением. Кисты содер­

жат бурую жидкость и кристаллы холестерина. Склонность к дегенерации объяс­

няет частоту обызвествления краниофарингиом, которая достигает 70—85 % 

(И. Я. Раздольский, 1959; Parnitzke, 1981). Из-за массивного обызвествления 

солидная опухоль становится каменистой. Кистозные краниофарингиомы могут 

достигать 10—12 см. Самопроизвольный разрыв кист с оттоком жидкости в суб-

арахноидальное пространство может сопровождаться клиническими ремиссия­

ми. Иногда в момент разрыва наблюдаются явления менингита, коматозное со­

стояние, гипертермия, внезапная слепота. 

Рентгенологически при краниофарингиоме обнаруживаются обызвествление 

опухоли, атрофия от давления прилежащих костных образований и признаки 

гидроцефально-гипертензионного синдрома. 

Обызвествления краниофарингиом обычно развиваются по капсуле кисты 

(рис. 242) или в массе опухоли (рис. 243). Возможно их сочетание. Они проеци­

руются над диафрагмой турецкого седла и исключительно редко — под диафраг­

мой. Являясь прямым признаком роста и расположения опухоли, обызвествле­

ния не полностью отражают ее протяженность, так как развиваются в дегенери­

рующей опухолевой ткани. Расположение известковых включений в опухоли 

и атрофия костных образований в области турецкого седла позволяют до неко­

торой степени судить о преимущественном направлении роста краниофарингиом 

супра-, анте-, ретро-, пара- или эндоселлярно). 

Супраселлярная опухоль, не врастающая в III желудочек, в результате 

атрофии от давления сопровождается расширением входа в седло, увеличением 

сагиттального его размера, а иногда укорочением и притуплением спинки сед­

ла, вдавлением, опущением и заострением передних клиновидных отростков 

(чаще одного из них). 

Анте-, супрасселярный рост краниофарингиом сопровождается сдавлением 

перекреста зрительных нервов; краниографически проявляется расширением 

входа в седло, опущением, заострением передних клиновидных отростков, вдав­

лением предперекрестной борозды и переднего отдела дна седла. Турецкое сед­

ло приобретает отчетливое горизонтальное расположение и грушевидную форму. 

Ретроселлярно распространяющиеся краниофарингиомы сопровождаются 

укорочением, притуплением спинки, реже — наклоном ее кпереди. 

259